Анемии у детей (учебное пособие)

ГЛАВА 8

Витамин В

-дефицитные

анемии

Развиваются при дефиците или повышенном потреблении
витамина B

Витамин В

в больших количествах содержится в свежих

овощах, злаках, дрожжах, мясе, яичных желтках и других
продуктах. Поэтому истинный гипо- или авитаминоз вита-
мина В

встречается очень редко и в основном у детей груд-

ного возраста. Причинами дефицита витамина B

являются

одностороннее молочное вскармливание, длительные кишеч-
ные инфекции, сопровождающиеся дисбактериозом. В

-де-

фицитная анемия может быть обусловлена повышенным по-
треблением витамина, что отмечается у некоторых больных,
получающих противотуберкулезные препараты группы изо-
никотиновой кислоты (изотиазид, тубазид, ГИНК, фтивазид,
салюзид и другие). Производные изоникотиновой кислоты
образуют соединения с пиридоксином, которые выводятся
из организма с мочой. Предполагают, что у этих пациентов
имеется наследственный дефект в синтезе порфиринов.

Клиническая картина

Характеризуется нарушением общего состояния, беспокой-
ством, нарушением сна. Снижается аппетит, возможны дис-
пепсические расстройства. Нарастает мышечная гипотония,

139

возможна неврологическая симптоматика по типу гиперки-
нетического синдрома. Проявления анемического синдрома
различной степени выраженности.

Лабораторные данные

В гемограмме — гнпохромная анемия, анизоцитоз, пойки-
лоцитоз.

Уровень железа в сыворотке крови — в пределах нор-

мы. Характерным биохимическим признаком является ги-
перксантуренурия.

Лечение

1. Коррекция диеты.

2. Витамин В

внутримышечно, ежедневно до ликвида-

ции признаков анемии, в дозе в 5 раз превышающей
возрастную профилактическую дозу.

ГЛАВА 9

Анемии, связанные

с нарушением синтеза ДНК

и РНК (мегалобластные

анемии)

Мегалобластные анемии объединяют группу приобретенных
и наследственных анемий, общим признаком которых яв-

ляется наличие мегалобластов в костном мозге.

Независимо от этиологии у больных выявляют гипер-

хромную анемию с характерными изменениями морфо-
логии эритроцитов — эритроциты овальной формы, круп-
ные (до 12—14 мкм и более). Встречаются эритроциты с
базофильной пунктацией цитоплазмы, во многих из них об-
наруживаются остатки ядра (тельца Жолли — остатки ядер-
ного хроматина, кольца Кебота — остатки ядерной оболоч-
ки, имеющие вид колечка; пылинки Вейденрейха — остатки
ядерного вещества). Количество ретикулоцитов снижено.
Наряду с анемией возможны лейконейтро- и тромбоцито-
пения, типично появление полисигментированных нейтро-
филов.

В костномозговом пунктате число миелокариоцитов по-

вышено, выражена гиперплазия эритроидного ростка, лей-
коцитарно-эритроцитарное соотношение равно 1:1, 1:2 (в
норме 3—4:1). Клетки эритроидного ростка в основном пред-

141

ставлены мегалобластами, имеющими более крупные раз-
меры, чем нормальные эритрокариоциты, и своеобразную
морфологию ядра. Ядро располагается эксцентрично, име-
ет нежно-сетчатую структуру. Возможно наличие клеток с
дегенеративно-измененными ядрами (в виде трефового туза,
тутовой ягоды и других). Отмечается асинхронизм созре-
вания ядра и цитоплазмы; для цитоплазмы характерна бо-

лее ранняя гемоглобинизация, то есть диссоциация между

степенью зрелости ядра и цитоплазмы: молодое ядро и от-
носительно зрелая цитоплазма. Выявляют задержку
созревания гранулоцитов, наличие гигантских метамиело-
цитов с крупным ядром и базофильной цитоплазмой,
палочкоядерных и полисегментированых нейтрофилов
(с 6-10 сегментами). Число мегакариоцитов нормальное
или снижено; характерно наличие гигантских форм мега-
кариоцитов, отшнуровывание тромбоцитов менее выра-
жено.

Анемия у больных обусловлена неэффективным эрит-

ропоэзом и укорочением длительности жизни эритроцитов,
что подтверждается повышенным содержанием эритрока-
риоцитов в костном мозге при сниженном количестве рети-
кулоцитов в периферической крови. Типичен экстрамедул-
лярный гемолиз эритроцитов — длительность жизни
эритроцитов снижена в 2-3 раза по сравнению с нормой,
билирубинемия. Также имеются неэффективный грануло-
цитопозз и тромбоцитопоэз. Таким образом, для мегало-
бластных анемий характерно изменение всех трех ростков
кроветворения.

Клинические проявления мегалобластных анемий вклю-

чают триаду признаков: анемический синдром, признаки по-
ражения желудочно-кишечного тракта, неврологическую сим-
птоматику.

Мегалобластные анемии могут встречаться при целом ряде

состояний, но у детей в большинстве случаев они обусловле-
ны наследственным или приобретенным дефицитом витами-
на В

или фолиевой кислоты, возможен сочетанный дефи-

цит этих факторов. Причины мегалобластоза приведены в
табл. 22.

142

Таблица 22

Причины мегалобластоза

[Lanzkowsky P., 2000, с изменениями]

I. Дефицит витамина В

| Г

II. Дефицит фолиевой кислоты.

III. Другие.

1. Врожденные нарушения синтеза ДНК:

1) оротовая ацндурия;

2) тиаминзависнмая мегалобластная анемия;
3) врожденная семейная мегалобластная анемия, требу-

ющая массивных доз витамина В

| 2

и фолиевой кис-

лоты ;

4) ассоциированная с врожденной дизэритропоэтичес-

кой анемией ;

5) синдром Леша —Нихена.

2. Приобретенные дефекты синтеза ДНК:

1) заболевания печени;

2) сидероахрестические анемии;

3) лейкоз, особенно острый миелобластный;
4) апластические анемии (конституциональная, приобре-

тенные);

5) эритролейкоз (синдром Ди Гульельмо);

6) рефрактерная мегалобластная анемия.

3. Мегалобластоз, индуцированный лекарственными средства-

ми:

1) противосудорожные: фенитоин (дилантин, эпанутин),

примидон (мизолин), барбитураты (фенобарбитал, туи-
нал, фенилметилбарбитуровая кислота);

2) антиметаболиты: азатиоприн, метотрексат, 6-меркапто-

пурин, тиогуанин, пириметамин (дараприм), гомофолие-
вая кислота, 5-флюороурацил, антагонисты витамина В

цитозин арабинозид, гидроксимочевина, нрокарбазин;

3) противотуберкулезные: парааминосалициловая кислота

(ПАСК), пиразинамид, циклосерин;

4) антибактериальные: нитрофурантоин, триметоприм;
5) противовирусные: зидовудин, ацикловир;

6) другие: триамтерен, циклофосфамид, фенилбутазон, мы-

шьяк, закись азота.

143

Витамин В

- дефицитные анемии

Метаболизм витамина В

Витамин В

(кобаламин) — входит в состав продуктов

только животного происхождения: мясо, печень, молоко,
яйца, сыр и другие (витамин в тканях животных являет-
ся производным бактерий). Под влиянием кулинарной об-
работки и протеолитических ферментов желудка он
высвобождается и быстро связывается с «R-binders» (транс-
кобаламины I и III) — белками с быстрой (rapid) электро-
форетической подвижностью, по сравнению с внутренним
фактором; в меньшей степени витамин В

соединяется с

внутренним фактором (ВФ, фактор Касла) — гликопроте-
ином, вырабатываемым париетальными клетками фундаль-
ной части и тела желудка. Под влиянием протеаз панкре-
атического сока комплекс R-витамин В,

разрушается и

высвобождается витамин В

| 2

, который соединяется с внут-

ренним фактором, образуя комплекс витамин В

-ВФ. По-

следний днмеризуется и в подвздошной кишке связывается
со специфическими рецепторами. В присутствии ионов каль-
ция и при рН 7,0 этот комплекс расщепляется и витамин

| 2

проникает в митохондрии клеток слизистой оболочки

кишки. Отсюда витамин В

проникает в кровь, где соединя-

ется с транспортным белком транскобаламином II (ТК II),
который доставляет витамин к тканям-мишеням — гепато-
цитам, гемопоэтическим клеткам и другим.

Высвобождение витамина В

| 2

из комплекса ТКП-В

клетке происходит в 3 этапа:

1) связывание комплекса с рецепторами клетки;

2) его эндоцитоз;
3) лизосомальный гидролиз с высвобождением вита-
мина.

Часть витамина В

| 2

в сыворотке крови связывается с

кобалофилинами («R-binders») — транскобаламинами I и
III. Эти В

-связывающие гликопротеины высвобождают его

только в печени. При наличии большого количества вита-

144

мина В

| 2

около 1 % его может проникать в кровь путем

пассивной диффузии. Метаболизм кобаламина представ-
лен на схеме 4.

Схема 4. Метаболизм кобаламина в цитоплазме и локализация
известных врождённых дефектов метаболизма кобаламина (по
Rosenblatt D. S., Whitehead V. M., 1999).

АдоМет — S-аденозилметионин;

Коб(Ш)аламин, Коб(И)аламин, Коб(1)аламин — кобаламин с ато-

мом кобальта в 3+, 2+ или 1+ окисленном состоянии;

Метил-ТГФ — 5-метилтетрагидрофолат.
В скобках указана частота или количество больных с данным за-

болеванием.

145

Основным депо витамина В

является печень, в 1 г ко-

торой содержится 1 мкг витамина В,,. У здоровых доно-
шенных детей резервы витамина В

| 2

в печени составляют

20-25 мкг, депо резко истощается к году. Суточная потреб-
ность в витамине В

| 2

у ребенка грудного возраста состав-

ляет 0,1 мкг, а у взрослого — 5-7 мкг. В 100 мл женского
молока содержится 0,11 мкг витамина В

1 Г

Витамин В

| 2

в основном выделяется с желчью, его потеря

происходит также с калом; в сутки теряется 0,1 % от всего
депонированного витамина. Доказано существование кишеч-
но-печеночного кругооборота витамина В

— около

вы-

деленного с желчью витамина вновь реабсорбируется. Этим
объясняется развитие мегалобластной анемии через 1 -3 года

после полного прекращения поступления витамина В

| 2

в орга-

низм. Физиологические потери витамина с мочой крайне
незначительны.

Патогенез

В плазме витамин В

| 2

присутствует в виде кофермен-

тов — метилкобаламина и 5'-дезоксиаденозилкобалами-
на. Метилкобаламин необходим для обеспечения нормаль-
ного кроветворения, а именно для синтеза тимидинмоно-
фосфата, входящего в состав ДНК, и образования
тетрагидрофолиевой кислоты. Нарушение образования
тимидина при дефиците витамина В

| 2

приводит к нару-

шению синтеза ДНК, замедлению нормальных процессов
созревания гемопоэтических клеток (удлинение фазы S),
что выражается в мегалобластическом кроветворении.
Страдает не только эритропоэз, но также гранулоцито- и
тромбоцитопоэз. Таким образом, в основе нарушения ге-
мопоэза при дефиците витамина В

| 2

лежит механизм

задержки нормального созревания клеток. 5'-дезоксиаде-
нозилкобаламин участвует в метаболизме метилмалоно-
вой кислоты (промежуточного продукта метаболизма жир-
ных кислот) в янтарную кислоту. При дефиците витамина

содержание в крови метилмалоновой кислоты увели-

чивается и она появляется в моче.

146

Дефицит кобаламина вызывает неврологические наруше-

ния, обусловленные пятнистой демиелинизацией серого ве-
щества в головном и спинном мозге и периферических не-
рвах. Причина демиелинизации окончательно не ясна.
Возможно, ингибирование метилмалонил-КоА-мутазы угне-
тает метаболизм жирных кислот, содержащих нечетное чие-
ло атомов углерода, в результате чего происходит внедрение
аномальных жирных кислот в миелин. Эти аномальные кис-
лоты были обнаружены при биопсии периферических не-
рвов у больных дефицитом кобаламина. Появлению невро-
логических расстройств может способствовать дефицит
метионина за счет нарушения продукции холиносодержа-
щих фосфолипидов.

Клиническая картина

Выделяют наследственные и приобретенные формы вита-
мин В

-дефицитной анемии.

Наследственные формы витамин В

дефицитных анемий

Встречаются редко. Основные причины наследственных форм
витамин В

-дефицитной анемии представлены в табл. 23.

Клинически характеризуются типичной картиной мегало-

бластной анемии с наличием симптоматики поражения
желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

Таблица 23

Причины врожденных (наследственных)

форм витамин В

-дефицитной анемии

[Lanzkowsky Р., 2000]

I. Нарушение абсорбции витамина В

1 Г

1. Недостаточная секреция ВФ:

1) врожденный дефицит ВФ

— количественный
— качественный

147

2) ювеиильная псриицнозная анемия (аутоиммунная)

3) ювенильная периициозная анемия (антитела против

слизистой оболочки желудка) с аутоиммунной поли-

эндокринопатией

4) ювенильная пернициозная анемия с дефицитом IgA

2. Недостаточное всасывание в тонком кишечнике (селектив-

ная мальабсорбция витамина В

| 2

1) аномальный ВФ

2) нарушение транспорта кобаламина к энтероцитам

(синдром Имерслунд — Гресбека)

II. Нарушение транспорта витамина В

| 2

1. Врожденный дефицит транскобаламнна II

2. Транзиторный дефицит транскобаламина II

3. Парциальный дефицит транскобаламина I

III. Нарушение метаболизма витамина В

| 2

1. Дефицит аденозилкобаламнна: болезни кобаламина

А и В

2. Дефицит метилмалонил-КоА-мутазы (mut°, mut~)

3. Комбинированный дефицит аденозилкобаламина и метил-

кобаламнна: болезни кобаламина С, D и F

4. Дефицит метилкобаламнна: болезни кобаламина Е и G.

Нарушение абсорбции витамина В

Характеристика наследственных форм витамин В

-дефи-

цитных анемий, обусловленных нарушением абсорбции
витамина, представлена в табл. 24. Заболевания наследу-
ются аутосомно-рецессивно, часты родственные браки. Ус-
тановлено, что ген ВФ человек локализован на хромосоме

It; локус синдрома Имерслунд —Гресбека расположен на

хромосоме 10. Симптомы заболевания обычно появляют-
ся постепенно. У детей отмечают вялость или раздражи-
тельность, беспокойство; снижение аппетита вплоть до ано-
рексии; замедление весовых прибавок, отставание в

физическом развитии. Возможны тошнота, рвота, диарея.

Постепенно нарастает бледность кожных покровов и сли-

зистых, появляется субиктеричность. Характерны афтозный
стоматит, глоссит, гепатоспленомегалия. Типичными явля-
ются неврологические нарушения — гипорефлексия, появ-

148

ление патологических рефлексов, атаксия, дефекты речи, па-
рестезии, возможно развитие клонуса и комы. Лаборатор-
но у больных снижена концентрация витамина В

в сы-

воротке крови, отмечается метилмалоновая ацидурия.

Лечение проводят парентеральным введением больших доз

витамина В

(1000 мкг внутримышечно ежедневно не ме-

нее 2 нед); после нормализации клинической и гематоло-
гической картины заболевания поддерживающая терапия
витамином В

проводится на протяжении всей жизни

(1000 мкг внутримышечно 1 раз в месяц). Больным с на-

следственным дефицитом ВФ помимо парентерального вве-
дения витамина В,, назначают заместительную терапию
внутренним фактором человека.

Нарушение транспорта витамина В

Врожденный дефицит транскобаламина II (ТК II)
ТК является основным транспортным средством для ви-
тамина В

, врожденная его недостаточность наследуется

аутосомно-рецессивно и сопровождается нарушением аб-
сорбции и транспорта витамина. Клинические проявления
заболевания отмечаются в возрасте 3—5 нед и характери-
зуются появлением вялости, снижением аппетита, замедле-
нием весовых прибавок с развитием гипотрофии, могут
быть рвота, диарея; наблюдаются рецидивирующие инфек-
ции, обусловленные иммунной недостаточностью и клеточ-
ного, и гуморального типов; позднее появляется пораже-
ние нервной системы. В периферической крови отмечается
прогрессирующая панцитопения — выраженная мегало-
бластная анемия с нейтропенией, тромбоцитопенией. Уро-
вень кобаламина в сыворотке крови обычно нормальный.

Отмечаются гомоцистинурия и метилмалоновая ацидурия.
Для диагностики дефицита ТК II используют ионообмен-
ную хроматографию или сывороточный электрофорез на по-

лиакриламидном геле с меченным "Со В

. Так как ТК II

синтезируется амниоцитами, возможна пренатальная диаг-
ностика дефицита ТК II.

149

Таблица 24

Наследственные витамин В

-дефицитные анемии, обусловленные нарушением абсорбции

витамина [Lanzkowsky P., 2000]

Признаки

Причина

развития

Сроки
появления
симптомов

Гистология сли-
зистой оболочки
желудка

Форма заболевания

Наследственный де-
фицит внутреннего
фактора (врожден-
ная пернициозная
анемия)
Врожденное отсутст-
вие синтеза ВФ или
врожденные дефекты в
молекуле ВФ

Первые 2 года жизни,
иногда у подростков и
взрослых

Слизистая не изме-
нена

Ювенильная пер-
нициозная анемия
(аутоиммунная)

Наличие антител,
блокирующих се-
крецию ВФ слизис-

той желудка

9 мес - 5 лет (сроки
истощения запасов
витамина В ]2, приоб-

ретенных плодом
внутриутробно)
Атрофия слизистой

Ювенильная пернициоз-
ная анемия с аутоим-
мунной нолиэндокрино-
па i ней или селектив-
ным дефицитом IgA
Наличие антител, блоки-

рующих секрецию ВФ
слизистой желудка

10 лет и старше

Атрофия слизистой

Синдром Имерслунд-
Гресбека (эссенциальная
эпителионатии с синдромом
мегалобластной анемии)

Нарушение транспорта комп-
лекса ВФ-В|

к энтероцитам

вследствие отсутствия рецеп-

торов для комплекса ВФ-В

Первые 2 года жизни, иногда
позднее

Слизистая не изменена

Продолжение табл. 24

Признаки

Активность ВФ в
желудочном соке

Кислотность же-
лудочного сока

Форма заболевания

Наследственный де-
фицит внутреннего
фактора (врожден-
ная пернициозная
анемия^
Отсутствует или име-
ется аномальный ВФ

(«S-binder»)
Нормальная

Ювенильная пер-
нициозная анемия
(аутоиммунная)

Отсутствует

Ахлоргидрия

Ювенильная пернициоз-
ная анемия с аутоим-
мунной полиэндокрино-
патией или селектив-
ным дефицитом IgA
Отсутствует

Ахлоргидрия

Синдром Имерслунда-
Гресбека (эссенциальная
энителиопатия с синдромом
мегалобластной анемии)

Нормальная

Окончание табл. 24

Признаки

Стандартный

Модифицирован-
ный (с добавле-

ниями ВФ)
Клинические
признаки

Наследственный де-
фицит внутреннего
фактора (врожден-

ная пернициозная
анемия)

Снижение абсорбции
свободного кобала-
мина
Нормальная абсорб-
ция комплекса В Ф —
В,2
Отставание в умст-
венном развитии

Миелопатия

Фор

Ювенильная пер-
нициозная анемия
(аутоиммунная)

тест Шшют

Снижение абсорб-
ции свободного ко-
бал амина
Нормальная аб-
сорбция комплекса
ВФ—В ,2
Редко развитие
СКВ. Дефицит IgA.
Монилиаз.
Эндокринопатия у
сиблингов.

ма заболевания

Ювенильная пернициоз-
ная анемия с аутоим-
мунной полиэндокриио-
патией или селектив-
ным дефицитом IgA

нга

Снижение абсорбции
свободного кобаламина

Нормальная абсорбция
комплекса ВФ—-В|

Гипотиреоз(хрониче-
ский аутоиммунный ти-
реоидит Хашимото).
Инсулин—зависимый
сахарный диабет.
Недостаточность
яичников.
Миастения гравис.
Гипопаратиреоз.
Болезнь Аддисона.
Монилиаз.
Гипогаммаглобулинемии.
Селективный дефицит
IgA.

Синдром Имерслунда-

Гресбека (эссенциальная

эпителиопатия с синдромом

мегалобластной анемии)

Снижение абсорбции сво-
бодного кобаламина

Снижение абсорбции
комплекса ВФ—В,

Селективный дефицит всасы-
вания кобаламина, отсутст-
вие признаков генерализо-

ванной мальабсорбции.

Доброкачественная протеин-
урия по тубулярному типу
(не купируется системным
назначением витамина В

Персистирующая
аминоацидурия.
Большинство из известных
больных описано в Норвегии,
Финляндии, Саудовской
Аравии и у евреев-сефардов.

Лечение: 1000 мкг витамина В

| 2

внутримышечно 2 раза в

неделю. После нормализации клинической и гематологичес-
кой картины заболевания проводится поддерживающая те-
рапия — по 250-1000 мкг витамина В

ежемесячно в тече-

нии всей жизни.

Парциальный дефицит транскобаламина I (TK I)
Описан парциальный дефицит ТК I (также известен как

«R-binder» или гаптокоррин). Концентрация витамина В

| 2

в сыворотке крови у таких больных очень низкая, но кли-
нико-гематологических признаков дефицита витамина В

нет, поскольку у больных отмечается нормальный уровень
ТК И. Концентрация ТК I составляет 25—54 % от нормы.

Клинически заболевание проявляется миелопатией, кото-

рую нельзя объяснить другими причинами.

Нарушения метаболизма витамина В

Кобаламин является кофактором двух внутриклеточных
ферментов — метилмалонил-КоА-мутазы и гомоцистеин-ме-
тионинметилтрансферазы (метионинсинтетазы).

Метилмалонил-КоА-мутаза — фермент митохондрий,

осуществляет диссимиляцию метионина и других ами-
нокислот — валина, изолейцина, треонина на стадии изо-

меризации метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. При
недостаточности витамина В

снижается активность метил-

малонил-КоА-мутазы, что приводит к нарушению пропио-
натного пути обмена аминокислот. Промежуточный мета-
болит — метилмалонат — экскретируется из организма, не
превращаясь в сукцинил-КоА и, следовательно, не посту-
пая в цикл Кребса, с которым связан обмен аминокислот,
углеводов, липидов.

Метионинсинтетаза катализирует перемещение метиль-

ных групп от N-метилтетрагидрофолата к гомоцистеину
с образованием метионина; одновременно обеспечивает под-

держание в активном состоянии фолатной системы, осу-

ществляющей перенос одноуглеродистых соединений в
обмене гистидина, биосинтезе пуринов, тимидина и, соответ-

153

ственно, в синтезе нуклеиновых кислот. При недостатке
витамина В

| 2

ресинтез метионина данной системой прекра-

щается, а фолиевая кислота накапливается в виде неисполь-
зуемого в других реакциях метилтетрагидрофолата. Дан-
ный фермент содержится в активно пролиферирующих
клетках костного мозга и эпителия.

Уменьшение активности метилмалонил-КоА-мутазы со-

провождается повышенной экскрецией метилмалоновой кис-
лоты. Снижение активности метионинсинтетазы приводит к
пшергомоцистеинемии и гомоцистеинурии. Метилмалоно-
вая ацидурия характеризуется тяжелым метаболическим аци-

дозом с накоплением большого количества кислот в крови,

моче, ликворе. Частота составляет 1 : 6 1 000 [Lanzkowsky P.,
2000].

Все нарушения метаболизма кобаламина наследуются

аутосомно-рецессивно; различаются по клиническим про-
явлениям; возможна их пренатальная диагностика. Дефекты
кобаламинов А, В, С, Е и F у плода определяют, используя
культуру фибробластов, или биохимически в амниотичес-
кой жидкости или моче матери. В некоторых случаях бы-
вает успешным назначение кобаламина in utero.

Дефицит аденозилкобаламина: болезни кобаламина
А и В.
В клетках больных не синтезируется аденозилкобаламин,
что обусловливает развитие метилмалоновой ацидурии без
гомоцистинурии. В первые недели или месяцы жизни у
больных развивается тяжелый метаболический ацидоз, при-
водящий к задержке развития ребенка. Отмечаются гипо-
гликемия, гиперглицинемия. Концентрация витамина В

| 2

сыворотке крови нормальная, мегалобластная анемия от-
сутствует.

Лечение: гидроксикобаламин или цианокобаламин по

1 000-2 000 мкг внутримышечно 2 раза в неделю в течение

всей жизни.

Дефицит метилмалонил-КоА-мутазы

Выделяют 2 типа дефицита фермента:

154

mut" — активность фермента не определена;
mutr — резидуальная активность фермента, которая
может быть стимулирована высокими дозами кобала-
мина.

Возникает метилмалоновая ацидурия, обусловливающая

появление тяжелого метаболического ацидоза. Клинически
отмечаются повторные рвоты, приводящие к эксикозу, мы-
шечная гипотония, апатия, отставание в развитии. Уровень
кетонов, глицина, аммония в крови и моче повышен. У мно-
гих больных отмечается гипогликемия, лейкопения, тромбо-
цитопения. Лечение: в диете ограничивают количество бел-
ка (исключить поступление аминокислот — валина,
изолейцина, метионина и треонина). Карнитин назначают

тем больным, у которых выявляют его дефицит. Для умень-
шения выработки пропионата в кишечнике анаэробными бак-
териями назначают линкомицин и метронидазол. Несмотря
на терапию, у больных возможно развитие осложнений: ин-
фарктов базальных ганглиев, тубулоинтерстициального не-

фрита, острого панкреатита, кардиомиопатии.

Комбинированный дефицит аденозилкобаламина и метил-
кобаламина: болезни кобаламина С, D и F
У больных не синтезируется как метилкобаламин (что
приводит к гомоцистинурии и гипометионинемии), так и
аденозилкобаламин (что приводит к метилмалоновой аци-

дурии), что обусловливает дефицит активности метилма-
лонил-КоА-мутазы и метионинсинтетазы. Заболевание

начинается в первые годы жизни. Клинически имеются
мегалобластная анемия, отставание в физическом развитии,
задержка умственного развития, апатия, возможны судороги,

делирий. Отмечаются гидроцефалия, легочное сердце, пе-
ченочная недостаточность, пигментная ретинопатия. Боль-
ные с ранним началом заболевания могут погибнуть в
первые месяцы жизни, при позднем начале заболевания
прогноз более благоприятный. Лечение: большие дозы

витамина В

( 2

(1 000-2 000 мкг) внутримышечно 2 раза в

неделю постоянно.

155

Анемии у детей (учебное пособие) - часть 9