Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 53

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  51  52  53  54   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 53

 

 

419

Глава 14. Хроническая почечная недостаточность 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Расчёт СКФ решает все проблемы дифференциального диагноза. Если 

дефицит клубочковой фильтрации есть, можно ставить диагноз ХПН, 
если нет — она отсутствует. Неолигурическая форма ОПН является 
единственной ситуацией, когда существует некоторая неоднозначность 
в трактовании диагноза по СКФ. Необходимо помнить, что в острую 
фазу ОПН уровень креатинина всегда достаточно грубо не соответствует 
СКФ. Кроме того, для ОПН не характерны гипертрофия миокарда, по-
ражения костей, анемия и другие изменения, развивающиеся в течение 
многих недель или даже месяцев.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация нефролога желательна для всех больных и обязательна 

при признаках декомпенсации почечной недостаточности.

При развитии терминальной стадии больного следует поставить 

на учёт в нефрологическом центре по месту жительства для решения во-
проса о возможной заместительной почечной терапии. Одновременно 
с этим необходима консультация трансплантолога при планировании 
трансплантации почки.

При подозрении на обструктивную нефропатию показана консульта-

ция уролога. При артериальной гипертензии для осмотра больного при-
влекают окулиста, кардиолога.

Консультация эндокринолога необходима при диабетической нефро-

патии.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Плановая госпитализация показана больным с впервые выявлен-

ной выраженной ХПН, особенно неясной этиологии, главным образом 
для обследования.

Однозначно нуждаются в госпитализации больные декомпенси-

рованной ХПН — при выраженной гиперазотемии (креатинин 700–
1000 мкмоль/л), гиперкалиемии, олигурии, подозрении на уремический 
перикардит, при неконтролируемой гипертензии, выраженной недоста-
точности кровообращения. Гиперкалиемия выше 7 ммоль/л — показа-
ние к проведению экстренного сеанса гемодиализа [6].

ОБЩИЕ ДАННЫЕ ПО НЕФРОПРОТЕКЦИИ

ХПН — исход всех хронических заболеваний почек, однако сроки её 

возникновения и скорость прогрессирования при разных заболеваниях 
разные. Причём срок возникновения ХПН определяется как особен-
ностями нефропатии, так и неспецифическими факторами, из которых 
наибольшее значение имеют протеинурия, артериальная гипертензия 

420

Урология. Российские клинические рекомендации

и снижение числа действующих нефронов, в то время как скорость про-
грессирования ХПН зависит почти исключительно от перечисленных 
выше неспецифических факторов.

Значительное снижение числа действующих нефронов даже при от-

сутствии основного патологического процесса в почечной паренхи-
ме (например, после резекции единственной почки по поводу опухо-
ли) приводит к гемодинамической перегрузке оставшихся клубочков, 
их гипертрофии и постепенному склерозированию. Гемодинамическую 
перегрузку клубочка возможно уменьшить посредством назначения ин-
гибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина. Эти лекар-
ственные препараты снижают внутрипочечную гипертензию, а также 
обладают выраженным антипротеинурическим действием. Антипротеи-
нурический эффект указанных препаратов потенцируют ограничение 
потребления соли и диуретики.

Примерно такой же механизм прогрессирования нефросклероза 

и вследствие системной гипертензии. В настоящее время многими ис-
следователями доказана обратная связь между уровнем системного АД 
и скоростью прогрессирования ХПН.

Клубочковая протеинурия приводит к повреждению клеток каналь-

цевого эпителия, развитию воспалительного процесса в интерстици-
альной ткани почки и в конечном счёте к тубулоинтерстициальному 
фиброзу. Этот механизм является одним из важнейших в отношении 
прогрессирования ХПН. Протеинурия нефротического уровня способ-
на более чем в 2 раза увеличить скорость прогрессирования ХПН.

Основные принципы современной тактики нефропротекции: нор-

мализация и контроль системного артериального давления, назначение 
ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина даже 
при нормальном уровне артериального давления, уменьшение уровня 
протеинурии. Кроме того, обязательна своевременная коррекция ане-
мии и нарушений минерального обмена вследствие вторичного гипер-
паратиреоза.

Требует отдельного упоминания необходимость коррекции на-

рушений  липидного обмена, способствующих прогрессированию не-
фросклероза. Нефропротективное действие ингибиторов гидрокси-
метилглутарил-КоА-редуктазы (статинов) в настоящее время известно. 
Наряду с гиполипидемическим действием всей группе препаратов свой-
ствен антипротеинурический эффект, что делает их особенно показан-
ными при протеинурических нефропатиях. Использование статинов 
при любой этиологии ХПН оправданно не только из-за нефропротек-
тивного эффекта, но и с точки зрения улучшения сердечнососудистого 
прогноза. Все статины имеют печёночный путь выведения и потенциаль-
но гепатотоксичны. Отсюда следуют возможность их применения в пол-
ной дозе на фоне ХПН и необходимость регулярного контроля уровня 
трансаминаз. При изначально нарушенной функции печени предпочте-

421

Глава 14. Хроническая почечная недостаточность 

ние отдается правастатину, имеющему двойной (печень + почки) путь 
выведения и несколько меньшую гепатотоксичность.

I СТАДИЯ ХПН

Цель терапии — уменьшить скорость прогрессирования ХПН за счёт 

лечения основного заболевания и неспецифических мероприятий (нор-
мализация артериального давления, липидного и углеводного обмена). 
Следует по возможности избегать назначения нефротоксичных препа-
ратов. Диета с ограничением соли. Показан длительный приём ингиби-
торов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина.

Хирургическое лечение

Операции, восстанавливающие адекватный пассаж мочи при его на-

рушении.

Операции, восстанавливающие кровоснабжение почек.

II СТАДИЯ ХПН

Цель терапии — предотвратить или уменьшить азотемическую инток-

сикацию.

Немедикаментозное лечение

Гипопротеиновая диета

Доказано, что гипопротеиновая диета замедляет скорость прогрес-

сирования ХПН

B

 [8, 16–20]. Однако резкое ограничение белка ведёт 

к дистрофии практически всех тканей и органов, поэтому особо важную 
роль играет качество разрешённого количества белка. Наиболее полно-
ценен животный белок. Больные ХПН обязательно должны включать 
в рацион мясо, рыбу, яйца, сыр, хотя и в уменьшенном количестве. 
Количество разрешённого в сутки белка определяется выраженностью 
ХПН. При СКФ 30–40 мл/мин показано умеренное ограничение белка 
до 0,8–1,0 г/кг, т. е. до 2 раз по 50–60 г/сут, из них животный белок дол-
жен составлять 40 г.

При СКФ 20–30 мл/мин разрешённое количество белка уменьшается 

до 0,5–0,6 г/кг, т. е. до 2 раз по 40 г/сут, из них 30 г белка животного про-
исхождения. Эту диету больные переносят довольно тяжело.

Обеспечение организма протеинами до некоторой степени можно 

компенсировать кетостерилом. При этом количество необходимых кало-
рий придётся набирать исключительно с помощью продуктов питания. 
В качестве высококалорийных продуктов рекомендуют сало и жирную 
свинину, растительное и сливочное масло, сливки, мёд, сладкие фрук-
ты, варенье. За исключением алкогольного нефрита, не имеет смысла 
категорически запрещать спиртные напитки в небольших количествах, 
так как они высококалорийны и не содержат белок.

422

Урология. Российские клинические рекомендации

Гипокалиемия при ХПН может развиваться на фоне полиурии, со-

стояние больных усугубляют неоправданные диетические ограничения 
и приём мочегонных, выводящих калий

B

 [8, 16].

При выявлении гипокалиемии необходимо скорректировать диету 

и схему терапии, однако иногда это состояние разрешают назначением 
препаратов калия.

Учитывая важную роль гипертензии в прогрессировании ХПН, необ-

ходимо ограничение употребления поваренной соли.

Медикаментозное лечение

 



Ингибиторы АПФ и/или блокаторы рецепторов ангиотензина. Ке-
тостерил по 4–8 таблеток 3 раза в день во время еды (в зависимости 
от массы тела больного и степени ограничения потребления бел-
ка).

 



Анаболические стероиды или андрогены (мужчинам) особенно по-
казаны при сопутствующей мышечной дистрофии, анемии, остео-
порозе.

 



По жёстким показаниям и особым схемам — препараты железа, 
кальция.

 



При необходимости — витамины группы В, аскорбиновая кислота, 
лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию.

Оперативное лечение

 



Операции, восстанавливающие адекватный пассаж мочи при его 
нарушении.

 



Операции, восстанавливающие кровоснабжение почек.

III СТАДИЯ ХПН

На III стадии ХПН (СКФ ниже 15 мл/мин) возникает её декомпенса-

ция. Проводимая консервативная терапия малоэффективна, постепен-
но нарастает уровень азотемии, на фоне чего усиливаются симптомы 
интоксикации.

Основная цель консервативной терапии в терминальной стадии 

ХПН — предотвратить развитие тяжёлых токсических поражений вну-
тренних органов (перикардит, дистрофия миокарда, энцефалопатия 
и т. д.) до начала заместительной почечной терапии.

Немедикаментозное лечение

Показано исключение продуктов, богатых калием, резкое ограниче-

ние потребляемого белка до 20 г/сут, при этом весь белок животный. 
Важно по возможности сохранить калорийность питания за счёт жиров 
и углеводов.

423

Глава 14. Хроническая почечная недостаточность 

Показания к ограничению жидкости

 



Артериальная гипертензия.

 



Недостаточность кровообращения.

 



Отёки.

При тяжёлом дефиците фильтрации (СКФ ниже 15 мл/мин) количе-

ство жидкости, разрешённой к употреблению, рассчитывают по диуре-
зу. Больной может употребить на 300–500 мл жидкости больше, чем он 
выделил мочи за предыдущие сутки.

Поваренную соль ограничивают при отёках и сердечной недостаточ-

ности, а также при артериальной гипертензии. Практически не огра-
ничивают употребление соли при «сольтеряющей почке». При ХПН 
на фоне первичных клубочковых поражений разрешают 3–5 г/сут пова-
ренной соли, при ХПН на фоне первичных канальцевых поражений — 
10–15 г/сут при полиурии и потере солей.

Медикаментозное лечение

 



Кетостерил по 4–8 таблеток 3 раза в день во время еды (в зависи-
мости от массы тела больного и степени ограничения потребления 
белка).

 



Анаболические стероиды или андрогены (мужчинам), особенно 
при сопутствующей мышечной дистрофии, анемии, остеопорозе. 
При невозможности проведения заместительной почечной тера-
пии — энтеросорбция.

Гиперкалиемия

При содержании калия 6,5–7,0 ммоль/л необходимо срочно ввести 500 

мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина внутривенно капельно; при его 
содержании 7 ммоль/л и выше — 500 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД ин-
сулина, 20–30 мл 10% раствора глюконата или 200 мл 4% раствора гидро-
карбоната натрия внутривенно капельно. Все перечисленные выше меро-
приятия снижают уровень калия на короткий срок. Они лишь являются 
средствами скорой помощи при угрозе нарушений сердечной деятельно-
сти. Выраженная гиперкалиемия (7 ммоль/л и выше) — показание к про-
ведению экстренного сеанса гемодиализа

A

 [1, 2, 5, 8, 9, 12–15].

Лечение анемии

 



Эпоэтин подкожно 1000 ЕД 3 раза в неделю или 500 ЕД 1 раз в день 
в течение 1 нед — при массе тела менее 75 кг; 2000 ЕД 3 раза в не-
делю или 1000 ЕД 1 раз в день — при массе тела более 75 кг. При не-
достаточном эффекте дозу увеличивают в 1,5 раза.

 



Мужчинам дополнительно назначают андрогены

C

 [8, 15, 21–23].

Лечение почечной остеодистрофии

Препараты выбора — активные метаболиты витамина D. Дозу под-

бирают индивидуально от 0,25 мкг 2 раза в неделю до 1 мкг/сут. При гру-

424

Урология. Российские клинические рекомендации

бом поражении тел позвонков с угрозой патологического перелома 
дополнительно назначают препараты фтора — натрия фторид, тридин 
или кальцитонин, являющийся препаратом резерва

C

 [1, 3, 4, 10].

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ДЛЯ ВСЕХ СТАДИЙ)
Основные препараты

Базовыми гипотензивными средствами являются ингибиторы АПФ, 

которые наряду с системным гипотензивным эффектом снижают вну-
триклубочковую гипертензию и уменьшают протеинурию.

Ингибиторы АПФ. Двусторонний стеноз или поражение артерии 

единственной (единственно функционирующей) почки — противопо-
казание к применению этих препаратов. При выборе препарата внутри 
группы необходимо стремиться к назначению 1 раз в сутки, а также учи-
тывать способ выведения препарата. Что касается продолжительности 
действия, все ингибиторы АПФ, кроме каптоприла и в некоторой сте-
пени эналаприла, можно назначать однократно. Ингибиторы АПФ, вы-
водящиеся в неизменённом виде исключительно почками, требуют точ-
ного подбора дозы даже на самых ранних стадиях ХПН и последующей 
корректировки её по мере прогрессирования заболевания (лизиноприл, 
каптоприл). Препараты, выводящиеся почками в виде метаболитов 
или имеющие смешанный почечно-печёночный путь выведения (эна-
лаприл, цилазаприл, трандолаприл, фозиноприл, периндоприл, рами-
прил), назначают в полной дозе при компенсированной ХПН, а затем, 
по достижении СКФ 30 мл/мин, требуется коррекция доз.

Блокаторы АТ

1

-рецепторов в настоящее время также применяют всё 

чаще. Нефропротективный эффект их хорошо доказан многими иссле-
дованиями. В последнее время появились рекомендации одновремен-
ного назначения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангио-
тензина. Из всей группы выделяют лозартан и телмисартан, имеющие 
практически полностью печёночный путь выведения

C

 [8, 9, 24, 25].

При высоком АД в сочетании с редким пульсом, что при заболеваниях 

почек не является редкостью, особенно показаны блокаторы медленных 
кальциевых каналов
. Лучше назначать препараты II–III поколения, при-
меняемые 1 раз в сутки. Возможно назначение пролонгированных форм 
блокаторов медленных кальциевых каналов I поколения. Они также 
рассчитаны на однократный приём. Особо следует отметить благопри-
ятное влияние на почечную гемодинамику всех препаратов этой груп-
пы: увеличение почечного кровотока, снижение почечного сосудистого 
сопротивления, увеличение СКФ. В наибольшей степени этот эффект 
присущ дилтиазему, нифедипину, амлодипину.

При протеинурических нефропатиях более целесообразны негидро-

пиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем), 
имеющие антипротеинурический эффект.

При задержке жидкости, отёках, застойной сердечной недостаточ-

ности обязательно назначение диуретиков. Назначение тиазидных 

425

Глава 14. Хроническая почечная недостаточность 

диуретиков при ХПН допускается, однако при СКФ 30 мл/мин их эф-
фективность резко снижается. Тиазидные диуретики противопоказаны 
при подагрической нефропатии. Петлевые диуретики можно применять 
и при более низкой СКФ. Калийсберегающие диуретики при самых на-
чальных стадиях ХПН вполне приемлемы, однако при выраженном де-
фиците СКФ из соображений безопасности их лучше не применять.

При протеинурических нефропатиях следует иметь в виду, что диуре-

тики потенцируют антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ 
и блокаторов рецепторов ангиотензина.

При артериальной гипертензии на фоне тахикардии показаны 

β-адреноблокаторы.  Безопасней и легче подобрать дозу при примене-
нии препаратов длительного действия с преимущественно печёночным 
путём выведения — бетаксолол, небиволол, применяемые 1 раз в сутки. 
Бисопролол элиминируется и почками, и печенью. При ХПН всё боль-
шую роль начинает играть печёночный путь выведения, поэтому бисо-
пролол также можно рекомендовать этим пациентам.

Препараты резерва

С гипотензивной целью можно назначать длительно действующие 

α-адреноблокаторы: теразозин, доксазозин, альфузозин. Их применение 
особенно оправданно при сопутствующей ДГПЖ с нарушением моче-
испускания.

Препараты центрального действия

Клонидин можно назначать для купирования гипертонических кри-

зов. Моксонидин и рилменидин применяют редко, однако у них есть 
ряд важных свойств. Их можно использовать при высоком АД без сопут-
ствующей тахикардии, они не снижают почечный кровоток при паде-
нии артериального давления и усиливают чувствительность рецепторов 
к инсулину, что важно при сопутствующем сахарном диабете 2-го типа 
или метаболическом синдроме. Значительная часть введённой дозы 
этих препаратов выводится почками, поэтому требуется коррекция до-
зировок уже при СКФ 60 мл/мин.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Принципиальное показание к трансплантации почки — тяжёлая про-

грессирующая ХПН, независимо от причины, вызвавшей её.

Абсолютные противопоказания (при которых трансплантация в прин-

ципе не может быть выполнена).

 



Злокачественные новообразования.

 



Органическое поражение сердечно-сосудистой системы, ослож-
нённое хронической недостаточностью кровообращения IIБ–III 
степени.

 



Нарушение мозгового кровообращения.

 



Хроническая дыхательная недостаточность.

426

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Цирроз печени и печёночная недостаточность любой этиологии.

 



Распространённый тяжёлый атеросклероз с артериальной недоста-
точностью или делающий технически невозможным выполнение 
пересадки почки.

 



Психические заболевания.

 



СПИД.

Относительные противопоказания (те, которые могут быть устранены 

или компенсированы, после чего проведение трансплантации почки 
становится возможным).

 



Активный гепатит.

 



Инфекционные заболевания.

 



Выраженная артериальная гипертензия.

 



Недостаточность кровообращения ранних стадий.

 



Полисерозит (в том числе и уремического генеза).

 



Болезни желудочно-кишечного тракта в острой фазе.

 



Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

 



Инфравезикальная обструкция.

 



Заболевания мочевого пузыря, нарушающие его функцию.

 



Выраженная дистрофия больного

B

 [8, 12, 11].

Обучение больного

При ХПН успех лечения во многом зависит от больного, его моти-

вации и усердия в выполнении назначений. В связи с этим с пациен-
том необходимо подробно обсудить объём и последовательность тера-
пии, обращая особое внимание на диетические рекомендации (иногда 
трудновыполнимые) и водно-солевой режим, тогда исполнение их бу-
дет осмысленным, а значит и более эффективным. Всем больным по-
казан ежедневный самоконтроль артериального давления, и желатель-
ны принципы коррекции повышений АД. Следует обратить внимание 
на то, что, к какому бы врачу ни попал пациент, первое, что он должен 
сделать, — это сообщить о своём почечном заболевании и ХПН, так 
как они сильно влияют на любое лечение. Врачу следует написать боль-
ному список препаратов, которые ему категорически противопоказаны 
и которых по возможности следует избегать. Понятно, что перечень этот 
определяется не только ХПН, но и основным заболеванием.

Прогноз

В стадиях ХПН, когда возможна консервативная терапия, прогноз 

в большей степени определяется степенью коррекции артериальной 
гипертензии и уровнем протеинурии. Некоторую роль играет и актив-
ность основной нефропатии. Очевидно, что при отсутствии активности 
прогноз лучше. При диабетической нефропатии дополнительным важ-

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  51  52  53  54   ..