Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 55

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  53  54  55  56   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 55

 

 

435

Глава 15. Острый пиелонефрит 

 



Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом 
пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных 
препаратов.

 



Учёт функционального состояния почек и печени (при ХПН 
и/или циррозе печени схема терапии может значительно изменить-
ся).

 



Предотвращение развития антибактериальной резистентности ми-
кроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограниче-
ние использования антисинегнойных антибиотиков).

 



Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначе-
ния дорогостоящих антибактериальных средств).

Если острый пиелонефрит возник впервые в жизни, больной посту-

пил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то пред-
полагаемый возбудитель заболевания — кишечная палочка (нельзя ис-
ключить и грамположительную флору). 

Препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита являются 

фторхинолоны 7–10 дней в качестве терапии первой линии, если уро-
вень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет <10%. 
При увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть 
сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E. coli, резистентной к 
фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое приме-
нение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхиноло-
ны противопоказаны при беременности.

Альтернативными препаратами являются пероральные цефалоспори-

ны 3-го поколения:  цефтибутен или цефиксим. Вместе с тем исследова-
ния показали только их эквивалентную клиническую, но не микробио-
логическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином.

Ко-амоксиклав не рекомендован для эмпирического перорального 

лечения острого пиелонефрита. Антибиотик может быть назначен при 
выявлении чувствительных к нему грам-положительных микроорганиз-
мов.

В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолон-

резистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спек-
тра действия (БЛРС) штаммов E. coli (> 10%), рекомендуется начальная 
эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до полу-
чения данных бактериологического исследования о чувствительности к 
другим антибиотикам (21,22).

При тяжелом течении пиелонефрита показана экстренная госпитали-

зация для исключения наличия осложняющих факторов и проведения 
парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состоя-
ния больного возможен дальнейший пероральный прием антибиотиков 
(ступенчатая терапия).

436

Урология. Российские клинические рекомендации

Острый неосложненный пиелонефрит нетяжелого течения

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность 

курса лечения

Ципрофлоксацин  

500750 мг 2 р/сут

7–10 дней

Ципрофлоксацин  

1000 мг 1 раз/сут 

7 дней

Левофлоксацин 

500 мг 1 р/сут

7–10 дней

Левофлоксацин   

750 мг 1 р/сут

5 дней

Альтернативные препараты (эквивалентная клиническая, но не микробиологическая 
эффективность по сравнению с фторхинолонами)

Цефтибутен 

400 мг 1 р/сут 

10 дней

Цефиксим  

400 мг 1 р/сут 

10 дней

Острый неосложненный пиелонефрит тяжелого течения

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность 

курса лечения

Стартовая парентеральная терапия

Эртапенем 

в/в, в/м 1 г 1р/сут

7–10 дней

Имипенем/циластатин 

в/в 500–мг 4 р/сут

7–10 дней

Меропенем

в/в 1 г 3–р/сут

7–10 дней

Пиперациллин/тазобактам 

в/в 2,25 г 4 р/сут

7–10 дней

Тикарциллин/клавуланат 

в/в 3,2 г 3–р/сут

7–10 дней

± Амикацин 

в/в 15 мг/кг 1 р/сут

Альтернативная терапия (при известной чувствительности и если БЛРС<10%)

Цефтазидим 

в/в, в/м 2 г 3 р/сут

14 дней

Цефотаксим 

в/в, в/м 2 г 3 р/сут

14 дней

Цефтриаксон

в/в, в/м 1–2 г 2 р/сут

14 дней

Цефепим 

в/в, в/м 2 г 2 р/сут

14 дней

± Амикацин 

в/в 15 мг/кг 1 р/сут

Только при известной чувствительности возбудителя и если БЛРС<10%

Левофлоксацин 

в/в 500 мг 1–2 р/сут

7–10 дней

Ципрофлоксацин

в/в 800 мг 2 р/сут

7–10 дней

± Амикацин 

в/в 15 мг/кг 1 р/сут

У больных декомпенсированным сахарным диабетом в связи с высокой 

вероятностью наличия стафилококка препаратами выбора являются ин-
гибиторзащищённые аминопенициллины и ципрофлоксацин.

Если острый пиелонефрит развивается у больных, имеющих выра-

женную почечную недостаточность (скорость клубочковой фильтрации 
менее 40 мл/мин), необходимо учитывать фармакокинетику лекарствен-
ных средств. Предпочтение отдаётся препаратам, имеющим печёноч-
ный или двойной (печень + почки) путь выведения, — пефлоксацину, 

437

Глава 15. Острый пиелонефрит 

цефтриаксону, цефоперазону. Это существенно упрощает подбор дозы 
и значительно увеличивает безопасность лечения. При любой выражен-
ности ХПН крайне нежелательно применение нефротоксичных анти-
биотиков — аминогликозидов и гликопептидов.

Острый пиелонефрит у ВИЧ-инфицированных больных, а также у «вну-

тривенных» наркоманов нередко обусловлен редкими и нехарактерными 
возбудителями, особенно грамположительными, что диктует необхо-
димость применения схем антибактериальной терапии с максимально 
широким спектром действия. Кроме того, препараты антиретровирус-
ной терапии, назначаемые для подавления репликации HIV, достаточно 
токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодей-
ствий, поэтому предпочтение отдаётся антибактериальным средствам, 
не метаболизирующимся в организме и имеющим почечный путь выве-
дения, — фторхинолонам (особенно офлоксацину и левофлоксацину), 
аминогликозидам, цефалоспоринам (кроме цефотаксима, цефтриаксо-
на и цефоперазона).

Острый пиелонефрит, вызванный госпитальными полирезистентны-

ми штаммами. В реальной клинической практике встречается неча-
сто. В большинстве случаев он является следствием длительного пре-
бывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики 
или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах 
мочеполовой системы. При высокой вероятности полирезистентной 
грамотрицательной инфекции препаратом выбора является цефтазидим 
в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином. Препараты ре-
зерва
 — карбапенемы, кроме эртапенема.

Острый пиелонефрит у больных с нейтропенией является жизнеугро-

жающей ситуацией. Принципиально важна возможность наличия го-
спитальных полирезистентных штаммов. Обычно сразу назначается 
цефтазидим или карбапенем с ванкомицином. Поскольку в условиях 
нейтропении существует реальная опасность глубоких микозов или даже 
грибкового сепсиса, есть смысл схему терапии превентивно дополнить 
флуконазолом.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и умень-

шение симптомов интоксикации. С этой целью назначают внутривен-
ные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшаю-
щие микроциркуляцию. Схему в каждом конкретном случае определяют 
в зависимости от объёма поражения и состояния больного. При показа-
ниях в комплекс лечения включают эфферентные методы.

НАБЛЮДЕНИЕ

После окончания курса лечения, при отсутствии симптомов пиело-

нефрита, контрольное бактериологическое исследование мочи выпол-
нять не обязательно, за исключением беременных женщин.

438

Урология. Российские клинические рекомендации

Больным с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонеф-

рита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х не-
дель, показано повторное бактериологическое исследование мочи и 
определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а 
также выполнение УЗИ, КТ или нефросцинтиграфии.

 При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыво-

дящих путей, следует предположить, что инфекционный агент не был 
чувствителен к применявшемуся антибиотику и показана альтернатив-
ная терапия, основанная на результатах бактериологического исследо-
вания.

У больных с рецидивом заболевания, вызванного тем же самым уро-

патогеном диагноз неосложненный пиелонефрит должен быть пересмо-
трен. Необходимо исключить наличие осложняющих факторов.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экс-

тренному оперативному лечению [3].

Катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего 

стента) проводят при остром вторичном пиелонефрите в качестве не-
отложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно 
из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоя-
нии больного и невозможности проведения оперативного лечения.

ЧПНС — один из основных методов отведения мочи при остром 

обструктивном пиелонефрите в стадии серозного воспаления. Неред-
ко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора 
у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. Она 
показана больным, которым необходимо относительно длительное дре-
нирование почек. ЧПНС, так же как и установка внутреннего стента, 
даёт возможность избежать открытой операции у больных острым каль-
кулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания 
и через некоторое время (3–4 нед) после проведения адекватной пред-
операционной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных 
методов (ДЛТ, эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонео-
скопические операции).

Показания к открытому оперативному лечению

Острый пиелонефрит в стадии гнойного воспаления.
Невозможность дренирования почки малоинвазивными методами 

независимо от причины.

Отрицательная динамика на фоне адекватной антибактериальной те-

рапии и функционирующей нефростомы. Объём операции:

 



люмботомия;

 



ревизия почки;

 



декапсуляция почки;

 



вскрытие гнойных очагов;

439

Глава 15. Острый пиелонефрит 

 



нефростомия.

По возможности удаление конкрементов из почки и из верхней трети 

мочеточника (если это существенно не увеличивает объём вмешатель-
ства).

Показания к нефрэктомии

 



Гнойное разрушение более 2/3 почечной паренхимы.

 



Признаки тромбоза почечных сосудов.

 



Множественные сливные карбункулы почки.

 



Гнойный пиелонефрит нефункционирующей почки.

 



Гнойный пиелонефрит у больного в крайне тяжёлом состоянии 
(по причине гнойной интоксикации, токсического шока, деком-
пенсации сопутствующих заболеваний) [3, 6, 7, 10–16].

Дальнейшее ведение

После купирования атаки острого пиелонефрита и нормализации ана-

лизов мочи показана длительная терапия отварами мочегонных и антисеп-
тических трав или официнальными растительными препаратами [2, 3, 6].

Необходимо обратить особое внимание на восстановление пассажа 

мочи. Проведение своевременной адекватной терапии воспалительных 
заболеваний нижних мочевыводящих путей и половых органов часто 
позволяет избежать повторных атак пиелонефрита [3, 6].

Прогноз

Прогноз для жизни при остром пиелонефрите, как правило, благо-

приятный. Адекватная антибактериальная терапия и своевременные 
оперативные вмешательства практически всегда позволяют улучшить 
состояние больного. Однако у пациентов с особенно тяжёлыми сопут-
ствующими заболеваниями, а также при развитии токсического шока 
летальность остаётся высокой — около 20%.

Если острый пиелонефрит удалось полностью купировать, то про-

гноз для функции поражённой почки также оценивают как благопри-
ятный. Однако не исключено развитие прогрессирующего нефроскле-
роза, вероятность которого напрямую зависит от тяжести перенесённых 
инфекционно-воспалительных заболеваний [2, 3, 6].

ЛИТЕРАТУРА

1. Лопаткин НА. Руководство по урологии. — М.: Медицина, 1998.
2. Лоуренс ДР., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология. — М.: Меди-

цина, 1991.

3.  Маждраков  Г., Попов Н. Болезни почек. — София: Медицина и физ-

культура, 1976.

440

Урология. Российские клинические рекомендации

4. Мухин НА., Тареева И. Е. Диагностика и лечение болезней почек. — М.: 

Медицина, 1985.

5. Наточин ЮВ. Основы физиологии почек. — М.: Медицина, 1982.
6. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиоте-

рапия. — М.: Боргес, 2002.

7. Тареев ЕМ. Внутренние болезни. — М.: Медгиз, 1951.
8. Тареев ЕМ. Клиническая нефрология. — М.: Медицина, 1983.
9.  Тареева  ИЕ. Нефрология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 

2000.

10. Шейман ДА. Патофизиология почки. — М.: Бином, 1997.
11.  Шулутко  БИ. Нефрология 2002. Современное состояние пробле-

мы. — СПб.: Ренкор, 2002.

12.  Kellerman P. Perioperative care of renal patients // Arch. Intern. Med. – 

1994. — Vol. 154. — P. 1674–1688.

13. Klahr S. Obstructive nephropathy // Kidney Int. — 1998. — Vol. 54. — P. 

286–300.

14. Kucers A., Crowe S., Grayson M. Let al. The Use of Antibiotics. — Oxford: 

Butterworth Heinman, 1997.

15.  Kunin C. M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and 

Management. — Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997. — P. 419.

16. Naber K. G., Bergman B., Bishop M. Cet al. Guidelines on Urinary and Male 

Genital Tract Infections / Eur.  Ass. Urol. — 2000. — P. 71.

17. Nosocomial and Health Care Associated Infections in Urology // Health 

Publication / K. G. Naber et al. (eds.). — Berlin, 2001. — P. 207.

18.  Scholar E. M., Pratt W. B. The Antimicrobial Drugs. — 2nd ed. — Oxford 

University Press, 2000.

19. Urinary Tract Infections / T. Bergan (ed.). — Oxford, 1997. — P. 142.
20. Zsolt F. Hospital-acquired infections // Causes and Control. — London. — 

Philadelphia: Whurr. Publishers, 2002. — P. 289.

21. http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015 
22. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Д.Ю. и др. //Российские на-

циональные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика ин-
фекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов». — М., 
2014.

Глава 16

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

А.В. Зайцев, Г.Р. Касян, Р.Р.

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный 

процесс, протекающий преимущественно в тубулоинтерстициальной 
зоне почки [2, 9].

МКБ-10 • N11.0 Необструктивный хронический пиелонефритсвя-

занный с рефлюксом • N11.1 Хронический обструктивный пиелонеф-
рит • N20.9 Калькулёзный пиелонефрит.

Эпидемиология

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. Забо-

леваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз 
чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, ко-
леблется от 8 до 20%

[6, 11].

Факторы риска

Факторы риска (ФР) при инфекциях мочевыводящих путей представ-

лены в табл. 16.1.

Таблица 16.1. Факторы риска при инфекциях мочевыводящих путей [21, 22]

Категория фактора риска

Примеры факторов риска

ФР не выявлено

Здоровая женщина в пременопаузальном периоде

ФР рецидивирующей ИМП, 
но без риска тяжёлого ис-
хода

Половое поведение и использование контрацептивов
Недостаток гормонов в постменопаузальном периоде
Секреторный тип определенных групп крови
Контролируемый сахарный диабет

Экстраурогенитальные ФР 
с более тяжёлым исходом

Беременность
Мужской пол
Плохо контролируемый сахарный диабет
Выраженная иммуносупрессия
Болезни соединительной ткани
Недоношенные, новорожденные дети

Нефропатия с риском более 
тяжёлого исхода

Выраженная почечная недостаточность
Поликистозная нефропатия

442

Урология. Российские клинические рекомендации

Категория фактора риска

Примеры факторов риска

Урологические ФР с более 
тяжёлым исходом, которые 
могут быть устранены во вре-
мя лечения

Обструкция мочеточника (камень, стриктура)
Кратковременно установленный катетер
Асимптоматическая бактериурия
Контролируемая нейрогенная дисфункция мочевого 
пузыря
Урологическая операция

Наличие постоянного 
мочевого катетера и неустра-
няемые урологические ФР 
с более тяжёлым исходом

Длительное лечение с использованием катетера
Неустранённая обструкция МВП
Плохо контролируемый нейрогенный МП

Профилактика

Общая профилактика данного заболевания:

 



исключение переохлаждений;

 



лечение очаговых инфекционных процессов;

 



коррекция нарушений углеводного обмена;

 



удаление инфицированных конкрементов, дренажей, инород-
ных тел;

 



восстановление нарушений пассажа мочи.

Скрининг

В качестве скринингового метода используют общий анализ мочи 

и УЗИ почек, дополненные расспросом больного о характерных про-
явлениях хронического пиелонефрита и заболеваниях, способствующих 
его развитию.

Классификация

Выделяют:

 



первичный хронический пиелонефрит,  развивающийся в интактной 
почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений 
уродинамики ВМП);

 



вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне забо-
леваний, нарушающих пассаж мочи:

 



аномалии развития почек и мочевыводящих путей;

 



мочекаменная болезнь;

 



стриктуры мочеточника различной этиологии;

 



болезнь Ормонда (ретроперитонеальный склероз);

 



пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;

 



аденома и склероз простаты;

 



склероз шейки мочевого пузыря;

Окончание табл. 16.1

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  53  54  55  56   ..