Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 49

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  47  48  49  50   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 49

 

 

387

Глава 12. Опухоли яичка и паратестикулярных тканей 

Таблица 12.3. Система стадирования опухолей яичка (IGCCCG, 1997) [21]

Прогностическая группа

Диагностические критерии

Группа с хорошим прогнозом

Несеминомные опухоли
56% всех случаев
5-летнее безрецидивное течение — 
89%
5-летняя выживаемость — 92%

Все перечисленные критерии
Первичная опухоль яичек/забрюшинная
Нет внелёгочных метастазов во внутренних 
органах
АФП <1000 нг/мл
β-ХГ <5000 МЕ/л
ЛДГ<1,5

×ВГН

Семиномы
90% всех случаев
5-летнее безрецидивное течение — 
82%
5-летняя выживаемость — 86%

Все перечисленные критерии
Любая первичная локализация
Нет внелёгочных метастазов во внутренних 
органах
АФП в норме
β-ХГ — любой уровень
ЛДГ — любой уровень

Группа с промежуточным прогнозом

Несеминомные опухоли
28% всех случаев
5-летнее безрецидивное течение — 
75%
5-летняя выживаемость — 80%

Все перечисленные критерии
Первичная опухоль яичек/забрюшинная
Нет внелёгочных метастазов во внутренних 
органах
АФП >1000 нг/мл и < 10 000 нг/мл,
или ХГЧ >5000 МЕ/л и <50 000 МЕ/л,
или ЛДГ >1,5

×ВГН и <10×ВГН

Семиномы
10% всех случаев
5-летнее безрецидивное течение — 
67%
5-летняя выживаемость — 72%

Любой из перечисленных критериев
Любая первичная локализация
Внелёгочные метастазы во внутренних органах
АФП в норме
β-ХГ — любой уровень
ЛДГ — любой уровень

Группа с плохим прогнозом

Несеминомные опухоли
16% всех случаев.
5-летнее безрецидивное течение — 
41%
5-летняя выживаемость — 48%

Любой из перечисленных критериев 
Медиастинальная локализация
Внелёгочные метастазы во внутренние органы
АФП 10 000 нг/мл, или 

β-ХГ >50 000 МЕ/л, 

или ЛДГ 10

×ВГН

Семиномы
Нет пациентов с плохим прогнозом

Рекомендации по диагностике и стадированию опухолей яичка с учё-

том их достоверности представлены ниже [21].

388

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Физикальное обследование может быть достаточным для диагно-
стики рака яичка

В

.

 



УЗИ яичек следует проводить в обязательном порядке, если есть 
подозрение на опухоль яичка, а пальпация мошонки не выявляет 
отклонений от нормы, или если есть сомнения после физикального 
обследования

В

.

 



Орхифуникулэктомия и гистологическое исследование яичек не-
обходимы для подтверждения диагноза и определения стадии пер-
вичной опухоли (pT)

В

.

 



Концентрацию опухолевых маркёров (АФП, β-ХГ, ЛДГ) следует 
определять до и после орхифуникулэктомии для установления ста-
дии и оценки прогноза

В

.

 



Состояние забрюшинных, медиастинальных, надключичных лим-
фатических узлов и внутренних органов у больных раком яичка

В

 

обязательно следует оценивать.

Лечение

Первый этап лечения всех опухолей яичка — орхифуникулэктомия. 

Цели орхифуникулэктомии:

 



удаление первичного очага;

 



морфологическая верификация опухоли;

 



стадирование процесса по символу рТ;

 



определение тактики лечения в зависимости от гистологической 
структуры опухоли.

Орхифуникулэктомия — удаление яичка с семенным канатиком.
Операцию выполняют через паховый доступ. Семенной канатик не-

обходимо выделять и отсекать у внутреннего пахового кольца.

Через 5–7 дней после орхифуникулэктомии определяют концентра-

цию опухолевых маркёров. Сохранение повышенного уровня маркёров 
после орхифуникулэктомии может быть единственным признаком на-
личия субклинических метастазов.

ЧИСТАЯ СЕМИНОМА

Составляет примерно 50% всех герминогенных опухолей. Для чистой 

семиномы не характерно повышение концентрации опухолевых мар-
кёров, однако в 20% случаев отмечают повышенный уровень β-ХГ. По-
скольку чистая семинома высокочувствительна к лучевой и химиотера-
пии, в 90% случаев прогноз лечения хороший.

СЕМИНОМА I СТАДИИ

На первом этапе выполняют орхифуникулэктомию. Учитывая нали-

чие у 15–20% больных субклинических микрометастазов в регионарных 
лимфатических узлах [32], с профилактической целью проводят дистан-
ционную лучевую терапию на парааортальные и ипсилатеральные тазо-

389

Глава 12. Опухоли яичка и паратестикулярных тканей 

вые лимфатические узлы. Суммарная очаговая доза составляет 20–24 Гр. 
Однако были проведены рандомизированные исследования, в которых 
у больных облучали только парааортальные зоны, в результате значи-
тельно снизилось число побочных эффектов, а число рецидивов вырос-
ло всего на 2%

A

 [9, 18].

Осложнения профилактической лучевой терапии:

 



анорексия;

 



тошнота, рвота;

 



диарея;

 



повышение риска возникновения вторичных опухолей желудочно-
кишечного тракта, лейкозов [14, 33, 35].

Профилактическая химиотерапия

В ряде работ отмечают высокую эффективность профилактической 

химиотерапии (цисплатин 50 мг/м

2

, 2 курса), которую рекомендуют 

как альтернативу адъювантной лучевой терапии [1, 36]. По данным ис-
следований EORTC 30942 и MRC TE19, не было выявлено достоверной 
разницы в частоте возникновения рецидивов после одного курса адъю-
вантной химиотерапии карбоплатином, адъювантной ДЛТ или при тща-
тельном наблюдении. Таким образом, проведение одного курса химиоте-
рапии карбоплатином может стать альтернативой ДЛТ или тщательному 
наблюдению у больных с семиномой I стадии. Ожидается, что два курса 
химиотерапии карбоплатином позволят снизить частоту рецидивирова-
ния до 1–3%, но для подтверждения этого требуется дальнейшее наблю-
дение и накопление опыта.

Динамическое наблюдение

Безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет 82,3%. Пятилетняя 

выживаемость — 97–100%, смертность — 0,6%. Используя размеры опу-
холи >4 см и инвазию в сеть яичка, можно подразделить больных семи-
номой I стадии на группы низкого и высокого риска развития метаста-
зов. Этот вывод был сделан на основании метаанализа ретроспективных 
исследований. У больных с отсутствием или наличием обоих факторов 
риска вероятность прогрессирования составляет 12 и 32% соответствен-
но. Большинство рецидивов возникало в забрюшинных лимфатических 
узлах. Для развития рецидива неблагоприятными считают следующие 
прогностические факторы [28]:

 



размер первичной опухоли более 4 см;

 



наличие сосудистой инвазии;

 



возраст пациентов старше 34 лет.

ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЁННОЙ СЕМИНОМЫ
Лучевая терапия

У больных семиномой IIа и IIb стадий стандартным методом лечения 

является лучевая терапия 30 и 36 Гр соответственно. Поле облучения 

390

Урология. Российские клинические рекомендации

захватывает ипсилатеральные подвздошные лимфатические узлы, об-
разуя поле в виде хоккейной клюшки. Латеральные границы поля об-
лучения должны отступать не менее чем на 1,0–1,5 см от края метаста-
тических лимфатических узлов при IIb стадии. При этом шестилетняя 
безрецидивная выживаемость составляет 95 и 89% при IIа и IIb стадиях 
соответственно. Общая выживаемость составляет около 100%. Лучевая 
терапия позволяет добиваться положительных результатов у больных 
с конгломератом забрюшинных лимфатических узлов размером менее 
10 см: безрецидивная 2-летняя выживаемость составляет до 91%, а об-
щая выживаемость — 95%. При размере забрюшинной опухоли более 
10 см в 38–50% случаев развивается рецидив заболевания.

Химиотерапия

У больных IIb стадии возможно проведение трёх курсов адъювантной 

химиотерапии по схеме BEP (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16-й день, это-
позид 120 мг/м

2

 в 1, 3, 5-й день или 100 мг/м

2

 в 1–5-й день, цисплатин 

20 мг/м

в 1–5-й день) или четырёх курсов по схеме EP (этопозид, ци-

сплатин) в группе хорошего прогноза в качестве альтернативы лучевой 
терапии или при наличии противопоказаний к применению блеомици-
на.

Безрецидивная выживаемость у больных, перенёсших химиотерапию, 

достигает 90%

А

.

При прогрессировании заболевания проводят четыре курса химиоте-

рапии второй линии PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид) или высо-
кодозную химиотерапию.

Неблагоприятными прогностическими факторами у больных, полу-

чающих химиотерапию, являются:

 



большие размеры забрюшинных метастазов;

 



наличие отдалённых метастазов;

 



повышение содержания ЛДГ в сыворотке крови.

Остаточная опухоль после химиотерапии, постепенно уменьшаясь 

в размерах, исчезает, хирургически её не удаляют. При отрицательной 
динамике (увеличение резидуальной опухоли) выполняют биопсию 
для исключения несеминомного компонента.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСЕМИНОМНЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА

У 30% больных с несеминомными опухолями яичка I стадии без по-

вышения уровня маркёров имеются субклинические метастазы.

Больных с несеминомными опухолями можно разделить на группы ри-

ска в зависимости от результатов патоморфологического исследования. 
Главным патоморфологическим критерием является инвазия опухоли 
в микрососудистое русло. Отсутствие сосудистой инвазии позволяет от-
нести пациентов к группе низкого риска и оставить под тщательным на-
блюдением при желании больного. Наличие сосудистой инвазии имеет 

391

Глава 12. Опухоли яичка и паратестикулярных тканей 

53% предсказательное значение в развитии метастазов. Этих пациентов 
относят к группе высокого риска.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСЕМИНОМНЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА 
I СТАДИИ

Забрюшинную лимфаденэктомию (ЗЛАЭ) выполняют у больных 

с высоким риском забрюшинных метастазов

А

. Забрюшинная лимфаде-

нэктомия с последующим морфологическим исследованием удалённого 
материала остаётся наиболее точным методом стадирования опухолево-
го процесса у больных раком яичка. У 30% пациентов выявляются ме-
тастазы в забрюшинных лимфатических узлах при II клинической ста-
дии. У 10% больных без метастазов в забрюшинные лимфатические узлы 
(I клиническая стадия) возникают отдалённые рецидивы.

Показания к забрюшинной лимфаденэктомии:

 



сосудистая и лимфатическая инвазия в опухоли яичка [19, 20];

 



стойкое повышение концентрации опухолевых маркёров после ор-
хифуникулэктомии;

 



элементы эмбрионального рака в опухоли яичка;

 



отсутствие элементов опухоли желточного мешка в первичной опу-
холи.

Границы лимфаденэктомии:

 



нижняя — глубокое паховое кольцо;

 



верхняя — почечные сосуды;

 



латеральная — мочеточник;

 



медиальная — при операции:

 



слева — передняя полуокружность нижней полой вены;

 



справа — передняя полуокружность аорты.

Осложнения забрюшинной лимфаденэктомии:

 



интраоперационные — ранение магистральных сосудов, кровоте-
чение, ранение мочеточника;

 



послеоперационные — кишечная непроходимость, перитонит, об-
разование лимфоцеле, ретроградная эякуляция, бесплодие.

В связи с пересечением во время операции постганглионарных эф-

ферентных симпатических волокон, располагающихся в межаортока-
вальном пространстве ниже уровня отхождения нижней брыжеечной 
артерии, у больных развиваются ретроградная эякуляция и бесплодие. 
Для их устранения разработана и выполняется нервосберегающая тех-
ника операции.

Возможно выполнение лапароскопической забрюшинной лимфаденэкто-

мии, преимущества которой:

 



лучшая визуализация операционного поля;

 



малая травматичность;

 



меньшее число послеоперационных осложнений;

 



снижение сроков послеоперационной реабилитации.

392

Урология. Российские клинические рекомендации

Выживаемость в группе больных после хирургического лечения:

 



у больных, не имевших метастазов в забрюшинных лимфатических 
узлах, — до 95%;

 



при наличии микрометастазов — от 50 до 75%. У 87% пациентов 
с повышенным уровнем маркёров АФП и β-ХГЧ при выполнении 
ЗЛАЭ имелись метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.

При имеющемся повышенном уровне серологических маркёров сле-

дует также выполнить УЗИ контралатерального яичка, если это не было 
выполнено ранее.

Химиотерапия

Было проведено несколько исследований по использованию двух кур-

сов адъювантной химиотерапии в качестве основного лечения у пациен-
тов из группы высокого риска. Два курса химиотерапии по схеме BEP 
не приводили к ухудшению фертильности или сексуальной активности 
[9, 24]. Количество рецидивов составило 2,7% [33]. Следует помнить, 
что после химиотерапии возникает риск развития медленно растущих 
забрюшинных тератом и повышается риск химиорезистентного рециди-
ва.

Динамическое наблюдение

Под динамическим наблюдением могут находиться больные с низким 

риском развития рецидива. Учитывая, что до 80% рецидивов возникает 
в 1-й год наблюдения, 12% — на 2-й и 6% — в течение 3-го года, больные 
в 1-й и 2-й год наблюдения должны быть под постоянным тщательным 
контролем

В

. Динамическое наблюдение включает:

 



УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства;

 



рентгенографию лёгких;

 



определение концентрации опухолевых маркёров;

 



при необходимости КТ брюшной и грудной полостей.

Следует иметь в виду, что у 35% больных с рецидивом опухолево-

го процесса повышения концентрации опухолевых маркёров может 
не происходить.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСЕМИНОМНЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА 
II СТАДИИ

В настоящий момент большинство исследователей полагают, что ле-

чение несеминомных опухолей IIа и IIb стадий должно начинаться 
со стартовой химиотерапии 3–4 курсами BEP/EP в группах хорошего 
и умеренного прогноза с последующим удалением резидуальных масс, 
за исключением случаев без повышения уровня маркёров, когда можно 
выполнить ЗЛАЭ или оставить пациента под тщательным наблюдением. 
Забрюшинные образования без повышения уровня маркёров представ-
ляют собой метастатически дифференцированную тератому.

393

Глава 12. Опухоли яичка и паратестикулярных тканей 

Общеприняты следуюшие схемы первой линии химиотерапии.

 



ВЕР (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16-й день, этопозид 120 мг/м

2

 в 1, 3 

и 5-й день или 100 мг/м

2

 в 1–5-й день; цисплатин 20 мг/м

2

 в 1–5-й 

день).

 



ЕР (этопозид 100 мг/м

2

 в 1–5-й день, цисплатин 20 мг/м

2

 в 1–5-й 

день).

При сравнении четырёх курсов ЕР и трёх курсов ВЕР доказана их оди-

наковая эффективность.

При неэффективности химиотерапии первой линии проводят химио-

терапию в следующих режимах:

 



монохимиотерапия препаратами этопозид, ифосфамид;

 



полихимиотерапия по схемам ЕР (этозид, цисплатин), РЕI (ифос-
фамид, цисплатин, этопозид), VeIP (цисплатин, винбластин, ифос-
фамид) [6, 23].

Неблагоприятный прогностический признак у больных после ин-

дукционной химиотерапии — сохранение положительных результатов 
при определении опухолевых маркёров.

Индукционная химиотерапия + забрюшинная лимфаденэктомия

Забрюшинную лимфаденэктомию выполняют у больных, у которых 

не достигнут полный эффект после индукционной химиотерапии (оста-
точная опухоль размером более 1 см). При гистологическом исследова-
нии удалённого препарата фиброзно-некротические массы выявляют 
в 40% случаев, жизнеспособные раковые клетки — в 10%, зрелую тера-
тому — в 50% случаев [37].

Индукционная химиотерапия позволяет достичь ремиссии и избе-

жать хирургического вмешательства при IIa стадии у 87%, при IIb ста-
дии — у 67% больных.

Забрюшинная лимфаденэктомия + адъювантная химиотерапия

При изолированном хирургическом лечении у 25 и 50% больных с IIa 

и IIb стадиями соответственно процесс прогрессирует. В связи с этим 
проводят два курса адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР. Эффектив-
ность данной методики высока, рецидивы возникают в 3–4% случаев

А

.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСЕМИНОМНЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ 
С ОТДАЛЁННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ

Больным проводят индукционную химиотерапию по схемам ВЕР (бле-

омицин 30 мг во 2, 9, 16-й дни, этопозид 120 мг/м

2

 в 1, 3, 5-й или 100 мг/м

в 1–5-й день; цисплатин 20 мг/м

2

 в 1–5-й день), всего 3 курса, или ЕР 

(этопозид 100 мг/м

2

 в 1–5-й день, цисплатин 20 мг/м

2

 в 1–5-й день), 

всего 4 курса. В дальнейшем оправдан агрессивный хирургический под-
ход с выполнением забрюшинной и/или медиастинальной лимфаден-
эктомии, удалением солитарных метастазов, попыткой удаления всех 
опухолевых очагов

А

. После хирургического этапа проводят ещё 4 курса 

394

Урология. Российские клинические рекомендации

полихимиотерапии. При неэффективности схемы ВЕР проводят химио-
терапию второй линии.

Больным из группы умеренного прогноза проводят 4 курса по схеме 

BEP. Пятилетняя выживаемость составляет 80%.

Cтандартная терапия пациентов из группы неблагоприятного прогно-

за состоит из 4 курсов по схеме BEP. Проведение химиотерапии по схе-
ме PEI имеет такую же эффективность, но является более токсичным. 
Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 45–50%. В насто-
ящий момент проводятся исследования улучшения.

ЛЕЧЕНИЕ НЕГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Негерминогенные опухоли составляют до 3% всех опухолей яичка, 

из них до 90% являются доброкачественными:

 



опухоли стромы полового тяжа;

 



гонадобластомы;

 



мезенхимальные опухоли;

 



смешанные негерминогенные опухоли.

В основном лечение негерминогенных опухолей заключается в вы-

полнении орхифуникулэктомии и динамическом наблюдении. При раз-
витии забрюшинных метастазов проводят забрюшинную лимфаденэк-
томию. В редких случаях возможно органосохраняющее лечение.

Динамическое наблюдение

Частота наблюдения за пациентами представлена в табл. 12.4–12.10.

Таблица 12.4. Тщательное наблюдение за больными с семиномными опухолями 
яичка I стадии

Обследование

Годы

1-й

2-й

3-й

4–5-й

6–10-й

Клиническое обсле-
дование

6 раз

4 раза 

в год

3 раза 

в год

2 раза в год

1 раз в год

Маркёры

6 раз

4 раза 

в год

3 раза 

в год

2 раза в год

1 раз в год

Рентгенография 
грудной клетки

6 раз

4 раза 

в год

3 раза 

в год

2 раза в год

1 раз в год

КТ брюшной полости 4 раза

4 раза 

в год

3 раза 

в год

1 раз в год

По показаниям

УЗИ брюшной по-
лости

 — 

 — 

2 раза 

в год

1 раз в год

По показаниям

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  47  48  49  50   ..