Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 51

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  49  50  51  52   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 51

 

 

403

Глава 13. Острая почечная недостаточность  

но единственной. От ишемии почки в большей степени страдает прок-
симальный отдел прямого канальца [15, 16, 18].

Вторая по частоте причина ренальной ОПН — острый интерстици-

альный нефрит (около 10%).

Чаще всего встречается лекарственный острый интерстициальный 

нефрит, возникающий в ответ на введение антибактериальных пре-
паратов или НПВС. Важная особенность лекарственного интерстици-
ального нефрита в том, что, в отличие от канальцевого некроза, это со-
стояние является дозонезависимым. Отметим, что причинный препарат 
может практически не иметь прямого нефротоксического эффекта. Су-
щественно реже острый интерстициальный нефрит развивается в рам-
ках системных заболеваний (системная красная волчанка, саркоидоз), 
как паранеопластическая нефропатия, а также как идиопатическое за-
болевание.

Среди сосудистых поражений в качестве причины ренальной ОПН 

выступают васкулиты мелких почечных сосудов, тромботическая ми-
кроангиопатия (гемолитико-уремический синдром, тромботическая 
тромбоцитопеническая пурпура). В рамках антифосфолипидного син-
дрома могут развиваться тромбозы сосудов любого диаметра и локали-
зации, в том числе и почечных.

Сравнительно нечасто ренальная ОПН связана непосредственно 

с клубочковыми поражениями: острым гломерулонефритом, геморраги-
ческой лихорадкой с почечным синдромом и т. д. [10, 12]. На сосудистые 
и гломерулярные поражения приходится около 5% всех случаев реналь-
ной ОПН.

Одна из наиболее редких в настоящее время причин ренальной 

ОПН — острый кортикальный некроз. Он развивается на фоне ишемии 
коркового слоя почек вследствие стойкой гипотонии. Классической 
причиной коркового некроза считаются акушерские кровотечения. Вне 
акушерской и гинекологической клинической картины корковый не-
кроз следует иметь в виду у больного ОПН, перенёсшего длительную 
гипотонию на фоне предсуществующего поражения мелких почечных 
сосудов — диабетической нефропатии.

Ренальная ОПН может возникать в результате механического блока 

канальцев почек парапротеинами при миеломной болезни, кристалла-
ми мочевой кислоты при подагрической нефропатии, а также при хи-
миотерапии болезней крови вследствие массивной гибели клеток (не-
которые исследователи относят это состояние к постренальной форме 
ОПН) [10, 12, 13].

ПОСТРЕНАЛЬНАЯ ОПН

Связана с резким нарушением проходимости верхних мочевыводя-

щих путей вследствие обструкции их просвета камнями, сгустками кро-
ви с обеих сторон или при единственной почке либо сдавлением извне 

404

Урология. Российские клинические рекомендации

при ретроперитонеальном фиброзе, опухолях (метастазах в лимфатиче-
ских узлах) забрюшинного пространства [8].

РЕНОПРИВНАЯ ОПН

Возникает при механическом разрушении или удалении всей функ-

ционирующей почечной паренхимы. Основной контингент этих боль-
ных — перенёсшие нефрэктомию единственной почки по жизнен-
ным показаниям в связи с новообразованием. Разрушение двух почек 
или единственной почки в результате травмы встречается редко [8].

СТАДИИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (В КЛАССИЧЕСКОМ 
ВАРИАНТЕ)

 



Начальная стадия — сам момент воздействия фактора, повреждаю-
щего почечную паренхиму.

 



Стадия олигурии или анурии.

 



Диуретическая стадия подразделяется на раннюю диуретическую 
фазу и фазу полиурии.

 



Стадия выздоровления — медленное восстановление почечных 
функций [8].

Диагностика

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Если состояние позволяет больному адекватно отвечать на вопросы, 

а причина ОПН непонятна, следует выяснить наличие у него хрониче-
ских болезней, которые закономерно осложняются ОПН: подагра, мно-
жественная миелома, мочекаменная болезнь (особенно при единствен-
ной почке), системные васкулиты, нефротический синдром независимо 
от его этиологии и т. д. Нужно узнать, принимал ли пациент лекарствен-
ные препараты, спиртсодержащие жидкости и имел ли контакты с потен-
циально опасными химическими веществами. Необходимо определить, 
имеются ли признаки интоксикации и такие симптомы заболевания, 
как рвота, понос, кровотечение (возможность гиповолемии). У женщин 
обязательно выясняют наличие беременности, её сроки, течение. У ле-
чащего врача больных, перенёсших обширные операции, необходимо 
выяснить течение операции и наркоза (была ли длительная гипотония) 
и время ишемии почек (если перекрывали кровоток в аорте или почеч-
ной артерии).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При выявлении резкого сокращения диуреза или при отсутствии 

мочи диагноз ОПН сомнений не вызывает. При выраженной полиурии 
на фоне ухудшения общего состояния требуется определение уровня 
креатинина сыворотки крови.

405

Глава 13. Острая почечная недостаточность  

Яркие симптомы уремии (см. главу «Хроническая почечная недоста-

точность») развиваются постепенно и сравнительно небыстро, в диагно-
стике ОПН они малозначимы. Однако их появление, особенно энцефа-
лопатии, служит показанием к началу гемодиализа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Острая почечная недостаточность — остро возникший дефицит филь-

трации, который необходимо подтвердить лабораторными данными.

При анурии дефицит фильтрации очевиден без исследований, 

а при неолигурической форме диагноз ставят на основании низкой 
плотности мочи (одновременно свидетельствует о прямом поражении 
канальцев), высокого уровня креатинина сыворотки крови, а главное — 
выраженного снижения СКФ.

Всем больным с ОПН или при подозрении на неё показан срочный 

биохимический анализ крови с целью ранней диагностики жизненно 
опасных осложнений (главным образом гиперкалиемии) [9, 18].

УСТАНОВЛЕНИЕ ФОРМЫ ОПН

Относительная плотность мочи выше 1018 характерна для пререналь-

ной ОПН, ниже 1017 — для ренальной.

При преренальной ОПН изменения в осадке мочи минимальны, 

для ренальной характерны протеинурия, гематурия, зернистые или кле-
точные цилиндры. Наличие микрогематурии, пиурии может свидетель-
ствовать о мочекаменной болезни, мочевой инфекции, опухоли.

УЗИ почек (желательно с допплерографией) позволяет выявить 

или исключить постренальную форму ОПН. При постренальной фор-
ме обнаруживают выраженное расширение мочевыводящих путей выше 
уровня обструкции. При тромбозе почечных сосудов при допплерогра-
фии наблюдают отсутствие адекватного кровотока в почке. Для под-
тверждения диагноза тромбоза почечных сосудов и определения объёма 
поражения показана экстренная ангиография [8].

Для дифференциального диагноза между преренальной и ренальной 

формами ОПН следует иметь в виду, что преренальная ОПН возника-
ет на здоровой почке, которая некоторое время ещё остается здоровой 
(при достаточной сохранности кровотока), сохраняя все свои функции, 
в то время как ренальная ОПН развивается, когда разрушен чуть ли 
не весь канальцевый эпителий. Однако нередко вполне реально и соче-
тание двух причин. При преренальной форме содержание натрия в моче 
ниже чем 20 ммоль/л, соотношение креатинин крови/креатинин мочи 
более 40, на фоне ренальной ОПН эти показатели составляют соответ-
ственно 40 ммоль/л и более или менее 20.

Более точно отражает сохранность функции канальцевого эпителия 

показатель экскретируемой фракции натрия, рассчитываемый по фор-
муле: натрий мочи/натрий крови: креатинин мочи/креатинин крови. 

406

Урология. Российские клинические рекомендации

При преренальной форме экскретируемая фракция натрия менее 1%, 
при ренальной форме — более 1% [2, 9, 15].

Длительное нарушение почечного кровотока может привести к не-

крозу коркового слоя почек. Тем самым ОПН из преренальной пере-
ходит в ренальную, а из потенциально обратимой становится полностью 
необратимой [9].

Крайняя мера для выяснения причины ОПН — биопсия почки. Она 

показана прежде всего при ОПН неясной этиологии, при длительном 
отсутствии положительной динамики (в течение 3 нед и более), несмо-
тря на адекватно проводимую терапию, при ОПН с признаками систем-
ного заболевания [2, 5, 8, 9, 13].

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Исследования выполняют не только для установления факта ОПН, её 

формы или стадии в неясных случаях, но и для оценки общего состоя-
ния больных.

 



Клинический анализ крови.

 



Общий анализ мочи.

 



Биохимический анализ крови, в том числе определение активности 
трансаминаз, уровня прямого и непрямого билирубина.

 



Исследование электролитов крови.

 



Исследование показателей кислотно-щелочного баланса.

 



ЭКГ.

 



Рентгенография органов грудной клетки.

 



Определение объёма циркулирующей крови, гематокрита.

 



Бактериологический анализ мочи (при симптомах мочевой инфек-
ции).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В ситуации, когда у больных имеется развёрнутая клиническая кар-

тина ОПН (олигурия или анурия), а её причина не вызывает сомнения, 
установление этого диагноза не составляет трудности.

Некоторые сомнения могут возникнуть при неолигурической форме 

ОПН, но они легко разрешимы, если учесть, что в острую фазу ОПН 
уровень креатинина значительно ниже, чем тот, который обычно со-
ответствует реально имеющемуся уровню клубочковой фильтрации. 
В условиях олигурии проба Реберга (клиренс креатинина) неинформа-
тивна, а на фоне растущего уровня креатинина определение СКФ за-
труднительно, так как все широко распространённые методики (проба 
Реберга, формула Кокрофта–Голта и т. д.) рассчитаны на стабильные 
равновесные концентрации креатинина [9, 11].

407

Глава 13. Острая почечная недостаточность  

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Всем пациентам с подозрением на ОПН показана консультация не-

фролога, который лечит либо контролирует лечение больного.

При постренальной форме также в экстренном порядке больной нуж-

дается в консультации уролога, а при его отсутствии — хирурга, которые 
при подтверждении диагноза должны в первую очередь решить пробле-
му отведения мочи из почек.

При подозрении на тромбоз почечных сосудов или на расслоение 

аневризмы аорты показаны консультация сосудистого хирурга и при не-
обходимости перевод в стационар соответствующего профиля для экс-
тренного оперативного лечения.

При тяжёлых экзогенных интоксикациях необходима консультация 

специалиста-токсиколога и при подтверждении диагноза — госпитали-
зация в токсикологическое отделение.

При других причинах ОПН больного в обязательном порядке должен 

осмотреть врач, в обязанность которого входит лечение того заболева-
ния, которое стало причиной ОПН.

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

 



Создание условий для нормальной работы почек, если ОПН не свя-
зана с прямым поражением почечной паренхимы.

 



Предотвращение и коррекция опасных для жизни проявлений ОПН 
на время, необходимое для восстановления почечных функций.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все больные с подозрением или установленным диагнозом ОПН под-

лежат экстренной госпитализации в стационарв котором есть возмож-
ность проведения экстренного гемодиализа.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При  постренальной ОПН основное лечебное мероприятие — дрени-

рование верхних мочевыводящих путей [8], после чего у больного раз-
вивается полиурия, что требует контроля электролитного состава крови, 
а при необходимости — коррекции выявленных нарушений. У преобла-
дающего большинства больных этих лечебных мероприятий для купи-
рования ОПН достаточно, но иногда при поступлении больного в со-
стоянии высокой (более 7 мэкв/л) гиперкалиемии требуется экстренный 
сеанс гемодиализа.

Ренопривная ОПН требует постоянной заместительной почечной те-

рапии. Если предполагается удаление единственной почки, больному 
целесообразно заранее сформировать артериовенозную фистулу для по-
следующего заместительного гемодиализа [8].

408

Урология. Российские клинические рекомендации

При  преренальной ОПН необходимы восстановление объёма цирку-

лирующей крови и нормализация артериального давления; проводи-
мую терапию определяет основное заболевание, вызвавшее нарушение 
гемодинамики. Необходимо отменить ингибиторы АПФ и блокаторы 
рецепторов к ангиотензину. При расслаивающей аневризме аорты ле-
чение начинают с хорошего обезболивания с применением наркотиче-
ских анальгетиков и при необходимости адекватной (с учётом дефицита 
фильтрации) гипотензивной терапии. Иногда эти мероприятия приво-
дят к восстановлению диуреза, однако при расслоении аневризмы аор-
ты, как и при тромбозах почечных сосудов, надеяться на благоприятный 
исход заболевания позволяет только немедленное хирургическое лече-
ние.

Лечение ренальной ОПН представляет собой сложную проблему. 

Прежде всего, при возможности необходимо проводить специфическое 
лечение заболевания или отравления, приведшего к ОПН. Химические 
вещества и болезни, способные спровоцировать ОПН, отличаются 
крайним многообразием, требуется их специфическая терапия, которую 
должен проводить токсиколог.

ЛЕЧЕНИЕ НЕОЛИГУРИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

При неолигурической форме ОПН объём поражения почек несколь-

ко меньше, она протекает более доброкачественно по сравнению с клас-
сической формой [9, 10, 13].

Немедикаментозное лечение

С учётом выраженного дефицита фильтрации назначают диету с огра-

ничением белка, который должен быть животным, т. е. более полно-
ценным, до 20–25 г/сут. Больные плохо переносят эти меры, но диету 
назначают на небольшой срок — пока не начнёт возрастать СКФ. В даль-
нейшем ограничения постепенно снижают, вплоть до их отмены. Необ-
ходим ежедневный контроль уровня электролитов в крови для решения 
вопроса о необходимости ограничения потребления калия или, наобо-
рот, о его назначении при склонности к гипокалиемии. Приём жидко-
сти рассчитывают по диурезу: больному разрешено на 300 мл больше 
жидкости по сравнению с тем, сколько он выделил за прошедшие сутки. 
При увеличении СКФ выше 15 мл/мин больному можно разрешить упо-
требление жидкости по потребности [1, 2, 5, 9].

Медикаментозное лечение

Обязательны контроль АД и коррекция выявленных нарушений. Ги-

потензивная терапия с учётом СКФ необходима при повышении ар-
териального давления (контроль его значений не реже 2 раз в сутки). 
При выборе гипотензивных средств, кроме обычных показателей — ве-
личины артериального давления, частоты сердечных сокращений, на-
личия или отсутствия недостаточности кровообращения, необходимо 

409

Глава 13. Острая почечная недостаточность  

учитывать ещё и выведение препарата. Предпочтительнее назначать 
лекарства с преимущественно или полностью печёночным путём выве-
дения (см. «Хроническая почечная недостаточность»), что существенно 
облегчает подбор дозы. Ведение больных неолигурической ОПН очень 
близко к таковому у больных тяжёлой ХПН.

Гиперкалиемия  возможна, гипокалиемия вследствие нарушения про-

цессов реабсорбции и секреции может иметь место. При её выявлении 
корригируют диету и проводимую препаратами калия терапию.

ЛЕЧЕНИЕ ОПН С КЛАССИЧЕСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ

Ситуация существенно сложнее при классической клинической кар-

тине ОПН с олигурией.

Немедикаментозное лечение

Больному назначают диету с ограничением белка до 20 г/сут и продук-

тов, богатых калием, но необходимо обеспечить калорийность не менее 
1500 ккал/сут, а лучше 2000 ккал/сут за счёт углеводов и жиров. В край-
нем случае возможно применение препаратов для парентерального пи-
тания. При отсутствии признаков дегидратации или гипергидратации 
на фоне анурии следует вводить не более 500 мл жидкости в сутки [8, 10, 
11, 13].

Медикаментозное лечение

Если на момент осмотра у больного сохранён диурез, назначают пет-

левые диуретики (фуросемид до 200 мг, буметанид до 4 мг 4 раза в сутки). 
Необходимо отметить,  что нарушение секреторной функции прокси-
мального канальца, а также значительная клубочковая протеинурия су-
щественно снижают эффект фуросемида, поэтому могут потребоваться 
особенно высокие дозы. При эффективности диуретиков лечение ими 
продолжают до развития стадии полиурии.

Однако фуросемид в больших дозах сам по себе нефротоксичен и мо-

жет усиливать нефротоксичность аминогликозидов. В таких ситуациях 
лучше применять осмотический диуретик маннитол 1,0–1,5 г на 1 кг мас-
сы тела внутривенно капельно.

При отсутствии эффекта от максимальных доз диуретики отменяют.
Следует отметить, что диуретики, если они достигают своего эффек-

та, делают лечение больного технически проще, так как появляется воз-
можность инфузионной терапии, облегчается питание больного, умень-
шается необходимость в гемодиализе. Однако диуретики не оказывают 
влияния на прогноз и смертность от ОПН.

То же самое можно сказать и в отношении допамина, который не ока-

зывает влияния на скорость восстановления почечных функций у боль-
ных с ОПН. Допамин имеет смысл назначать только с целью коррекции 
стойкой гипотонии.

410

Урология. Российские клинические рекомендации

С целью снижения белкового катаболизма и стимуляции регенерации 

канальцевого эпителия рекомендуют анаболические стероиды. Вслед-
ствие гепатотоксичности они противопоказаны при сопутствующих по-
ражениях печени.

Принципиально важен жёсткий контроль за состоянием углеводного 

обмена. Гипергликемия существенно ухудшает прогноз. При необходи-
мости снижения гликемии используются только инсулины короткого 
действия.

Гиперкалиемия

Обязателен контроль уровня электролитов крови и креатинина 

не реже 1 раза в сутки, а при минимальном подозрении на ухудшение со-
стояния — экстренно. Для снижения гиперкалиемии показано введение 
500 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина внутривенно капельно, 
20–30 мл 10% раствора глюконата кальция или 200 мл 4% раствора ги-
дрокарбоната натрия внутривенно капельно. Все перечисленные выше 
мероприятия снижают уровень калия лишь на небольшое время и яв-
ляются средствами интенсивной терапии. Выраженная гиперкалиемия 
(7 ммоль/л и выше) — абсолютное показание к проведению экстренного 
сеанса гемодиализа [7, 19–22].

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показан гемо-

диализ, который проводят по интенсивной программе до наступления 
диуретической стадии. Во время гемодиализа несколько расширяют 
диету — белок до 40 г/сут, жидкость до 1000 мл сверх диуреза [1–3, 5, 8, 
9, 11–13].

Показания к гемодиализу

 



Гиперкалиемия выше 7 ммоль/л.

 



Нарастающая гипергидратация.

 



Нарастающий декомпенсированный ацидоз.

 



Выраженная гиперазотемия (уровень мочевины более 24 ммоль/л).

 



Уремическая интоксикация (энцефалопатия, рвота, тошнота и т. д.) 
при любом уровне креатинина и калия [8, 9, 14, 16, 17, 19].

Полиурическая стадия

Полиурия возникает из-за нарушения реабсорбции воды в канальцах. 

Больному разрешают пить столько жидкости, сколько он хочет. Пова-
ренную соль ограничивать не следует. В эту стадию особенно необходим 
контроль за содержанием электролитов в крови. Постепенно отменяют 
диетические ограничения, основываясь на СКФ, — при достижении 
40 мл/мин все ограничения снимают.

В стадию восстановления почечной функции лечение определяется 

основным заболеванием.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  49  50  51  52   ..