Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 57

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  55  56  57  58   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 57

 

 

451

Глава 16. Хронический пиелонефрит 

Хирургическое лечение

При хроническом пиелонефрите оперативное лечение направлено 

в основном на восстановление пассажа мочи. При обострении этого забо-
левания, перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или кар-
бункул почки), показаны декапсуляция почки и нефростомия [4].

Показания к нефрэктомии при хроническом пиелонефрите

 



Пионефроз.

 



Выраженный односторонний нефросклероз с утратой функции ор-
гана в случае, если поражённая почка становится очагом хрониче-
ской инфекции.

 



Односторонний нефросклероз с утратой или значительным сниже-
нием функции органа в случае, если поражённая почка обусловлива-
ет тяжёлую, трудно контролируемую артериальную гипертензию.

Дальнейшее ведение

При отсутствии обострений показана длительная терапия отварами 

мочегонных и антисептических трав или официнальными растительны-
ми препаратами: цистоном, канефроном Н и т. д.

В случае присоединения артериальной гипертензии обязательна по-

стоянная гипотензивная терапия [3, 4, 8, 9, 11].

Обучение больного

Необходимо довести до сведения пациента:

 



возможные меры профилактики обострений пиелонефрита;

 



опасность бесконтрольного приёма антибактериальных препара-
тов;

 



необходимость периодического контроля артериального давления;

 



порядок действий при обострении заболевания.

Прогноз

Прогноз для жизни при хроническом пиелонефрите благоприятен. 

Адекватная антибактериальная терапия и своевременные оперативные 
вмешательства позволяют длительное время поддерживать функции 
почки. Однако прогноз существенно различается при разных формах 
заболевания. Так, при первичном хроническом двустороннем пиело-
нефрите ХПН развивается в среднем через 5–8 лет, достигая терминаль-
ной стадии через 10–15 лет. При вторичном процессе прогноз в значи-
тельной степени определяется урологическим заболеванием, лежащим 
в основе пиелонефрита. В среднем терминальная стадия ХПН у этих 
больных при адекватном лечении развивается через 10–20 лет. При ре-
троспективном анализе получены данные о том, что в течение 10 лет хро-

452

Урология. Российские клинические рекомендации

нический пиелонефрит приводит к терминальной стадии ХПН у 47,8% 
пациентов [3, 4, 9].

ЛИТЕРАТУРА

1. Лопаткин НА. Руководство по урологии. — М.: Медицина, 1998.
2. Лоуренс ДР., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология. — М.: Меди-

цина, 1991.

3.  Маждраков  Г., Попов Н. Болезни почек. — София: Медицина и физ-

культура, 1976.

4. Мухин НА., Тареева И. Е. Диагностика и лечение болезней почек. — М.: 

Медицина, 1985.

5. Наточин ЮВ. Основы физиологии почек. — М.: Медицина, 1982.
6. Пытель АЯ., Голигорский С. Д. Пиелонефрит. — М.: Медицина, 1977.
7. Тареев ЕМ. Внутренние болезни. — М.: Медгиз, 1951.
8. Тареев ЕМ. Клиническая нефрология. — М.: Медицина, 1983.
9.  Тареева  ИЕ. Нефрология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 

2000.

10.  Шулутко  БИ. Нефрология 2002. Современное состояние пробле-

мы. — СПб.: Ренкор, 2002.

11. Kass E. N. Progress in pyelonephritis. — Pyiladelphia: F. A. Davis, 1965.
12.  Kellerman P. Perioperative care of renal patients // Arch. Intern. Med. – 

1994. — Vol. 154. — P. 1674–1688.

13.  Klahr S. Obstructive nephropathy // Kidney Int. — 1998. — Vol. 54. — 

P. 286–300.

14. Kucers A., Crowe S., Grayson M. Let al. The Use of Antibiotics. — Oxford: 

Butterworth Heinman, 1997.

15. Kunin C. M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Manage-

ment. — 5th ed. — Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997. — P. 419.

16. Naber K. G., Bergman B., Bishop M. Cet al. Guidelines on Urinary and Male 

Genital Tract Infections. — London, 2000. — P. 71.

17. Nosocomial and Health Care Associated Infections in Urology // Health 

Publication. — Berlin, 2001. — P. 207.

18. Scholar E. M., Pratt W. B. The Antimicrobial Drugs. — Oxford, 2000.
19. Urinary Tract Infections. — Oxford, 1997. — P. 142.
20. Zsolt F. Hospital-acquired infections // Causes and Control. — London. — 

Philadelphia: Whurr. Publishers, 2002. — P. 289.

21. Naber K. et al. Urogenital infections. European Association of Urology — In-

ternational Consultation on Urological Diseases. 1-st Edition, 2010. — P. 1182.

22. Grabe M. et al. Guidelines on Urological Infections. EAU Clinical Guide-

lines, 2013. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological%20infections_LR. pdf

23. http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015 
24. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Д.Ю. и др. //Российские на-

циональные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика ин-
фекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов». — М., 
2014.

Глава 17

.

 

ЦИСТИТ

А.В. Зайцев, Г.Р. Касян, Л.Г. Спивак

Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке моче-

вого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке 
[7].

МКБ-10 • N30.0 Острый цистит • N30.1 Интерстициальный цистит 

(хронический) • N30.2 Другой хронический цистит • N30.3 Тригонит 
• N30.Лучевой цистит • N30.8 Другие циститы • N30.9 Цистит неу-
точнённый.

Эпидемиология

Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомо-

физиологическими и гормональными особенностями их организма. 
В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. В тече-
ние жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей 
из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно пере-
ходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у жен-

щин старше 55 лет, т. е. после менопаузы. До 60% обращений к урологу 
связано с острым или рецидивирующим циститом [2, 7].

Факторы риска

 



Анатомо-физиологические особенности женского организма (ко-
роткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам 
инфекции — анус, влагалище; аномалии развития — дистопия, ги-
пермобильность уретры).

 



Способность грамотрицательных микроорганизмов, вызываю-
щих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии 
к клеткам эпителия вследствие наличия фимбрий и ворсин.

 



Частые сопутствующие гинекологические заболевания — воспали-
тельные процессы во влагалище, гормональные нарушения (в том 
числе гипоэстрогенемия), приводящие к дисбиозу влагалища и раз-
множению в нём патогенной микрофлоры.

 



Частота половых актов (наличие ИППП), частая смена половых 
партнёров и характер применяемых контрацептивов.

454

Урология. Российские клинические рекомендации

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЙ 
НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

 



Строгое соблюдение гигиенических приёмов у новорождённых де-
вочек для предотвращения развития вагинитов, а затем уретритов 
и циститов.

 



Своевременная коррекция анатомических нарушений (аномалии 
расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала) 
при наличии показаний.

 



Адекватное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, 
передаваемых половым путём, причём у обоих половых партнеров.

 



Гигиена половой жизни и т. д.

 



Контроль за состоянием биоциноза влагалища при длительном 
применении спермицидов

 



Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии бере-
менных.

 



Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими 
вмешательствами, особенно при наличии факторов риска.

 



Лечение урологических заболеваний, приводящих к нарушению 
уродинамики.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ У БОЛЬНЫХ ПОСТКОИТАЛЬНЫМ 
ЦИСТИТОМ

 



Профилактическое использование антибиотиков после полового 
сношения (посткоитальная профилактика).

 



Употребление большого количества жидкости.

 



У женщин с рецидивами после сексуальной активности — прину-
дительное мочеиспускание сразу после полового акта.

 



Отказ от использования спермицидов и диафрагмы в качестве ме-
тодов контрацепции.

РЕКОМЕНДАЦИИ EAU (2015) ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИМП [20]

 



До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо под-
твердить эрадикацию предыдущей ИМП отрицательным результа-
том посева мочи через 1–2 нед после лечения (УД: 4, СР: A).

 



Постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика 
должна применяться у женщин с рецидивирующим неосложнён-
ным циститом, у которых другие методы неэффективны (табл. 17.1 
и 17.2) (УД: 1a, СР: A) [9].

Таблица 17.1. Режимы постоянной антибактериальной профилактики у женщин 
с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей

Режимы

Ожидаемое число циститов в год

Фосфомицин 3 г каждые 10 дней
ТМП-СМК* 40/200 мг 1 раз в день

0,14

0–0,2

455

Глава 17. Цистит 

Режимы

Ожидаемое число циститов в год

ТМП-СМК 40/200 мг 3 раза в неделю

0,1

Триметоприм 100 мг 1 раз в день

0–1,5**

Нитрофурантоин 50 мг 1 раз в день

0–0,6

Нитрофурантоин 100 мг 1 раз в день

0–0,7

Цефаклор 250 мг 1 раз в день

0,0

Цефалексин 125 мг 1 раз в день

0,1

Цефалексин 250 мг 1 раз в день

0,2

Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз в день

0,0

*ТМП-СМК — триметоприм-сульфометоксазол.

**Наблюдается высокая частота рецидивов при использовании триметоприма, что связано 
с развитием резистентности к препарату.

Таблица 17.2. Режимы посткоитальной антибиотикопрофилактики у женщин 
с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей

Режимы

Ожидаемое число ИМП в год

ТМП-СМК* 40/200 мг

0,30

ТМП-СМК 80/400 мг

0,00

Нитрофурантоин 50 или 100 мг

0,10

Цефалексин 250 мг

0,03

Ципрофлоксацин 125 мг

0,00

Офлоксацин 100 мг

0,06

* ТМП-СМК — триметоприм-сульфометоксазол.

Иммунологическая профилактика

 



ОМ-89 (Уро-Ваксом) доказал свою эффективность в ряде клиниче-
ских исследований и может быть рекомендован для иммунопрофи-
лактики у женщин с рецидивирующими неосложнёнными ИМП 
(УД: 1a, СР: B) [13].

 



Для других иммунотерапевтических продуктов на рынке пока 
ещё отсутствуют крупные клинические исследования третьей фазы. 
В сравнительно небольших исследованиях второй фазы определен-
ную эффективность показали препараты StroVac

®

 и Solco-Urovac

®

 

в случае их назначения в режиме периодически повторяющихся 
иммунизаций (повторных введений вакцин с определенной перио-
дичностью) (УД: 1a, СР: C). Для иммунотерапевтических препара-
тов, таких как Urostim

®

 и Urvakol

®

, не было проведено контролиро-

ванных исследований, в связи с чем рекомендовать к применению 
их нельзя.

Профилактика пробиотиками

 



Целесообразно применение интравагинальных пробиотиков, кото-
рые содержат лактобактерии, 1 или 3 раза в неделю для профилак-
тики рецидивирующих циститов (УД: 4, СР: C).

Окончание табл. 17.1

456

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Ежедневное применение пероральных препаратов, содержащих 
штаммы L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14, препятствует разви-
тию бактериального вагиноза, который увеличивает риск развития 
циститов (УД: 1b, СР: C).

Профилактика с использованием клюквы

 



Приём клюквы (Vaccinium macrocarpon) эффективен для снижения 
количества инфекций нижних МП у женщин (УД: 1b, СР: C).

 



В повседневной практике рекомендуется ежедневное употребление 
клюквы в количестве 36 мг/сут проантоцианидина А (в пересчёте 
на активное вещество) (УД: 1b, СР: C).

 



Из фитопрепаратов эффективно применение препарата Канефрон 
Н. Это комбинированный препарат растительного происхождения, 
в состав которого входят трава золототысячника, корень любистока 
и листья розмарина. Препарат обладает мочегонным, противовос-
палительным, спазмолитическим, антимикробным, сосудорасши-
ряющим и нефропротекторным действиями. Препарат назначают 
взрослым перорально по 50 капель или по 2 драже 3 р/сут. После 
купирования острой фазы заболевания следует продолжить лече-
ние еще 2–4 недели, возможно применение до 3-х месяцев непре-
рывно.

 



Эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондрои-
тин сульфата могут использоваться для восстановления, разрушен-
ного гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого 
пузыря у пациентов, не только с интерстициальным циститом, лу-
чевым циститом, гиперактивным мочевым пузырем, но и для про-
филактики рецидивов бактериального цистита.

 



У женщин в постменопаузе вагинальное (но не пероральное) при-
менение эстрогенов (эстриол, крем, свечи), способствует профи-
лактике рецидивов бактериального цистита, дизурии

 



Альтернативным методом лечения является также бактериофаготе-
рапия рецидивирующей ИМП.

Классификация

Цистит классифицируют по различным признакам.
По  этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфек-

ционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллерги-
ческий и др.).

По  течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирую-

щий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.

Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит (самостоятель-

ное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа 
мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный 

457

Глава 17. Цистит 

(осложнённый) у всех остальных, т. е. возникающий на фоне нарушения 
уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, 
опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта 
от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

По  характеру морфологических изменений возможен катаральный, 

язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстици-
альный цистит [7]. Последний считают самостоятельным заболеванием, 
при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, 
приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепен-
ному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию 
дизурии.

Диагностика

При обследовании больных с длительной, рецидивирующей дизурией 

необходимо решение нескольких принципиальных задач.

 



В первую очередь должно быть подтверждено предположение 
об инфекционно-воспалительном поражении мочевой системы.

 



Затем необходимы топическая диагностика инфекционно-
воспалительного процесса, конкретизация уровня поражения мо-
чевой системы (нижние или верхние мочевые пути), а также ис-
ключение сочетания цистита с другими заболеваниями почек.

 



Дифференциальная диагностика должна быть направлена на ис-
ключение сочетания цистита с другими заболеваниями мочевого 
пузыря (камень, опухоль, нейрогенная дисфункция мочевого пу-
зыря, рак in situ), определение особых форм воспалительного по-
ражения (туберкулёз), а также фазы, степени распространённости 
воспалительного процесса в мочевом пузыре.

 



Следует определить факторы этиологии и патогенеза хронического 
цистита, присущие обследуемой пациентке.

Жалобы и анамнез

Признаки острого цистита — частое болезненное мочеиспускание малы-

ми порциями мочи, боль в проекции мочевого пузыря, императивные по-
зывы к мочеиспусканию; иногда ложные позывы на мочеиспускание, при-
месь крови в моче (особенно в последней порции) [2, 6, 8, 15]. Характерно 
острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трёх — 
в течение года говорят о хроническом рецидивирующем цистите.

Заполнение дневников мочеиспускания является важным этапом об-

следования больных, длительное время страдающих дизурией.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое пациен-

там, для цистита не характерно тяжёлое их состояние. Часто пальпация 

458

Урология. Российские клинические рекомендации

в надлобковой области в проекции мочевого пузыря болезненна в той 
или иной степени.

Тяжёлое состояние пациента с признаками интоксикации (тахикар-

дия, рвота, лихорадка) обычно характерно для острого цистита язвенно-
фибринозной и гангренозной форм, возникающих у больных с выра-
женным иммунодефицитом, а также осложняющегося пиелонефритом. 
Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболе-
ваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При неосложнённом цистите обязательно проведение общего ана-

лиза мочи (иногда выполняется с помощью тест-полосок), при этом 
характерны выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная 
протеинурия, гематурия не всегда различной степени выраженности. 
Бактериологическое исследование мочи при остром неосложнённом ци-
стите не проводят, так как в 85–90% случаев возбудителем заболевания 
являются Ecoli, реже другие грамотрицательные бактерии. Эмпириче-
ская терапия высокоэффективна. При неэффективности эмпирической 
терапии бактериологический анализ мочи с определением чувствитель-
ности уропатогена к антибактериальным препаратам существенно об-
легчит выбор следующего препарата [1–3, 8, 9, 15].

Обследование при осложнённом или рецидивирующем цистите, по-

мимо общего анализа мочи, включает:

 



бактериологическое исследование мочи, которое проводят для точ-
ного выявления возбудителя и его чувствительности к антибакте-
риальным лекарственным средствам;

 



обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ПЦР 
из двух локусов — уретра, цервикальный канал);

 



обследование на вирусные инфекции (ИФА для определения им-
муноглобулинов к герпесу, цитомегаловирусу), мазок и посев отде-
ляемого из влагалища с количественным определением лактобак-
терий) для исключения дисбиоза.

 



Анализ мочи с использованием тест-полосок — альтернатива обще-
му анализу мочи, который используется для постановки диагноза 
острого неосложнённого цистита (УД: 2а; СР: В) [20].

 



Посев мочи рекомендован в следующих случаях: при подозрении 
на острый пиелонефрит; при цистите с симптомами, которые не ку-
пируются или рецидивируют в течение 2–4 нед после окончания 
лечения; у женщин с атипичными симптомами (УД: 4; СР: В) [20].

 



Бактериурия >10×3 КОЕ/мл служит микробиологическим под-
тверждением диагноза у женщин с симптомами острого неослож-
нённого цистита [9] (УД: 3; СР: В) [20].

Клинически значимыми являются следующие показатели бактери-

урии (количество бактерий) [20]:

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  55  56  57  58   ..