Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 48

379

Глава 11. Рак полового члена

14. Fisher H. A., Barada J. H., Horton J. Neoadjuvant therapy with cisplatin and

5-ﬂuorouracil for stage III squamous cell carcinoma of the penis // Acta Oncol. —
1990. — Vol. 27A. — Р. 653 (abstract 352A).

15. Frimberger D., Hungerhuber E., Zaak D. et al. Penile carcinoma. Is Nd: YAG

laser therapy radical enough // J. Urol. — 2002. — Vol. 168. — Р. 2418–2421.

16. Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penile.

Part 2: the role and technique of lymph node dissection // B. J. U. Int. — 2001. —
Vol. 88. — Р. 473–483.

17. Koch M. O., Smith J. A. Jr. Local recurrence of squamous cell carcinoma of

the penis // Urol. Clin. North. Am. — 1994. — Vol. 21. — Р. 739–743.

18. Laniado M. E., Lowdell C., Mitchell H., Christmas T. J. Squamous cell carcino-

maantigen: a role in the early identiﬁcation of nodal metastases in men with squamous-
cell carcinoma of the penis // B. J. U. Int. — 2003. — Vol. 92. — Р. 248–250.

19. Mahlmann B., Doehn C., Feyerabend T. Radiochemotherapy of penis carci-

noma //Urologie. — 2001. — Vol. 40. — Р. 308–312.

20. Maiche A. G., Pyrhonen S., Karkinen M. Histological grading of squamous-

cell carcinoma of the penis: a new score system // Br. J. Urol. — 1991. — Vol. 67. —
Р. 522–526.

21. Montie J. E. Follow-up after penectomy for penile carcinoma // Urol. Clin.

North. Am. — 1994. — Vol. 21. — Р. 725–727.

22. Ornellas A. A., Seixas A. L.C., Marota A. et al. Surgical treatment of inva-

sivesquamous cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases //
J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — Р. 1244–1249.

23. Pettaway C. A., Pisters L. L., Dinney C. P.N. et al. Sentinel lymph nodedis-

section for penile carcinoma: the M. D. Anderson Cancer Center Experience //
J. Urol. — 1995. — Vol. 154. — Р. 1999–2003.

24. Ravi R. Correlation between the extent of nodal involvement and survival

following groin dissection for carcinoma of the penis // Br. J. Urol. — 1993. —Vol.
72. — Р. 817–819.

25. Sarin R., Norman A. R., Steel G. G., Horwich A. Treatment results and prog-

nostic factors in 101 men treated for squamous carcinoma of the penis // Int. J. Ra-
diat. Oncol. Biol. Phys. — 1997. — Vol. 38. — Р. 713–722.

26. Senthil Kumar M. P., Ananthakrishnan N., Prema V. Predicting regional no-

demetastasis in carcinoma of the penis: a comparison between ﬁ ne-needle aspira-
tion cytology, sentinel lymph node biopsy and medial inguinal lymph node biopsy
// B. J. U. — 1998. — Vol. 81. — Р. 453–457.

27. Skoog I., Collins B. T., Tani E., Ramos R. R. Fine-needle aspiration cytologyof

penile tumors // Acta Cytol. — 1998. — Vol. 42. — Р. 1336–1340.

28. Slaton J. W., Morgenstern N., Levy D. A. et al. Tumor stage, vascular inva-

sionand the percentage of poorly di

ﬀerentiated cancer: independent prognostica-

tors for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer // J. Urol. —
2001. — Vol. 165. — Р. 1138–1142.

29. Sobin L. H., Wittekind Ch. TNM Classiﬁcation of Malignant Tumors. — 6th

ed. — New York: Wiley-Liss, 2002.

30. Solsona E., Agaba F., Horenblas S. et al. Guidelines on penile cancer //Reco-

mendations of European Association of Urology. — 2004.

31. Solsona E., Iborra I., Ricуs J. V. et al. Corpus cavernosum invasion and tu-

morgrade in the prediction of lymph node condition in penile carcinoma // Eur.
Urol. — 1992. — Vol. 22. — Р. 115–118.

380

Урология. Российские клинические рекомендации

32. Solsona E., Iborra I., Rubio J. et al. Prospective validation of the association of

local tumor stage grade as a predictive factor for occult lymph node micrometastasis
in patients with penile carcinoma and clinically negative inguinal lymphnodes //
J. Urol. — 2001. — Vol. 165. — Р. 1506–1509.

33. Soria J. C., Fizazi K., Piron D. et al. Squamous cell carcinoma of the penis:

multivariate analysis prognostic factors and natural history in monocentric study
with a conservative policy // Ann. Oncol. — 1997. — Vol. 8. — Р. 1089–1098.

34. Stancik I., Holtl W. Penile cancer: A review of the recent literature // Curr.

Opin. Urol. — 2003. — Vol. 13. — Р. 467–472.

35. Tanis P. J., Lont A. P., Meinhardt W. et al. Dynamic sentinel node biopsy for

penile cancer: reliability of a staging technique // J. Urol. — 2002. — Vol. 168. —
Р. 76–80.

36. Zouhair A., Coucke P. A., Jeanneret W. et al. Radiation therapy alone or com-

bined surgery and radiation therapy in squamous cell carcinoma of the penis //Eur.
J. Cancer. — 2001. — Vol. 37. — Р. 198–203.

37. Guidelines European Association of Urology. — 2008. — P. 58–69.
38. Guidelines European Association of Urology. — 2013. — P. 1–24.

Глава 12

ОПУХОЛИ ЯИЧКА

И ПАРАТЕСТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ

Б.Я. Алексеев, К.Б. Колонтарев, А.А. Костин

Эпидемиология

Опухоли яичка составляют 1–2% злокачественных новообразований

у мужчин и являются основной причиной смерти от онкологических за-
болеваний в возрастной группе 14–44 лет [21, 27, 29]. Увеличение забо-
леваемости раком яичка было отмечено в 70–80-е годы XX в., особенно
в странах Северной Европы. В последние 30 лет отмечают существенные
различия в частоте заболеваемости в большинстве промышленно раз-
витых стран в зависимости от географических зон (Северная и Южная
Америка, Европа и Океания) [15]. В США в период с 1973 по 1998 г. от-
мечалось увеличение риска заболеваемости раком яичка [24], при этом
в 1–2% случаев наблюдался двусторонний процесс. В гистологической
структуре 90–95% составляют герминогенные опухоли [27]. Наиболь-
ший риск развития рака яичка — у молодых людей в возрасте 20–30 лет.
Отмечена высокая вероятность развития рака яичка у ближайших род-
ственников [24].

В России в 2010 г. рак яичка выявлен у 1479 больных, стандартизо-

ванный показатель заболеваемости равен 1,86 на 100 000 мужского насе-
ления. Среднегодовой прирост заболеваемости составил 2,01%, прирост
заболеваемости в период с 2000 по 2010 г. — 22,05%.

Факторы риска

Отмечают следующие факторы риска развития рака яичка:

крипторхизм — выявляют у 22% больных с опухолью яичка;

травма яичка в анамнезе — отмечают у 20% больных раком яичка;

орхит;

синдром Клайнфельтера;

генетическая предрасположенность — высокая вероятность разви-
тия рака яичка у ближайших родственников [3];

контралатеральная опухоль или интратубулярная (внутрипротоко-
вая) герминогенная опухоль;

382

Урология. Российские клинические рекомендации

гормональный дисбаланс — у большинства больных с герминоген-
ными опухолями отмечено снижение концентрации половых гор-
монов и повышение концентрации гонадотропинов [7, 26].

Профилактика

Профилактические мероприятия не разработаны.

Скрининг

Хотя не было наблюдений, показывающих преимущество скринин-

говых программ, прогноз прямо связан с ранней диагностикой. Регу-
лярное обследование показано больным с факторами риска в анам-
незе [21].

Классификация

ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, 1998,
С МОДИФИКАЦИЯМИ) [21]

Герминогенные опухоли (развивающиеся из семенного эпителия).
Предраковые изменения — интратубулярные злокачественные гер-

миногенные клетки (carcinoma in situ).

Опухоли одного гистологического типа:

семинома;

сперматоцитарная семинома;

эмбриональный рак;

опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного
типа, опухоль энтодермального синуса);

полиэмбриома;

хориокарцинома;

тератома:

зрелая;

незрелая;

со злокачественной трансформацией.

Опухоли более чем одного гистологического типа:

тератокарцинома (эмбриональный рак и тератома);

другие комбинации.

Опухоли стромы полового тяжа

Хорошо дифференцированные формы:

лейдигома;

сертолиома;

гранулёзоклеточная опухоль.

Смешанные формы.

Опухоли группы теком/фибром.

383

Глава 12. Опухоли яичка и паратестикулярных тканей

Не полностью дифференцированные опухоли.

Неклассифицируемые опухоли.

Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные

клетки и клетки стромы полового тяжа

Гонадобластома.

Другие.

Смешанные опухоли.
Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.
Вторичные опухоли.
Опухоли прямых канальцев, сети яичка, придатка, семенного канатика,

капсулы, поддерживающих структур, рудиментарных образований

Аденоматозная опухоль.

Мезотелиома.

Аденома.

Рак.

Меланотическая нейроэктодермальная опухоль.

Опухоль Бреннера.

Опухоли мягких тканей:

эмбриональная рабдомиосаркома;

другие.

Неклассифицируемые опухоли
Опухолеподобные поражения

Эпидермальная (эпидермоидная) киста.

Неспецифический орхит.

Неспецифический гранулёматозный орхит.

Специфический орхит.

Малакоплакия.

Фиброматозный периорхит.

Сперматоцитная гранулёма.

Липогранулёма.

Надпочечниковые остатки.

Другие.

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА (UICC, 2002) [21]

pT — первичная опухоль

pTх — первичная опухоль не может быть оценена.

pT0 — нет гистологических доказательств первичной опухоли.

pTis — интратубулярная герминогенная неоплазия.

pT1 — опухоль ограничена яичком и придатком, нет инвазии в лим-
фатические сосуды.

pT2 — опухоль ограничена яичком и придатком, есть инвазия в ве-
нозные и лимфатические сосуды.

pT3 — опухоль распространяется на семенной канатик с или без во-
влечения венозных и лимфатических сосудов.

384

Урология. Российские клинические рекомендации

pT4 — опухоль прорастает в мошонку с или без вовлечения веноз-
ных и лимфатических сосудов.

N — регионарные лимфатические узлы

Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 — метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множе-
ственное поражение лимфатических узлов диаметром не более
2 см.

N2 — метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множе-
ственное поражение лимфатических узлов диаметром от 2 до 5 см.

N3 — метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множе-
ственное поражение лимфатических узлов диаметром более 5 см.

pN — гистологические признаки

pNx — лимфатические узлы не могут быть оценены.

pN0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

pN1 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см
или множественное поражение лимфатических узлов суммарным
диаметром не более 2 см.

pN2 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см
или множественное поражение лимфатических узлов суммарным
диаметром от 2 до 5 см.

pN3 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см
или множественное поражение лимфатических узлов суммарным
диаметром более 5 см.

M — отдалённые метастазы

Mx — отдалённые метастазы не могут быть оценены.

М0 — нет отдалённых метастазов.

М1 — отдалённые метастазы.

М1а — метастазы в нерегионарных лимфатических узлах или лёг-
ких.

М1b — метастазы в другие органы.

S — сывороточные опухолевые маркёры

Sx — исследование сывороточных маркёров не проводилось.

S0 — концентрации сывороточных маркёров в норме (табл. 12.1).

Таблица 12.1. Концентрации сывороточных маркёров

ЛДГ, МЕ/л

β-ХГ, МЕ/л

АФП, нг/мл

<1,5

×ВГН

<5000

<1000

1,5–10,0

×ВГН

5000–50 000

1000–10 000

×ВГН

>50 000

>10 000

385

Глава 12. Опухоли яичка и паратестикулярных тканей

Диагностика

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

На ранних стадиях рак яичка протекает бессимптомно, однако у 20%

больных первым симптомом может быть боль в мошонке. Наличие опу-
холи в яичке часто больной выявляет самостоятельно. Иногда выяв-
лению опухоли способствует травма мошонки. Могут развиться также
гинекомастия (7%) и боль в спине (11%) [34]. У 10% больных опухоль
может протекать под маской эпидидимита, что затрудняет своевремен-
ное установление диагноза. Физикальное обследование с пальпацией
опухоли должно всегда сопровождаться общим осмотром, при котором
можно выявить метастазы в надключичные лимфатические узлы, паль-
пируемое образование брюшной полости, гинекомастию.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

УЗИ применяют для подтверждения наличия образования яичка, ис-

следования контралатерального яичка, оценки состояния забрюшинных
лимфатических узлов, органов брюшной полости. Чувствительность
метода при выявлении опухолей яичка составляет 100% [8]. УЗИ также
следует выполнять у молодых мужчин без пальпируемого образования
в мошонке, но имеющих забрюшинные и висцеральные образования
или повышенную концентрацию β-субъединицы хорионического гона-
дотропина (β-ХГ) или α-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови [2, 11,
16, 30].

КТ выполняют для оценки состояния забрюшинных лимфатических

узлов, органов брюшной полости, лёгких.

МРТ обладает большей чувствительностью и специфичностью,

чем УЗИ [17], и способностью дифференцировать семиномные и несе-
миномные опухоли.

ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЁРЫ

У больных раком яичка необходимо определять следующие маркёры

[19]: АФП (продуцируется клетками желточного мешка), β-ХГ (выра-
батывается клетками трофобласта), лактатдегидрогеназу (ЛДГ; маркёр
тканевой деструкции). Концентрация опухолевых маркёров повышена
более чем у 51% больных раком яичка.

ОРХИФУНИКУЛЭКТОМИЯ

Орхифуникулэктомию выполняют у всех больных и после гистологи-

ческого исследования проводят стадирование по символу Т.

ДИАГНОСТИКА КАРЦИНОМЫ IN SITU

Биопсию контралатерального яичка необходимо выполнить у паци-

ентов в группе высокого риска с объёмом яичка менее 12 мл, криптор-

386

Урология. Российские клинические рекомендации

хизмом в анамнезе и у пациентов моложе 30 лет [12, 13]. При наличии
рака in situ метод выбора — локальная лучевая терапия.

СТАДИРОВАНИЕ

Необходимо оценить концентрацию опухолевых маркёров после

орхифуникулэктомии, состояние надключичных и абдоминальных
лимфатических узлов и печени, наличие или отсутствие вовлечения
лимфатических узлов средостения и метастазов в лёгких, состояние
головного мозга и костей, если подозревается их метастатическое по-
ражение.

Диагностические тесты в настоящее время включают повторное ис-

следование крови на опухолевые маркёры, рентгенографию органов
грудной клетки, КТ брюшной полости и органов грудной клетки, УЗИ,
МРТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и другие методы
диагностики по необходимости [21].

Рекомендации по использованию диагностических тестов с учётом

уровня достоверности представлены в табл. 12.2.

Таблица 12.2. Диагностические тесты, применяемые для стадирования опухолей
яичка (EAU, 2004)

Тест

Рекомендации

уровня В

Рекомендации

уровня С

Сывороточные опухоле-
вые маркёры

АФП,

β-ХГ, ЛДГ

КТ брюшной полости

Все пациенты

Худые юноши

Рентгенография грудной
клетки

Семинома

КТ органов грудной
клетки

Несеминомные герминоген-
ные опухоли

УЗИ яичек

Подозрение на опухоль
яичка, норма при пальпации
мошонки

МРТ

Неопределённый результат КТ Все случаи

ПЭТ

Последующее наблюдение
при семиноме

Другие

При необходимости

В 1997 г. Международная группа по изучению герминогенных опухо-

лей яичка (International Germ Cell Cancer Collaborative Group, IGCCCG)
предложила систему стадирования с разделением на прогностические
группы (табл. 12.3).

содержание .. 46 47 48 49 ..