Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 56

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  54  55  56  57   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 56

 

 

443

Глава 16. Хронический пиелонефрит 

 



нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического 
типа);

 



кисты и опухоли почки;

 



новообразования мочевыводящих путей;

 



злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

 



активного воспаления;

 



латентного воспаления;

 



ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

ДИАГНОСТИКА
Жалобы

В активную фазу хронического пиелонефрита больной жалуется 

на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, хотя и мо-
жет присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания 
различной степени выраженности. При детальном расспросе пациент 
может привести массу неспецифических жалоб:

 



на эпизоды познабливания и субфебрилитета;

 



дискомфорт в поясничной области;

 



утомляемость;

 



общую слабость;

 



снижение работоспособности и т. д.

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто опре-

деляются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы 
могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными ис-
следованиями. В стадию ремиссии основываются на анамнестических 
данных (в течение не менее 5 лет); жалоб и лабораторных изменений 
не выявляют [2–9, 11].

Анамнез

При опросе необходимо обратить внимание на характерные эпизоды 

боли в поясничной области, сопровождающиеся лихорадкой, на эф-
фективность антибактериальной терапии, а также на симптомы ХПН 
в анамнезе.

Важно выяснить наличие у больного:

 



очагов хронической инфекции;

 



аномалий почек и мочевыводящих путей;

 



болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи;

 



нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;

 



иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболева-
ния или индуцированного лекарственными препаратами.

Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях ин-

фекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эф-

444

Урология. Российские клинические рекомендации

фективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности 
и особенности её течения [2–9, 11].

Физикальное обследование

При обследовании больного хроническим пиелонефритом обращают 

внимание:

 



на болезненность при пальпации в области почки;

 



положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

 



наличие полиурии.

Обязательно измерение артериального давления, температуры тела. 

Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных 
вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек

 

[2–9, 

11].

Лабораторные и инструментальные методы исследования

 



При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитурию (в боль-
шинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны не-
большая протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, 
щелочная реакция мочи.

 



УЗИ позволяет диагностировать:

 



отёк паренхимы при обострении;

 



уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхо-
генность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно те-
кущем пиелонефрите вне обострения.

Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нару-

шении пассажа мочи. Кроме того, допплеровское исследование позво-
ляет уточнить степень нарушения кровотока.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пие-

лонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.

 



Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выяв-
ления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибак-
териальной терапии. При количественной оценке степени бакте-
риурии значимым считают уровень 10

×КОЕ/мл. В нестандартных 

случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значи-
мой может быть и меньшая степень бактериурии.

 



В общем анализе крови обращают внимание на гематологические 
признаки воспаления:

 



нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

 



повышенная СОЭ.

 



Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное 
состояние печени и почек.

 



Пробу Реберга выполняют при минимальном подозрении на ХПН.

 



Анализ на суточную протеинурию и качественные исследования 
экскретируемых белков выполняют в спорных случаях для диффе-

445

Глава 16. Хронический пиелонефрит 

ренциальной диагностики с первичными клубочковыми пораже-
ниями почек.

 



По данным экскреторной урографии выявляют специфические 
рентгенологические признаки пиелонефрита. Однако основная 
цель её выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей 
и диагностика нарушения пассажа мочи.

 



Ранними рентгенологическими признаками ХП являются сниже-
ние тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность 
углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек. 

 



В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их 
сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характер-
ны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индек-
са (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины 
паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем 
сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного 
контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегмен-
те почки 2,5 см, на полюсах 3–4 см.

 



Радиоизотопные методы исследования проводят для решения во-
проса о симметричности нефропатии и оценки функционального 
состояния почки.

 



Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других из-
менений в нижних мочевыводящих путях применяется микцион-
ная цистоуретрография и/или радиоизотопная ренография.

 



КТ и МРТ показаны для диагностики заболеваний, провоцирую-
щих развитие пиелонефрита:

 



мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием);

 



опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей 
(КТ с контрастированием, МРТ).

 



Биопсию почки применяют для дифференциальной диагностики 
с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно 
при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрес-
сивной терапии.

 



При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подбо-
ре гипотензивной терапии важно выполнить анализ крови на со-
держание ренина, ангиотензина и альдостерона

C

 [2–5, 7–9, 11].

 



Для рутинной диагностики рекомендуется проведение общего ана-
лиза мочи с определением лейкоцитов, эритроцитов и нитритов 
[19] (уровень доказательности 4, степень рекомендаций C) [23].

 



При определении количества колоний возбудителя >10

КОЕ/мл 

бактериурия считается клинически значимой [20] (уровень доказа-
тельности 2b, степень рекомендаций C
) [23].

 



Для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной бо-
лезни необходимо выполнить оценку верхних МП с помощью УЗИ 
(уровень доказательности 4, степень рекомендаций C) [23].

446

Урология. Российские клинические рекомендации

 



При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч от начала лече-
ния необходимо выполнить дополнительные исследования, такие 
как спиральная компьютерная томография, экскреторная урогра-
фия или нефросцинтиграфия (уровень доказательности 4, степень 
рекомендаций C
) [23].

Дифференциальная диагностика

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется:

 



устойчиво низкой плотностью мочи;

 



неоднократно подтверждённым отсутствием бактериурии;

 



анамнестическими данными о хронических интоксикациях и дли-
тельном приёме больших доз противовоспалительных препаратов.

Очень характерны жалобы на жажду и выделение неадекватно боль-

шого количества мочи (полиурия). Для анальгетической нефропатии ха-
рактерна кальцификация почечных сосочков с эпизодами медуллярного 
некроза и форникальной гематурии.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит иногда развивается 

в рамках системных заболеваний — саркоидозе, подагре, реже других.

Туберкулёз почки — длительный асимметричный вялотекущий вос-

палительный процесс с незначительным эффектом от многочисленных 
курсов антибактериальной терапии. Характерны:

 



выраженная постоянная лейкоцитурия;

 



небольшая протеинурия и эритроцитурия;

 



отсутствие роста микрофлоры при бактериологическом анализе 
мочи у больного с признаками активности процесса.

Поскольку туберкулёз почек всегда носит вторичный характер, необ-

ходимо выявить в анамнезе признаки перенесённого первичного пора-
жения лёгких, выполнить рентгенографию грудной клетки.

Диагноз хронического гломерулонефрита не вызывает сомнений 

при наличии у больного нефротического синдрома или выраженной 
клубочковой эритроцитурии. Однако дифференциальная диагностика 
усложняется при стойкой артериальной гипертензии (особенно в моло-
дом возрасте) в сочетании с изменениями в анализах мочи, характер-
ными для хронической инфекции мочевыводящих путей или половых 
органов. В пользу гломерулонефрита свидетельствуют:

 



протеинурия 

1000 мг/сут;

 



лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов;

 



стойкая безболевая микрогематурия при исключении конкремен-
тов, опухолей, аномалий развития почки;

 



отсутствие эффекта от адекватной антибактериальной терапии.

В спорных случаях показана пункционная биопсия почки.
Гипертоническая болезнь носит доброкачественный характер. Боль-

ные — обычно среднего возраста с длительным анамнезом заболевания. 
Признаки поражения почек появляются поздно и редко определяют об-

447

Глава 16. Хронический пиелонефрит 

щее состояние. Быстрое развитие артериальной гипертензии в молодом 
возрасте на фоне обострений пиелонефрита или гипоплазии почек по-
зволяет исключить диагноз гипертонической болезни.

Вазоренальная гипертензия, возникающая на фоне врождённого 

или приобретённого поражения магистральных артерий почки, харак-
терна повышенным уровнем ренина в сыворотке крови.

Нефроангиосклероз отличают признаки ХПН у пациентов с длитель-

ным анамнезом тяжёлой гипертонической болезни или симптоматиче-
ской гипертензии непочечного происхождения на фоне возможной не-
большой протеинурии и эритроцитурии

B

 [2–5, 7–9, 11].

При обострении хронического пиелонефрита дифференциальную ди-

агностику необходимо проводить с рядом острых заболеваний брюшной 
полости и забрюшинного пространства (см. «Клинические рекоменда-
ции по острому пиелонефриту»).

Однако зачастую у врачей наибольшие сложности вызывает дифферен-

циальный диагноз хронического пиелонефрита с отсутствием поражения 
почек. Существует множество ситуаций, при которых возможны изме-
нения в анализах мочи без заболеваний почек, а у пациента диагности-
руют хронический пиелонефрит или цистит (простатит, уретрит). Часто 
при остром инфекционном заболевании и отсутствии поражения почек 
можно выявить небольшую лейкоцитурию, эритроцитурию и протеину-
рию, которые зависят от особенностей организма и степени интоксика-
ции. Лейкоцитурия возникает при раздражении канальцев любыми не-
фротоксичными веществами, может сопровождать лихорадку различной 
этиологии (не только инфекционной) и физическую нагрузку, особенно 
в неблагоприятных условиях или несоразмерную с тренированностью 
человека. В целом ситуация, когда лейкоцитурия незначительна и когда 
не выявляют другие клинические симптомы хронического пиелонефри-
та, возможно, связана с функциональными изменениями.

Показания к консультации других специалистов

Всем пациентам при обострении первичного хронического пиело-

нефрита, а при вторичном — и вне обострения показана консультация 
уролога. При появлении признаков ХПН, канальцевой дисфункции, 
а также при сомнении в диагнозе необходима консультация нефролога. 
В ситуации, когда нельзя исключить острое хирургическое заболевание, 
требуется заключение хирурга. При подозрении на туберкулёз — кон-
сультация фтизиатра.

ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения

Ликвидация или уменьшение активности воспалительного процесса, 

что возможно лишь при восстановлении оттока мочи и санации моче-
выводящих путей.

448

Урология. Российские клинические рекомендации

Показания к госпитализации

При обострении вторичного пиелонефрита показана экстренная го-

спитализация в урологическое отделение в связи с потенциальной необ-
ходимостью оперативного лечения. При обострении первичного необ-
структивного пиелонефрита антибактериальную терапию можно начать 
в амбулаторных условиях; госпитализируют только больных с осложне-
ниями или при неэффективности проводимой терапии.

Плановая госпитализация показана в неясных случаях для стацио-

нарного обследования и при выраженной гипертензии для проведения 
дополнительных исследований и подбора гипотензивной терапии.

Необходима госпитализация в стационар при невозможности устра-

нения факторов, осложняющих течение заболевания, доступными диа-
гностическими методами и/или если у пациента определяются клиниче-
ские признаки и симптомы сепсиса (уровень доказательности 4, степень 
рекомендаций В).

Немедикаментозное лечение

При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать до-

статочный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 
2000–2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, ви-
таминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами 
(клюква, брусника, шиповник).

Вне обострения возможно санаторно-курортное лечение в Ессен-

туках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного 
значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.

Больным хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной 

гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показа-
но ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут) и жидкости 
(до1000 мл/сут) 

B

 [2–5, 8, 9, 11].

Медикаментозное лечение

В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет 

антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать 
многие виды микроорганизмов, против которых может быть приме-
нён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных пре-
паратов. 

Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиело-

нефрите предпочтительно проводить после выполнения бактериологи-
ческого анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением 
его чувствительности к антибиотикам. Сложности вызывает эмпириче-
ский подбор препаратов [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18]. Тем не менее данный вид 
терапии при этом заболевании используют редко (в основном при обо-
стрении заболевания, см. «Клинические рекомендации по острому пие-
лонефриту»).

449

Глава 16. Хронический пиелонефрит 

Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите проводят 

по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная 
гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ре-
нина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. 
В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами вы-
бора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II. Дозы лекарствен-
ных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (воз-
можно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Реберга

B

 

[2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].

При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение анти-

биотикотерапии допустимо только после устранения нарушений пасса-
жа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факто-
ров риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных 
дренажей (см. ФР в табл. 16.1).

 



При рецидивировании острого неосложнённого пиелонефрита 
лёгкой и средней степени тяжести достаточно назначения перо-
ральной терапии в течение 10–14 дней (уровень рекомендаций 1b, 
степень рекомендаций B
) (табл. 16.2) [23].

Таблица 16.2. Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная 
терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени 
тяжести [23]

Антибиотики

Ежедневная доза

Продолжительность 

терапии, дней

Литература

Ципрофлоксацин

1

500–750 мг 2 раза в день

7–10

[21] 

Левофлоксацин

1

250–500 мг 1 раз в день

7–10

[27] 

Левофлоксацин

750 мг 1 раз в день

5

[22, 23] 

Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, 
но не микробиологически) 

Цефиксим

400 мг 1 раза в день

10

[25] 

Цефтибутен

400 мг 1 раз в день

10

[24] 

Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальной 
эмпирической терапии) 

Ко-амоксиклав

2, 3

0,5/0,125 г 3 раза в день

14 (только при до-
казанной чувстви-

тельности, не для 

стартовой эмпириче-

ской терапии)

1

 Изучается применение более низкой дозы, эксперты рекомендуют приём более высокой 

дозы.

2

 Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.

3

 Главным образом для грамположительных микроорганизмов.

450

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Пациентам с рецидивом острого неосложнённого пиелонефрита 
тяжелой степени показана терапия одним из приведённых парен-
теральных антибиотиков (табл. 16.3):

 



парентеральные фторхинолоны пациентам, у которых пока-
затель резистентности E. сoli к данным препаратам составляет 
<10% (уровень рекомендаций 1b, степень рекомендаций В) [23];

 



цефалоспорины III поколения пациентам, у которых показатель 
резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E. сoli к дан-
ным препаратам составляет <10% (уровень рекомендаций 1b, сте-
пень рекомендаций
 В) [23];

 



аминопенициллины + ингибиторы β-лактамаз при известной 
чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов 
(уровень рекомендаций 4, степень рекомендаций В) [23];

 



аминогликозиды или карбапенемы пациентам, у которых по-
казатель резистентности E. сoli к фторхинолонам и/или БЛРС-
продуцирующих штаммов E. сoli к данным препаратам составля-
ет >10% (уровень рекомендаций 1b, степень рекомендаций В) [23].

Таблица 16.3. Первоначальная парентеральная терапия при тяжёлой степени [23]

Антибиотики

Ежедневная доза

Литература

Ципрофлоксацин

400 мг 2 раза в день

[21] 

Левофлоксацин

1

250–500 мг 1 раз в день

[27] 

Левофлоксацин

750 мг 1 раз в день

[22] 

Альтернативные препараты
Цефотаксим

2

2 г 3 раза в день

Цефтриаксон

1, 4

1–2 г 1 раз в день

[28] 

Цефтазидим

2

1–2 г 3 раза в день

[29] 

Цефепим

1, 4

1–2 г 2 раза в день

[30] 

Ко-амоксиклав

2, 3

1,5 г 3 раза в день**

Пиперациллин/тазобактам

1, 4

2/0,25–4/0,5 г 3 раза в день

[31] 

Гентамицин

2

5 мг/кг 1 раз в день

Амикацин

2

15 мг/кг 1 раз в день

Эртапенем

4

1 г 1 раз в день

[28] 

Имипенем/циластатин

4

0,5/0,5 г 3 раза в день

[31] 

Меропенем

4

1 г 3 раза в день

[29] 

Дорипенем

4

0,5 г 3 раза в день

[32] 

* После улучшения пациент может быть переведён на пероральный приём одного из пере-
численных выше антибиотиков (если он активен в отношении возбудителя) для заверше-
ния 1–2-недельного курса лечения. Указана только ежедневная доза и нет продолжитель-
ности терапии.
** Только при доказанной чувствительности, не для стартовой эмпирической терапии.

1

 Изучается применение более низкой дозы, эксперты рекомендуют приём более высокой 

дозы.

2

 Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.

3

 Главным образом для грамположительных микроорганизмов.

4

 Одинаковый режим терапии для острого неосложнённого пиелонефрита и осложнённой 

ИМП (стратификация не всегда возможна).

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  54  55  56  57   ..