Анемии у детей (учебное пособие) - часть 2

 

  Главная      Учебники - Разные     Анемии у детей (учебное пособие)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..   1  2  3   ..

 

 

Анемии у детей (учебное пособие) - часть 2

 

 

••4Si-4

Морфология клеток эритроидного ростка

Таблица 2

00

Название

клетки

Эритробласт

Пронормоцит

Нормоцит
базофильный

Нормоцит

полихромато-
фильный

Нормоцит

оксифильный
(ортохромный)

Диаметр

15-25 мкм

12-18 мкм

10-18 мкм

9-12 мкм

7-10 мкм

Ядро

Занимает большую
часть клетки, имеет
нежно-сетчатую
структуру
Структура ядра бо-

лее грубая

«Колесовидное» -
округлой формы, гру-
бая структура хрома-
тина с чередованием
тёмных и светлых
участков
«Колесовидная»
структура, ядро более
плотное
Маленькое плотное
(«вишнёвая косточ-
ка»), расположено
эксцентрично

Нуклео-

лы
1-3

Отсут-
ствуют
Отсут-
ствуют

Отсут-
ствуют

Отсут-
ствуют

Цитоплазма

Узким ободком окружает ядро; насыщен-
но-синего цвета с фиолетовым оттенком
(ультрамариновая)

Базофильная с перинуклеарной зоной
просветления
Базофильная, узкая со светлым пери-
нуклеарным ободком

Преобладает, окрашивается основными и
кислыми красками за счет наличия
рибонуклеиновой кислоты и гемоглобина
Оксифильная с лёгким базофильным
оттенком

to

Окончание табл. 2

Название

клетки

Ретикулоцит

Эритроцит

Диаметр

9-11 мкм

7-8 мкм (от-
клонение от
5,89 до
9,13 мкм —
физиологи-
ческий
анизоцитоз)

Ядро

Отсутствует

Отсутствует

Нуклео-

лы

Отсут-
ствуют

Отсут-
ствуют

Цитоплазма

Сохраняет базофилию в виде сеточки (сет-
чатая субстанция)
I группа: густая сеточка вокруг ядра
II группа: сеточка расположена в виде
клубка в центре клетки
Ш группа: сеточка расположена по всей
клетке
IV группа: сеточка имеет вид отдельных
нитей
V группа: в виде отдельных зёрен или
обрывков нитей по периферии
Двояковогнутый диск, оксифильный с
просветлением в центре

ням и углекислого газа от тканей к легким. Максимальная
площадь поверхности газообмена обеспечивается формой
клетки — двояковогнутый диск. В норме эритроцит спосо-
бен деформироваться и проходить через капилляры с про-
светом 2-3 мкм; способность эритроцитов к деформации
осуществляется за счет взаимодействия между белками
мембраны (сегмент 3, гликофорин) и цитоплазмы (спект-
рин, анкирин). Дефекты этих белков обусловливают мор-
фологические и функциональные изменения эритроцитов.
Зрелый эритроцит не имеет цитоплазматических органелл

ядра и поэтому не способен к синтезу белков и липидов,

окислительному фосфорилированию и поддержанию реак-
ций цикла трикарбоновых кислот. Основной путь обмена
энергии в эритроцитах — гликолиз, в процессе которого
происходит образование АТФ и НАД-Н. Энергия глико-

лиза используется для активного транспорта катионов че-
рез клеточную мембрану и поддержания нормального со-
отношения между ионами калия и натрия в эритроцитах и
плазме, а также для сохранения целостности мембраны и
двояковогнутой формы клетки (дискоидная форма позво-
ляет иметь в 1,7 раза большую поверхность, чем сферичес-
кая, и обладает большей способностью к деформации в ка-
пиллярах). Образующаяся НАД-Н используется для
поддержания активного состояния гемоглобина, предот-
вращая его окисление в метгемоглобин. Кроме анаэробно-
го расщепления глюкозы, в эритроците существует прямое
окисление небольшого ее количества в пентозном цикле с
образованием восстановленного НАДФН, который исполь-
зуется для восстановления глутатиона при участии глута-
тионредуктазы. Сохранение глутатиона в восстановленном
состоянии необходимо для поддержания активности ряда
ферментов, содержащих SH-группы, расщепления переки-
си водорода с помощью глутатионпероксидазы, предохра-
нения мембраны клетки от ее действия, а также необрати-
мого окислительного денатурирования гемоглобина.

Эритроциты играют определенную роль в процессах ге-

мостаза, участвуя в формировании первичной гемостатичес-
кой пробки и транспортируя адсорбированные на своей по-
верхности плазменные факторы свертывания крови.

25

В норме длительность жизни эритроцитов у взрослого

составляет 100-120 дней; время циркуляции эритроцитов в
кровотоке у доношенных детей составляет 60-70 дней, а у
недоношенных — 35-50 дней. В физиологических услови-
ях число разрушающихся эритроцитов равно числу вновь
гененерируемых, благодаря чему постоянно сохраняется их
нормальное количество. Разрушение эритроцитов может
произойти под влиянием различных случайных факторов,
связанных с их движением и физико-химическими свойства-
ми окружающей среды, и в результате старения. В физиоло-
гических условиях стареющие эритроциты удаляются из цир-
куляции и разрушаются преимущественно в селезенке, печени
и в меньшей степени в костном мозге (в норме костный мозг
более активен в отношении эритрокариоцитов, 10-15 % ко-
торых не используются в эритропоэзе и разрушаются) клет-
ками системы фагоцитирующих мононуклеаров. Известно,
что фракция IgG сыворотки содержит аутоантитела против
старых эритроцитов, прикрепление аутоантител к эритроци-
там приводит к фагоцитозу последних.

Продукты, высвобождаемые при внутриклеточной дегра-

дации гемоглобина — аминокислоты (из глобина), железо (из

гема) реутилизируются в организме на построение гемогло-
бина. Гем после отщепления железа в микросомах превраща-

ется с помощью гемоксигеназы сначала в биливердин, а за-
тем (при участии другого НАД-Н-зависимого фермента —
биливердинредуктазы) — в билирубин. Билирубин высво-'
бождается из клеток в кровь, где связывается с альбумином
и транспортируется в печень. В гепатоцитах билирубин
конъюгируется с глюкуроновой кислотой при помощи фер-
мента глюкуронилтрансферазы и превращается в прямой би-
лирубин, поступающий затем с желчью в кишечник.

В норме часть эритроцитов распадается в сосудистом рус-

ле, гемоглобин соединяется с гаптоглобином в необратимый
комплекс, который в силу своей величины не проникает че-
рез почечный фильтр, а подвергается быстрому фермента-
тивному расщеплению, главным образом, в печени. Если внут-
рисосудистый гемолиз значителен и гаптоглобин не может
связать весь высвобождаемый гемоглобин, его избыток по-
ступает в почки, при этом часть экскретируется с мочой (ге-

26

моглобинурия), часть реабсорбируется в проксимальном от-

деле канальцев (вероятно, после предварительного расщеп-
ления на отдельные компоненты в клетках канальцевого
эпителия), часть гемоглобинового железа откладывается в
эпителии канальцев в виде ферритина и гемосидерина и

постепенно выделяется с мочой.

Структура, функции, особенности
биосинтеза и типы гемоглобина

Гемоглобин — основной компонент эритроцитов (составляет

около 98 % массы белков цитоплазмы эритроцита), благо-

даря которому осуществляется главная функция крови —

перенос кислорода. По химической природе гемоглобин от-
носится к хромопротеидам и имеет в своем составе белок
(глобин) и железосодержащую простетическую группу

(гем).

Гем — комплексное соединение железа и протопорфири-

на IX, состоящего из 4 пиррольных колец, соединенных СН-
мостиками (рис. 1). Железо, находящееся в центре прото-
порфирина, связано с четырьмя атомами азота пиррольных
колец двумя главными и двумя дополнительными связями.
Одна из двух оставшихся связей (координационное число
железа равно 6) используется для соединения с глобином,

другая — с кислородом. Гем одинаков для всех видов ге-

моглобина животных, различия в свойствах обусловлены осо-
бенностями белкового компонента.

Глобин — тетрамер, состоящий из двух пар полипеп-

тидных цепей, различие аминокислотного состава которых
определяет гетерогенность молекулы гемоглобина челове-
ка. Основной компонент гемоглобина (НЬ) человека — НЬА
(95-98 % гемоглобина крови) состоит из двух а- и двух
Р-цепей, другие виды нормального гемоглобина НЬА

2

 (2-

2,5 %) и HbF (0,1-2 %) имеют общую с НЬА а-пептидную
цепь, но отличаются структурой второй полипептидной цепи
(формула HbA

2

 cc

2

5

2

, HbFa

2

5

2

). Цепи  а и р НЬА состоят

соответственно из 141 и 146 аминокислотных остатков,
связанных в генетически определенной последовательно-

27

сти, в целом молекула гемоглобина содержит 574 амино-
кислоты.

Каждая полипептидная цепь глобина соединена с гемом

специфической связью (на один глобин приходится4 гема).

Биосинтез глобина осуществляется в эритроидных клет-

ках костного мозга путем синхронной продукции гема и гло-
биновых цепей и их сочетания с образованием законченной
молекулы.

Протопорфирин IX

Гем

СООН

Рис. 1. Строение гема.

28

Синтез полипептидных цепей, входящих в состав глоби-

на, происходит под контролем структурных и регулятор-
ных генов. Структурные локусы, определяющие синтез
а-цепей в течении всей жизни человека (эмбриональной и
постнатальной), локализуются на 16 паре хромосом. Струк-
турные локусы, детерминирующие синтез {$-, у- и 8-цепей,
локализуются на хромосоме 11 в сцепленном виде. Гены-
регуляторы занимают смежные со структурными генами ци-
строны. В первой половине фетальной жизни у человека
активны, главным образом, локусы а-, у- и е-цепей (послед

1

ний лишь кратковременно в раннем периоде эмбриональ-
ной жизни). После рождения одновременно с «выключе-
нием» локуса у-цепей активизируются локусы |3- и 8-цепей.
В результате такого «переключения» происходит замена
фетального гемоглобина (HbF) гемоглобином взрослого
(НЬА) с малой фракцией НЬА

2

. Синтез гемоглобиновых

цепей представляет собой частный пример белкового син-
теза в клетке. Генетическая информация, определяющая
последовательность расположения аминокислот в полипеп-
тидных цепях, закодирована в ДНК с помощью составляю-
щих гены оснований. Заключенная в ДНК информация в
процессе транскрипции передается из ядра в цитоплазму с
помощью посредника — информационной РНК (иРНК).
Последняя диффундирует в цитоплазму и действует как
матрица для синтеза белка, происходящего в рибосомах.
Аминокислоты, из которых образуется полипептидная цепь,
транспортируются к рибосомам с помощью специфичной
транспортной РНК (тРНК), причем большинство амино-
кислот имеют различные виды тРНК.

Гемовая часть молекулы гемоглобина синтезируется от-

дельно с помощью серии регулируемых энзиматических сту-

пеней. На первом этапе биосинтеза порфиринов в резуль-
тате соединения глицина с производным янтарной кислоты
(янтарная кислота связывается с коэнзимом А с образова-
нием активной формы сукцинил-КоА) синтезируется

8-аминолевулиновая кислота с помощью фермента синте-
тазы 8-аминолевулиновой кислоты (в этом синтезе участву-
ет кофермент витамина B

fi

—пиридоксальфосфат). На еле-

t 29

дующем этапе из двух молекул 5-аминолевулиновой кис-
лоты благодаря ферменту дегидразы 8-аминолевулиновой
кислоты образуется порфобилиноген. Затем из четырех
молекул порфобилиногена образуется вначале уропорфи-
риноген, затем копропорфириноген при участии фермента
декарбоксилазы уропорфириногена. Из копропорфирино-
гена под влиянием декарбоксилазы копропорфириногена
синтезируется протопорфирин, который, соединяясь с же-
лезом, образует гем. Соединение протопорфирина с желе-
зом осуществляет фермент гемсинтетаза.

Типы гемоглобина

В эритроцитах эмбриона, плода, ребенка и взрослого чело-

века в норме могут определяться 6 типов гемоглобина:
эмбриональный (Gower I, Gower 2 и Portland); фетальный
гемоглобин и взрослые типы НЬА и НЬА

2

. Электрофорети-

ческая подвижность гемоглобина варьирует в зависимости
от его химической структуры. Время появления гемогло-
бинов в организме и их количественные соотношения пред-
ставлены в табл. 3.

Эмбриональные типы гемоглобина

На ранних стадиях развития эмбриона человека в крови
содержится два типа медленно мигрирующего гемоглобина
(Gower 1 и Gower 2) и Hb Portland, электрофоретическая
подвижность которого подобна таковой HbF. У эмбриона
в возрасте 4-8 нед Hb Gower 1 и Gower 2 составляют око-

ло

  2

/

3

 от общего количества Hb; доля Hb Portland состав-

ляет 20 %. К 3 мес гестации данные гемоглобины постепен-
но исчезают.

Фетальные типы гемоглобинов

К 8-недельному сроку гестации доминирующим типом Hb
становится HbF, который у плода в возрасте 6 мес состав-

ляет 90 % от общего количества Hb. Затем отмечается
постепенное снижение уровня HbF и к моменту рождения

30

он составляет около 70 % от общего количества. В постна-
тальном периоде уровень его быстро снижается (прибли-
зительно на 3 % в неделю) и у ребенка 6—12 мес обнару-
живаются лишь его следы. У детей старшего возраста и
взрослых HbF составляет менее 2 %. HbF гетерогенен, по-
скольку содержит 2 типа у-цепей, синтез которых контро-
лируется двумя наборами генов. Эти цепи различаются при-
сутствием в позиции 136 остатков глицина (Gy) либо
аланина (Ау). У новорожденного соотношение Gy и Ау со-
ставляет  3 : 1 .

Таблица 3

Типы гемоглобина в онтогенезе человека

Взрослые типы гемоглобинов

Синтез HbA начинается с 9-недельного срока гестации, у

плода в возрасте 6 мес определяется около 5-10 % НЬА. В

31

дальнейшем количество НЬА увеличивается и к моменту

рождения составляет приблизительно 30 %. Начиная с пер-
вых недель постнатальной жизни ребенка синтез НЬА резко
увеличивается и к 6-месячному возрасту доля НЬА состав-
ляет 95-98 %. НЬА

2

 к моменту рождения ребенка определя-

ется в виде следов, к возрасту 1 года достигает нормы и
составляет 2—3 %. На протяжении всей жизни соотношение

НЬА и HbAj в норме составляет 30 : 1.

Изменения гемоглобинов при
патологии

Наиболее часто выявляют патологическое повышение уров-

ня HbF. Так, у лиц гетерозиготных по |3-талассемии (носи-
тели генов Р-талассемии) уровень HbF в постнатальном
периоде снижается медленно; у половины из них в после-
дующие периоды уровень его превышает 2 %. Для гомози-
готной талассемии и наследуемой формы персистирующего
фетального гемоглобина характерны высокие уровни HbF.
Уровень HbF также обычно повышен у больных гемогло-
бинопатиями с поражением р"-цепей (Hb SS, SC и другие).
Умеренное повышение HbF наблюдается при апластичес-
ких анемиях, лейкозе (это связано с присутствием малочис-
ленной популяции эритроцитов, содержащих увеличенное
количество HbF). При синдромах а-талассемии могут встре-
чаться тетрамеры у- (у

4

 или Hb Bart's) или р*-цепей (Р

4

 или

НЬН).

Уровень НЬА

2

 изменяется редко. Превышение верхней

границы нормы (3,4 %) встречается у носителей гена Р-та-
лассемии и больных мегалобластной анемией вследствие
недостаточности витамина В

12

 или фолиевой кислоты. Сни-

жается уровень НЬА

2

 при железодефицитной анемии и

а-талассемии.

ГЛАВА 2

Возрастные особенности
показателей периферической
крови у здоровых детей

Период новорожденное™

В крови новорожденных детей высоко содержание эрит-
роцитов и гемоглобина, значительно превышающее тако-
вое у более старших детей. Количество эритроцитов со-

ставляет 5-7 х 10

1 2

/л, уровень гемоглобина 180-240 г/л,

основную фракцию гемоглобина представляет HbF — 80 %.

Затем в течение всего периода новорожденное™ уровень
гемоглобина и число эритроцитов постепенно снижаются,
к концу первого месяца жизни количество эритроцитов
становится равным в среднем 4,7 х 10

| 2

/л, а уровень ге-

моглобина — 156 г/л.

В периоде новорожденное™ отмечен выраженный ани-

зоцйтоз эритроцитов — диаметр эритроцитов варьирует
от 3,25 до 10,25 мкм. Средние показатели превышают та-
ковые у взрослых и составляют 8-8,2 мкм. Средний объем
и толщина эритроцитов также больше, чем у взрослых —

100-106 мкм

3

 и 2,2-2,3 мкм соответственно.

2 Зак. №941 33

Кровь новорожденных детей характеризуется высоким

содержанием ретикулоцитов — от 10 до 50 %о. В пери-
ферической крови также могут встречаться более моло-
дые формы — нормоцнты. К концу первой недели коли-
чество ретикулоцитов уменьшается до 7-10 %о. Цвето-

вой показатель в периоде новорожденное™ составляет

1,0-1,1-

Значительно колеблется число тромбоцитов в первые часы

жизни ребенка — от 140 х 10

9

/л до 450 х 10

9

/л, отмечается

выраженный анизоцитоз тромбоцитов с наличием гигантских
форм. К концу периода новорожденное™ эти явления исче-
зают.

Количество лейкоцитов значительно выше, чем у взрос-

лых, и колеблется от 10 до 20х10

9

/л. Максимальный

лейкоцитоз наблюдают в первые часы после рождения, за-
тем число лейкоцитов постепенно уменьшается и к концу
первой недели составляет 10 х 10

9

/л. Затем вновь возни-

кает небольшое повышение и к концу периода новорож-

денное™ лейкоциты составляют 12 х 10

9

/л. В лейкоцитар-

ной формуле при рождении преобладают нейтрофнлы —
60-70 %, наблюдается сдвиг влево до миелоцитов, иногда
промиелоцитов. Число лимфоцитов при рождении состав-
ляет 20—30 %. К концу первых суток количество нейт-
рофильных лейкоцитов начинает постепенно уменьшаться,
одновременно увеличивается число лимфоцитов. К 5—7-му
дню происходит так называемый первый перекрест кривой
нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, когда процент-
ное отношение их становится равным и составляет
43-45%.

В дальнейшем на протяжении периода новорожденнос-

ти в периферической крови количество лимфоцитов увели-
чивается, а нейтрофильных гранулоцитов уменьшается.

К концу периода новорожденности промиелоциты и миело-

циты исчезают из периферической крови, а остаются в ос-
новном сегментоядерные нейтрофилы и небольшой процент
палочкоядерных нейтрофилов. Количество моноцитов после
рождения колеблется до 10 %, в течение первых двух не-

34

дель жизни отмечается незначительный рост. Число эози-
нофильных гранулоцитов после рождения может состав-
лять от 1 до 10 %, но уже в первые дни достигает обычного
уровня. Возможно наличие молодых форм эозинофильных
гранулоцитов — метамиелоцитов, миелоцитов, которые к
концу периода новорожденное™ уже не встречаются. Ба-
зофильные гранулоциты можно выявить в периферической
крови сразу после рождения, в последующем они встреча-
ются редко. У новорожденных в периферической крови
нередко обнаруживают плазматические клетки, являющие-
ся производными В-лимфоцитов.

Скорость оседания эритроцитов у новорожденных состав-

ляет 2—3 мм/ч.

Кровь детей первого года жизни

Снижение количества гемоглобина и эритроцитов, начав-

шееся в периоде новорожденное™, продолжается у детей
первых месяцев жизни, достигая в возрасте 3 мес физио-
логического минимума, — «физиологическая анемия».

Эритроциты при этом могут снижаться до 3,0 х 10

12

/л, ге-

моглобин — до 90 г/л, ретикулоциты — до 1—2 %о. Это
подтверждает предположение о том, что в основе физио-
логического снижения уровня эритроцитов лежит физио-
логическая незрелость эритроидного ростка костного моз-
га (недостаток эритропоэтинов, слабо развитые рецепторы
клеток-предшественниц к эритропоэтинам, интенсивный
распад эритроцитов, содержащих HbF). Во втором полу-
годии жизни количество эритроцитов повышается до 4,0-
4,5 х 10'

2

/л, содержание гемоглобина — до 110-120 г/л,

ретикулоцитов — до 5-10 %о. Однако у части детей в связи
с интенсивным ростом ребенка и недостаточным экзоген-
ным обеспечением его железом, обусловленным особенно-
стями вскармливания, может развиться железодефицитная
анемия.

У детей первого года уже нет выраженного анизоцитоза

эритроцитов, преобладают макроциты.

35

Количество тромбоцитов в периферической крови ста-

бильно и составляет 180-350 х 10

9

/л; анизоцитоз, имевший-

ся в периоде новорожденное™, уже не отмечается.

Количество лейкоцитов у детей первого года жизни ко-

леблется в широких пределах, оно несколько выше, чем в
более старшем возрасте, и составляет 10-12 х 10

9

/л.

С 4-6 мес в лейкоцитарной формуле преобладают лим-

фоциты — 60-65 %, нейтрофильные гранулоциты состав-
ляют 25-30 %. Среди нейтрофильных гранулоцитов ос-
новную часть составляют сегментоядерные формы,
промиелоциты и миелоциты в периферической крови здо-
ровых детей не встречаются. Эозинофильные гранулоци-
ты и моноциты в количественном отношении значитель-
ных изменений не претерпевают.

Скорость оседания эритроцитов составляет 6-8 мм/ч.

Кровь детей старше года

В конце первого года жизни количество эритроцитов, лей-
коцитов и тромбоцитов становится относительно постоян-
ным и состав периферической крови постепенно приобре-
тает черты взрослых людей.

В возрасте после года эритроциты составляют 4,0-

5,0 х 10

12

/л, гемоглобин — 120-160 г/л, ретикулоциты 5-

15 %о. Оптимальный уровень суточной продукции и гемо-

лиза эритроцитов устанавливается к 5-6 годам жизни;

диаметр эритроцитов становится таким же как у взрослых
уже в 3-4 года, до этого возраста в крови преобладают

макроциты. Цветной показатель находится в пределах 0,85-

1,0.

Количество тромбоцитов находится в пределах 180—

350 х 10

9

/л.

После года количество лейкоцитов в крови детей со-

ставляет приблизительно, как и у взрослых, 4-9 х 10

9

/л.

Происходит и качественное изменение состава белой кро-
ви. После года число лимфоцитов начинает уменьшаться
и одновременно возрастает число нейтрофильных грану-
лоцитов. В ходе этого процесса в возрасте 5-6 лет снова

36

отмечаются равные их количества (второй перекрест). Окон-
чательное содержание нейтрофилов 60-65 % и лимфоцитов

25-30 % устанавливается в препубертатном или пубертат-
ном возрасте. У здоровых детей старше 1 года из перифе-
рической крови исчезают и плазматические клетки.

Показатели гемограммы у здоровых детей различного воз-

раста представлены в табл. 4-9.

Таблица 4

Некоторые показатели гемограммы

у новорожденных детей

[Тур А. Ф., Шабалов Н. П., 1970]

Во>

раст,

дни

1 час

1

2

3

4

5

6

7

8

9-15

Эритро-

циты,

1х10

12

5,23-6,65

6,41-6,77

5,39-6,71

5,24-6,60

5,12-6,48

5,11-6,37

5,03-6,27

5,06-6,22

4,99-6,19

4,81-6,01

Гемо-

глобин,

г/л,

185-231

192-232

185-223

186-230

184-224

175-213

178-212

175-219

174-216

168-208

Тромбо-

циты,

1 х 10

9

180-366

217-437

194-422

193^407

186-382

185-359

209-391

199-401

188-372

208-410

Лейко-

циты,

1 х Win

11,6-20,4

11,4-22,0

10,1-19,9

7,8-15,2

7,6-13,6

7,9-13,7

8,3-14,7

8,1-14,3

8,2-14,0

8,4-14,1

Ретику-

лоциты,

%

1,3-4,3

1,1-4,3

1,1-3,7

1,0-3,0

0,8-2,6

0,6-1,8

0,5-1,7

0,4-1,4

0,4-1,2

0,4-1,2

соэ,

мм/ч

1,6-3,4

1,1-3,9

13-43

12-4,0

1,0-3,6

1,1—4,1

13-4,1

1,1-43

1,5-5,1

1,9-6,1

37

Таблица 5

Лейкоцитарная формула крови новорожденных,

[Тур А. Ф., Шабалов Н. П., 1970]

Таблица 6

Некоторые показатели гемограммы у здоровых детей в возрасте 1—12 месяцев

[Тур А. Ф., Шабалов Н. П., 1970]

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..   1  2  3   ..