Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 60

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  58  59  60  61   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 60

 

 

475

Глава 18. Эректильная дисфункция 

ª¥¤§¥¦

­¥®§

Ÿ¸®«§¥¦

­¥®§

®ÂÇÎнÈÙÊØÆ

ĽÌÍËÎ

ªÂËÌÍÂÁÂȕÊÊØÆ

ÍÅÎÇ

ÎÍÂÁÊÅÆÍÅÎÇ

ª½Ô½ÈËÅÈÅÌÍËÁËÈ

ÃÂÊÅÂÎÂÇÎнÈÙÊØÒ

ËÏÊËÕÂÊÅÆ

ÌÍÅÊÂ˾ÒËÁÅÉËÎÏÅv

ÈÂÔÂÊÅÂÎÂÇÎнÈÙÊËÆ

ÁÅÎÑÐÊÇÓÅÅ

§½ÍÁÅË¿½ÎÇÐÈÜÍÊËÂ

˾ÎÈÂÁË¿½ÊÅÂ

ÅÍÂÎÏͽÏÅÑÅǽÓÅÜ

®ÂÇÎнÈÙʽܽÇÏÅ¿

ÊËÎÏÙÊÂÍÂÇËÉÂÊÁÐ

ÂÏÎÜÁËÎϽ¾ÅÈÅĽÓÅÅ

ÎËÎÏËÜÊÅÜ

Рис. 18.1. Тактика ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 
(Принстонский консенсус)

Исследование вторичных половых признаков позволяет косвенно су-

дить об инкреторной функции яичек, т. е. андрогенной насыщенности 
организма и своевременности наступающего полового созревания. Ана-
лизу подвергают:

 



массу тела, рост;

 



строение скелета (соотношение длины верхних и нижних конечно-
стей и роста);

 



характер и темп оволосения на лице, туловище и лобке;

 



состояние мышечной системы, развитие и характер отложения жи-
ровой клетчатки, объём талии;

 



тембр голоса;

 



наличие гинекомастии.

Объективное обследование завершают изучением половых органов. 

Оно включает обнаружение и определение локализации яичек, их раз-
меров и консистенции, пальпацию придатков яичек и предстательной 
железы, а также осмотр, измерение и пальпацию полового члена.

476

Урология. Российские клинические рекомендации

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характер и объём лабораторных исследований определяют индиви-

дуально с учётом жалоб, данных анамнеза и физического обследования 
в зависимости от объективной необходимости и желаний пациента.

Обязательно определяют натощак:

 



уровень глюкозы в крови;

 



липидный профиль;

 



общий тестостерон в утренней порции крови (УД: 4; СР: В).

Для полной оценки андрогенного статуса более информативно опре-

деление биодоступного и свободного тестостерона (СР: А) (расчёт сво-
бодного тестостерона проводят после определения общего связанного 
с глобулином тестостерона). При сниженном уровне тестостерона по-
казано определение гонадотропинов ЛГ и ФСГ, а также пролактина.

Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций 

используют для дифференциальной диагностики органических и психо-
генных форм ЭД

 

(СР: С). Исследование проводят в течение как минимум 

двух ночей с помощью прибора Rigiscan, а при его отсутствии — специ-
альными кольцами с тремя контрольными полосами разрывов. У здоро-
вых мужчин в течение ночи в фазе быстрого сна отмечают 4–6 эпизодов 
эрекций продолжительностью от 5 до 15 мин. Зарегистрированный эпи-
зод эрекции с 60% ригидности вблизи головки полового члена и про-
должительностью не менее 10 мин свидетельствует о сохранности меха-
низма эрекций [14, 19]. У мужчин с ЭД выявляется снижение качества 
и количества ночных пенильных тумесценций во время ночного сна 
(СР: В).

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обыч-

но аналога простагландина Е1 — алпростадила в средней дозе 10 мкг) 
позволяет выявить васкулогенную ЭД. При нормальных гемодинами-
ческих показателях примерно через 10 мин после инъекции возникает 
выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более (СР: С) 
[3, 19]. Данный тест подтверждает функциональную, но не нормальную 
эрекцию, так как данная эрекция может сосуществовать с артериальной 
недостаточностью и веноокклюзивной дисфункцией.

Ультразвуковую допплерографию артерий полового члена широко при-

меняют для диагностики ЭД, хотя результаты исследования во многом 
зависят от технического совершенства аппаратуры. Этот метод более 
информативен, если исследование выполняют в состоянии покоя поло-
вого члена и индуцированной фармакологическими препаратами эрек-
ции с последующим сравнением результатов. Основные количествен-
ные показатели при ультразвуковой допплерографии — максимальная 
(пиковая) систолическая скорость и конечная диастолическая скорость. 
На основе абсолютных показателей по стандартным формулам рассчи-
тывают индекс резистентности. В норме пиковая систолическая ско-

477

Глава 18. Эректильная дисфункция 

рость составляет более 30 см/с

2

 и индекс резистентности — более 0,8 

(СР: А) [19].

При соответствующих показаниях для оценки состояния автономной 

иннервации полового члена и выявления её нарушений выполняют ис-
следование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов, вызванных 
потенциалов, электромиографию полового члена, позволяющие в пода-
вляющем большинстве случаев определить причину ЭД и приступить 
к лечению.

Инвазивные методы диагностики: ангиографию, кавернозометрию, ка-

вернозографию (метод рентгенодиагностики кавернозной веноокклю-
зивной дисфункции и кавернозного фиброза) — выполняют в тех случа-
ях, когда больной — потенциальный претендент на реконструктивные 
оперативные вмешательства по поводу ЭД.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ

Рекомендации [29]

УД СР

Использование в клинике утвержденного опросника по ЭД может помочь 
в оценке всех аспектов сексуальной функции и возможной эффективности 
специфического лечения

3

B

Для выявления заболеваний, являющихся причиной ЭД, мужчинам на первом 
этапе необходимо провести физикальное обследование

4

B

Рутинные лабораторные исследования, включая исследование профиля глю-
коз, липидов и определение концентрации общего тестостерона необходимы 
для выявления и лечения устранимых факторов риска, а также особенностей 
стиля жизни, которые можно изменить

4

B

Специфические диагностические тесты показаны только в отдельных случаях

4

B

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ

Патогенетическая терапия сопутствующих заболеваний должна про-

водиться совместно со специалистами смежных дисциплин на основе 
общепринятых современных стратегий. Пациентов следует направлять 
на консультацию/лечение к следующим специалистам.

 



К эндокринологу — при выявлении избыточной массы тела (окруж-
ность талии более 94 см), гипогонадизма, сахарного диабета (всех 
типов), гликемии натощак, полинейропатии, любых патологиче-
ских отклонений гормонов крови.

 



К кардиологу — при выявлении дислипидемии, артериальной ги-
пертензии, нарушении сердечного ритма, ишемической болезни 
сердца, клинических проявлений атеросклероза, острого наруше-
ния мозгового кровообращения в анамнезе.

 



К неврологу — при выявлении заболеваний центральной и/или пе-
риферической нервной системы, полинейропатии, острого нару-
шения мозгового кровообращения в анамнезе.

478

Урология. Российские клинические рекомендации

 



К психотерапевту/сексологу — при выявлении тревожного 
и/или депрессивного синдрома, невроза, стойких травмирующих 
переживаний, акцентуации личности.

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения — восстановление эрекции, достаточной для проведе-

ния полноценного полового акта.

Пациента нужно полностью информировать о возможных методах 

его лечения, их эффективности и вероятных осложнениях.

Больного целесообразно ознакомить с анатомией и физиологией по-

ловой системы, объяснить причины и патогенез возникшей у него ЭД. 
Активное вовлечение пациента в разработку стратегии лечения повыша-
ет его эффективность.

ЭД не относится к тяжёлым нарушениям, однако она может отрица-

тельно влиять на психический статус мужчины, ухудшать качество его 
жизни, нарушать партнёрские отношения и прочность семьи, поэтому 
независимо от генеза расстройства психотерапия — обязательный ком-
понент лечения. Во всех случаях врач должен использовать своё влияние 
для нормализации или улучшения межличностных отношений половых 
партнёров. Важно, чтобы сексуальная партнёрша была вовлечена в тера-
певтический процесс.

Терапия ЭД должна быть этиотропной и патогенетической. В пер-

вую очередь это касается сахарного диабета, артериальной гипертензии, 
метаболического синдрома. На полное излечение от ЭД можно рассчи-
тывать в случаях психогенной ЭД (рациональная психотерапия), пост-
травматической артериогенной ЭД у молодых мужчин (оперативная 
реваскуляризация кавернозных тел), при гормональных нарушениях 
(гипогонадизм, гиперпролактинемия) (СР: А).

В случаях когда комплексное обследование не выявило причины ЭД, 

терапия может носить симптоматический характер.

Перед началом лечения больному указывают на необходимость мак-

симального исключения факторов риска, нормализацию образа жизни 
и режима сексуальной активности. Следует решить вопрос о возможно-
сти отмены или замены получаемых пациентом лекарственных препара-
тов, способных отрицательно влиять на эрекцию.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана только для выполнения сложных инвазив-

ных исследований и/или оперативных вмешательств.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Следует применять поэтапное лечение.

479

Глава 18. Эректильная дисфункция 

 



На первом этапе при наличии соответствующих показаний исполь-
зуют препараты, повышающие концентрацию тестостерона, перо-
ральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психо-
сексотерапию. Изменение образа жизни и модификация факторов 
риска должны предшествовать любому варианту медикаментозного 
лечения ЭД или дополнять его (УД: 1a; СР: A).

 



Второй этап лечения подразумевает внутриуретральное и/или вну-
трикавернозное введение вазоактивных средств. В дальнейшем 
при необходимости применяют хирургическое лечение.

Необходимо помнить, что при наличии андрогендефицитного состо-

яния применение других ЛС, направленных на устранение васкулоген-
ной и нейрогенной причин ЭД, будет малоэффективным.

При наличии у мужчины с эректильной дисфункцией низкой концен-

трации тестостерона при нормальной концентрации других гормонов, 
нормальных размерах предстательной железы, нормальной концен-
трации ПСА, отсутствии других противопоказаний для терапии тесто-
стероном (карцинома грудной железы, тяжёлая полицитемия, наличие 
симптомов обструкции нижних мочевыводящих путей) и отсутствии 
дислипидемии назначают препараты тестостерона. Лекарственное сред-
ство, дозу, режим введения и продолжительность курса подбирают ин-
дивидуально.

Для андрогензаместительной терапии — лекарственные инъекцион-

ные и трансдермальные формы тестостерона. Тестостерона ундеканоат, 
вводится внутримышечно в дозе 1000 мг. Он поддерживает уровень те-
стостерона в физиологических пределах в течение 12 нед и не вызывает 
пиковых концентраций.

Накожно применяют тестостероновый гель, который отличается удоб-

ными фармакокинетическими свойствами. Через 1–2 ч после апплика-
ции уровень тестостерона в сыворотке крови достигает физиологических 
значений и сохраняется в течение суток. Важное обстоятельство — со-
хранение циркадного суточного ритма концентрации гормона.

Основное противопоказание к назначению препаратов тестостеро-

на — РПЖ или подозрение на него, поэтому перед назначением пре-
паратов тестостерона ПРИ предстательной железы и определение ПСА 
в сыворотке крови обязательны (СР: А) [22]. Результат андрогензаме-
стительной терапии обязательно оценивают через 2–3 мес, после чего 
решают вопрос о целесообразности её продолжения. Гормональная 
терапия не всегда эффективна в лечении ЭД на фоне гипогонадизма. 
При хирургической реваскуляризации пациентов с тазовой или перени-
альной травмой в долгосрочном периоде успех наблюдается в 60–70% 
случаев. Кавернозная веноокклюзивная дисфункция является противо-
показанием к реваскуляризации и должна быть исключена динамиче-
ской кавернозографией или кавернозометрией. Васкулярная хирургия 

480

Урология. Российские клинические рекомендации

при веноокклюзивной дисфункции не рекомендована из-за плохих от-
далённых результатов.

При лечении ЭД руководствуются принципом поэтапного проведе-

ния лечебных мероприятий.

Терапия первой линии

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5)

В настоящее время в России доступны четыре препарата этой группы, 

выпускаемые в таблетированном виде в разных дозировках:

 



силденафил;

 



тадалафил;

 



варденафил;

 



уденафил.

Их отличительная особенность — эффективность при всех формах 

ЭД и хорошая переносимость (CР: В) [13, 24, 25]. Ингибиторы ФДЭ-5 
используются эпизодически (по требованию) за определённое время 
перед половым актом, причём для наступления эффекта от препара-
та необходима сексуальная стимуляция. Дозы подбирают индивиду-
ально. Ингибирование ФДЭ-5 увеличивает кровоток, что приводит 
к релаксации гладких мышц, вазодилатации и эрекции. Профиль 
побочных эффектов варденафила, силденафила и тадалафила схож 
с плацебо.

Эффект силденафила может наблюдаться в течение 12 ч. После 24 нед 

его применения улучшения наблюдались у 56, 77 и 84% мужчин, прини-
мавших 25, 50 и 100 мг силденафила соответственно, в сравнении с 25% 
улучшений у пациентов, принимавших плацебо. У пациентов с сахар-
ным диабетом при использовании силденафила отмечалось 66,6% улуч-
шения эрекции и 63% успешных соитий в сравнении с 28,6 и 33% у муж-
чин, принимавших плацебо, соответственно.

Варденафил помимо обычных таблетированных форм дозировкой 5, 

10 и 20 мг выпускается также в варианте орально диспергированной та-
блетки, которая растворяется в ротовой полости без воды.

Принципиальное отличие тадалафила — его длительное действие: 

36 ч. В премаркетинговых исследованиях после 12 нед применения та-
далафила улучшение эрекции наблюдалось у 67 и 81% мужчин, прини-
мавших 10 и 20 мг соответственно, в сравнении с 35% мужчин, прини-
мавших плацебо.

В исследованиях in vitro варденафил демонстрирует в 10 раз более 

мощный результат, чем силденафил, что не обязательно ведёт к более 
мощному клиническому ответу. После 12 нед применения варденафила 
улучшение эрекций отметили в 66, 76 и 80% случаев при применении 5, 
10 и 20 мг соответственно против 31% мужчин, принимавших плацебо. 
При приёме варденафила в сочетании с сахарным диабетом 78% пациен-

481

Глава 18. Эректильная дисфункция 

тов подтвердили положительное изменение эректильной функции, про-
тив 13% пациентов, получавших плацебо.

Исследования показали, что ежедневное применение тадалафила при-

водит к большему улучшению сексуальной функции, чем приём данного 
препарата по необходимости. В связи с этим данный препарат стали так-
же выпускать в таблетированной форме с дозировкой 5 мг, предназна-
ченной для ежедневного применения.

Было выявлено, что длительное применение тадалафила улучшает эн-

дотелиальные функции, данный эффект сохраняется после прекраще-
ния применения препарата.

Ни один из ингибиторов ФДЭ-5 не сказывается отрицательно на про-

должительность нагрузки или времени до наступления ишемии при те-
стировании пациентов со стабильной стенокардией. Ингибиторы ФДЭ-
5 могут даже улучшать результаты данных тестов.

При сочетании ингибиторов ФДЭ-5 с антигипертензивными сред-

ствами наблюдается незначительное усиление снижения давления.

Применение альфа

1

-адреноблокаторов в сочетании с ингибиторами 

ФДЭ-5 может приводить к ортостатической гипотензии. С целью про-
филактики значимого снижения артериального давления ингибиторы 
ФДЭ-5 целесообразно назначать с тамсулозином.

Ввиду отсутствия прямых сравнительных исследований трёх препа-

ратов анализ их характеристик целесообразно проводить на основании 
данных регистрации препаратов в Европе и США, которые формируют 
по единым стандартам (табл. 18.3–18.5).

Таблица 18.3. Основные параметры фармакокинетики ингибиторов ФДЭ-5 (данные 
регистрации в США)

Параметр

Силденафил

Тадалафил

Варденафил

Уденафил

Время достижения мак-
симальной концентрации 
(Тmax, ч) 

1

2

1

1

Период полувыведения 
(Т1/2, ч) 

4

17,5

4–5

12

Таблица 18.4. Клиническая эффективность ингибиторов ФДЭ-5 (данные 
регистрации препаратов в Европе)

Показатель

Силденафил

Тадалафил Варденафил

Уденафил

Начало действия, мин

25

30

25

30

Продолжительность дей-
ствия, ч

5

36

5

24

Частота успешного при-
менения, %

66 (50–100 мг)  75 (20 мг) 

65 (20 мг) 

70

Диапазон доз, мг

25–100

20

5–20

50–100

482

Урология. Российские клинические рекомендации

Таблица 18.5. Нежелательные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 (данные регистрации 
препаратов в Европе — EU Summary of Product Characteristics)

Нежелательные явления, % Силденафил

Тадалафил Варденафил Уденафил

Головная боль

>10

>10

>10

1–10

Приливы

>10

>1

>10

>10

Диспепсия

>1

>10

>1

1–10

Головокружение

>1

>1

>1

0,1–1,0%

Заложенность носа

>1

>1

>1

1–10%

Миалгия

<0,01

>1

<0,01

 — 

Нарушения зрения

>1

<0,01

>0,1

0,1–1,0%

Ингибиторы ФДЭ-5 нельзя принимать параллельно с органическими 

нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия. Согласно 
рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, органиче-
ские нитраты можно использовать не ранее чем через 24 ч после приёма 
короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее чем через 48 ч по-
сле приёма тадалафила. При использовании ингибиторов ФДЭ-5 следует 
учитывать потенциальный риск осложнений, связанных с сексуальной 
активностью, в течение 90 дней после перенесённого инфаркта миокарда; 
при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время 
полового акта; при развившейся в течение последних 6 мес сердечной не-
достаточности II функционального класса и выше по NYHA, неконтро-
лируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД 
ниже 90/50 мм рт.ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии, 
а также в течение 6 мес после инсульта

 

(СР: В) [10].

Сочетание ингибиторов ФДЭ-5 с другими лекарственными средства-

ми возможно.

Врач должен донести до пациента достоверную и объективную ин-

формацию об особенностях каждого из препаратов группы ингибиторов 
ФДЭ-5 и предоставить ему самому возможность выбора.

Терапия локальным отрицательным давлением

К физическим средствам первой линии лечения ЭД относят терапию 

локальным отрицательным давлением. Сущность метода заключается 
в том, что половой член помещают в специальную колбу, где создают 
отрицательное давление с помощью вакуумного насоса. Это приводит 
к увеличению притока крови к пещеристым телам, что обусловливает 
эрекцию, для сохранения которой на основание полового члена накла-
дывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный 
отток. Достигаемая эрекция нефизиологична. Показания к примене-
нию вакуумных устройств — невозможность лекарственной терапии 
или её неэффективность, а также предпочтение пациента. К данному 
виду терапии более склонны пожилые мужчины, которым свойственна 
низкая сексуальная активность. Эффективность метода и удовлетворён-

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  58  59  60  61   ..