Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 61

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  59  60  61  62   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 61

 

 

483

Глава 18. Эректильная дисфункция 

ность им составляют от 27 до 94% (СР: В) [16]. Примерно 30% пациентов 
отказываются от применения вакуумных устройств в связи с возникно-
вением боли, подкожных кровоизлияний, с затруднённой эякуляцией 
и снижением чувствительности головки полового члена.

Терапия второй линии

При отсутствии эффекта от пероральных препаратов могут быть 

применены  интракавернозные инъекции вазоактивных лекарственных 
средств
. Результативность данной терапии составляет около 85% (СР: 
В) [28]. Для интракавернозного введения используют несколько пре-
паратов в качестве монотерапии или в комбинации (простагландин Е1, 
фентоламин, папаверин). Первоначальная (тестирующая) доза для про-
стагландина Е1 составляет 10 мкг (вводится в одно из кавернозных тел 
после растворения в 1 мл физиологического раствора). При необходи-
мости доза может быть увеличена до 20 мкг. Эрекция наступает через 
5–15 мин после введения препарата, её продолжительность зависит 
от дозы, составляя в среднем около 90 мин. После подбора необходимо-
го количества препарата и соответствующего обучения пациента пере-
водят на выполнение аутоинъекций, частота не более 3 раз в неделю [3]. 
В генеральной группе пациентов с ЭД эффективность простагландина 
70%, а в субгруппах до 94%. Осложнения: боль в половом члене у 50% 
пациентов после 11% инъекций, сверхпролонгированная эрекция 5%, 
приапизм 1% и фиброз 2%. Боль облегчается при использовании раство-
ра бикарбоната и анестезии.

Данная терапия противопоказана пациентам:

 



при повышенной чувствительностью к используемому препарату;

 



с риском развития приапизма;

 



с грубыми анатомическими дефектами полового члена.

К побочным эффектам относят:

 



пролонгированную эрекцию;

 



приапизм;

 



боль в половом члене;

 



развитие фиброза кавернозной ткани.

Пациента нужно предупредить, что в случае сохранения эрекции более 

4 ч ему необходимо обратиться к врачу. Эрекцию необходимо купировать 
путём пункции кавернозных тел и аспирации крови, а при необходимо-
сти — введением минимальных доз адреномиметических препаратов.

Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъек-

ции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патоло-
гических изменений в белочной оболочке полового члена, но, как пра-
вило, не делают этого.

Альтернатива интракавернозным инъекциям — внутриуретральное 

введение алпростадила. Однако данный метод не нашёл широкого кли-
нического применения.

484

Урология. Российские клинические рекомендации

Терапия третьей линии (хирургическое лечение)

Оперативные вмешательства на сосудах могут быть показаны боль-

ным с окклюзивными поражениями артерий, снабжающих кровью тазо-
вые органы. При этом наилучших результатов можно ожидать у молодых 
мужчин с изолированными артериальными дефектами вследствие пере-
несённой травмы, тогда как у мужчин с генерализованным атеросклеро-
зом эффект после этих операций непродолжителен. Хирургические по-
собия на венах при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных 
тел заключаются в их перевязке и иногда используются у молодых па-
циентов. Однако эффективность этих операций невысокая и сведения 
о них противоречивы (СР: D) [2].

Как крайнюю меру (при безуспешности всех остальных методов ле-

чения ЭД), если пациент настаивает на кардинальном решении своей 
проблемы, применяют фаллоэндопротезирование полужёсткими про-
тезами или гидравлическими имплантатами, имитирующими эрекцию 
(СР: С), основной недостаток которых — их высокая стоимость [1, 4]. 
Уровень удовлетворённости среди пациентов, подвергшихся фаллопро-
тезированию, составляет 70–87%.

Таким образом, индивидуальный подбор и поэтапное применение со-

временных методов терапии ЭД позволяют в преобладающем большин-
стве случаев добиться сексуальной реабилитации больных (табл. 18.6).

Таблица 18.6. Преимущества и недостатки различных методов терапии 
эректильной дисфункции

Метод лече-

ния/препарат

Преимущества

Недостатки

Ингибиторы 
ФДЭ-5

Высокая эффективность 
лечение, простота при-
менения

Противопоказаны при приёме нитра-
тов; взаимодействие с пищей и неко-
торыми лекарственными препаратами; 
относительно высокая цена

Интракаверноз-
ное введение 
простагландина 
Е1

Высокая эффективность 
(70–80%) терапии, не-
значительные системные 
побочные эффекты

Необходимость аутоинъекций; требу-
ется специальный тренинг; вызывает 
боль в половом члене

Вакуум-
констрикторные 
устройства

Наименее затратный 
метод; нет системных по-
бочных эффектов

Ненатуральная эрекция; вызывает мел-
кие кровоизлияния, отёк кожи члена, 
нарушение эякуляции

Протезирование Высокоэффективный 

метод

Требует операции; неестественная 
эрекция, возможна инфекция; в случае 
неудачного исхода операции при-
менение других методов лечения ЭД 
невозможно; вероятна необходимость 
замены протеза через 5–10 лет

485

Глава 18. Эректильная дисфункция 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЭРЕКТИЛЬНОЙ 
ДИСФУНКЦИИ

Рекомендации [29]

УД СР

Изменение образа жизни и модификация факторов риска должны предше-
ствовать любому варианту медикаментозного лечения ЭД или дополнять его

1a

А

Лечение, способствующее восстановлению эрекции, необходимо назначать 
в возможно более ранние сроки после выполнения РПЭ

1b

А

В случае выявления излечимой причины ЭД первоначально необходимо про-
вести её лечение

1b

B

Терапией первой линии является назначение ингибиторов ФДЭ-5

1a

А

Неадекватное/неправильное назначение и недостаточное информирование 
пациента являются основными причинами неэффективности ингибиторов 
ФДЭ-5

3

B

Вакуумное эректильное устройство может применяться у пациентов, имею-
щих стабильные сексуальные отношения

4

C

Интракавернозные инъекции — терапия второй линии 

1b

B

Протезы полового члена — терапия третьей линии

4

C

Примечание. УД — уровень доказательности; СР — степень рекомендации; 
ФДЭ-5 — ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа

Прогноз

В последние десятилетия прогноз при ЭД у преобладающего боль-

шинства больных существенно улучшился. Это связано с внедрением 
в клиническую практику лекарственных средств с этиопатогенетиче-
ским механизмом действия (ингибиторы ФДЭ-5) и препаратов тесто-
стерона последнего поколения. В тяжёлых случаях ЭД, не поддающейся 
консервативной терапии, восстановление функции возможно сосуди-
стыми микрохирургическими операциями или фаллоэндопротезирова-
нием с применением высокоэффективных современных имплантатов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аляев.Ю.Г.Григорян В.А., Чалый М.Е. Нарушения половой и репродук-

тивной функции у мужчин. – М.: Литтерра 2006. — С. 52–96.

2. Глыбочко П.В.Аляев Ю.Г. и соавт. Урология: учебник / под ред. — 3-е 

изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 543–558.

3. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д. Половые рас-

стройства у мужчин. — М.: ГЭОТАР-Медиа 2012. — С. 15–65.

4.

 

Лоран О.Б., Сегал А.С., Щеплев П.А. Простагландин Е

1

 в диагностике и 

терапии нарушений эрекции // Урол. и нефрол. — 1995. — № 4. — С. 35–38.

5.

 

Мазо Е.Б., Гамидов С.И. Эректильная дисфункция. — М.: Вече, 2004. — 

120 с.

486

Урология. Российские клинические рекомендации

6.

 

Д.Ю., Вёрткин А.Л. Эректильная дисфункция: кардиологиче-

ские аспекты. — М.: МЕДпресс-информ, 2005.

7.

 

Д.Ю., Сегал А. С.,  Багаев А.Г., Носовицкий П.Б. Иохимбин в 

терапии эректильной дисфункции // Урология. — 2002. — № 6. — С. 34–37.

 8. 

Коган М.И. Эректильная дисфункция (текущее мнение). — Ростов-на-

Дону, 2005. — 336 с.

9. Кротовский Г.С. Лечение сосудистой импотенции. — М., 1998. — 159 с.
10.

 

Benet A.E. Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction. Impotence // 

Urol. Clin.N. Amer. — 1995. — Vol. 22. — P. 699–709.

11.

 

Carey M.P. Johnson B.T. Eff ectiveness of yohimbine in the treatment of

erectile disorder: four metaanalytic integrations // Arch.Sex. Behav. — 1996. — 
Vol. 25. — P. 341–360.

12.

 

DeBusk R., Drory Y., Goldstein I. et al. Management of sexual dysfunction 

in patients with cardiovascular disease: recommendation of the Princeton 
consensuspanel // Amer.J. Cardiol. — 2000. — Vol. 86. — P. 175–181.

13.

 

Feldman H.A., Goldstein I.Hatzichristou D. G. et al. Impotence and itsmedical 

and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male AgingStudy // 
J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — P. 54–61.

14.

 

Feldman H.A., Johannes C.D., Derby C.A. et al. Erectile dysfunction and 

coronary risk factors: Prospective results of the Massachusetts Male Aging Study // 
Prev. Med. — 2000. — Vol. 30. — P. 328–338.

15.

 

Goldstein J. Lue T.F. Padma-Nathan H. et al. Oral Sildenafi l in the treatment 

of erectile dysfunction // NEJM. — 1998. — Vol. 338. — P. 1397–1404.

16.

 

Hatzichristou D.G., Hatzimouratidis K., Ioannides E. et al. Nocturnal 

peniletumescence and rigidity monitoring in young potent volunteers: 
reproducibility, evaluation criteria and the eff ect of sexual intercourse // J. Urol. — 
1998. — Vol. 159. — P. 1921–1926.

17.

 

Kunelius P.Hakkinen J.Lukkarinen O. Is high dose yohimbinehydrochloride 

eff ective in the treatment of mixed-type impotence? A prospective randomized 
controlled double-blind cross-over study // Urology. — 1997. —Vol. 49. — P. 441–
444.

18.

 

Levine L.A., Dimitriou R.J. Vacuum-constriction and external erection 

devices in erectile dysfunction // Urol. Clin. N. Amer. — 2001. — Vol. 28. — 
P. 335–341.

19.

 

Lue T.F. Impotence: a patients goal-directed approach to treatment // World 

J. Urol. — 1990. — Vol. 8. — P. 67–74.

20.

 

Martinez R., Puigvert A., Pomerol J.M., Rodriguez-Villalba R. Clinical 

experience with apomorphine hydrochloride: the fi rst 107 patients // J. Urol. — 
2003. — Vol. 170. — P. 2352–2355.

21.

 

Meuleman E.J., Diemont W.L. Investigation of erectile dysfunction. 

Diagnostics testing for vascular factors in erectile dysfunction // Urol. Clin.N. 
Amer. — 1995. — Vol. 22. — P. 803–819.

22.

 

Montorsi F., Briganti A., Salonia A. et al. Erectile dysfunction prevalence, 

time of onset and association with raisk factors in 300 consecutive patients 
withacute chest pain and angiographically documented coronary artery disease // 
Eur. Urol. — 2003. — Vol. 44. — P. 35–38.

23.

 

Montorsi F. Padma-Nathan H. Buvat J. et al. Earliest time to onset of action 

leading to successful intercourse with vardenafi l determined in an at-home setting: 

487

Глава 18. Эректильная дисфункция 

A randomized double-blind placebo-controlled trial // J. Sex. Med. — 2004. — 
Vol. 1. — P. 168–178.

24.

 

Nieschlag E., Swerdloff   R., Behre H.M. et al. Investigation, treatment 

andmonitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM and EAU 
recommendations // Int.J. Androl. — 2005. — Vol. 28. — P. 125–127.

25.

 

NIH  Consensus Development Panel of Impotence. Impotence // J.A. M. 

A. — 1993. — Vol. 270. — P. 83–90.

26.

 

Padma-Nathan H., McMurray J. G., Pullmann W.E. et al. On-demand IC351 

enhances erectile function in patients with erectile dysfunction // Int. J. Import. 
Res. — 2001. — Vol. 13. — P. 2–9.

27.

 

Porst H., Padma-Nathan H. The effi

  cacy and tolerability of vardenafi l, 

a neworal selective phosphodiesterase type 5 inhibitor in patients with 
erectiledysfunction: The fi rst at-home clinical trial // Int. J. Import. Res. — 
2001. — Vol. 13. — P. 192–199.

28.

 

Rosen R., Cappelleri J., Smith V. et al. Development and evaluation of 

anabridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF5) 
as a diagnostic tool for erectile dysfunction // Int. J. Import. Res. — 1999. — 
Vol. 11. — P. 319–326.

29.

 

Rosen R. C.,  Riley A. Wagner G. et al. The International Index of Erectile 

Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction // 
Urology. — 1997. — Vol. 49. — P. 822.

30.

 

Shabsigh R., Padma-Nathan H., Gittleman M. et al. Intracavernous 

alpostadilalfadex (EDEX/VIRIDAL) is eff ective and safe in patients with erectile 
dysfunctionafter failing sildenafi l (Viagra) // Urology. — 2000. — Vol. 55. — 
P. 477–480.

31. http://uroweb.org/fi leadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf

Приложение 1

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ИНДЕКС СИМПТОМОВ 

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРОСТАТЫ

Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, 

как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, по-
жалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше 
мнение.

1. Как часто у Вас в течение последнего месяца было ощущение не-

полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? (Обведите 
одну цифру.
)

Не было 

0

Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 

1

Менее чем в половине мочеиспусканий 

2

Примерно в половине мочеиспусканий 

3

Более чем в половине мочеиспусканий 

4

Почти всегда 

5

2. Как часто у Вас в течение последнего месяца возникала потреб-

ность мочиться ранее чем через 2 ч после последнего мочеиспускания? 
(Обведите одну цифру.)

Не было 

0

Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 

1

Менее чем в половине мочеиспусканий 

2

Примерно в половине мочеиспусканий 

3

Более чем в половине мочеиспусканий 

4

Почти всегда 

5

3. Как часто в течение последнего месяца мочеиспускание было пре-

рывистым? (Обведите одну цифру.)

Не было 

0

Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 

1

Менее чем в половине мочеиспусканий 

2

Примерно в половине мочеиспусканий 

3

Более чем в половине мочеиспусканий 

4

Почти всегда 

5

4. Как часто в течение последнего месяца Вы находили трудным вре-

менно воздержаться от мочеиспускания при возникновении позыва? (Об-
ведите одну цифру.)

Не было 

0

Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 

1

Менее чем в половине мочеиспусканий 

2

Примерно в половине мочеиспусканий 

3

489

Более чем в половине мочеиспусканий 

4

Почти всегда 

5

5. Как часто в течение последнего месяца Вы ощущали слабый напор 

струи мочи? (Обведите одну цифру.)

Не было 

0

Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 

1

Менее чем в половине мочеиспусканий 

2

Примерно в половине мочеиспусканий 

3

Более чем в половине мочеиспусканий 

4

Почти всегда 

5

6. Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось прилагать 

усилия и натуживаться, чтобы начать мочеиспускание? (Обведите одну 
цифру.)

Не было 

0

Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 

1

Менее чем в половине мочеиспусканий 

2

Примерно в половине мочеиспусканий 

3

Более чем в половине мочеиспусканий 

4

Почти всегда 

5

7. Сколько раз за ночь Вам обычно приходилось вставать в течение по-

следнего месяца, чтобы помочиться? (Обведите одну цифру.)

Не было 

0

Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 

1

Менее чем в половине мочеиспусканий 

2

Примерно в половине мочеиспусканий 

3

Более чем в половине мочеиспусканий 

4

Почти всегда 

5

Итого:____________баллов.

Приложение 2

ШКАЛА СИМПТОМОВ ХРОНИЧЕСКОГО 

ПРОСТАТИТА (NIH-CPS)

Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, 

как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, по-
жалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше 
мнение.

Боль или дискомфорт

1. Приходилось ли Вам в течение последней недели испытывать боль 

в следующих областях?

A. В области промежности. (Обведите одну цифру.)
Да 1
Нет 

0

Б. В области мошонки. (Обведите одну цифру.)
Да 1
Нет 

0

B. В области полового члена вне акта мочеиспускания. (Обведите одну 

цифру.)

Да 1
Нет 

0

Г. В нижних отделах живота. (Обведите одну цифру.)
Да 

 1

Нет 

0

2. Ощущали ли Вы в течение последней недели боль или жжение 

при мочеиспускании? (Обведите одну цифру.)

Да 1
Нет 

0

3. Ощущали ли Вы в течение последней недели боль или дискомфорт 

во время эякуляции? (Обведите одну цифру.)

Да 1
Нет 

0

4. Как часто Вы испытывали в течение последней недели боль или дис-

комфорт в любой из вышеперечисленных ситуаций? (Обведите одну 
цифру.
)

Никогда 

0

Изредка 

1

Иногда 

2

Часто 

3

Обычно 

4

Всегда 

5

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  59  60  61  62   ..