содержание .. 54 55 56 57 ..

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 56

443

Глава 16. Хронический пиелонефрит

нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического
типа);

кисты и опухоли почки;

новообразования мочевыводящих путей;

злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

активного воспаления;

латентного воспаления;

ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

ДИАГНОСТИКА
Жалобы

В активную фазу хронического пиелонефрита больной жалуется

на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, хотя и мо-
жет присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания
различной степени выраженности. При детальном расспросе пациент
может привести массу неспецифических жалоб:

на эпизоды познабливания и субфебрилитета;

дискомфорт в поясничной области;

утомляемость;

общую слабость;

снижение работоспособности и т. д.

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто опре-

деляются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы
могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными ис-
следованиями. В стадию ремиссии основываются на анамнестических
данных (в течение не менее 5 лет); жалоб и лабораторных изменений
не выявляют [2–9, 11].

Анамнез

При опросе необходимо обратить внимание на характерные эпизоды

боли в поясничной области, сопровождающиеся лихорадкой, на эф-
фективность антибактериальной терапии, а также на симптомы ХПН
в анамнезе.

Важно выяснить наличие у больного:

очагов хронической инфекции;

аномалий почек и мочевыводящих путей;

болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи;

нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;

иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболева-
ния или индуцированного лекарственными препаратами.

Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях ин-

фекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эф-

444

Урология. Российские клинические рекомендации

фективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности
и особенности её течения [2–9, 11].

Физикальное обследование

При обследовании больного хроническим пиелонефритом обращают

внимание:

на болезненность при пальпации в области почки;

положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

наличие полиурии.

Обязательно измерение артериального давления, температуры тела.

Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных
вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек

[2–9,

11].

Лабораторные и инструментальные методы исследования

При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитурию (в боль-
шинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны не-
большая протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия,
щелочная реакция мочи.

УЗИ позволяет диагностировать:

отёк паренхимы при обострении;

уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхо-
генность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно те-
кущем пиелонефрите вне обострения.

Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нару-

шении пассажа мочи. Кроме того, допплеровское исследование позво-
ляет уточнить степень нарушения кровотока.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пие-

лонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.

Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выяв-
ления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибак-
териальной терапии. При количественной оценке степени бакте-
риурии значимым считают уровень 10

×КОЕ/мл. В нестандартных

случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значи-
мой может быть и меньшая степень бактериурии.

В общем анализе крови обращают внимание на гематологические
признаки воспаления:

нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

повышенная СОЭ.

Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное
состояние печени и почек.

Пробу Реберга выполняют при минимальном подозрении на ХПН.

Анализ на суточную протеинурию и качественные исследования
экскретируемых белков выполняют в спорных случаях для диффе-

445

Глава 16. Хронический пиелонефрит

ренциальной диагностики с первичными клубочковыми пораже-
ниями почек.

По данным экскреторной урографии выявляют специфические
рентгенологические признаки пиелонефрита. Однако основная
цель её выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей
и диагностика нарушения пассажа мочи.

Ранними рентгенологическими признаками ХП являются сниже-
ние тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность
углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.

В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их
сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характер-
ны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индек-
са (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины
паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем
сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного
контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегмен-
те почки 2,5 см, на полюсах 3–4 см.

Радиоизотопные методы исследования проводят для решения во-
проса о симметричности нефропатии и оценки функционального
состояния почки.

Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других из-
менений в нижних мочевыводящих путях применяется микцион-
ная цистоуретрография и/или радиоизотопная ренография.

КТ и МРТ показаны для диагностики заболеваний, провоцирую-
щих развитие пиелонефрита:

мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием);

опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей
(КТ с контрастированием, МРТ).

Биопсию почки применяют для дифференциальной диагностики
с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно
при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрес-
сивной терапии.

При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подбо-
ре гипотензивной терапии важно выполнить анализ крови на со-
держание ренина, ангиотензина и альдостерона

[2–5, 7–9, 11].

Для рутинной диагностики рекомендуется проведение общего ана-
лиза мочи с определением лейкоцитов, эритроцитов и нитритов
[19] (уровень доказательности 4, степень рекомендаций C) [23].

При определении количества колоний возбудителя >10

КОЕ/мл

бактериурия считается клинически значимой [20] (уровень доказа-
тельности 2b, степень рекомендаций C) [23].

Для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной бо-
лезни необходимо выполнить оценку верхних МП с помощью УЗИ
(уровень доказательности 4, степень рекомендаций C) [23].

446

Урология. Российские клинические рекомендации

При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч от начала лече-
ния необходимо выполнить дополнительные исследования, такие
как спиральная компьютерная томография, экскреторная урогра-
фия или нефросцинтиграфия (уровень доказательности 4, степень
рекомендаций C) [23].

Дифференциальная диагностика

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется:

устойчиво низкой плотностью мочи;

неоднократно подтверждённым отсутствием бактериурии;

анамнестическими данными о хронических интоксикациях и дли-
тельном приёме больших доз противовоспалительных препаратов.

Очень характерны жалобы на жажду и выделение неадекватно боль-

шого количества мочи (полиурия). Для анальгетической нефропатии ха-
рактерна кальцификация почечных сосочков с эпизодами медуллярного
некроза и форникальной гематурии.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит иногда развивается

в рамках системных заболеваний — саркоидозе, подагре, реже других.

Туберкулёз почки — длительный асимметричный вялотекущий вос-

палительный процесс с незначительным эффектом от многочисленных
курсов антибактериальной терапии. Характерны:

выраженная постоянная лейкоцитурия;

небольшая протеинурия и эритроцитурия;

отсутствие роста микрофлоры при бактериологическом анализе
мочи у больного с признаками активности процесса.

Поскольку туберкулёз почек всегда носит вторичный характер, необ-

ходимо выявить в анамнезе признаки перенесённого первичного пора-
жения лёгких, выполнить рентгенографию грудной клетки.

Диагноз хронического гломерулонефрита не вызывает сомнений

при наличии у больного нефротического синдрома или выраженной
клубочковой эритроцитурии. Однако дифференциальная диагностика
усложняется при стойкой артериальной гипертензии (особенно в моло-
дом возрасте) в сочетании с изменениями в анализах мочи, характер-
ными для хронической инфекции мочевыводящих путей или половых
органов. В пользу гломерулонефрита свидетельствуют:

протеинурия

≥

1000 мг/сут;

лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов;

стойкая безболевая микрогематурия при исключении конкремен-
тов, опухолей, аномалий развития почки;

отсутствие эффекта от адекватной антибактериальной терапии.

В спорных случаях показана пункционная биопсия почки.
Гипертоническая болезнь носит доброкачественный характер. Боль-

ные — обычно среднего возраста с длительным анамнезом заболевания.
Признаки поражения почек появляются поздно и редко определяют об-

447

Глава 16. Хронический пиелонефрит

щее состояние. Быстрое развитие артериальной гипертензии в молодом
возрасте на фоне обострений пиелонефрита или гипоплазии почек по-
зволяет исключить диагноз гипертонической болезни.

Вазоренальная гипертензия, возникающая на фоне врождённого

или приобретённого поражения магистральных артерий почки, харак-
терна повышенным уровнем ренина в сыворотке крови.

Нефроангиосклероз отличают признаки ХПН у пациентов с длитель-

ным анамнезом тяжёлой гипертонической болезни или симптоматиче-
ской гипертензии непочечного происхождения на фоне возможной не-
большой протеинурии и эритроцитурии

[2–5, 7–9, 11].

При обострении хронического пиелонефрита дифференциальную ди-

агностику необходимо проводить с рядом острых заболеваний брюшной
полости и забрюшинного пространства (см. «Клинические рекоменда-
ции по острому пиелонефриту»).

Однако зачастую у врачей наибольшие сложности вызывает дифферен-

циальный диагноз хронического пиелонефрита с отсутствием поражения
почек. Существует множество ситуаций, при которых возможны изме-
нения в анализах мочи без заболеваний почек, а у пациента диагности-
руют хронический пиелонефрит или цистит (простатит, уретрит). Часто
при остром инфекционном заболевании и отсутствии поражения почек
можно выявить небольшую лейкоцитурию, эритроцитурию и протеину-
рию, которые зависят от особенностей организма и степени интоксика-
ции. Лейкоцитурия возникает при раздражении канальцев любыми не-
фротоксичными веществами, может сопровождать лихорадку различной
этиологии (не только инфекционной) и физическую нагрузку, особенно
в неблагоприятных условиях или несоразмерную с тренированностью
человека. В целом ситуация, когда лейкоцитурия незначительна и когда
не выявляют другие клинические симптомы хронического пиелонефри-
та, возможно, связана с функциональными изменениями.

Показания к консультации других специалистов

Всем пациентам при обострении первичного хронического пиело-

нефрита, а при вторичном — и вне обострения показана консультация
уролога. При появлении признаков ХПН, канальцевой дисфункции,
а также при сомнении в диагнозе необходима консультация нефролога.
В ситуации, когда нельзя исключить острое хирургическое заболевание,
требуется заключение хирурга. При подозрении на туберкулёз — кон-
сультация фтизиатра.

ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения

Ликвидация или уменьшение активности воспалительного процесса,

что возможно лишь при восстановлении оттока мочи и санации моче-
выводящих путей.

448

Урология. Российские клинические рекомендации

Показания к госпитализации

При обострении вторичного пиелонефрита показана экстренная го-

спитализация в урологическое отделение в связи с потенциальной необ-
ходимостью оперативного лечения. При обострении первичного необ-
структивного пиелонефрита антибактериальную терапию можно начать
в амбулаторных условиях; госпитализируют только больных с осложне-
ниями или при неэффективности проводимой терапии.

Плановая госпитализация показана в неясных случаях для стацио-

нарного обследования и при выраженной гипертензии для проведения
дополнительных исследований и подбора гипотензивной терапии.

Необходима госпитализация в стационар при невозможности устра-

нения факторов, осложняющих течение заболевания, доступными диа-
гностическими методами и/или если у пациента определяются клиниче-
ские признаки и симптомы сепсиса (уровень доказательности 4, степень
рекомендаций В).

Немедикаментозное лечение

При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать до-

статочный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять
2000–2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, ви-
таминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами
(клюква, брусника, шиповник).

Вне обострения возможно санаторно-курортное лечение в Ессен-

туках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного
значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.

Больным хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной

гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показа-
но ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут) и жидкости
(до1000 мл/сут)

[2–5, 8, 9, 11].

Медикаментозное лечение

В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет

антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать
многие виды микроорганизмов, против которых может быть приме-
нён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных пре-
паратов.

Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиело-

нефрите предпочтительно проводить после выполнения бактериологи-
ческого анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением
его чувствительности к антибиотикам. Сложности вызывает эмпириче-
ский подбор препаратов [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18]. Тем не менее данный вид
терапии при этом заболевании используют редко (в основном при обо-
стрении заболевания, см. «Клинические рекомендации по острому пие-
лонефриту»).

449

Глава 16. Хронический пиелонефрит

Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите проводят

по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная
гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ре-
нина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ.
В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами вы-
бора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II. Дозы лекарствен-
ных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (воз-
можно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Реберга

[2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].

При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение анти-

биотикотерапии допустимо только после устранения нарушений пасса-
жа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факто-
ров риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных
дренажей (см. ФР в табл. 16.1).

При рецидивировании острого неосложнённого пиелонефрита
лёгкой и средней степени тяжести достаточно назначения перо-
ральной терапии в течение 10–14 дней (уровень рекомендаций 1b,
степень рекомендаций B) (табл. 16.2) [23].

Таблица 16.2. Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная
терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени
тяжести [23]

Антибиотики

Ежедневная доза

Продолжительность

терапии, дней

Литература

Ципрофлоксацин

500–750 мг 2 раза в день

7–10

[21]

Левофлоксацин

250–500 мг 1 раз в день

7–10

[27]

Левофлоксацин

750 мг 1 раз в день

[22, 23]

Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически,
но не микробиологически)

Цефиксим

400 мг 1 раза в день

[25]

Цефтибутен

400 мг 1 раз в день

[24]

Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальной
эмпирической терапии)

Ко-амоксиклав

2, 3

0,5/0,125 г 3 раза в день

14 (только при до-
казанной чувстви-

тельности, не для

стартовой эмпириче-

ской терапии)

Изучается применение более низкой дозы, эксперты рекомендуют приём более высокой

дозы.

Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.

Главным образом для грамположительных микроорганизмов.

450

Урология. Российские клинические рекомендации

Пациентам с рецидивом острого неосложнённого пиелонефрита
тяжелой степени показана терапия одним из приведённых парен-
теральных антибиотиков (табл. 16.3):

парентеральные фторхинолоны пациентам, у которых пока-
затель резистентности E. сoli к данным препаратам составляет
<10% (уровень рекомендаций 1b, степень рекомендаций В) [23];

цефалоспорины III поколения пациентам, у которых показатель
резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E. сoli к дан-
ным препаратам составляет <10% (уровень рекомендаций 1b, сте-
пень рекомендаций В) [23];

аминопенициллины + ингибиторы β-лактамаз при известной
чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов
(уровень рекомендаций 4, степень рекомендаций В) [23];

аминогликозиды или карбапенемы пациентам, у которых по-
казатель резистентности E. сoli к фторхинолонам и/или БЛРС-
продуцирующих штаммов E. сoli к данным препаратам составля-
ет >10% (уровень рекомендаций 1b, степень рекомендаций В) [23].

Таблица 16.3. Первоначальная парентеральная терапия при тяжёлой степени [23]

Антибиотики

Ежедневная доза

Литература

Ципрофлоксацин

400 мг 2 раза в день

[21]

Левофлоксацин

250–500 мг 1 раз в день

[27]

Левофлоксацин

750 мг 1 раз в день

[22]

Альтернативные препараты
Цефотаксим

2 г 3 раза в день

Цефтриаксон

1, 4

1–2 г 1 раз в день

[28]

Цефтазидим

1–2 г 3 раза в день

[29]

Цефепим

1, 4

1–2 г 2 раза в день

[30]

Ко-амоксиклав

2, 3

1,5 г 3 раза в день**

Пиперациллин/тазобактам

1, 4

2/0,25–4/0,5 г 3 раза в день

[31]

Гентамицин

5 мг/кг 1 раз в день

Амикацин

15 мг/кг 1 раз в день

Эртапенем

1 г 1 раз в день

[28]

Имипенем/циластатин

0,5/0,5 г 3 раза в день

[31]

Меропенем

1 г 3 раза в день

[29]

Дорипенем

0,5 г 3 раза в день

[32]

* После улучшения пациент может быть переведён на пероральный приём одного из пере-
численных выше антибиотиков (если он активен в отношении возбудителя) для заверше-
ния 1–2-недельного курса лечения. Указана только ежедневная доза и нет продолжитель-
ности терапии.
** Только при доказанной чувствительности, не для стартовой эмпирической терапии.

Изучается применение более низкой дозы, эксперты рекомендуют приём более высокой

дозы.

Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.

Главным образом для грамположительных микроорганизмов.

Одинаковый режим терапии для острого неосложнённого пиелонефрита и осложнённой

ИМП (стратификация не всегда возможна).

содержание .. 54 55 56 57 ..