Анемии у детей (учебное пособие) - часть 8

 

  Главная      Учебники - Разные     Анемии у детей (учебное пособие)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  6  7  8  9   ..

 

 

Анемии у детей (учебное пособие) - часть 8

 

 

2. Нарастание уровня Hb на 10 г/л в неделю.
3. Полная нормализация клинико-лабораторных пока-

зателей к концу курса лечения.

Противопоказания
к назначению препаратов железа

1. Отсутствие лабораторного подтверждения дефици-

та железа.

2. Сидероахрестические анемии.
3. Гемолитические анемии.
4. Гемосидероз и гемохроматоз.
5. Инфекция, вызванная грам-отрицательной флорой

(энтеробактерии, синегнойная палочка, клебсиелла

являются сидерофильными микроорганизмами и
используют железо в процессах роста и размноже-
ния).

Обычно самочувствие больных улучшается уже через

несколько дней после начала терапии препаратами железа.
Значимое увеличение уровня гемоглобина при применении
препаратов железа через рот наблюдается в среднем через
3 нед от начала лечения, при парентеральном введении пре-
паратов железа прирост показателей гемоглобина проис-
ходит быстрее, чем при назначении препаратов внутрь. Пре-
паратом выбора для лечения тяжелых форм ЖДА у детей
является феррум лек, позволяющий быстро получить кли-
нико-гематологический эффект. У некоторых больных сроки
нормализации содержания гемоглобина при применении
препаратов внутрь затягиваются до 6-8 нед, что может быть
связано с выраженностью анемии и степенью истощения
запасов железа или с тем, что причина ЖДА сохраняется
или устранена не полностью. Если спустя 3 нед от начала
лечения содержание НЬ не повышается, необходимо выяс-
нить причину неэффективности лечения.

При ЖДА возможно использование фитотерапии.

Назначают фитосбор: листья крапивы двудомной, череды

трехраздельной, земляники лесной и черной смородины;

123

высушенные листья указанных растений смешивают в
равных частях, 1 столовую ложку измельченных листьев
заливают стаканом кипятка, настаивают в течение 2 ч, про-
цеживают и принимают по  ' /

3

 стакана 3 раза в день нато-

щак, в течение 1,5 мес ежедневно. Весьма желательно при-
нимать настой листьев медуницы лекарственной, шпината
огородного, одуванчика, плодов шиповника.

Гемотрансфузии при ЖДА

Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о
нецелесообразности заместительной терапии при данной
форме анемии. Гемотрансфузия дает одномоментный крат-
ковременный эффект, обусловленный перелитыми эритро-
цитами. На костный мозг гемотрансфузии оказывают от-

рицательное влияние, угнетая эритропоэз и подавляя
активность синтеза НЬ в нормоцитах. Поэтому при ЖДА
к гемотрансфузиям следует прибегать только по жизнен-
ным показаниям, причем главным критерием является не
количество НЬ, а общее состояние больного. Показаниями
для переливания эритроцитной массы являются тяжелая
степень анемии (НЬ < 70 г/л) с резко выраженными яв-
лениями гипоксии, анемическая прекома и кома.

Профилактика

железодефицитной анемии

Антенатальная профилактика ЖДА

Сводится к соблюдению правильного режима и питания

беременной женщины, мерам, направленным против недона-
шивания, устранению токсикозов, своевременному выявле-
нию и лечению анемий у беременных.

Препараты железа назначают женщинам из групп риска:

• женщины репродуктивного возраста, страдающие

обильными и длительными менструальными кровопо-
терями;

124

• кадровые доноры;
• беременные, особенно при повторных беременностях,

следующих одна за другой с короткими интервалами;

• женщинам с дефицитом железа в период лактации.

Беременным женщинам можно назначать препараты же-

леза на протяжении всего периода беременности в дозе 40-
60 мг элементарного железа в сутки, либо только в III три-
местре беременности.

Женщинам, страдающим меноррагиями, эффективно еже-

месячное назначение препаратов железа после каждого мен-
струального цикла продолжительностью, соответствующей
числу его дней.

Женщинам — кадровым донорам крови (кровь сдается

регулярно по 450 мл) препараты железа назначаются после
сдачи крови в течение 3 нед.

Меры профилактики в постнатальном периоде вклю-

чают:

1) соблюдение гигиенических условий жизни ребенка,

использование природных факторов (воздух, солнце,
вода);

2) систематическую физкультуру, начиная с раннего воз-

раста;

3) грудное вскармливание и своевременное введение

прикормов;

4) дети, находящиеся на смешанном и искусственном

вскармливании, должны получать только адаптирован-
ные молочные смеси;

5) предупреждение рахита и гипотрофии.

Препараты железа назначают детям из группы риска:

1. Детям раннего возраста:

1) недоношенным;

2) рожденным от многоплодной беременности, а так-
же беременности, осложненной токсикозом во 2-й по-
ловине беременности;
3) крупным детям с высоким темпом прибавки массы
и роста;
4) страдающим аллергическим диатезом;

125

5) находящимся на смешанном или искусственном
вскармливании простыми, а не адаптированными сме-
сями.

2. Детям старшего возраста:

1) после кровопотерь, хирургических вмешательств;

2) девочкам в пубертатном периоде — после менстру-
аций.

Недоношенным и детям, родившимся от многоплодной

или неблагоприятно протекавшей беременности, ферропро-
филактику необходимо начинать с 2-месячного возраста,
продолжая ее до конца первого года жизни; доношенным
детям из группы риска с 4 мес в течение 3-6 мес. Профи-
лактическая доза препаратов железа составляет 2-3 мг/кг
в сутки.

•  • : -

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение осуществляет педиатр по месту
жительства, детей наблюдают не менее 6 мес.

Контроль анализов крови 1 раз в месяц и после любого

заболевания.

Детей освобождают от профилактических прививок на

срок наблюдения, продолжают необходимые коррекции в
диете, лечение основного заболевания, если таковое имеется.

В случае рецидива ЖДА дети нуждаются в повторном

углубленном обследовании для уточнения причины.

ГЛАВА 7

Анемии, связанные
с нарушением синтеза

или утилизации порфиринов
(сидероахрестические,
сидеробластные анемии)

Это — гетерогенная группа заболеваний, наследственных и
приобретенных, связана с нарушением активности фермен-
тов, участвующих в синтезе порфиринов и гема. Термин

«сидероахрестическая анемия» ввел Heylmeyer (1957). При

сидероахрестических анемиях уровень железа в сыворотке
крови повышен. В костном мозге обнаруживают кольцевид-
ные сидеробласты — ядросодержащие эритроциты с около-
ядерным венчиком, состоящим из грубых гранул гемосиде-
рина и представляющим собой заполненные железом
митохондрии.

Наследственные формы

Передаются по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой
(болеют мужчины) или аутосомно-доминантному типу (бо-

леют мужчины и женщины).

127

Метаболический блок может быть на ступени форми-

рования дельта-аминолевулиновой кислоты из глицина и
сукцинила КоА. Для этой реакции требуется пиридоксаль-
фосфат — активный кофермент пиридоксина и синтетазы
аминолевулиновой кислоты. Лабораторно обнаруживается
низкая концентрация в эритроцитах протопорфирина и дру-
гих порфиринов. В других случаях метаболический блок
может располагаться между стадиями образования копро-
порфириногена и протопорфнрина IX, вероятно, из-за не-

достаточности декарбокснлазы копропорфириногена. В этом

случае происходит повышение копропорфирина при сни-
женном уровне протопорфирина в эритроцитах. Наруше-
ние образования протопорфирина и гема обусловливает не-
возможность использования железа для синтеза гемоглобина,
что приводит к накоплению железа в организме и отложе-

нию его в тканях и органах.

Клинические симптомы заболевания проявляются, как

правило, в позднем детском возрасте. У больных возника-
ют анемический синдром, обусловленный гипоксией, и про-
явления тканевого гемосидероза вследствие отложения в
органах и тканях неиспользованного для нужд гемоцито-
поэза железа. Проявлениями анемического синдрома яв-
ляются вялость, слабость, быстрая утомляемость при физи-
ческих нагрузках. При осмотре отмечают бледность кожи
и слизистых оболочек, адекватную степени анемии. Прояв-
лениями гемосидероза являются гепатоспленомегалия; сер-
дечно-сосудистая недостаточность, обусловленная отложе-
нием железа в миокарде (больные жалуются на
сердцебиение, одышку, тахикардию, отеки); возможно раз-
витие сахарного диабета, спровоцированного отложением
железа в поджелудочной железе; может быть поражение
легких, почек и других органов. У некоторых больных кожа
приобретает землистый оттенок.

Приобретенные формы

Приобретенные формы анемий, связанных с нарушением

синтеза порфиринов, могут быть обусловлены отравлением
свинцом.

128

Бытовые свинцовые интоксикации в педиатрической

практике встречаются довольно часто. Они возникают при

употреблении в пищу продуктов, хранившихся в луженой
или глиняной посуде с глазурью кустарного производства.

Отравления свинцом чаще всего обусловлены поступлени-

ем внутрь содержащих свинец красок, штукатурки, других
материалов, насыщенных свинцовыми красителями (газе-
ты, гипс, щебень; содержание свинца превышает 0,06 %), а
также домашней пыли и частиц почвы (содержание свинца
500 мг/кг). Из атмосферы свинец поступает не только ин-
галяционным путем; чаще всего он осаждается и попадает
в организм с пылью и частицами почвы. У грудных детей
отравление свинцом возникает при использовании загряз-
ненной воды для приготовления молочных смесей. К ин-
токсикации может привести несоблюдение необходимых
предосторожностей при выплавке свинца в домашних ус-
ловиях.

При свинцовой интоксикации нарушается превращение

дельта-аминолевулиновой кислоты в порфобилиноген, коп-

ропорфириногена в протопорфириноген и включение же-
леза в протопорфирин. Эти три метаболических дефекта в
синтезе гема объясняют блокированием свинцом сульфгид-
рильных групп ферментов, участвующих на данных ступе-
нях синтеза — главным образом, дегидразы дельта-амино-
левулиновой кислоты и гемсинтетазы. В результате
происходит накопление в эритроидных клетках (и появле-
ние в большом количестве в моче) дельта-аминолевулино-
вой кислоты, повышение содержания в них протопорфири-
на, копропорфириногена и железа. Анемия при свинцовой
интоксикации (сатурнизме) также обусловлена повышен-
ным гемолизом эритроцитов.

Клиническая картина сатурнизма характеризуется сим-

птомами поражения нервной системы. Больных беспокоит
головная боль, головокружение, плохой сон, раздражитель-
ность. Возможен гиперкинетический синдром, преходящие
парезы. При длительных и тяжелых отравлениях свинцом
развивается полиневрит, энцефалопатия, возможен судо-
рожный синдром. Появляется свинцовая колика, симу-

5 Зак №941 129

лирующая «острый живот». При осмотре — бледность кожи,
землисто-сероватый оттенок — «свинцовая бледность».
Характерным признаком является свинцовая кайма на дес-
нах у шеек зубов. Отмечаются диспепсические расстрой-
ства.

Приобретенные сидеробластные анемии могут быть свя-

заны с приемом некоторых лекарств: противотуберкулез-
ных (циклосерин, изониазид), используемых в терапии опу-
холей (мелфан, азатиоприн), хлорамфеникола, то есть
являются вторичными. Возможность развития сидеробласт-
ной анемии на фоне приема лекарств, указанных выше,
объясняется тем, что они являются метаболическими анта-
гонистами пиридоксина и парциально ингибируют актив-
ность синтетазы аминолевулиновой кислоты.

Лабораторные данные

При наследственных формах в гемограмме выявляют ане-
мию различной степени тяжести. Как правило, с возрас-

том анемия усиливается, имеет гипохромный характер

(цветовой показатель снижен до 0,4-0,6). В мазках обна-

руживают гипохромные эритроциты, вместе с тем, среди
них встречаются и нормохромные; также определяют ани-
зоцитоз со склонностью к микроцитозу, пойкилоцитоз. Ко-

личество ретикулоцитов в пределах нормальных показа-
телей. Количество лейкоцитов, тромбоцитов в пределах
нормы.

При свинцовой интоксикации в гемограмме выявляют

гипохромную анемию, гипохромные эритроциты, мишене-
видные формы, анизоцитоз со склонностью к микроцитозу.
Постоянным характерным симптомом свинцовой интокси-
кации является базофильная зернистость эритроцитов.

В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного

ростка, изменяется соотношение различных форм нормо-
цитов: увеличивается количество базофильных клеток и рез-
ко снижается число гемоглобинизированных оксифильных
нормоцитов. Патогномоничным является увеличение (до

130

70 % при наследственных формах) количества сидеробла-
стов (выявляют при специальной окраске), имеющих ха-
рактерную морфологию. Гранулы железа в клетке кольцом
окружают ядро — кольцевидные сидеробласты. Такая мор-
фология обусловлена накоплением железа, не использован-
ного для синтеза гема в митохондриях клетки.

При биохимическом исследовании при всех формах от-

мечается повышение уровня железа сыворотки в 2—4 раза
и более по сравнению с нормой. Коэффициент насыщения
трансферрина железом возрастает до 100 %.

Диагноз

Диагноз наследственных форм анемии подтверждается
исследованием содержания порфиринов в эритроцитах. Ус-

тановлено, что при наследственных формах сидероахрести-
ческих анемий снижено содержание протопорфирина эрит-
роцитов. Содержание копропорфирина эритроцитов бывает
и повышенным, и пониженным. В норме средний уровень
протопорфирина эритроцитов в цельной крови — 18 мкг %,
а верхняя граница в отсутствие анемии -- 35 мкг %. Для
изучения содержания запасов железа и подтверждения ге-

мосидероза применяется десфераловая проба. После внут-
римышечного введения 500 мг десферала в норме с мочой
выводится 0,6-1,2 мг железа в сутки, а у больных сиде-
робластной анемией — 5-10 мг/сут.

Для диагностики свинцового отравления определяют

уровень свинца в венозной крови; уровень протопорфири-
на эритроцитов в цельной крови — уровень выше 100 мкг %,

как правило, свидетельствует о токсическом действии
свинца.

При хроническом отравлении свинцом на рентгенограм-

мах коленных суставов обнаруживают расширение и уп-
лотнение участков кальцификации в дистальных отделах
бедренной кости, проксимальных отделах большеберцовой
и малоберцовой костей (свинцовые линии). В случае ост-
рого отравления, обусловленного проглатыванием предме-
тов, содержащих свинец, их можно обнаружить с помощью

131

обзорной рентгенограммы брюшной полости в переднезад-

ней проекции. Рентгенограмму коленных суставов у детей

до 3 лет интерпретировать сложно, поскольку за свинцовые
линии можно принять нормальные изменения костей в пе-
риод быстрого роста. Характерная локализация изменений
костей с большой вероятностью свидетельствует о хрони-
ческой свинцовой интоксикации. Свинцовые линии, как
правило, появляются, когда уровень свинца длительно —
более 6 нед — превышает 50 мкг %.

При умеренном повышении уровня свинца в крови

(35-45 мкг %), если результаты других исследований про-
тиворечивы, проводят пробу с ЭДТА. Кальциево-динатри-

евую соль ЭДТА вводят в дозе 1000 мг/м

2

/сут или

35 мг/кг/сут внутримышечно или в виде внутривенной
инфузни в течение 1 часа. Тест считается положительным,
если в моче, собранной в течение суток, содержится 1 мкг
свинца в расчете на 1 мг введенной дозы ЭДТА. Нет смыс-
ла определять концентрацию свинца в моче. Диагности-
ческое значение имеет только количество свинца, экскрети-
руемое за определенный промежуток времени, в расчете на
введенную дозу ЭДТА. При проведении теста необходимо
обеспечить потребление достаточного количества жидко-
сти и собрать всю мочу. В общем анализе мочи при свин-
цовой интоксикации можно обнаружить лейкоцитурию, ци-
линдрурию, глюкозурию или аминоацидурию (как правило,
когда концентрация свинца в крови превышает 100 мкг %).
Диагностические клинико-лабораторные критерии отрав-
ления свинцом представлены в табл. 21.

План обследования больного
при сидероахрестических анемиях

I. Анализы, подтверждающие наличие сидероахрести-

ческой анемии.

1. Клинический анализ крови с определением числа

ретикулоцнтов и морфологической характеристикой
эритроцитов.

132

Таблица 21

Клинические и лабораторные признаки отравления свинцом [Шеннон М., Греф Дж., 1997]

Источник свинца

Симптомы

Предрасполагающие факторы
Последствия

Уровень свинца в цельной крови, мкг %
Уровень протопорфирина эритроцитов,
мкг %
Коэффициент насыщения трансферри-
на железом

Уровень сывороточного ферритина, нг/мл

Общий анализ и мазок крови

Лёгкое
Пыль или почва

Отсутствуют

Дефицит железа

Нарушение по-

знавательных
способностей

25-49

35-125

<16

<40

Умеренное
Краски

Снижение аппетита и
поведенческие
расстройства

Дефицит железа

Поведенческие расстрой-
ства, нарушение познава-

тельных способностей

49-70

125-250

<16

<20

Анемия лёгкой

степени

Тяжелое
Краски (поедание при
извращённом аппетите)
Боль в животе, раздражи-
тельность, сонливость, ли-
хорадка, гепатоспленомега-
лия, атаксия, эпилептиче-
ские припадки, повышение
внутричерепного давления,
кома, признаки дефицита
железа
Дефицит железа

Стойкие неврологические

нарушения

>70

>250

<16

< 10

Анемия, базофильная зер-
нистость эритроцитов

to

Окончание табл. 21

Проба с ЭДТА: содержание свинца в су-
точной моче в расчете на 1 мг ЭДТА, ми-
Анализ мочи
Рентгенограммы коленных суставов,
почек, мочевого пузыря
Компьютерная томография головы

Скорость распространения возбужде-
ния по нерву

Лёгкое

Без изменений

Умеренное

1

Изменения коленных

суставов

Тяжелое

>1

Аминоацидурия, глкжозурия
Изменения коленных суста-
вов, почек, мочевого пузыря
Признаки повышения внут-
ричерепного давления
Увеличена

2. Миелограмма с обязательным окрашиванием маз-
ков на берлинскую лазурь для выявления кольцевид-
ных сидеробластов.
3. Биохимический анализ крови: «железо-комплекс»,
АЛТ, ACT, ФМФА, билирубин, сахар, мочевина, креа-
тинин.

II. Анализы, уточняющие форму сидероахрестической

анемии.

1. Уровень протопорфирина эритроцитов в цельной

крови.

2. Уровень свинца в цельной крови.
3. Десфераловая проба.
4. Проба с ЭДТА.
5. Рентгенограмма коленных суставов.

III. Анамнез жизни ребенка. Обратить особое внима-

ние на место жительства, домашние условия, обстанов-
ку, особенности аппетита, питания, поведения, частоту
стула. Уточнить, какие лекарственные препараты при-
нимает ребенок.

IV. Семейный анамнез — наличие сидеробластной ане-

мии у родственников.

V. Общеклинические обследования: анализ мочи, кала,

ЭКГ, осмотр специалистов, УЗИ органов брюшной
полости, почек, сердца и другие обследования прово-

дятся по индивидуальным показаниям.

Лечение сидероахрестических анемий
Лечение больных наследственной

сидероахрестической анемией

1. Витамин В

6

 в больших дозах — по 4-8 мл 5 % раствора

в сутки внутримышечно. При отсутствии эффекта показа-
но назначение кофермента витамина B

fi

 — пиридоксальфос-

фата. Суточная доза препарата составляет 80-120 мг при
приеме внутрь.

2. Десферал (для связывания и выведения из организма

железа) - 10 мг/кг/сут месячными курсами по 3-6 раз в год.

135

Лечение больных приобретенными

сидероахрестическими анемиями,

обусловленными свинцовой интоксикацией

1. Выявление и устранение источника свинца. До полной

ликвидации источника свинца ребенок не должен находить-
ся в доме. Риск токсического воздействия возрастает даже
в том случае, если ребенок только ночует дома. Необходи-
мо провести влажную уборку и пропылесосить, чтобы уда-
лить свинцовую пыль.

2. Для восполнения дефицита железа и уменьшения вса-

сывания свинца назначают препараты железа (6 мг/кг/сут
по элементарному железу) внутрь. Длительность курса со-
ставляет 1 мес или до нормализации уровня протопорфири-
на эритроцитов.

3. Терапия комплексообразующими средствами — ЭДТА,

димеркапрол, пеницилламин и сукцимер.

Цель лечения — снизить содержание свинца до безо-

пасных величин (уровень в крови менее 15 мкг %), а
уровень протопорфирина эритроцитов — до нормы (менее
35 мкг%).

Показания к терапии комплексообразующими средства-

ми /Шеннон М., Греф Дж., 1997].

Терапия комплексообразующими средствами показана при

наличии хотя бы одного из трех условий:

1) уровень свинца в венозной крови 50 мкг % в 2 после-

довательных пробах;

2) уровень свинца в венозной крови 25-49 мкг %, а уро-

вень протопорфирина эритроцитов 125 мкг %;

3) положительная проба с ЭДТА.

Легкое отравление свинцом
(уровень свинца в крови 20—35 мкг
 %)

Назначают пеницилламин в дозе 900 мг/м

2

/сут в 2 при-

ема. Пеницилламин нельзя принимать вместе с молочны-
ми продуктами и препаратами железа, препарат противо-
показан при аллергии к пенициллинам.

136

Умеренное отравление свинцом (уровень свинца

в крови 35—45 мкг %)

Проводят пробу с ЭДТА, при положительных результатах
пробы назначают кальциево-динатриевую соль ЭДТА по

1000 мг/м

2

/сут внутримышечно вместе с прокаином в

течение 3-5 сут. Перерыв между курсами лечения должен
быть не менее 48-72 ч. Препарат полностью отменяют, когда
суточная экскреция свинца с мочой меньше 1 мкг свинца

на 1 мг ЭДТА.

Тяжелое отравление свинцом без

энцефалопатии (уровень свинца в крови
более 45 мкг %)

• При уровне свинца менее 80 мкг %:

Сукцимер: 30 мг/кг/сут в 3 приема внутрь в течение

5 сут, затем по 20 мг/кг/сут в 2 приема в течение 14 сут.

• При уровне свинца более 80 мкг %:

Инфузионная терапия в объеме, превышающем в 1,5 раза

физиологическую потребность в жидкости

Димеркапрол в дозе 300 мг/м

2

 внутримышечно, дозу раз-

деляют на 3 введения и вводят в течение 1 -3 сут

ЭДТА в дозе 1500 мг/м

2

/сут внутривенно в виде дли-

тельной инфузии или внутримышечно (однократно или дозу
разделяют и вводят 2 раза в сутки).

Тяжелое отравление свинцом,

сопровождающееся энцефалопатией

1. Госпитализация в реанимационное отделение.

2. Инфузионная терапия.
Димеркапрол 600 мг/м

2

/сут внутримышечно, дозу

разделяют и вводят 6 раз в сутки.

ЭДТА 1500 мг/кг/сут в виде внутривенной инфузии,

дозу разделяют и вводят 3 раза в сутки.

3. Противосудорожные препараты.

После 5-дневного курса лечения делают перерыв на

48 ч, после чего лечение возобновляют.

137

Мониторинг при лечении

комплексообразующими средствами

Для оценки эффективности лечения измеряют суточную
экскрецию свинца с мочой, поскольку его концентрация в
крови в присутствии комплексообразующих средств может
быть низкой. Концентрацию свинца в крови измеряют каж-

дые 48-72 ч у госпитализированных и каждые 2-4 нед у
амбулаторных больных.

При терапии ЭДТА необходим мониторинг уровней мо-

чевины и кальция в крови, уровня свинца в крови и моче, а
также периодические анализы мочи. Если появляются при-
знаки гипокальциемии или нарушения функции почек, дозу
ЭДТА снижают или отменяют препарат, после чего функ-

ция почек нормализуется.

До и во время терапии сукцимером каждые 5-7 сут ис-

следуют биохимические показатели функции печени, уров-
ни мочевины и креатинина в крови.

На 14-е и 28-е сутки после завершения терапии комплек-

сообразующими средствами измеряют уровень свинца в кро-
ви.

Последствия отравления свинцом

Все дети, подвергшиеся токсическому воздействию свинца,

должны пройти обследование в возрасте 5-6 лет, включаю-

щее оценку слухового и зрительного восприятия, грубых и
тонких движений, способности понимать речь и говорить.

Профилактика отравления свинцом

Во избежание отравления свинцом при реконструкции ста-

рых домов следует принимать меры предосторожности, вре-
менно переселяя детей. Особенно опасно сжигать и зака-
пывать в землю свинцовые краски, их следует соскабливать
или удалять химическими методами. Контроль за состоя-
нием жилых помещений, ужесточение санитарных и стро-
ительных норм снижает частоту отравлений.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  6  7  8  9   ..