Анемии у детей (учебное пособие) - часть 4

 

  Главная      Учебники - Разные     Анемии у детей (учебное пособие)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  2  3  4  5   ..

 

 

Анемии у детей (учебное пособие) - часть 4

 

 

далее. Изменение формы эритроцитов называется пойкило-

цитоз.

При анемиях встречаются следующие формы эритроци-

тов.

1. Акантоциты (листоподобные клетки; шпорообразные

клетки) — эритроциты в виде листьев растения аканта
с зубчатым контуром.

Встречаются при:

• абеталипопротеннемии и других наследственных ге-
молитических анемиях, обусловленных нарушением
структуры липидов мембраны эритроцитов;
• микроангиопатической гемолитической анемии;
• ДВС-синдроме;
• заболеваниях печени;
• после спленэктомии и при гнпоспленизме;
• дефиците витамина Е;
• гипотиреозе;
• синдроме мальабсорбции.

2. Дакриоциты («слезоподобные клетки») — напоми-

нают каплю или головастика.

Встречаются при:

• большой талассемии;
• лейкоэритробластических реакциях;
• миелофиброзе;
• миелоидной метаплазии;
• у новорожденных.

3. Дегмациты («надкусанные клетки») — образуются

при удалении телец Гейнца клетками ретикулоэндо-
телиальной системы с частью мембраны и гемогло-
бина.

Встречаются при:

• дефиците Г-б-ФД;
• нестабильных гемоглобинах.

4. Дрепаноциты — серповидные эритроциты, содержа-

щие HbS.

57

Встречаются при:

• серповидно-клеточной анемии;
• гетерозиготных гемоглобинопатиях (HbSC, HbSD,
HbS-талассемня).

5. Кератоциты и шизоциты — эритроциты, подвергши-

еся фрагментации. Кератоциты — более крупные
фрагменты, представляющие собой как бы разрезан-
ные эритроциты с неровным краем на месте разреза

(эритроциты в виде шлема — шлемовидные). Шизо-

циты — более мелкие неправильной формы частицы
эритроцитов (результат распада клетки на 2-3 фраг-
мента). Их возникновение связанно с механическим
повреждением эритроцитов (микроангиопатическая ге-
молитическая анемия).

Встречаются при:

• тромботической тромбоцитопенической пурпуре;
• ДВС-синдроме;
• гемолитико-уремическом синдроме;
• системных заболеваниях соединительной ткани;
• иммунных васкулитах;
• поражениях клапанов сердца или оперативных вме-

шательствах на них (протезирование);

• маршевой гемоглобинурии;
• эклампсии;
• синдроме Казабаха — Мерритта;
• тромбозе почечных вен, уремии;
• остром тубулярном некрозе;
• гломерулонефрите;

. . . . .

• системном амилоидозе;
• циррозе печени;
• диссеминированном канцероматозе;
• реакциях отторжения трансплантата;
• тяжелом дефиците Г-6-ФД, малярии.

58

I

6. Кодоциты (мишеневидные эритроциты, таргетные

клетки) — плоские клетки, отличаются от лептоци-
тов характерным темным пятном в центре. Осмоти-
ческая резистентность клеток повышена, что обуслов-
лено утолщением мембраны.

Встречаются при:

• талассемии;
• гетерозиготной S-талассемии;
• гемоглобинопатиях (HbAC, HbCC, HbSS, HbSC, HbAE,

HbEE);

• заболеваниях печени;
• тяжелом дефиците железа;
• врожденном дефиците активности лецитин-холесте-
ринацилтрансферазы;
• после спленэктомии.

7. Лептоциты (планоциты) — плоские клетки с блед-

ной центральной зоной и темноокрашенной перифе-
рией в виде кольца (соответственно расположению
гемоглобина).

Обнаруживаются при:

• железодефицитной анемии;
• талассемии.

8. Мегалоовалоциты — большие (в 1,5-2 раза больше

нормальных) овальные эритроциты без центрально-
го просветления. Обнаруживаются при мегалобласт-
ных анемиях, развиваются из костномозговых пред-
шественников в условиях нарушенного метаболизма
нуклеиновых кислот (дефицит витамина В

)2

 или

фолатов).

9. Пойкилоциты — клетки причудливой формы (вытя-

нутые, звездчатые, грушевидные и другие).

Встречаются при:

• наследственном пойкилоцитозе;

59

• ожогах;
• миелофнброзе;
• талассемии;
• дефиците железа;
• мегалобластной анемии;
• миелодисплазии.

10. Пузырчатые клетки — на поверхности эритроцита

имеется пузырек или волдырь; механизм образования
не ясен.

Встречаются при иммунных гемолитических анемиях.

11. Стоматоциты — эритроциты, имеющие удлиненную

(в виде рта) центральную зону просветления.

Встречаются при:

• наследственном стоматоцитозе;
• талассемии;
• остром алкоголизме;
• болезни Rh-null (отсутствие резус-антигенов);
• заболеваниях печени (циррозе, обструктивных забо-

леваниях);

• новообразованиях;
• дефектах Иа

+

+

-насосов мембраны;

• при отсутствии патологии в небольшом количестве;
• артефакте.

12. Сфероциты — клетки сферической формы без цен-

трального просветления.

Встречаются при:

• наследственном микросфероцитозе (но имеют умень-

шенный диаметр);

• аутоиммунной гемолитической анемии;
• несовместимости по АВО;

60

• микроангиопатической гемолитической анемии;
• серповидно-клеточной гемолитической анемии;
• гиперспленизме;
• дефиците пируваткиназы;
• у новорожденных;
• после гемотрансфузий.

13. Эллиптоциты (овалоциты) — двояковогнутые эрит-

роциты в форме эллипса с биполярным расположе-
нием основной массы гемоглобина.

Встречаются при:

• наследственном эллиптоцитозе;
• циррозах печени;
• большой талассемии;
• серповидно-клеточной анемии;
• дефиците железа;
• мегалобластной анемии;
• тяжелых бактериальных инфекциях;
• лейкоэритробластических реакциях;
• малярии;
• при любом варианте анемии может быть обнаруже-

но до 10 % эллиптоцитов.

14. Эхиноциты (шишковидная клетка, ягодоподобная

клетка, зубчатая клетка) — эритроциты, имеющие от

10 до 30 отростков одного размера, равномерно рас-

пределенных по поверхности клетки, клетка напоми-
нает по форме морского ежа; возникают при изме-
нениях клеточного микроокружения.

Обнаруживаются при:

• уремии;
• дегидратации;
• заболеваниях печени;

61

• дефиците пируваткнназы;
• язвенной болезни, осложненной кровотечением;
• карциноме желудка;
• немедленно после гемотрансфузий;
• гипофосфатемии;
•гипомагниемии;
• редкой врожденной анемии, обусловленной сни-

жением концентрации К

+

 в эритроците;

• артефакте.

Окраска

Окраска эритроцитов зависит от концентрации в них ге-
моглобина, формы клетки и присутствия базофильной суб-
станции (базофильная субстанция, состоящая из РНК и
протопорфирина, присуща молодым эритроидным клеткам

и исчезает при созревании эритроцита). Эритроциты, нор-
мально насыщенные гемоглобином (средняя концентрация
в пределах 33-36 %) в мазке крови имеют равномерную
средней интенсивности розовую окраску — нормохромные
эритроциты; при уменьшении концентрации гемоглобина
эритроциты окрашиваются менее интенсивно — гипохром-
ные эритроциты; в лептоцитах (плоских эритроцитах) ок-
рашена только наиболее толстая периферическая часть в
виде кольца.

Различная окраска отдельных эритроцитов в мазке кро-

ви — анизохромия. Наблюдается при постгеморраги-
ческих анемиях, нередко при железодефицитных ане-
миях.

Эритроциты, содержащие базофильную субстанцию, мо-

гут окрашиваться базофильно (при равномерном распре-
делении базофильной субстанции) или чаще полихромато-
фильно (при пятнистом распределении, когда участки
базофильной субстанции чередуются с участками гемогло-
бина). Полихроматофилы в фиксированных мазках, окра-
шенных азуром П-эозином, соответствуют обычно ретику-

62

лоцитам, в которых базофильная субстанция после специ-
альной суправитальной окраски присутствует в виде нитей
и гранул. Поэтому полихроматофилия и ретикулоцитоз
обычно выявляются параллельно и имеют одинаковое кли-

ническое значение.

Включения

Внутриэритроцитарные включения (в фиксиро-
ванном мазке крови)

Ядро

Появление в периферической крови оксифильных (орто-

хромных) нормоцитов. Это последняя стадия перед удале-
нием ядра и превращением клетки в ретикулоцит. Встре-
чаются при выраженном анемическом кризе (интенсивный
гемолиз, массивное кровотечение), лейкоэритробластических
реакциях.

Тельца Жолли

Остатки ядра, сохранившиеся в эритроцитах из-за нару-
шенного обезъядривания нормоцитов, имеют круглую фор-
му, окрашиваются в тон хроматина, содержатся в клетке
по одному, реже по два. Встречаются при мегалобластной
анемии, после спленэктомии или функциональном аспле-
низме, при дизэритропоэтических анемиях, у новорожден-
ных.

Базофильная зернистость эритроцитов

Агрегированная базофильная субстанция в виде синих
гранул, обнаруживается при мегалобластных, сидероахре-
стических анемиях, талассемии, свинцовой интоксикации,
алкогольной интоксикации, отравлениях тяжелыми метал-
лами, цитотоксическом действии лекарственных препара-
тов.

63

Кольца Кебота

Полные или неполные кольца либо посьмеркообразная фи-
гура; могут быть представлены гранулами красновато-си-
него цвета. Образуются из митотических нитей или ядер-
ной мембраны. Обнаруживаются при мегалобластной
анемии.

Кристаллы гемоглобина С

Шестиугольные или ромбовидные кристаллы, могут быть
искривлены, неправильной формы, с более светлой зоной
между кристаллами. Встречаются при SC-гемоглобинопа-

тии.

Железосодержащие гранулы
(тельца Паппенгеймера)

Это связанное с митохондриями внутриклеточное желе-
зо, не включенное в гемоглобин. Негемоглобиновое
железо обнаруживают при световой микроскопии с ис-
пользованием специальной цитохимической окраски (бер-
линская лазурь). Клетки, содержащие гранулы железа,
называются сидеробластами, сидероцитами и сидерофага-
ми.

Количество сидероцитов (зрелых эритроцитов с гра-

нулами железа) в крови здоровых людей составляет от
О до 1,1 %, гранул негемоглобинового железа в сидероци-
тах крови от 4 до 17 условных единиц, сидероцитов кост-
ного мозга здоровых людей от 0,2 до 2,1 %, число гранул
от 2 до 34 условных единиц, содержание сидеробластов в
костном мозге здоровых людей — от 2 до 46 %, число
гранул железа от 2 до 115 условных единиц.

Сидеробласты обнаруживаются в повышенных количе-

ствах при сидероахрестических и гемолитических анеми-
ях, после спленэктомии и при гипоспленизме; исчезают
они при железодефицитной анемии.

64

Внутриэритроцитарные включения, обнаружива-

емые при суправитальной окраске

Ретикулоциты

В норме эритроциты в окрашенных препаратах бесструк-
турны. Только в молодых эритроцитах (ретикулоцитах) при
суправитальной окраске выявляется зернисто-нитчатая ба-
зофильная субстанция.

Подсчет ретикулоцитов производится на 1000 эритро-

цитов. В норме содержание ретикулоцитов в крови 2—15 %»
(0,2-1,5 %). Возможен подсчет абсолютного количества
ретикулоцитов, равного произведению процентного содер-
жания ретикулоцитов и числа эритроцитов. В норме эта
величина составляет 50 000-60 000 / мкл.

Уровень ретикулоцитов пропорционален активности

эритропоэза: постоянно низкое число ретикулоцитов при
анемии указывает на сниженный (дефектный) эритропоэз,
в то же время повышенное число ретикулоцитов свиде-
тельствует об его активации. Ретикулоцитоз (60-100 %<. и
выше) сопровождает острое кровотечение (наблюдается на
3-4-й день после кровотечения), гемолитические анемии (как
ответ на повышенную потребность в новых эритроцитах),
увеличиваясь после острых эпизодов гемолиза до 200-
250 %о (иногда и выше). В нелеченных случаях железоде-
фицитной анемии количество ретикулоцитов в крови нор-
мальное, мегалобластной анемии — пониженное.

Исследование ретикулоцитов при анемии важно не толь-

ко для проведения дифференциального диагноза, но и для
оценки эффективности проводимой терапии препаратами
железа, витамином В

]2

, фолиевой кислотой. Степень рети-

кулоцитарного ответа зависит от количества и способа вве-
дения препарата, исходного уровня анемии, реактивности
костного мозга. Число ретикулоцитов начинает увеличи-
ваться с 4-го дня после начала лечения, достигает максиму-
ма на 7-10-й день (ретикулоцитарный криз) и возвращает-
ся к норме к концу третьей недели.

3 Зак №941 65

Тельца Гейнца

После инкубирования с ацетилфенилгидразином и окра-

шивания кристаллическим фиолетовым гемоглобин дена-
турируется и выглядит как синие округлые преципитаты.
В нормальных эритроцитах содержится от 1 до 4 телец

Гейнца, а при патологических состояниях — 5 и более. Об-

наруживаются при дефиците Г-6-ФД, глутатионредуктазы,
нестабильных гемоглобинах, при применении препаратов-
окислителей.

ГЛАВА 4

Эритроцитарные параметры
автоматического анализа
крови

В настоящее время получили распространение автоматичес-

кие гематологические анализаторы.

Приводим международные обозначения параметров ана-

лиза крови.

Лейкоциты WBC, х10

9

Эритроциты RBC, х10

12

Гемоглобин HYB, г/л
Гематокрит НСТ, %
Средний объем эритроцита MCV, fl (фл)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците МСН
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците МСНС, %
Широта распределения эритроцитов по объему RDW, %
Тромбоциты PLT, хЮ

9

Лимфоциты LYM, %

Гранулоциты GRAN, %

Лейкоциты среднего размера MID, %

Средний объем тромбоцита MPV, fl (фл)

67

Среди эритроцитарных параметров выделяют число

эритроцитов, гематокрит, содержание гемоглобина и эрит-
роцитарные индексы: средний объем эритроцита (MCV),
средние содержание гемоглобина в эритроците (МСН), сред-
няя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) и
ширина распределения эритроцитов по объему (RDW), то
есть степень анизоцитоза эритроцитов. Автоматические ана-
лизаторы производят расчет эритроцитарных индексов са-
мостоятельно, но при необходимости их можно опреде-
лить и вручную, используя обычный клинический анализ
крови и учитывая меньшую точность подсчета.

Установлено, что при некоторых патологических состоя-

ниях гематологический анализатор искажает показатели
эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, что приводит к изме-
нению MCV, MHC, МСНС. Например, количество эритро-
цитов может быть ложно завышено при лимфоцитарном лей-
коцитозе выше 50х10

у

/л — в норме малые лимфоциты

всегда подсчитываются как эритроциты, но в силу их мало-
го числа существенного влияния на результаты не оказыва-
ют. Ложно низким число эритроцитов может быть при на-
личии в крови Холодовых агглютининов — анализатор
считывает агглютишгаовые группы эритроцитов как один
объем. Гематологический анализатор определяет гематок-
рит с точностью до 1 %, в то время как ручной метод завы-
шает результат на 2-3 % из-за невозможности полного уда-
ления плазмы между клетками даже при центрифугировании.
Объем остаточной межклеточной плазмы зависит от формы
эритроцитов и ложно завышает гематокрит при серповид-
но-клеточной анемии, железодефицитной анемии, большом
количестве клеточных фрагментов, при наличии криопроте-
инов и гигантских тромбоцитов.

Сведения, предоставляемые эритроцитарными индексами,

имеют неодинаковую ценность. К наиболее диагностически
значимым относятся MCV, МСНС, RDW.

MCV — отношение общего объема эритроцитов в дан-

ном объеме крови (Ht) к числу эритроцитов в том же объе-
ме. Показатель MCV изменяется в течение жизни (табл.

11).

68

Таблица 11

Значения MCV у детей разного возраста

[Miller D.etal., 1990]

Возраст
Новорожденный

1 нед

6 мес

1 год

4-5 лет и старше

MCV, П (фл)

128

100-112

78

77-79

80

Из таблицы видно, что у новорожденных объем клетки

очень велик (128 фл), с конца первой недели показатель
снижается и стабилизируется в возрасте 4-5 лет — нижняя
граница нормы 80 фл. MCV ниже 80 фл расценивается как
микроцитоз, выше 95 фл — как макроцитоз. Описано зна-
чительное количество состояний, при которых оценка MCV
затруднена. Пациенты, имеющие две популяции эритроци-
тов (микро- и макроцитоз), могут иметь MCV в пределах
нормы, так как анализатор выдает усредненное значение.

При холодовой аутоагглютинации результат MCV может

быть ложно завышенным и устраняется при нагревании
пробы. Псевдоувеличение MCV может происходить при
высоком ретикулоцитозе, а также при хроническом лимфо-
лейкозе с высоким лимфоцнтозом, при диабетическом кето-
ацидозе (как следствие гиперосмолярности плазмы). Уве-
личение MCV является ранним признаком мегал областной
анемии. Относительное занижение MCV может стать след-
ствием состояний, характеризующихся увеличенным коли-
чеством фрагментов эритроцитов. Важно, что уменьшение
диаметра эритроцитов при микросфероцитозе не сопровож-

дается низким MCV. В связи с этим необходимо изучение

мазка периферической крови с подсчетом диаметра эритро-
цитов и подробным описанием морфологии клеток.

Параметры МСН и МСНС у здоровых остаются стабиль-

ными независимо от возраста. МСН — отношение количе-
ства гемоглобина в 100 мл крови к числу эритроцитов в том
же объеме крови. Так как содержание гемоглобина относи-
тельно постоянная величина, вариации МСН в основном оп-

69

ределяются величиной MCV. Поэтому данный показатель
самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с
MCV. MCHC — количество гемоглобина (г) в 100 мл эрит-
роцитов (36 г/100 мл — предельная загрузка эритроцита
гемоглобином при нормальном объеме эритроцита). Боль-
шее количество гемоглобина возможно в результате увели-
чения объема эритроцита. МСНС представляет собой не
процент, а отношение веса к объему, поэтому термин «сред-
няя концентрация гемоглобина» в эритроците неточен, так
как касается не одного эритроцита, а 100 мл эритроцитной
массы.

M C H C

_ H b g / d L x l 0 0 = HbjL/dl „

M L H t

 Ht % RBC m

1

 /ml x MCVfl

_ MCHC pg _g_

MCV fl ~ 1

Нормальные значения эритроцитарных индексов состав-

ляют: MCV - 80-94 фл, МСН - 21-37 пг, МСНС - 32-
36 г/л.

Диагностическое значение имеют RDW и гистограмма.

В отличие от описания мазка периферической крови, RDW

дает количественную оценку разброса эритроцитов по объе-
му, то есть наглядно в цифрах помогает определить степень
анизоцитоза. Гистограмма графически отражает частоту
встречаемости эритроцитов разного объема.

Графический анализ распределения эритроцитов по их

объему позволяет выявить микроцитоз, характерный для
железодефицитной анемии, а также наблюдающийся при
гипертиреозе, анемиях, сопровождающих заболевания, свя-
занные с кровопотерей или нарушением утилизации желе-
за и его включения в гемоглобин (злокачественные ново-
образования, системные заболевания соединительной ткани).

Макроцитоз может характеризовать мегалобластное кро-
ветворение при дефиците витамина В

)2

 и фолиевой кисло-

ты и некоторых врожденных нарушениях синтеза пурино-
вых и пиримидиновых оснований. Макроцитоз встречается

70

также на фоне нормобластического кроветворения при ги-

потиреозе, апластических анемиях, миелодисплазии, ново-
образованиях, лейкозах, поражении печени, лечении проти-
восудорожными препаратами и цитостатиками, алкоголизме.
Наличие признаков анемии без нарушения объема эритро-

цитов характерно для ранней стадии дефицита железа, хро-

нической почечной недостаточности, приобретенных гемо-

литических анемий, несфероцитарных гемолитических
анемий (ферментопатий), вторичных анемий, развивающихся

на фоне длительно текущих соматических заболеваний,
возможно при апластических анемиях. Предметом анализа
становится и сама форма гистограммы распределения эрит-
роцитов по объему. Обычно гистограмма имеет унимодаль-
ную форму, то есть форму одиночного пика — гомогенная,

«нормальная» форма гауссовского распределения, харак-

терная для здорового человека. При нарушении эритропо-
эза величина RDW может и не изменяться, свидетельство-
вать о сохранении «нормального» распределения
эритроцитов по объему. В зависимости от самой величины
объема эритроцитов можно выделить следующие вариан-
ты: гомогенный микроцитарный -— при талассемии; гомо-
генный нормоцитарный — при острой кровопотере, гемоли-
зе, анемии при хроническом лимфолейкозе; гомогенный
макроцитарный — при апластических анемиях, миелодис-
пластическом синдроме. При увеличении RDW гистограм-
ма становится более широкой в основании с увеличением
формы. При некоторых заболеваниях гистограмма может
иметь более сложную форму — гетерогенный вид. Плато
слева от пика свидетельствует о присутствии эритроцитар-
ных фрагментов, что наблюдается при ожогах, травмати-
ческом повреждении клеток при наличии протезов клапа-
нов сердца, при кризе серповидно-клеточной анемии,
тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гемолити-
ко-уремическом синдроме, поздних стадиях мегалобласт-
ной анемии. Два пика эритроцитов между 50 и 140 фл
указывают на присутствие двух популяций эритроцитов,
одна из которых представлена клетками с измененными
размерами (увеличенными или уменьшенными), а другая
эритроцитами, введенными при трансфузии или образовав-

71

шимнся после специфической терапии (например, при ле-
чении железодефицитной анемии). Два пика эритроцитов,
один из которых больше 140 фл, указывают на наличие
эритроцнтарных агглютининов. Дополнительный клеточ-
ный пик в зоне 200 фл может свидетельствовать о хрони-
ческом лимфолейкозе с преобладанием малых лимфоци-
тов, MCV при этом увеличивается, а МСНС становится ниже
нормы. При увеличении RDW в зависимости от объема
эритроцитов выделяют следующие варианты гистограммы:
гетерогенный макроцитарный, гетерогенный нормоцитарный,
гетерогенный микроцитарный.

Таким образом, расчетные показатели красной крови

(MCV, MCH и RDW) дают возможность дифференциро-
вать анемии: нормальные величины MCV, MCH и RDW в

сочетании с низким уровнем эритроцитов и гемоглобина
наблюдаются при гемолитической анемии; высокие значе-
ния MCV, MCH и RDW на фоне низкого уровня гемоглоби-
на и эритроцитов характерны для мегалобластных анемий;
снижение показателей MCV, MCH на фоне низкого содер-

жания гемоглобина, нормальных цифр эритроцитов и высо-
кого показателя RDW свидетельствуют о железодефицит-
ной анемии.

Определение параметров автоматического анализа кро-

ви является скрининговым гематологическим исследовани-
ем, позволяющим при адекватной оценке полученных резуль-
татов сориентироваться в особенностях анемического
синдрома и уточнить перечень необходимых специальных
методов исследования.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  2  3  4  5   ..