Анемии у детей (учебное пособие) - часть 10

 

  Главная      Учебники - Разные     Анемии у детей (учебное пособие)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  8  9  10  11   ..

 

 

Анемии у детей (учебное пособие) - часть 10

 

 

Дефицит синтеза метилкобаламина: болезни кобаламина
Е и G

Нарушение синтеза метилкобаламина приводит к сниже-
нию активности метионинсинтетазы, что обусловливает раз-
витие гомоцистинурии и гипометионинемии обычно без ме-

тилмалоновой ацидурии, хотя при болезни кобаламина Е
может наблюдаться транзиторная метилмалоновая ациду-
рия. Заболевание начинается в первые два года жизни,
иногда у взрослых. Клинически отмечается мегалобласт-
ная анемия, отставание в развитии, неврологические на-
рушения, нистагм, гипотония или гипертония, инсульт,
слепота, атаксия. Лечение: гидроксикобаламин по 1 000-
2 000 мкг парентерально 1-2 раза в неделю. Возможна
пренатальная диагностика болезни кобаламина Е, при под-
тверждении диагноза матери со второго триместра бере-
менности назначают витамин В

12

 парентерально 2 раза в

неделю.

Приобретенные формы витамин
В

12

-дефицитной анемии

Встречаются значительно чаще, чем наследственные.

Причины приобретенных витамин В

|2

-дефицитных ане-

мий:

I. Неадекватное поступление витамина В

12

.

1. Дефицит витамина В

12

 у матери (вегетарианство,

пернициозная анемия, спру), приводящий к дефициту
витамина B

t 2

 в грудном молоке — мегалобласт-

ная анемия у детей на грудном вскармливании раз-
вивается в 7-24 мес (иногда в более раннем возрас-
те).
2. Алиментарная недостаточность витамина В

(2

 (со-

держание в диете < 2 мг/сут).

1) строгое вегетарианство (полное отсутствие в

диете молока, яиц, мясных продуктов);

2)голодание;
3) быстрое питание;

156

4) у детей раннего возраста при вскармливании

козьим молоком или разведенным сухим коро-
вьим молоком.

II. Нарушение абсорбции витамина  В

| Г

1. Недостаточность секреции внутреннего фактора:

1) пернициозная анемия (антитела против слизис-

той оболочки желудка);

2) заболевания слизистой желудка;
3) эрозивные поражения;
4) частичная или тотальная гастрэктомия.

2. Недостаточное всасывание в тонкой кишке:

1) специфическая мальабсорбция витамина В

| 2

 —

употребление хелатов (фитаты, ЭДТА), связы-
вающих кальций, что приводит к нарушениям
всасывания витамина В

| 2

;

2) заболевания кишечника, протекающие с генера-

лизованным нарушением всасывания, включая
мальабсорбцию витамина В

12

;

3) заболевания терминального отдела подвздош-

ной кишки (резекция, шунтирование, болезнь

Крона, туберкулез, лимфома);

4) недостаточность поджелудочной железы;
5) синдром Золлингера—Эллисона;
6) целиакия;
7) спру;
8) кишечная склеродермия.

3. Конкурентная борьба за витамин В

12

:

1) синдром «слепой кишки» — анатомические из-

менения тонкой кишки (дивертикулы, анастомозы
и фистулы, слепые петли и карманы, стрикту-
ры) приводят к нарушению всасывания вита-
мина В

]2

 вследствие изменения бактериальной

кишечной флоры;

2) инвазия широким лентецом (Diphyllobothrium

latum) — гельминт конкурирует с хозяином
из-за витамина В

|2

, последний может содержать-

ся в теле гельминта в количествах, необходи-

157

мых для достижения терапевтической ремис-
сии.

III. Приобретенные нарушения метаболизма витамина В

ц

.

1. Повышенная утилизации витамина В

р

:

1) заболевания печени;

2) злокачественные новообразования;
3) гипотиреоз;
4) белковая недостаточность (квашиОркор, маразм).

2. Прием лекарств, нарушающих абсорбцию и/или

утилизацию витамина В

| 2

 (ПАСК, неомицин, колхи-

цин, этанол, метформин, циметидин, оральные контра-
цептивы (?), закись азота.

Симптомы болезни появляются постепенно. Первоначаль-

но отмечают ухудшение аппетита, отвращение к мясу, воз-
можны диспепсические явления. Наиболее выражен ане-
мический синдром — бледность, легкая иктеричность кожи
с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность склер, сла-
бость, недомогание, быстрая утомляемость, головокружение,
тахикардия, одышка даже при небольшой физической на-
грузке. Характерны изменения со стороны желудочно-ки-
шечного тракта — глоссит (появление на языке ярко-крас-
ных участков воспаления, чувствительных к приему пищи,
особенно кислой), сопровождающийся болями и жжением,
возможно появление афт на языке. По мере стихания вос-
палительных явлений сосочки языка атрофируются, язык
становится блестящим и гладким — «лакированный язык».

Со стороны нервной системы изменения минимальны, у де-

тей не наблюдается фуникулярного миелоза. Наиболее ча-
сто отмечаются парестезии — ощущение ползания мура-
шек, онемение конечностей и прочие. Возможна умеренная
гепатоспленомегалия. Иногда при усилении гемолиза от-
мечается субфебрилитет. Возможны функциональные из-
менения со стороны ЖКТ, сердца. Нередко у больных от-
мечают резкое снижение желудочной секреции. Из-за
длительной гипоксии возможно развитие функциональной
недостаточности миокарда (происходит нарушение пита-
ния сердечной мышцы, ее жировая инфильтрация).

158

Фолиеводефицитные анемии

Метаболизм фолиевой кислоты

Фолиевая кислота важна для нормального процесса кро-
ветворения. При ее дефиците нарушается эритро-, грану-
ло- и тромбоцитопоэз.

В организм ребенка фолиевая кислота поступает с пи-

щей. Фолатами наиболее богата говяжья и куриная печень,
салат, шпинат, томаты, спаржа, мясо, дрожжи; в женском и
коровьем молоке фолатов в б раз больше, чем в козьем.
Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 20-
50 мкг, что эквивалентно 100-200 мкг пищевых фолатов.
Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной
кишке и в проксимальных отделах тощей кишки. В клетке
фолат под действием дигидрофолатредуктазы восстанав-
ливается в 5-метилтетрагидрофолат, который в плазме кро-
ви связывается с различными белками (а

2

-макроглобули-

ном, альбумином, трансферрином, специфическим белком —
переносчиком фолатов); 5-метилтетрагидрофолат отдает ме-
тиловую группу кобаламину в процессе образования мети-
онина из цистеина. Соединения фолиевой кислоты также
играют большую роль в синтезе ДНК, являясь донорами
одного атома углерода при превращении дезоксиуридина в

дезокситимидин. Тетрагидрофолат подвергается полиглу-
таминированию; по видимому, этот механизм обеспечивает
сохранение фолиевой кислоты в клетке. Большая часть фо-
латов транспортируется в печень, где откладывается в виде
полиглутаматов, либо активируется в один из активных

кофакторов. Фолаты также транспортируются в костномоз-
говые клетки, поскольку необходимы для их пролифе-
рации. Накопление фолатов в клетке является витамин
В

12

-зависимым процессом. Дефицит кобаламина приводит

к блокаде метаболизма фолата на этапе образования ме-
тилтетрагидрофолата, в результате чего фолат расходуется
на синтез дезоксиуридина; при этом полиглутаминирова-
ние протекает менее эффективно, что вызывает утечку
фолиевой кислоты из клетки. Небольшое количество фола-

159

тов — около 10 нг в день — экскретируется с мочой. Об-
щее содержание фолатов в организме составляет 5-10 мг,
половина находится в печени.

Патогенез

Недостаточность фолиевой кислоты у ребенка может воз-
никнуть сравнительно легко, так как суточное потребле-
ние фолатов велико, а поступление резорбируемых фола-

тов с пищей ограничено. Резервы фолатов в организме
малы. Мегалобластная анемия развивается при дефиците
фолиевой кислоты через 16-133 дня. При диете без фоли-
евой кислоты происходит быстрое и значительное сниже-
ние концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Однако концентрация в эритроцитах в данный момент
может быть еще нормальной и снижаться лишь позднее,

поэтому для выявления частичного дефицита необходимо
определять ее концентрацию в эритроцитах.

Недостаток фолатов приводит к уменьшению образо-

вания 5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты, необхо-
димой для синтеза пуриновых предшественников нук-
леиновых кислот, в результате чего нарушается синтез
ДНК.

Причины дефицита фолатов

I. Неадекватное поступление фолиевой кислоты (али-

ментарный дефицит фолатов).

1. Вскармливание козьим молоком.

2. Дефекты термической обработки пищи (продол-

жительная варка уменьшает содержание фола-
тов на 40 %).

3. Вегетарианство с исключением из пищевого ра-

циона мяса, печени, яиц.

4. Необходимость специфической диеты при фенил-

кетонурии, болезни кленового сиропа без кор-
рекции фолиевой кислоты.

II. Нарушение всасывания фолиевой кислоты.

160

1. Врожденная мальабсорбция фолатов.

2. Приобретенная мальабсорбция фолатов:

• идиопатическая стеаторея;
• спру;
• целиакия;
• болезнь Крона;
• болезнь Уиппла;
• дивертикулы тонкой кишки;
• резекция тощей кишки;
• прием лекарственных препаратов, нарушаю-

щих абсорбцию фолиевой кислоты (дифенин,
барбитураты, оральные контрацептивы, цик-
лосерин, метформин, этанол, аминокислоты —
глицин, метионин).

III. Повышенная потребность в фолиевой кислоте.

1. Недоношенные и дети первого года жизни.

2. Пубертатный период.
3. Беременность и лактация.
4. Гемолитические анемии.
5. Дизэритропоэтические анемии.
6. Эритролейкоз.
7. Миелодиспластический синдром.
8. Быстро прогрессирующие злокачественные опу-

холи.

9. Сепсис, инфекционные заболевания.

10. Распространенные заболевания кожи (герпети-

формный дерматит, эксфолиативный дерматит).

11. Тиреотоксикоз.
12. Цирроз.
13. После трансплантации костного мозга.

IV. Нарушения метаболизма фолиевой кислоты.

1. Врожденные:

• дефицит активности дигидрофолиевой редук-

- тазы;

• дефицит активности формиминотрансферазы;
• дефицит активности метилтетрагидрофолие-

вой редуктазы;

6 3.IK. №941  1 6 1

• первичный дефицит активности метилтетра-

гидрофолаттрансферазы;

• функциональный дефицит активности метил-

тетрагид рофол аттрансферазы;

• дефицит активности метилтетрагидрофолие-

вой циклогидролазы;

• дефицит активности ферментов, участвующих

в метаболизме оротовой кислоты;

2. Приобретенные — нарушение утилизации фола-

тов:
• прием лекарств — антагонистов фолатов (пен-

тамидин, триметоприм, триамтерен, пиримета-
мин);

• прием лекарств — ингибиторов дигидрофо-

латредуктазы (метотрексат);

• дефицит витамина В

| 2

;

• алкоголизм;
• острые и хронические заболевания печени;
• белковая недостаточность (квашиоркор* ма-

разм).

V. Повышенная потеря фолатов (экскреция с мочой бо-

лее 100 мг в сутки).

1. Хроническая почечная недостаточность (особен-

но у больных, находящихся на гемодиализе).

2. Заболевания печени.
3. Сердечно-сосудистые заболевания.

Обсуждая причины развития фолиеводефицитных ане-

мий, особо необходимо остановиться на рассмотрении по-
вышенной потребности в фолатах у недоношенных детей и

детей первого года жизни. Концентрация фолатов в сыво-

ротке крови и эритроцитах у новорожденных в 2-3 раза
больше, чем у взрослых. Однако за первые недели жизни
она снижается до уровня, наблюдающегося у старших де-
тей и взрослых. Средние дневные потери фолатов на еди-
ницу поверхности тела наибольшие у детей первых дней
жизни, поэтому покрыть потребности фолатов за счет дие-
ты не удается. Особенно легко дефицит фолиевой кислоты

162

и мегалобластная анемия развиваются у недоношенных
детей 6-10-недельного возраста, рождающихся с малым депо
фолатов. Это связано с быстрым истощением депо фолие-
вой кислоты вследствие интенсивного роста, особенностей
питания и интеркуррентных заболеваний.

Во время беременности увеличение потребностей в фо-

лиевой кислоте обусловлено потребностями в ней плода,
которая составляет 100-300 мкг/сут.

При гемолитических анемиях возникающий дефицит

фолиевой кислоты связан с повышенной утилизацией
фолатов молодыми клетками эритроидного ростка. Осо-
бенно низкие уровни фолиевой кислоты отмечаются у боль-
ных серповидно-клеточной анемией, большой талассе-
мией.

Клиническая картина

Клинически дефицит фолиевой кислоты у детей проявля-

ется нарастающей вялостью, анорексией, низкой прибавкой
массы тела, склонностью к желудочно-кишечным расстрой-
ствам (возможна хроническая диарея). Могут отмечаться
глоссит, учащение инфекционных заболеваний, в далеко за-

шедших случаях — тромбоцитопенические кровотечения.
Неврологических нарушений в отличие от дефицита ви-
тамина В

| 2

 нет. Однако отмечено, что при наличии психо-

неврологических нарушений (эпилепсия, шизофрения) де-
фицит фолатов усугубляет их течение.

Врожденная мальабсорбция фолатов

Встречается редко (описано 13 случаев); наследуется ауто-

сомно-рецессивно; характеризуется селективной мальабсор-
бцией фолатов. В первые месяцы жизни развивается ме-
галобластная анемия, также отмечается диарея, стоматит,
глоссит, отставание в развитии, прогрессирующие невроло-
гические нарушения. Лабораторно определяется очень низ-
кий уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови, эрит-
роцитах и ликворе; может быть повышена экскреция с

163

мочой формиминоглутамата и оротовой кислоты. Лечение:
фолиевая кислота внутрь в дозе 5-40 мг в сутки, при
необходимости доза может быть повышена до 100 мг в сут-
ки и более; также возможно назначение фолиевой кисло-
ты внутримышечно, для профилактики рецидивов фолие-
вую кислоту вводят внутримышечно по 15 мг каждые 3—4
недели.

Дефицит активности

метилтетрагидрофолатредуктазы

Наследуется аутосомно-рецессивно; в литературе имеют-

ся описания более 30 случаев заболевания. Первые кли-
нические проявления заболевания отмечаются либо в пер-
вые месяцы жизни, либо значительно позднее — в 16 лет
и старше. Характерные признаки: задержка психомотор-
ного развития, микроцефалия, в более старшем возрасте —
нарушение походки и моторики, инсульты, психиатричес-
кие проявления. Мегалобластная анемия отсутствует. Де-
фицит фермента приводит к повышению в плазме гомо-
цистеина и гомоцистеинурии и к снижению в плазме
уровня метионина. По результатам патоморфологических
исследований, проведенных у больных с тяжелым дефи-
цитом активности метилтетрагидрофолатредуктазы, выяв-
лены сосудистые изменения, тромбозы церебральных вен

и артерий, расширение желудочков мозга, гидроцефалия,
микрогирия, периваскулярные изменения, демиелинизация,
инфильтрация макрофагами, глиоз, астроцитоз, дегенератив-
ные изменения спинного мозга. Причиной демиелинизации
также может быть дефицит метионина. Для диагностики
определяют активность фермента в клетках печени, лей-
коцитах и культуре фибробластов.

Прогноз: неблагоприятен при раннем начале заболева-

ния. Лечение: заболевание резистентно к терапии; назна-
чают фолиевую кислоту, метилтетрагидрофолат, метионин,
пиридоксин, кобаламин, бетаин. Возможна пренатальная ди-
агностика дефицита фермента (амниоцентез, биопсия хо-
риона). После установления диагноза назначают бетаин,

164

способствующий снижению уровня гомоцистеина и повы-
шению уровня метионина.

Характеристика наследственных мегалобластных анемий,

обусловленных дефицитом ферментов, участвующих в син-
тезе пуриновых и пиримидиновых оснований, представлена
в табл. 25.

Тиаминзависимая мегалобластная анемия

Встречается очень редко; наследуется аутосомно-рецессив-
но. У больных отмечается мегалобластная анемия, может
быть сидеробластная анемия с кольцевидными сидеробла-

стами. Имеются лейкопения, тромбоцитопения. Помимо ме-

галобластной анемии, у больных отмечаются сахарный ди-
абет, атрофия зрительных нервов, глухота. Содержание
кобаламина и фолатов в сыворотке крови нормальное, при-
знаки дефицита тиамина отсутствуют.

Патогенез болезни не ясен. Полагают, что заболевание

может быть обусловлено либо нарушением транспорта тиа-
мина, либо дефицитом активности тиаминзависимого фер-
мента пирофосфокиназы.

Лечение: использование витамина В

12

, фолиевой кисло-

ты неэффективно. Назначают тиамин по 100 мг в сутки
внутрь ежедневно до полной нормализации гематологиче-
ских показателей, затем проводится поддерживающая
терапия тиамином по 25 мг в сутки. При отмене препа-
рата через несколько месяцев возникает рецидив заболева-
ния.

Лабораторные данные
при мегалобластных анемиях

Лабораторные показатели имеют решающее значение в
диагностике мегалобластных анемий. Необходимо помнить,
что назначение витамина В

12

, фолиевой кислоты, гемотранс-

фузий до установления диагноза может существенно за-
труднить диагностику, так как «стушует» важный диагнос-

165

с?. . Таблица 25

Наследственные мегалобластные анемии, обусловленные дефицитом ферментов, участвующих

в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований

Дефицит

активности

1

Тип насле-

дования
Сроки

появления
симптомов

Мегалобласт-
ная анемия

Дигидрофолие-

вой редуктазы

Аутосомно-
рецессивный
Период ново-

рожденности -
первые месяцы
жизни

Имеется, отсут-
ствует гипер-
сегментация

нейтрофилов

Метилтетрагидрофо-
лат трансферазы

Аутосомно-
рецессивный
Первые месяцы жизни

Имеется

Формиминотранс-
феразы

Аутосомно-
рецессивный
Первый год жизни

Отсутствует у не-
которых больных

Ферментов, участву-
ющих в метаболизме
оротовой кислоты

Аутосомно-
рецессивный
Первые месяцы жиз-

ни

у

Имеется

Гипоксантингуанин-
фосфорибозил-
трансферазы (синдром
Леша-Нихена)
Рецессивный, сцеплен-
ный с Х-хромосомой
С рождения признаки

нарушения метаболиз-
ма пурина, с 3-4 мес -
задержка психомотор-
ного развития, после

2 лет мегалобластная
анемия и неврологиче-
ские нарушения

Имеется

Окончание табл. 25

Другие

клинические
признаки

Уровень коба-
ламина в сы-

воротке крови
Уровень фоли-
евой кислоты в
сыворотке
крови
Ацидурия

Активность фер-
ментов в клетках
печени
Лечение

CTs

Нормальный

Нормальный

Формиминоглу-
таминовая (по-
сле введения
гистидина)
Снижена

Фолиновая ки-
слота 3 мг в
сутки внутри-
мышечно

Задержка психомотор-

ного развития; расши-

рение желудочков го-

ловного мозга. Гепато-
спленомегалия, диарея.

Нормальный

Повышенный

Отсутствует

Снижена

Фолиевая кислота 5 мг
в сутки внутрь

Задержка психомотор-

ного развития; рас-
ширение желудочков
и атрофия коры го-

ловного мозга

Нормальный

Повышенный

Формиминоглутами
новая (после введе-

ния гистидина)

Снижена (14-54%
от нормы)

Фолиевая кислота
внутрь

Задержка физическо-
го и умственного раз-

вития. Дегенератив-
ные изменения сетчат-

ки глаза. Спленомега-
лия. Возможна обст-

рукция мочевыводя-

щих путей

Повышенный

Повышенный

Оротовая

Уридин 1-1,5 г в
сутки внутрь

Центральные парали-
чи, хореоатетаз, спас-
тические симптомы,

нарушение интеллек-

та, избыточное образо-
вание мочевой кисло-
ты

Низкий

Уратурия

Аденин 1,5 г в сутки

тический признак — мегалобластные изменения в костном
мозге.

В гемограмме обнаруживают гиперхромную (ЦП = 1,2—

1,4) гипорегенераторную анемию различной степени тяже-

сти. Число эритроцитов непропорционально уменьшено по
отношению к гематокриту, поэтому анемия макроцитар-
ная — диаметр эритроцитов увеличен до 12-14 мкм и бо-
лее, объем их резко увеличен — MCV — 110-140 П и бо-
лее (макроовалоциты). Встречаются эритроциты с базо-
фильной пунктацией цитоплазмы. В них обнаруживаются
остатки ядра — тельца Жолли, кольца Кебота, пылинки
Вейденрейха. Число ретикулоцитов снижено и составляет

1-2 %о. Могут встречаться мегалобласты. Возможны уме-

ренная лейконейтропения (лейкоциты 1,5-4,0 х 10

9

/л),

тромбоцитопения (50-15 х 10

9

/л), появляются гигантских

форм нейтрофилы с гиперсегментацией ядер (в ядре обна-
руживается более 5 долей). Необходимо помнить, что у
большинства больных с одновременным дефицитом желе-
за, талассемней или анемией на фоне хронического заболе-
вания признаки мегалобластоза могут быть без макроци-
тоза.

Мегалобластный тип кроветворения устанавливают

только после исследования костного мозга. В стерналь-
ном пунктате число миелокариоцитов повышено, увели-
чено содержание клеток эритроидного ростка, клетки в
основном представлены мегалобластами — крупными клет-
ками с нежной структурой ядра не только на ранних, но
и на поздних стадиях созревания. «Ядро мегалобласта
напоминает песок, испещренный каплями небольшого
дождя, тогда как ядро нормоцита напоминает растрескав-
шуюся землю» [Л. И. Идельсон, 1979]. Характерна
ранняя гемоглобинизация цитоплазмы мегалобластов. На-,
блюдаются морфологические изменения в клетках миело-
идного ростка и мегакариоцитах. Отмечается задержка
созревания гранулоцитов, обнаруживаются гигантские
метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейт-
рофилы. Число мегакариоцитов нормальное или сни-
жено.

168

Биохимически, как правило, определяется умеренное по-

вышение уровня непрямого билирубина. Содержание сы-
вороточного железа нормальное или до лечения несколь-
ко повышено; с началом лечения и быстрой утилизацией
железа костным мозгом уровень его нормализуется.

Уровень витамина В

12

 и фолиевой кислоты в сыворотке

крови измеряют с помощью радиоактивных или микроби-
ологических методов. Концентрация витамина В

| 2

 в сыворот-

ке крови в норме составляет 200-800 пг/мл (при недоста-
точности ниже 100 пг/мл), фолиевой кислоты 5-20 нг/мл

(при ее недостаточности уровень становится ниже 3 нг/мл).
Уровень фолата в эритроцитах в норме равен 74-640 нг/мл,
при дефиците фолатов составляет менее 70 нг/мл. Так

как уровень фолата в сыворотке отражает недавнее по-
ступление последнего с пищей, то он будет низким уже че-
рез 24-48 ч после прекращения приема фолневой кисло-
ты. Наоборот, у больных с дефицитом фолата его уровень
нормализуется через несколько часов после принятия пищи,
содержащей фолат. Гемолизированные эритроциты выде-
ляют фолиевую кислоту в сыворотку, ложно повышая сы-
вороточный уровень даже при внутриклеточном дефиците
фолата. Дефицит кобаламина, ухудшающий полиглутами-
нирование фолата, может вызвать его утечку из клеток, что
приводит к снижению уровня фолата в эритроцитах при
нормальном уровне в сыворотке.

При снижении концентрации витамина В

12

 в сыворотке

крови отмечаются метилмалоновая ацидурия, гомоцистину-
рия. В норме за 24 ч с мочой экскретируется 0-3,5 мг
метилмалоната, а при дефиците витамина В

| 2

 его экскре-

ция увеличивается в несколько десятков раз. При низком
уровне фолатов в сыворотке крови наблюдается экскреция
с мочой формиминглутаминовой кислоты.

Для дифференциальной диагностики между дефицитом

витамина В

12

 и фолиевой кислоты применяют ализерин крас-

ный. При окраске мазков костного мозга окрашиваются ме-
галобласты, образовавшиеся вследствие дефицита витамина
В

| 2

, а не фолиевой кислоты.

169

Всасывание витамина В

12

 оценивают с помощью теста

Шиллинга, при котором используется радиоактивный ви-

тамин. Больной получает внутрь небольшое количество ви-
тамина В

| 2

, меченного

 57

Со; в организме он соединяется с

внутренним фактором желудочного секрета и поступает в
терминальный отдел подвздошной кишки, в котором всасы-
вается. Поскольку всосавшийся витамин переходит в свя-
занное с белками крови и тканей состояние, в норме он не
выводится мочой. Затем парентерально вводят большую

дозу (1000 мкг внутримышечно) нерадиоактивного вита-

мина для насыщения циркулирующих кобаламинсвязыва-
ющих белков (транскобаламинов I и II) и обеспечения
максимальной экскреции абсорбированного из кишечника
радиоактивного витамина с мочой. В норме в суточной пор-
ции мочи появляется 10—35 % ранее всосавшегося витами-
на, у больных с дефицитом кобаламина экскретируется менее
3 % от введенной дозы. Связь нарушения всасывания ви-
тамина с отсутствием внутреннего фактора может быть
подтверждена с помощью модифицированного теста Шил-

линга: радиоактивный витамин вводят вместе с 30 мг
внутреннего фактора. Если нарушение всасывания вита-
мина В

| 2

 вызвано отсутствием внутреннего фактора, то ра-

диоактивный витамин абсорбируется в адекватных коли-
чествах, выделяемых с мочой. С другой стороны, если
нарушение всасывания витамина обусловлено аномалией
рецепторных зон в подвздошной кишке или другими при-
чинами, связанными с кишечником, то после введения внут-
реннего фактора процессы абсорбции витамина не норма-
лизуются. Если нарушение абсорбции не компенсируется,
пробу можно повторить после назначения курса антибио-
тиков широкого спектра действия (подавление избыточно-
го бактериального роста) и последующего применения пан-
креатических ферментов (устранение панкреатической
недостаточности). Проба Шиллинга показательна лишь при
тщательном сборе мочи. Тест Шиллинга для выявления
мальабсорбции витамина В,, у детей не применяется, по-
скольку он связан с введением в организм радиоактивного
препарата.

170

Для исключения мальабсорбции фолатов проводят сле-

дующую пробу: больной получает внутрь 5 мг птероилглу-
таминовой кислоты, что приводит к повышению уровня фо-

лиевой кислоты до 100 нг/мл в течение часа. Если уровень
фолиевой кислоты в сыворотке крови не повышается, маль-
абсорбция фолата считается доказанной.

План обследования больного
мегалобластной анемией

I. Анализы, подтверждающие наличие мегалобластной ане-

мии.

1. Клинический анализ крови с определением числа

ретикулоцитов и морфологической характеристикой
эритроцитов.
2. Биохимический анализ крови, включающий опреде-
ление билирубина и его фракций, сывороточного же-
леза.
3. Миелограмма.

II. Анализы, уточняющие варианты мегалобластной ане-

мии.

1. Морфологическое исследование мазков костного

мозга при окраске ализерином красным.
2. Специальные методы:

1) определение концентрации витамина В

| 2

 в сы-

воротке крови;

2) определение концентрации фолиевой кислоты в

сыворотке крови и эритроцитах;

3) уровень экскреции с мочой метилмалоновой кис-

лоты;

4) уровень экскреции с мочой формиминглутами-

новой кислоты.

III. Общеклиническое обследование для уточнения при-

чины анемии: анализы мочи, кала, эндоскопическое обследо-
вание, определение секреции желудочного сока, рентгеноло-
гическое и морфологическое (по показаниям) исследование
желудочно-кишечного тракта, осмотры специалистов, все об-
следования по индивидуальным показаниям.

171

Таблица 26

Причины мегалобластных анемий и сроки их появления

[Lanzkowsky P., 2000]

Причины

Сроки появления,

месяцы жизни

2-6

7-24

>24

Дефицит фолиевой кислоты

Неадекватное поступление

Недоношенность +

Алиментарная недостаточность (например,
вскармливание козьим молоком)

Хронический гемолиз +

Нарушение всасывания

Целиакия/спру +

Прием противосудорожных препаратов +

Врожденное +

Дефицит витамина Bi2

Неадекватное поступление

Дефицит витамина В1

2

 у матери +

Алиментарная недостаточность +

Наруи/ение всасывания

Ювенильная пернициозная анемия +

Врожденная мальабсорбция + +

Врожденное отсутствие внутреннего фактора + ±

Нарушение метаболизма

Дефицит транскобаламина II +

Нарушение утилизации +

Другие

Тиаминзависимая мегалобластная анемия +

Оротовая ацидурия +

Синдром Леша—Нихена +

172

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  8  9  10  11   ..