Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год)

427

Глава 14. Хроническая почечная недостаточность

нейшим фактором является степень компенсации сахарного диабета.
Согласно исследованиям, при достижении среднего АД 92 мм рт.ст. ско-
рость снижения СКФ уменьшается на 0,6 мл/мин в год, а продолжитель-
ность додиализного периода увеличивается в среднем на 1,24 года; дли-
тельный приём рамиприла увеличил продолжительность додиализного
периода практически на 3 года. При отсутствии системных заболеваний
прогноз существенно благоприятнее. Так, пятилетняя выживаемость
молодых больных на гемодиализе при отсутствии системных заболева-
ний составляет более 90%, а при диабетической нефропатии — всего
20%. Основная причина смерти больных, получающих заместительную
почечную терапию, — сердечно-сосудистые осложнения (около 45%).
Непосредственной причиной смерти больных на гемодиализе, по дан-
ным Московского городского нефрологического центра, в 22,9% случа-
ев стала уремия.

При трансплантации трупной почки годовая выживаемость транс-

плантатов при отсутствии системных заболеваний у реципиента в боль-
шинстве центров превышает 80%, пятилетняя выживаемость составляет
58–62%

[8, 11, 12].

ЛИТЕРАТУРА

1. Болезни почек / под ред. Г. Маждракова и Н. Попова. — София: Меди-

цина и физкультура, 1976.

2. Клиническая нефрология / под ред. Е. М. Тареева. — М.: Медицина, 1983.
3. Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология. — М.: Меди-

цина, 1991.

4. Маколкин В. И., Подзолков В. И., Самойленко В. В. ЭКГ: анализ и толко-

вание. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000.

5. Мухин Н. А., Тареева И. Е. Диагностика и лечение болезней почек. — М.:

Медицина, 1985.

6. Наточин Ю. В. Основы физиологии почек. — М.: Медицина, 1982.
7. Никифоров Ю. В., Максименко В. А., Чудаков И. Е. Критерии выбора

метода экстракорпоральной детоксикации у больных с послеоперацион-
ной острой почечной недостаточностью // Анест. и реаниматол. — 1995. —
№ 4. — С. 38–41.

8. Руководство по урологии / под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: Медицина,

1998.

9. Нефрология: руководство для врачей / под ред. И. Е. Тареевой. — М.:

Медицина, 2000.

10. Сандриков В. А., Садовников В. И. Клиническая физиология трансплан-

тированной почки. — М., 2001.

11. Тареев Е. М. Внутренние болезни. — М.: Медгиз, 1951.
12. Шейман Дж. А. Патофизиология почки. — М.: Бином, 1997.
13. Шулутко Б. И. Нефрология 2002. Современное состояние пробле-

мы. — СПб.: Ренкор, 2002.

14. Alexopolos E., Vakianis P., Kokolina E. et al. Acute renal failure in medical

setting: changing patterns and prognostic factors // Renal Fail. — 1994. — Vol. 16. —
P. 273–284.

428

Урология. Российские клинические рекомендации

15. Bonventre J. Mechanisms of ischemic acute renal failure // Kidney Int. –

1993. — Vol. 43. — P. 1160–1178.

16. Brenner B., Lasarius J. Acute renal failure. — Philadelphia: Saunders, 1983.
17. Cohen A. Two cases of renal failure of unknown etiology // Am. J. Med. –

1987. — Vol. 7. — P. 330–335.

18. Frendshorst W., Finn W., Gottschalk C. Pathogenesis of acute renal

failurefollowing renal ischemia in the rat // Circl. Res. — 1975. — Vol. 37. —
P. 558–568.

19. Gillum D., Dixon B., Yanover M. еt al. The role of intensive dialysis in

acuterenal failure // Clin. Nephrol. — 1986. — Vol. 25. — P. 249–255.

20. Hakim R., Wingard R., Parker R. Eﬀ ect of dialysis membrane in the

treatment of patients with acute renal failure // N. Eng. J. Med. — 1994. —
Vol. 331. — P.1338–1341.

21. Kellerman P. Perioperative care of renal patients // Arch. Intern. Med. –

1994. — Vol. 154. — P. 1674–1688.

22. Kleiknecht D., Pallot J.-L. Epidemiologie et prognosis de l insuﬃsancerenale

aigue en 1997. Donnees recentes // Nephrologie. — 1998. — Vol. 19. — P. 49–55.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Рациональная фармакотерапия в нефрологии: руководство для практи-

кующих врачей / под ред. Н. А. Мухина, Л. В. Козловской, Е. М. Шилова. —
2006.

Даугирдас Д. Т., Блейк П. Д., Инг Т. Руководство по диализу / пер. с англ.:

под ред. А. Ю. Денисова, В. Ю. Шило. — Тверь: Триада, 2003. — 744 с.

Ермоленко В.

М., Николаев А.

Ю. Острая почечная недостаточность:

Библиотека врача-специалиста. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. — 230 с.

Николаев А.

Ю. Милованов Ю.

С. Лечение почечной недостаточности:

руководство для врачей / 2-е изд. — М.: Медицинское информационное
агентство, 2010. — 592 с.

The Kidney / B. M. Brener (ed). — 7th ed. — Sanders, 2003. — 3072 p.
Kellum J. A., Bellomo R., Ronco C. (ed). Acute kidney injury. Contributions to

hephrology. — Karder, Basel. 2007. — 464 p.

Глава 15

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Н.А. Григорьев, А.В. Зайцев, Р.Р.

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный

процесс, характеризующийся одновременным или последовательным
поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (пре-
имущественно интерстициальная ткань) [3].

МКБ-10 • N10 Острый пиелонефрит.

Эпидемиология

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных

на 100 тыс. человек [3].

Профилактика

Общая профилактика заключается:

в исключении переохлаждений;

в лечении очаговых инфекционных процессов;

коррекции нарушений углеводного обмена.

Профилактика вторичного пиелонефрита состоит в своевременном

восстановлении нарушений пассажа мочи по мочевыводящим путям.

Скрининг

В качестве скринингового теста используют общий анализ мочи

и УЗИ органов мочевыделительной системы, дополненные расспросом
больного о характерных проявлениях острого пиелонефрита и заболева-
ниях, способствующих его развитию.

Классификация

Выделяют:

первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке
(без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верх-
них мочевых путей);

вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболева-
ний, нарушающих пассаж мочи:

430

Урология. Российские клинические рекомендации

аномалии развития почек и мочевыводящих путей;

мочекаменная болезнь;

стриктуры мочеточника различной этиологии;

болезнь Ормонда;

пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;

аденома и склероз простаты;

склероз шейки мочевого пузыря;

нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);

опухоли мочевыводящих путей.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним. Вы-

деляют стадии острого пиелонефрита [2–4, 8]:

серозное воспаление;

гнойное воспаление:

апостематозный пиелонефрит;

карбункул почки;

абсцесс почки.

Диагностика

ЖАЛОБЫ

Для острого пиелонефрита характерна триада клинических признаков:

боль в поясничной области;

лихорадка;

изменения анализа мочи (при обструктивном пиелонефрите ана-
лиз мочи может быть без патологии).

Кроме того, возможны неспецифические жалобы на:

общую слабость;

головную боль;

жажду;

тошноту;

рвоту;

вздутие живота и т. д.

Дизурия — учащённое болезненное мочеиспускание различной сте-

пени выраженности, особенно если течению острого пиелонефрита со-
путствует цистит [1–3, 5, 8, 9].

АНАМНЕЗ

Первичный острый пиелонефрит может возникать у практически

здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Часто
это заболевание осложняет течение цистита [3].

При опросе необходимо уточнить наличие у больного:

очагов хронической инфекции;

аномалий почек и мочевыводящих путей;

болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;

431

Глава 15. Острый пиелонефрит

нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;

иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболева-
ния или индуцированного лекарственными препаратами.

Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях ин-

фекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эф-
фективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности
и особенности её течения.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отме-

чают:

повышение температуры тела >38 °C (иногда с ознобом);

болезненность при пальпации в области почки с поражённой сто-
роны (положительный симптом острого пиелонефрита);

положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны.

Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли

в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической
лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки
(при гнойном пиелонефрите) [1–3, 5, 6, 8, 9].

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общем анализе мочи выявляют повышение количества лейкоци-

тов (в большинстве случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны
небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия [1–3, 5, 6, 8, 9].
Бактериологический анализ мочи помогает выявить возбудителя забо-
левания и назначить адекватную антибактериальную терапию. Бактери-
урия > 10×4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите считается клинически
значимой. В 80% случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имею-
щие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Други-
ми уропатогенами могут быть Enterococci (Streptococcus faecalis), Klebsiella
spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. Однако до получения результатов
обязательно проведение эмпирического лечения. Особое значение дан-
ный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии [7,
10, 11, 16].

УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые

изменения, а допплерография — степень нарушения кровотока. Расши-
рение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении от-
тока мочи из почки и вторичном характере заболевания [1–3, 5, 6, 8, 9].

В общем анализе крови обращают внимание на гематологические

признаки острого пиелонефрита:

нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

повышенная СОЭ.

Биохимический анализ крови выполняют для уточнения функцио-

нального состояния почек и печени.

432

Урология. Российские клинические рекомендации

Пробу Реберга проводят при подозрении на ХБП.
Обзорная урография помогает диагностировать калькулёзный харак-

тер острого пиелонефрита.

По данным экскреторной урографии определяют состояние почек

и мочевыводящих путей, а также пассаж мочи.

КТ и МРТ позволяют выявить:

деструктивный процесс в почке;

вторичный характер острого пиелонефрита, в случае если по дан-
ным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз
(острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня моче-
точника).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пионефроз (гнойное воспаление почки с расплавлением её паренхи-

мы) проявляется утратой функции почки и персистирующей интокси-
кацией у больного с длительным анамнезом.

Инфаркт почки характеризуют интенсивная боль и гематурия на фоне

мерцательной аритмии, инфекционного эндокардита, аортоартериита.
Инфаркт почки может быть проявлением антифосфолипидного син-
дрома. При расспросе больного необходимо акцентировать внимание
на ранее перенесённые тромбозы сосудов.

Расслоение аневризмы аорты сопровождается интенсивной болью

на фоне высокого артериального давления и часто снижения диуреза.
При аускультации слышен шум над аневризмой. Диагноз подтверждают
данными УЗИ.

При остром аппендиците с тазовым расположением червеобразного

отростка возможно учащённое мочеиспускание. Однако быстро про-
грессирующая боль в паховой и подвздошной областях, симптомы раз-
дражения брюшины и ПРИ помогают в дифференциальной диагности-
ке. Для ретроцекального аппендицита характерна типичная локализация
боли, однако симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать.
Важно помнить, что для пиелонефрита нехарактерен симптом Кохера
(постепенное перемещение боли из эпигастральной области в правую
подвздошную).

Острый холецистит и жёлчная колика проявляются болью в правом

подреберье с характерной иррадиацией (зоны Захарьина–Геда), выра-
женной болезненностью при пальпации в этой области и симптомом
раздражения брюшины. Диагноз подтверждают данными УЗИ.

При нижнедолевой плевропневмонии боль вызвана раздражени-

ем плевры. Жалобы, характерные для этого заболевания, перкуторные
и аускультативные признаки, а также рентгенография грудной клетки
помогают в дифференциальной диагностике.

Инфаркт селезёнки проявляется резкой болью в левом подреберье,

рефлекторной рвотой, парезом кишечника, лихорадкой и тахикарди-

433

Глава 15. Острый пиелонефрит

ей. Он характерен для больных с пороком сердца (чаще митральным)
или септическим эндокардитом.

Острый панкреатит отличают интенсивная опоясывающая боль

и боль в эпигастральной области, а также болезненность при пальпации
в левом рёберно-позвоночном углу и симптом раздражения брюшины.
В анамнезе часто выявляют желчнокаменную болезнь, алкогольные экс-
цессы. При подозрении на острый панкреатит обязательно исследова-
ние уровня амилазы в моче [1–6, 8, 9].

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ

В отсутствие уролога больным с подозрением на острый пиелонефрит

показана консультация хирурга для исключения острой хирургической
патологии и в связи с возможной необходимостью оперативного лече-
ния.

Если заболевание возникло на фоне декомпенсированного сахарного

диабета, показана консультация эндокринолога, а в его отсутствие — те-
рапевта. Консультация терапевта также необходима при возникновении
острого пиелонефрита на фоне сопутствующих заболеваний, требующих
соответствующего лечения.

Консультация нефролога показана:

при сомнении в правильности диагноза;

наличии признаков почечной недостаточности;

остром пиелонефрите на фоне иммунодефицитного состояния лю-
бой этиологии.

Лечение

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Заключается в ликвидации инфекционно-воспалительного процес-

са и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи
из почки.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При остром вторичном пиелонефрите необходима экстренная госпи-

тализация в урологический стационар в связи с необходимостью экс-
тренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения опас-
ных для жизни осложнений (бактериотоксический шок). При остром
первичном пиелонефрите также желательна госпитализация с целью
адекватной парентеральной терапии. Кроме того, при этой форме за-
болевания серозная фаза может быстро прогрессировать в гнойную,
требующую экстренного оперативного лечения. В крайнем случае,
при уверенности в диагнозе острого первичного (необструктивного) пи-
елонефрита, антибактериальную терапию можно начать и амбулаторно.

Однозначно нуждаются в экстренной госпитализации больные:

434

Урология. Российские клинические рекомендации

острым пиелонефритом единственной или единственно функцио-
нирующей почки;

с обострением хронического пиелонефрита и признаками почеч-
ной недостаточности;

острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета или иммуноде-
фицита;

с подозрением на гнойный процесс в почке;

острым пиелонефритом при неэффективности проводимой анти-
бактериальной терапии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи необхо-

димо поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости
должен составлять 2000–2500 мл/сут. Рекомендовано применение мо-
чегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисепти-
ческими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Назначать обильное питьё или значительные по объёму инфузии

нельзя при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, вы-
сокой артериальной гипертензии. При нарушении углеводного обмена
выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибакте-

риальная терапия. Выбор препарата должен определяться:

спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропато-
генов;

эффективностью их применения по конкретным показаниям в
клинических исследованиях;

переносимостью и нежелательными реакциями;

неблагоприятными экологическими эффектами;

стоимостью;

доступностью.

Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только

после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификаци-
ей возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.
Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпири-
ческого подбора антибактериального лечения. По получении результа-
тов бактериологического анализа необходимо скорректировать анти-
бактериальную терапию.

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии

Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбу-
дителей) позволяет определить природную чувствительность этого
микроорганизма к антибактериальным препаратам.

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 54