Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 58

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  56  57  58  59   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 58

 

 

459

Глава 17. Цистит 

 



>10×3 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром нео-
сложнённом цистите у женщин;

 



>10×4 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите 
у женщин;

 



>10×5 КОЕ/мл в СПМ у женщин или >10×4 КОЕ/мл в СПМ 
у мужчин, или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, 
при осложнённой ИМП.

Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной 

при надлобковой пункции мочевого пузыря, является клинически зна-
чимым.

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения 

одного и того же штамма бактерий (в большинстве случаев определяют 
только род бактерий) в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количе-
ство бактерий достигает значения > 10×5 КОЕ/мл.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные вмешательства при остром цистите или обостре-

нии рецидивирующего цистита противопоказаны.

УЗИ почек или органов малого таза, экскреторную урографию, ци-

стоуретрографию, КТ или МРТ малого таза проводят при подозрении 
на камень, опухолевые или другие заболевания, требующие оператив-
ного вмешательства, а также при рецидивах мочевой инфекции и отсут-
ствии положительной динамики на антимикробную терапию.

УЗИ почек и мочевого пузыря показано всем больным, страдающим 

рецидивирующим циститом, хотя его диагностическая ценность при ци-
стите невелика. Для выполнения УЗИ требуется наполнение мочевого 
пузыря мочой (не менее 100 мл), вследствие чего при императивных по-
зывах на мочеиспускание выполнить его технически не удаётся. При ци-
стите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочево-
го пузыря, однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого 
пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточ-
ника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может 
иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических 
изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах.

Обзорную и экскреторную урографию проводят при необходимости 

определения состояния почек и мочевого пузыря, например, при подо-
зрении на камень или опухоль мочевыводящих путей.

Цистоскопия при активном воспалении противопоказана. При реци-

дивирующем цистите, гематурии, а также при подозрении на новообра-
зование или туберкулёз мочевого пузыря показана цистоскопия с биоп-
сией из подозрительных участков [2, 6, 8, 15].

Уродинамическое исследование (урофлоуметрия с определением оста-

точной мочи) показано больным, длительное время страдающим уча-
щённым мочеиспусканием, при отсутствии эффекта от проводимого 
лечения.

460

Урология. Российские клинические рекомендации

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Если клиническая картина цистита характерна, никакого дифферен-

циального диагноза не требуется — терапию назначают сразу.

При учащённом мочеиспускании необходимо исключить истинную 

полиурию, определив порцию мочи, выделяемую единовременно. Уча-
щённое мочеиспускание может быть обусловлено камнем нижней тре-
ти мочеточника, однако дизурии, как правило, предшествует эпизод 
выраженной боли (почечная колика), а УЗИ при расположении камня 
в интрамуральном отделе мочеточника может выявить конкремент и не-
изменённую стенку мочевого пузыря, за исключением области устья мо-
четочника на стороне поражения.

В сомнительной ситуации выполняют экскреторную урографию, 

которая может выявить стаз контрастного вещества над конкрементом 
в мочеточнике.

У мужчин дизурия в большинстве случаев связана с заболеваниями 

предстательной железы, а цистит почти всегда вторичен.

При выраженной гематурии на фоне острого цистита необходимо 

исключить опухоль мочевыводящих путей, туберкулёз, форникальное 
кровотечение, реже болезнь Берже или другие нефрологические забо-
левания. При не угрожающей жизни гематурии, не характерной для ци-
стита, сначала купируют острое воспаление, а затем, если сомнения со-
хранились, проводят необходимое обследование.

Простатит, везикулит, уретрит, аднексит и ряд других заболеваний 

имеют специфическую клиническую картину, но одновременно мо-
гут сочетаться с циститом. Эффективность эмпирической терапии 
определяется чувствительностью возбудителя к назначенному препа-
рату, поэтому при её назначении важнее выбрать адекватный препарат 
на основании знания наиболее вероятного возбудителя заболевания, 
чем поставить топический диагноз воспалительного процесса.

Болезненное учащённое мочеиспускание может встречаться без при-

знаков активного воспаления мочевого пузыря и быть связано с нару-
шением нервной регуляции акта мочеиспускания или органической ин-
фравезикальной обструкцией. Общий анализ мочи позволяет исключить 
поражение слизистой оболочки пузыря. Для исключения инфравезикаль-
ной обструкции проводят урофлоуметрию, при остающихся сомнени-
ях можно выполнить цистоскопию и убедиться в отсутствии поражения 
слизистой оболочки мочевого пузыря. Неврологическое происхождение 
дизурии также подтверждают исследованием уродинамики, по результа-
там которого определяют функциональный диагноз и назначают соответ-
ствующее патогенетическое лечение. Полное обследование таких боль-
ных обязательно включает рентгенографию поясничного и крестцового 
отделов позвоночника в двух проекциях, а иногда и их КТ или МРТ.

Дополнительный, очень характерный признак острого цистита — бы-

стрый эффект от антибактериальной терапии [2, 4, 6, 8, 9].

461

Глава 17. Цистит 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При выраженной и однозначной клинической картине цистита до-

полнительных консультаций не требуется.

При выраженной гематурии показана экстренная госпитализация, 

больной должен быть осмотрен урологом, а при его отсутствии — хирур-
гом. При подозрении на диффузное поражение почечной ткани необхо-
дима консультация нефролога.

При наличии сопутствующих гинекологических заболеваний показа-

на консультация гинеколога.

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

 



Клиническое и микробиологическое выздоровление.

 



Профилактика рецидивов.

 



Профилактика и лечение осложнений.

 



Улучшение качества жизни больного.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 



Макрогематурия.

 



Тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным са-
харным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выражен-
ной недостаточностью кровообращения и т. д.

 



Осложнённый цистит.

 



Цистит на фоне неадекватно функционирующего цистостомиче-
ского дренажа.

 



Неэффективность лечения и невозможность проведения адекват-
ной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол 

№ 10); питьё, достаточное для поддержания диуреза 2000–2500 мл (после 
разрешения дизурии). При рецидивирующем цистите — инстилляции 
препаратов в мочевой пузырь вне стадии обострения [5, 8]. Фитотерапия 
при цистите самостоятельного значения не имеет, но широко использу-
ется как вспомогательное лечение на этапе долечивания.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Острый неосложнённый бактериальный цистит у большинства небе-

ременных эффективно лечат в амбулаторных условиях антибактериаль-
ными препаратами, назначаемыми эмпирически. Продолжительность 
терапии острого несложнённого цистита — 1–3–5–7 сут — зависит 
от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска [1, 
2, 4, 8, 10, 17].

462

Урология. Российские клинические рекомендации

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого 
цистита

 



Беременность.

 



Возраст старше 65 лет.

 



ИМП у мужчин.

 



Рецидив инфекции.

 



Сахарный диабет.

Эмпирическая терапия

 



Цистит острый (неосложнённый), развившийся у ранее здоровой 
женщины без тяжёлых сопутствующих заболеваний (табл. 17.3).

Таблица 17.3. Рекомендованная антибактериальная терапия при остром 
неосложнённом цистите у практически здоровых женщин в пременопаузальном 
периоде

Антибиотики

Суточная доза

Продолжительность

Терапии

Фосфомицина трометамол  

внутрь 3 г 

однократно

Фуразидина калиевая соль с карбона-
том магния  

внутрь100 мг 3 р/сут 

5 дней

Нитрофурантоин 

внутрь 100 мг 3-4 р/сут  5 дней

Альтернативная терапия

Офлоксацин 

внутрь 200-мг 2-р/сут 

3 дня

Ципрофлоксацин 

внутрь 500 мг 2 р/сут 

3дня

Левофлоксацин 

внутрь 500 мг 1 р/сут 

3 дня

Препаратами выбора при эмпирической терапии, т.е. без данных бак-

териологического анализа мочи от конкретной больной или не дожи-
даясь результатов этого анализа являются антимикробные препараты, 
к которым по данных современных исследований резистентности воз-
будителей мочевой инфекции выявлен наименьший процент резистент-
ных штаммов уропатогенов.

Препараты выбора: фосфомицина трометамол (монурал) 3 г однократ-

но; фуразидина калиевая соль с карбонатом магния (фурамаг) по 100 мг 
3 раза в день — 5 дней; альтернативные препараты: офлоксацин внутрь 
200 мг 2 р/сут, 3 дня или ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, 3дня 
или левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 3 дня [20, 21].

Учитывая, что уровень резистентности кишечной палочки к ампи-

циллину, амоксициллину, триметоприм/сульфаметоксазолу в России 
выше 20% — эти препараты не рекомендованы для эмпирической тера-
пии острой неосложненной ИМП. Аминопенициллины в комбинации 
с ингибиторами бета-лактамаз, такие как ампициллин/сульбактам или 
амоксициллин/клавулановая кислота в целом не так эффективны, как 
короткие курсы терапии и не рекомендуются для эмпирической тера-

463

Глава 17. Цистит 

пии.  Фторхинолоны и цефалоспорины из-за экологического коллате-
рального эффекта (селекция полирезистентных возбудителей) не реко-
мендуется назначать рутинно, а следует применять в отдельных случаях, 
при наличии подтвержденной чувствительности к ним, а также при по-
дозрении на наличие инфекции верхних мочевыводящих путей.

 Более того, рекомендуется резервировать фторхинолоны, как препа-

раты с хорошим проникновением в ткани и органы, для лечения более 
серьезных инфекций паренхиматозных органов – пиелонефрит, проста-
тит [20].

Если симптомы цистита не разрешились к концу курса терапии или 

вернулись через 2 недели рекомендуется провести бактериологический 
анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам. В таких 
случаях необходимо сменить антимикробный препарат и длительность 
терапии увеличить до 7 суток. При часто рецидивирующем цистите, не-
осложненном пиелонефрите необходимо проведение детального уроло-
гического обследования.

 



Цистит после случайного полового акта или у пациента, ведущего 
беспорядочную половую жизнь (ситуация, когда высока вероят-
ность инфекции, передаваемой половым путём)

Препараты выбора: офлоксацин, левофлоксацин в сочетании с лю-

бым нитроимидазолом. Если при бактериоскопии выявлен грамполо-
жительный диплококк, дополнительно назначается цефтриаксон одно-
кратно.

 



Цистит у больного с нейрогенным мочевым пузырём, аномалией 
мочевых путей, длительно стоящим цистостомическим дренажом 
на фоне его не адекватной функции

Эмпирическая терапия определяется ранее назначенными антибакте-

риальными средствами. Препарат выбора должен попадать в «пробелы 
их спектра». Обычно назначается ципрофлоксацин. Если же больной 
уже получал фторхинолоны с сомнительным эффектом или обострение 
развилось на фоне их приёма, то необходимы антибиотики антисинег-
нойного ряда — базовый препарат цефтазидим.

При рецидивирующем цистите показано патогенетическое и этиоло-

гическое лечение [2, 5, 10, 14, 15, 17].

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Коррекция анатомических нарушений: пациенткам, у которых хро-

нический цистит развился на фоне вагинализации наружного отверстия 
уретры, показана операция транспозиции уретры, рассечение уретроги-
менальных спаек вне обострения хронического процесса. При наличии 
псевдополипов в шейке мочевого пузыря — трансуретральная электро-
резекция или вапоризация псевдополипов [20].

Лечение ИППП: макролиды (джозамицин, азитромицин, мидеками-

цин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (моксифлоксацин, 
левофлоксацин, офлоксацин).

464

Урология. Российские клинические рекомендации

При исключении ИППП — посткоитальная профилактика.
Лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических забо-

леваний:

 



гормонозаместительная терапия у женщин в постменопаузальном 
периоде — периуретральное или интравагинальное применение 
гормональных кремов, содержащих эстрогены;

 



применение вакцин и неспецифических иммуномодуляторов — 
Уро-Ваксом, метилурацил;

 



внутрипузырная терапия: мукополисахариды (гепарин 25 000 ЕД 
на одну процедуру) в сочетании с местным анестетиком (лидокаин 
2% — 2 мл, общий объём раствора доводится до 20 мл добавлением 
физиологического раствора), инстилляции гиалуроновой кислоты 
и хондроитин сульфата. Длительность терапии от 1 до 3 мес;

 



применение растительных препаратов в качестве метода профилак-
тики рецидивов инфекции мочевых путей и на этапе амбулаторно-
го долечивания.

Этиологическое лечение — антибактериальная терапия. Длительная 

(до 7–10 дней). Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя 
и антибиотикограммы. Назначение антибиотиков с бактерицидным 
действием. Препараты выбора:

 



при исключении ИППП — фосфомицина трометамол, фторхино-
лоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин);

 



при наличии ИППП — макролиды (джозамицин, азитромицин), 
тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, 
офлоксацин).

Рост резистентности основных возбудителей рецидивирующих ин-

фекций нижних мочевых путей к фторхинолонам заставляет ограничи-
вать их применение, поэтому расширяются показания к применению 
фосфомицина трометамола длительными курсами (3 г 1 раз в 10 дней 
в течение 3 мес).

Симптоматическая терапия

При выраженной боли показаны нестероидные противовоспалитель-

ные средства (НПВС), которые способны привести к регрессу основных 
симптомов цистита 

Инфекция мочевых путей у беременных 

женщин [20]

У большинства женщин асимптоматическая бактериурия выявляется 

еще до беременности; у 20-40% женщин с асимптоматической бактериу-
рией во время беременности могут появиться клинические проявления 
инфекции мочевыводящих путей (табл. 17.4).

465

Глава 17. Цистит 

Таблица 17.4. Режимы терапии асимптоматической бактериурии и цистита 
во время беременности

Антибиотики

Продолжительность

терапии

Комментарии

Фосфомицина трометамол  внутрь 3 г однократно

Нитрофурантоин 

100 мг 2 р/сут, 5–7 дней

(только не в последних 
неделях беременности, 
для избегания дефицита 
глю козо–6–фосфатде-
гидрогеназы)

Альтернативная терапия

Цефтибутен 

внутрь 400 мг 1 р/сут
3–7 дней

Цефиксим 

внутрь 400 мг 1 р/сут 
5–7 дней

Только при известной 
чувствительности воз-
будителя:
Амоксициллин/клавуланат 

внутрь 625 мг 3 р/сут, 
3–7 дней

Острый пиелонефрит беременных чаще встречается во втором и тре-

тьем триместрах беременности. При лечении острого пиелонефрита 
беременных при наличии расширения верхних мочевых путей реко-
мендуется установка мочеточникового самоудерживающегося катетера 
(стент). При стабильном состоянии возможно проведение пероральной 
терапии. При начале стартовой терапии с парентерального введения 
антибиотика, после стабилизации состояния возможен переход на пе-
роральный прием того же препарата (или другого препарата из этой же 
группы).

Общая рекомендуемая длительность терапии – 14 дней.
Терапия выбора*:
При легком течении пиелонефрита возможен пероральный прием в 

течение 14 суток:

Цефтибутен внутрь 400 мг 1 р/сут
или Цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут,  
или Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3-4 р/сут 
или Цефтриаксон в/в или в/м 1г 1-2 р/сут 
или Азтреонам 2г в/в 3 р/сут
Альтернативная терапия
Эртапенем в/в, в/м 1 г 1р/сут 10-14 сут, 
или Меропенем в/в 1 г 3-р/сут, 14 сут
или Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 4 р/сут, 14 сут
Только при известной чувствительности возбудителя:

466

Урология. Российские клинические рекомендации

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, или внутрь 625 мг 3 р/сут
* при тяжелом течении и угрозе развития уросепсиса предпочтитель-

нее терапия карбапенемами

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ 
ЖЕНЩИН

При цистите рекомендуется проводить физикальный осмотр, общий 

анализ мочи и посев мочи. При подозрении на пиелонефрит необходи-
мо выполнение УЗИ почек. Для идентификации камней мочеточников 
возможно выполнение магнитно-резонансной томографии.

Определение клинически значимой бактериурии

 



У беременных асимптоматическая бактериурия считается клиниче-
ски значимой, если в 2 последовательных образцах мочи, собранных 
во время самостоятельного мочеиспускания, обнаруживается оди-
наковый возбудитель в количестве более 10

КОЕ/мл; или в одном 

образце мочи, полученном с помощью катетера, количество уропа-
тогена >10

КОЕ/мл (УД: 2a, СР: A) [17].

 



У беременных с симптомами ИМП бактериурия считается кли-
нически значимой при выявлении возбудителя в моче, собранной 
при самостоятельном мочеиспускании или с помощью катетера, 
>10

КОЕ/мл (УД: 4, СР: B).

Скрининг

Во время I триместра беременности необходимо проводить скрининг 

на бактериурию (УД: 1a, СР: A) [18].

Наблюдение

Через 1–2 нед после проведения лечения у беременных с асимпто-

матической бактериурией и симптомами цистита необходимо провести 
посев мочи (УД: 4, СР: A).

Профилактика

Для снижения риска развития цистита беременным с частыми эпизо-

дами мочевой инфекции в анамнезе следует проводить посткоитальную 
профилактику (УД: 2b, СР: B) [19].

Обучение больного

Больному разъясняют суть заболевания, возможные меры профилак-

тики, обращая особое внимание на необходимость своевременного опо-
рожнения мочевого пузыря.

Предупреждают о важности применения антибактериальных ле-

карственных средств, возможности развития побочных эффектов 
при их приёме; рассказывают о том, что симптомы цистита могут сохра-

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  56  57  58  59   ..