Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 59

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  57  58  59  60   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 59

 

 

467

Глава 17. Цистит 

няться в течение нескольких дней после отмены лекарственных средств, 
а в том случае, если они нарастают после нескольких дней терапии, па-
циент должен срочно обратиться к врачу.

Пациенту сообщают, что проведение лечения уменьшает вероятность 

рецидива или персистирования инфекции, которая может развиться 
при преждевременном прекращении лечения.

Дальнейшее ведение [20]

 



Рутинное выполнение общего анализа мочи или посева мочи у па-
циентов без симптомов заболевания после проведённого курса ле-
чения не показано (УД: 2b, СР: B).

 



У женщин при сохранении симптомов к концу лечения, а также 
при их разрешении, а затем рецидивировании в течение 2 нед, не-
обходимо выполнить посев мочи с определением чувствительности 
возбудителей к антибиотикам (УД: 4, СР: B).

 



Необходимо провести повторный курс лечения с использованием дру-
гого антибактериального препарата в течение 7 дней (УД: 4, СР: C).

Беременных, перенёсших острый цистит, осложнённый цистит 

или его рецидив, а также пролеченных от бессимптомной бактериурии, 
необходимо динамически наблюдать, вплоть до родов, исследуя мочу 
для доказательства эффективности антибактериальной терапии в связи 
с угрозой для течения беременности.

У небеременных с осложнённым и рецидивирующим циститом по за-

вершении лечения необходимо выполнить общий анализ и посев мочи, 
затем провести профилактику развития рецидива заболевания.

Прогноз

Прогноз благоприятный при отсутствии нарушений уродинамики и со-

путствующих заболеваний, типичном возбудителе и хорошей его чувстви-
тельности к антибактериальным лекарственным средствам, рациональ-
ной эмпирической антибактериальной терапии. При рецидивирующем 
цистите лечение может быть эффективным только при соблюдении прин-
ципов патогенетической терапии, целенаправленной антибактериальной 
терапии и профилактики рецидивов заболевания [1, 5, 10–12, 17].

ЛИТЕРАТУРА

1. Naber K. G. et al. International Journal of Antimicrobial Agents. — 2009. — 

Vol. 33. — Р. 111–114.

2. Лоран ОБ. Хронический цистит у женщин // Врач. — 1996. — № 8. — 

С. 6–9.

3. Лоран ОБ., Синякова Л. А., Косова И. В. Роль урогенитальных инфекций 

в этиологии цистита и необструктивного пиелонефрита у женщин: обзор. 
Часть 1 // Урология. — 2005. — № 2. — С. 74–79.

468

Урология. Российские клинические рекомендации

4. Лоран ОБ., Синякова Л. А., Косова И. В. Роль урогенитальных инфекций 

в этиологии цистита и необструктивного пиелонефрита у женщин: обзор. 
Часть 2 // Урология. — 2005. — № 3. — С. 63–66.

5.  Лоран  ОБ., Синякова Л. А., Косова И. В. Рецидивирующие инфекции 

мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. — М.: МИА, 2008. — 29 с.

6. Лоуренс ДР., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология. — М.: Меди-

цина, 1993.

7. Руководство по урологии / под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: Медицина, 

1998.

8. Страчунский Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руковод-

ство по антимикробной химиотерапии. — М.: Боргес, 2002. — С. 243–244.

9.  Hooton T. M. Recurrent urinary tract infection in women // Int.  J. Antimi-

crob. Agents. — 2001, Apr. — Vol. 17 (4). — P. 259–268.

10. Naber K. G., Bergman B., Bjerklund-Johansen T. E. et al. Guidelines on uri-

nary and male genital tract infections. In: EAU Guidelines. Edition presentedat the 
16th EAU Congress, Geneva, Switzerland, 2001. ISBN 90–806179–3–9.

11.  Guay D.R.P. Cranberry and urinary tract infections // Drugs. — 2009. — 

Vol. 69 (7). — P. 775–807.

12. Kunin C. M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Manage-

ment. — 5th ed. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.

13. Naber K. G., Cho Y. H., Matsumoto T. et al. Immunoactive prophylaxis of re-

current urinary tract infections: A metaanalysis // Int. J. Antimicrob. Agents. — 
2009, Feb. — Vol. 33 (2). — P. 111–119.

14. Raz S. M.D. Female Urology. — 1996. — P. 185–187.
15. Raz R., Stamm W. E. A controlled trial of intravaginal estriol in postmeno-

pausal women with recurrent urinary tract infection // N. Eng. J. Med. — 1993. — 
Vol. 329. — P. 753–756.

16. Scholar  E. M.,  Pratt  W. B.  The antimicrobial drugs. — 2nd ed. — Oxford: Uni-

versity Press, 2000.

17. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевы-

водящих путей и мужских половых органов. Российские национальные ре-
комендации. — M., 2012.

18.  Smaill F., Vazquez J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in preg-

nancy. Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — Apr. 18; (2):CD000490. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17443502

19.  Pfau A., Sacks T.G. Eff ective prophylaxis for recurrent urinary tract 

infections during pregnancy. Clin Infect Dis 1992 Apr 14; (4): 810–4. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1576275

20. http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015 
21. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Д.Ю. и др. //Российские на-

циональные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика ин-
фекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов».  М., 
2014.

Глава 18

.

 

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

М.Е. Чалый, Н.Д. Ахвледиани, Р.Р.

Эректильная дисфункция (ЭД) — продолжающаяся более 3 мес неспо-

собность достижения или поддержания эрекции, достаточной для про-
ведения полового акта [23].

Эрекция — нейроваскулотканевой феномен, связанный с гормональ-

ным контролем. Он включает расширение кавернозных артерий, рассла-
бление гладкой мускулатуры трабекул и активацию вено-окклюзионного 
механизма кавернозных тел [1, 2] (УД: 2b) [29].

ЭД негативно влияет на физическое и психосоциальное здоровье, 

а также может снижать качество жизни пациентов и их партнёрш [3]. 
Появляется все больше доказательств того, что ЭД может быть ранним 
проявлением ишемической болезни сердца и других системных сосуди-
стых заболеваний; таким образом, ЭД не следует рассматривать только 
с точки зрения качества жизни, но также считать возможным предупре-
дительным сигналом о наличии сердечно-сосудистого заболевания [4–
8] (УД: 2b) [29].

МКБ-10 • F52 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органи-

ческими нарушениями или болезнями • N48.4 Импотенция органиче-
ского происхождения.

Эпидемиология (СР: С)

Эректильная дисфункция — весьма распространённое заболевание, 

так как встречается у 52% мужчин в возрасте 40–70 лет: 17% из них 
страдают ЭД лёгкой степени, 25% — средней степени, 10% — тяжёлой 
степени (УД: 2b; CР: B) [11]. При обследовании мужчин от 30 до 80 лет 
встречаемость ЭД составила 19,2%. Частота новых случаев эректильной 
дисфункции на 1000 мужчин в Бразилии составляет 65,6, в Дании — 19,2 
и в США — 26. Частота указанного сексуального расстройства увели-
чивается с возрастом: в 40–50 лет его выявляют у 40% мужчин, в 50–
60 лет — практически у половины обследованных (48–57%), а в старшей 
возрастной группе этим расстройством страдают более 70% мужчин (CР: 
B) [11]. Среди курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще, чем среди 
некурящих мужчин (CР: B) [7].

470

Урология. Российские клинические рекомендации

Факторы риска

К факторам риска ЭД (СР: D) относят:

 



возраст;

 



депрессию;

 



гиподинамию;

 



ожирение;

 



табакокурение;

 



употребление наркотических средств;

 



алкоголизм;

 



авитаминоз;

 



гиперлипидемию и метаболический синдром;

 



неблагоприятные внешние факторы — радиацию, электромагнит-
ное излучение.

Устранение неблагоприятных воздействий, связанных с особенно-

стями образа жизни, приводит к уменьшению риска возникновения ЭД 
(УД: 1b). В частности, увеличение физической активности снижает её 
вероятность у мужчин среднего возраста на 70% в течение 8 лет регуляр-
ных тренировок (CP: B) [8, 26]. При исследовании двух групп в течение 
2 лет польза физических упражнений была подтверждена.

Причинные факторы

Психогенные факторы

 



Ситуационные (особенности партнёра, чувство вины, тревога 
и т. д.).

 



Неврозы (тревожные, фобические).

 



Зависимость от психоактивных веществ.

В ЭД выделяют:

 



генерализованный тип (недостаток возбудимости и сексуальной 
интимности);

 



ситуационный.

Органические факторы

 



Васкулогенные факторы:

 



сердечно-сосудистые заболевания;

 



артериальная гипертензия;

 



атеросклероз;

 



сахарный диабет;

 



гиперлипидемия;

 



табакокурение (пенильный ангиоспазм);

 



синдром Лериша;

 



веноокклюзивные нарушения;

 



оперативные вмешательства или лучевое воздействие в области 
таза и забрюшинного пространства (УД: 2b).

471

Глава 18. Эректильная дисфункция 

 



Нейрогенные факторы:

 



заболевания головного и спинного мозга:

 

C

болезнь Паркинсона;

 

C

инсульт;

 

C

новообразования;

 

C

рассеянный склероз;

 

C

травма;

 

C

поражения межпозвонковых дисков;

 



периферические нейропатии вследствие:

 

C

сахарного диабета;

 

C

алкоголизма;

 

C

ХПН;

 

C

полинейропатии;

 

C

оперативных вмешательств в области таза и забрюшинного 
пространства (УД: 2b).

 



Гормональные факторы:

 



гипогонадизм (врождённый, приобретённый, возрастной);

 



гиперпролактинемия;

 



гипертиреоз, гипотиреоз;

 



болезнь Иценко–Кушинга.

 



Структурные факторы (болезни полового члена):

 



болезнь Пейрони;

 



травма;

 



врождённое искривление;

 



склеротические изменения вследствие кавернита или приапизма;

 



малый половой член;

 



гипоспадия, эписпадия.

Лекарственно-индуцированные факторы

 



Гипотензивные препараты (особенно тиазидные диуретики и несе-
лективные β-адреноблокаторы).

 



Антидепрессанты.

 



Антиандрогены.

 



Психотропные и наркотические средства.

 



Прочие.

Профилактика

Меры профилактики ЭД (СР: D) — нормализация образа жизни, до-

статочная физическая активность, исключение табакокурения, огра-
ничение потребления алкоголя, контроль и коррекция массы тела, со-
держания глюкозы и липидов в крови [12], а также регулярная половая 
жизнь.

472

Урология. Российские клинические рекомендации

Скрининг

Скрининг не проводят. Следует информировать всех пациентов 

с факторами риска ЭД о возможности её развития и убедить их изменить 
образ жизни.

Классификация

Эректильную дисфункцию классифицируют:

 



по степени выраженности:

 



лёгкая;

 



средняя;

 



умеренная;

 



тяжёлая;

 



по причинам её возникновения:

 



психогенная — около 40% случаев;

 



органическая — 29%;

 



смешанная (сочетание психических и органических факторов) — 
25%;

 



неясного генеза — 6% (CP: B) [2].

Диагностика

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Диагностические мероприятия у пациентов, предъявляющих жалобы 

на ЭД, преследуют несколько целей.

 



Подтвердить наличие ЭД.

 



Определить степень её выраженности.

 



Выяснить причину этого расстройства, т. е. установить заболева-
ние, вызвавшее его развитие.

 



Определить, страдает ли больной только ЭД или она сочетается 
с другими видами сексуальных расстройств (снижение полового 
влечения, нарушения эякуляции и оргазма).

Диагностический процесс начинается с подробного сбора жалоб 

и анамнеза, сведений о состоянии здоровья пациента в целом и его 
психическом статусе. Анализируют данные общего и сексологического 
анамнеза, а также состояние копулятивной функции в прошлом и в на-
стоящее время. Необходимо получить информацию о характере взаи-
моотношений с половым партнёром, предшествующих консультациях, 
о лечебных мероприятиях и их эффективности.

Уточняют характер нарушения, его давность, стабильность проявле-

ния, влияние отдельных факторов и обстоятельств. Важно детально об-
судить с пациентом качество адекватных и спонтанных эрекций, охарак-
теризовать половое влечение, продолжительность фрикционной стадии 
копулятивного цикла и оргазм.

473

Глава 18. Эректильная дисфункция 

Беседа с половым партнёром пациента весьма желательна и важна 

как для уточнения характера и степени выраженности нарушения, так 
и для успеха планируемой терапии.

С целью объективизации жалоб больного, количественной характе-

ристики копулятивных нарушений, включая ЭД, а также экономии вре-
мени врача рекомендуют использовать одну из предложенных анкетных 
систем, например, наиболее распространённый опросник — Междуна-
родный индекс эректильной функции (УД: 3; СР: В) [26, 27].

Анализ полученных данных позволяет с достаточной степенью досто-

верности судить о природе ЭД (табл. 18.1). Ситуационный, избиратель-
ный и преходящий характер расстройства, а также наличие спонтанных 
эрекций свидетельствуют о психогенном генезе нарушения. По резуль-
татам заполненного пациентом опросника можно сделать количествен-
ное заключение о степени выраженности ЭД.

Таблица 18.1. Различия органической и психогенной эректильной дисфункции

Органическая ЭД

Психогенная ЭД

Возникает постепенно

Возникает внезапно

Нарушение или отсутствие утренних 
эрекций

Нормальные утренние эрекции

Нормальный сексуальный анамнез

Проблемы в сексуальном анамнезе

Нормальное либидо

Проблемы в отношениях с партнёром

Постоянство ЭД

ЭД при определённых обстоятельствах

Необходимо выяснить, страдает ли больной сахарным диабетом, ар-

териальной гипертензией, атеросклерозом, гипогонадизмом, почечной 
недостаточностью, неврологическими и психическими нарушениями, 
собрать сведения о перенесённых оперативных вмешательствах на ор-
ганах мочевой и половой систем, прямой кишке, о длительном приёме 
лекарственных средств и злоупотреблении алкоголем [5, 9]. В недавних 
исследованиях была выявлена связь между кардиоваскулярными факто-
рами риска, метаболическими факторами и сексуальной дисфункцией 
обоих полов.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физическое обследование предполагает оценку состояния сердечно-

сосудистой, нервной, эндокринной и половой систем (УД: 4; СР: В).

В оценку состояния сердечно-сосудистой системы обязательно вхо-

дят измерение артериального давления и характеристика пульса. Учи-
тывая высокую распространённость заболеваний сердечно-сосудистой 
системы и метаболического синдрома (возрастной гипогонадизм), 
объём обследования должен быть достаточным для заключения о до-
пустимости сексуальной активности и об отсутствии противопоказа-
ний к терапии ЭД.

474

Урология. Российские клинические рекомендации

Для стандартизации врачебных рекомендаций по сексуальной ак-

тивности в случаях сердечного риска на международной конференции 
(Принстон, 1999) разработали рекомендации по лечению сексуальной 
дисфункции у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (CP: A) 
[10]. Согласно Принстонскому консенсусу, больных разделяют на груп-
пы низкого, среднего и высокого риска (табл. 18.2).

Таблица 18.2. Алгоритм определения риска сексуальной активности 
при сердечно-сосудистых заболеваниях (Принстонский консенсус)

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

Сердечно-
сосудистое 
заболевание

Отсутствие симптомов 
(менее 3 факторов 
риска ишемической 
болезни сердца);
контролируемая артери-
альная гипертензия;
состояние после 
успешной коронарной 
реваскуляризации;
неосложнённый 
инфаркт миокарда (дав-
ность более 6–8 нед);
лёгкое клапанное по-
ражение;
недостаточность кро-
вообращения I класса 
(NYHA) 

Более 2 факторов риска 
ИБС;
стенокардия напряже-
ния высокого функцио-
нального класса;
инфаркт миокарда дав-
ностью от 2 до 6 нед;
недостаточность кро-
вообращения II класса 
(NYHA);
внесердечные про-
явления атеросклероза 
(цереброваскулярная 
недостаточность, пора-
жение сосудов конеч-
ностей и т. д.) 

Нестабильная или реф-
рактерная к терапии 
стенокардия;
неконтролируемая 
артериальная гипер-
тензия;
недостаточность 
кровообращения III–IV 
класса (NYHA);
инфаркт миокарда 
или инсульт давностью 
менее 2 нед;
жизнеугрожающие 
аритмии;
гипертрофическая 
обструктивная кардио-
миопатия;
тяжёлое клапанное 
поражение

Рекоменда-
ции по сек-
суальной 
активности

Сексуальная актив-
ность или лечение 
сексуальных наруше-
ний возможны;
переоценку проводят 
регулярно, 1 раз в 6–12 
мес

Требуется проведение 
ЭКГ-пробы с нагрузкой 
и эхокардиографии, 
на основании кото-
рых пациента относят 
к группе высокого 
или низкого риска

Сексуальную актив-
ность или лечение сек-
суальной дисфункции 
откладывают до стаби-
лизации состояния

При низкой степени риска сексуальную активность или лечение ЭД 

считают безопасным, при средней степени перед возобновлением сексу-
альной активности необходимо дополнительное обследование, при вы-
сокой — коррекция сердечно-сосудистого заболевания (рис. 18.1).

В плане терапии ЭД большинство пациентов, страдающих сердечно-

сосудистыми заболеваниями, относятся к группе низкого риска (80%); 
пациенты, относящиеся к группе высокого риска, могут, пройдя курс 
лечения, перейти в группу низкого риска (СР: В) [6]. Важно учитывать, 
что клиническим проявлениям ИБС в 49% случаев предшествует ЭД [20].

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  57  58  59  60   ..