Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 48

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  46  47  48  49   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 48

 

 

379

Глава 11. Рак полового члена 

14. Fisher H. A., Barada J. H., Horton J. Neoadjuvant therapy with cisplatin and 

5-fluorouracil for stage III squamous cell carcinoma of the penis // Acta Oncol. — 
1990. — Vol. 27A. — Р. 653 (abstract 352A).

15. Frimberger D., Hungerhuber E., Zaak D. et al. Penile carcinoma. Is Nd: YAG 

laser therapy radical enough // J. Urol. — 2002. — Vol. 168. — Р. 2418–2421.

16. Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penile. 

Part 2: the role and technique of lymph node dissection // B. J. U. Int. — 2001. — 
Vol. 88. — Р. 473–483.

17. Koch M. O., Smith J. A. Jr. Local recurrence of squamous cell carcinoma of 

the penis // Urol. Clin. North. Am. — 1994. — Vol. 21. — Р. 739–743.

18. Laniado M. E., Lowdell C., Mitchell H., Christmas T. J. Squamous cell carcino-

maantigen: a role in the early identification of nodal metastases in men with squamous-
cell carcinoma of the penis // B. J. U. Int. — 2003. — Vol. 92. — Р. 248–250. 

19. Mahlmann B., Doehn C., Feyerabend T. Radiochemotherapy of penis carci-

noma //Urologie. — 2001. — Vol. 40. — Р. 308–312.

20. Maiche A. G., Pyrhonen S., Karkinen M. Histological grading of squamous-

cell carcinoma of the penis: a new score system // Br. J. Urol. — 1991. — Vol. 67. — 
Р. 522–526.

21. Montie J. E. Follow-up after penectomy for penile carcinoma // Urol. Clin. 

North. Am. — 1994. — Vol. 21. — Р. 725–727.

22.  Ornellas A. A., Seixas A. L.C., Marota A. et al. Surgical treatment of inva-

sivesquamous cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases // 
J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — Р. 1244–1249.

23.  Pettaway C. A., Pisters L. L., Dinney C. P.N. et al. Sentinel lymph nodedis-

section for penile carcinoma: the M. D. Anderson Cancer Center Experience // 
J. Urol. — 1995. — Vol. 154. — Р. 1999–2003.

24.  Ravi R. Correlation between the extent of nodal involvement and survival 

following groin dissection for carcinoma of the penis // Br. J. Urol. — 1993. —Vol. 
72. — Р. 817–819.

25. Sarin R., Norman A. R., Steel G. G., Horwich A. Treatment results and prog-

nostic factors in 101 men treated for squamous carcinoma of the penis // Int. J. Ra-
diat. Oncol. Biol. Phys. — 1997. — Vol. 38. — Р. 713–722.

26. Senthil Kumar M. P., Ananthakrishnan N., Prema V. Predicting regional no-

demetastasis in carcinoma of the penis: a comparison between fi ne-needle aspira-
tion cytology, sentinel lymph node biopsy and medial inguinal lymph node biopsy 
// B. J. U. — 1998. — Vol. 81. — Р. 453–457.

27. Skoog I., Collins B. T., Tani E., Ramos R. R. Fine-needle aspiration cytologyof 

penile tumors // Acta Cytol. — 1998. — Vol. 42. — Р. 1336–1340.

28.  Slaton J. W., Morgenstern N., Levy D. A. et al. Tumor stage, vascular inva-

sionand the percentage of poorly di

fferentiated cancer: independent prognostica-

tors for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer // J. Urol. — 
2001. — Vol. 165. — Р. 1138–1142.

29. Sobin L. H., Wittekind Ch. TNM Classification of Malignant Tumors. — 6th 

ed. — New York: Wiley-Liss, 2002.

30. Solsona E., Agaba F., Horenblas S. et al. Guidelines on penile cancer //Reco-

mendations of European Association of Urology. — 2004.

31. Solsona E., Iborra I., Ricуs J. V. et al. Corpus cavernosum invasion and tu-

morgrade in the prediction of lymph node condition in penile carcinoma // Eur. 
Urol. — 1992. — Vol. 22. — Р. 115–118.

380

Урология. Российские клинические рекомендации

32. Solsona E., Iborra I., Rubio J. et al. Prospective validation of the association of 

local tumor stage grade as a predictive factor for occult lymph node micrometastasis 
in patients with penile carcinoma and clinically negative inguinal lymphnodes // 
J. Urol. — 2001. — Vol. 165. — Р. 1506–1509.

33. Soria J. C., Fizazi K., Piron D. et al. Squamous cell carcinoma of the penis: 

multivariate analysis prognostic factors and natural history in monocentric study 
with a conservative policy // Ann. Oncol. — 1997. — Vol. 8. — Р. 1089–1098.

34. Stancik I., Holtl W. Penile cancer: A review of the recent literature // Curr. 

Opin. Urol. — 2003. — Vol. 13. — Р. 467–472.

35. Tanis P. J., Lont A. P., Meinhardt W. et al. Dynamic sentinel node biopsy for 

penile cancer: reliability of a staging technique // J. Urol. — 2002. — Vol. 168. — 
Р. 76–80.

36. Zouhair A., Coucke P. A., Jeanneret W. et al. Radiation therapy alone or com-

bined surgery and radiation therapy in squamous cell carcinoma of the penis //Eur. 
J. Cancer. — 2001. — Vol. 37. — Р. 198–203.

37. Guidelines European Association of Urology. — 2008. — P. 58–69.
38. Guidelines European Association of Urology. — 2013. — P. 1–24.

Глава 12

ОПУХОЛИ ЯИЧКА 

И ПАРАТЕСТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ

Б.Я. Алексеев, К.Б. Колонтарев, А.А. Костин

Эпидемиология

Опухоли яичка составляют 1–2% злокачественных новообразований 

у мужчин и являются основной причиной смерти от онкологических за-
болеваний в возрастной группе 14–44 лет [21, 27, 29]. Увеличение забо-
леваемости раком яичка было отмечено в 70–80-е годы XX в., особенно 
в странах Северной Европы. В последние 30 лет отмечают существенные 
различия в частоте заболеваемости в большинстве промышленно раз-
витых стран в зависимости от географических зон (Северная и Южная 
Америка, Европа и Океания) [15]. В США в период с  1973 по 1998 г. от-
мечалось увеличение риска заболеваемости раком яичка [24], при этом 
в 1–2% случаев наблюдался двусторонний процесс. В гистологической 
структуре 90–95% составляют герминогенные опухоли [27]. Наиболь-
ший риск развития рака яичка — у молодых людей в возрасте 20–30 лет. 
Отмечена высокая вероятность развития рака яичка у ближайших род-
ственников [24].

В России в 2010 г. рак яичка выявлен у 1479 больных, стандартизо-

ванный показатель заболеваемости равен 1,86 на 100 000 мужского насе-
ления. Среднегодовой прирост заболеваемости составил 2,01%, прирост 
заболеваемости в период с 2000 по 2010 г. — 22,05%.

Факторы риска

Отмечают следующие факторы риска развития рака яичка:

 



крипторхизм — выявляют у 22% больных с опухолью яичка;

 



травма яичка в анамнезе — отмечают у 20% больных раком яичка;

 



орхит;

 



синдром Клайнфельтера;

 



генетическая предрасположенность — высокая вероятность разви-
тия рака яичка у ближайших родственников [3];

 



контралатеральная опухоль или интратубулярная (внутрипротоко-
вая) герминогенная опухоль;

382

Урология. Российские клинические рекомендации

 



гормональный дисбаланс — у большинства больных с герминоген-
ными опухолями отмечено снижение концентрации половых гор-
монов и повышение концентрации гонадотропинов [7, 26].

Профилактика

Профилактические мероприятия не разработаны.

Скрининг

Хотя не было наблюдений, показывающих преимущество скринин-

говых программ, прогноз прямо связан с ранней диагностикой. Регу-
лярное обследование показано больным с факторами риска в анам-
незе [21].

Классификация

ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, 1998, 
С МОДИФИКАЦИЯМИ) [21]

Герминогенные опухоли (развивающиеся из семенного эпителия).
Предраковые изменения — интратубулярные злокачественные гер-

миногенные клетки (carcinoma in situ).

Опухоли одного гистологического типа:

 



семинома;

 



сперматоцитарная семинома;

 



эмбриональный рак;

 



опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного 
типа, опухоль энтодермального синуса);

 



полиэмбриома;

 



хориокарцинома;

 



тератома:

 



зрелая;

 



незрелая;

 



со злокачественной трансформацией.

Опухоли более чем одного гистологического типа:

 



тератокарцинома (эмбриональный рак и тератома);

 



другие комбинации.

Опухоли стромы полового тяжа

 



Хорошо дифференцированные формы:

 

C

лейдигома;

 

C

сертолиома;

 

C

гранулёзоклеточная опухоль.

 



Смешанные формы.

 



Опухоли группы теком/фибром.

383

Глава 12. Опухоли яичка и паратестикулярных тканей 

 



Не полностью дифференцированные опухоли.

 



Неклассифицируемые опухоли.

Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные 

клетки и клетки стромы полового тяжа

 



Гонадобластома.

 



Другие.

Смешанные опухоли.
Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.
Вторичные опухоли.
Опухоли прямых канальцев, сети яичка, придатка, семенного канатика, 

капсулы, поддерживающих структур, рудиментарных образований

 



Аденоматозная опухоль.

 



Мезотелиома.

 



Аденома.

 



Рак.

 



Меланотическая нейроэктодермальная опухоль.

 



Опухоль Бреннера.

 



Опухоли мягких тканей:

 



эмбриональная рабдомиосаркома;

 



другие.

Неклассифицируемые опухоли
Опухолеподобные поражения

 



Эпидермальная (эпидермоидная) киста.

 



Неспецифический орхит.

 



Неспецифический гранулёматозный орхит.

 



Специфический орхит.

 



Малакоплакия.

 



Фиброматозный периорхит.

 



Сперматоцитная гранулёма.

 



Липогранулёма.

 



Надпочечниковые остатки.

 



Другие.

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА (UICC, 2002) [21]

pT — первичная опухоль

 



pTх — первичная опухоль не может быть оценена.

 



pT0 — нет гистологических доказательств первичной опухоли.

 



pTis — интратубулярная герминогенная неоплазия.

 



pT1 — опухоль ограничена яичком и придатком, нет инвазии в лим-
фатические сосуды.

 



pT2 — опухоль ограничена яичком и придатком, есть инвазия в ве-
нозные и лимфатические сосуды.

 



pT3 — опухоль распространяется на семенной канатик с или без во-
влечения венозных и лимфатических сосудов.

384

Урология. Российские клинические рекомендации

 



pT4 — опухоль прорастает в мошонку с или без вовлечения веноз-
ных и лимфатических сосудов.

N — регионарные лимфатические узлы

 



Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

 



N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

 



N1 — метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множе-
ственное поражение лимфатических узлов диаметром не более 
2 см.

 



N2 — метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множе-
ственное поражение лимфатических узлов диаметром от 2 до 5 см.

 



N3 — метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множе-
ственное поражение лимфатических узлов диаметром более 5 см.

pN — гистологические признаки

 



pNx — лимфатические узлы не могут быть оценены.

 



pN0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

 



pN1 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см 
или множественное поражение лимфатических узлов суммарным 
диаметром не более 2 см.

 



pN2 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см 
или множественное поражение лимфатических узлов суммарным 
диаметром от 2 до 5 см.

 



pN3 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см 
или множественное поражение лимфатических узлов суммарным 
диаметром более 5 см.

M — отдалённые метастазы

 



Mx — отдалённые метастазы не могут быть оценены.

 



М0 — нет отдалённых метастазов.

 



М1 — отдалённые метастазы.

 



М1а — метастазы в нерегионарных лимфатических узлах или лёг-
ких.

 



М1b — метастазы в другие органы.

S — сывороточные опухолевые маркёры

 



Sx — исследование сывороточных маркёров не проводилось.

 



S0 — концентрации сывороточных маркёров в норме (табл. 12.1).

Таблица 12.1. Концентрации сывороточных маркёров

ЛДГ, МЕ/л

β-ХГ, МЕ/л

АФП, нг/мл

S1

<1,5

×ВГН

<5000

<1000

S2

1,5–10,0

×ВГН

5000–50 000

1000–10 000

S3

10

×ВГН

>50 000

>10 000

385

Глава 12. Опухоли яичка и паратестикулярных тканей 

Диагностика

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

На ранних стадиях рак яичка протекает бессимптомно, однако у 20% 

больных первым симптомом может быть боль в мошонке. Наличие опу-
холи в яичке часто больной выявляет самостоятельно. Иногда выяв-
лению опухоли способствует травма мошонки. Могут развиться также 
гинекомастия (7%) и боль в спине (11%) [34]. У 10% больных опухоль 
может протекать под маской эпидидимита, что затрудняет своевремен-
ное установление диагноза. Физикальное обследование с пальпацией 
опухоли должно всегда сопровождаться общим осмотром, при котором 
можно выявить метастазы в надключичные лимфатические узлы, паль-
пируемое образование брюшной полости, гинекомастию.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

УЗИ применяют для подтверждения наличия образования яичка, ис-

следования контралатерального яичка, оценки состояния забрюшинных 
лимфатических узлов, органов брюшной полости. Чувствительность 
метода при выявлении опухолей яичка составляет 100% [8]. УЗИ также 
следует выполнять у молодых мужчин без пальпируемого образования 
в мошонке, но имеющих забрюшинные и висцеральные образования 
или повышенную концентрацию β-субъединицы хорионического гона-
дотропина (β-ХГ) или α-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови [2, 11, 
16, 30].

КТ выполняют для оценки состояния забрюшинных лимфатических 

узлов, органов брюшной полости, лёгких.

МРТ обладает большей чувствительностью и специфичностью, 

чем УЗИ [17], и способностью дифференцировать семиномные и несе-
миномные опухоли.

ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЁРЫ

У больных раком яичка необходимо определять следующие маркёры 

[19]: АФП (продуцируется клетками желточного мешка), β-ХГ (выра-
батывается клетками трофобласта), лактатдегидрогеназу (ЛДГ; маркёр 
тканевой деструкции). Концентрация опухолевых маркёров повышена 
более чем у 51% больных раком яичка.

ОРХИФУНИКУЛЭКТОМИЯ

Орхифуникулэктомию выполняют у всех больных и после гистологи-

ческого исследования проводят стадирование по символу Т.

ДИАГНОСТИКА КАРЦИНОМЫ IN SITU

Биопсию контралатерального яичка необходимо выполнить у паци-

ентов в группе высокого риска с объёмом яичка менее 12 мл, криптор-

386

Урология. Российские клинические рекомендации

хизмом в анамнезе и у пациентов моложе 30 лет [12, 13]. При наличии 
рака in situ метод выбора — локальная лучевая терапия.

СТАДИРОВАНИЕ

Необходимо оценить концентрацию опухолевых маркёров после 

орхифуникулэктомии, состояние надключичных и абдоминальных 
лимфатических узлов и печени, наличие или отсутствие вовлечения 
лимфатических узлов средостения и метастазов в лёгких, состояние 
головного мозга и костей, если подозревается их метастатическое по-
ражение.

Диагностические тесты в настоящее время включают повторное ис-

следование крови на опухолевые маркёры, рентгенографию органов 
грудной клетки, КТ брюшной полости и органов грудной клетки, УЗИ, 
МРТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и другие методы 
диагностики по необходимости [21].

Рекомендации по использованию диагностических тестов с учётом 

уровня достоверности представлены в табл. 12.2.

Таблица 12.2. Диагностические тесты, применяемые для стадирования опухолей 
яичка (EAU, 2004)

Тест

Рекомендации

уровня В

Рекомендации 

уровня С

Сывороточные опухоле-
вые маркёры

АФП, 

β-ХГ, ЛДГ

КТ брюшной полости

Все пациенты

Худые юноши

Рентгенография грудной 
клетки

Семинома

КТ органов грудной 
клетки

Несеминомные герминоген-
ные опухоли

УЗИ яичек

Подозрение на опухоль 
яичка, норма при пальпации 
мошонки

МРТ

Неопределённый результат КТ Все случаи

ПЭТ

Последующее наблюдение 
при семиноме

Последующее наблюдение 
при семиноме

Другие

При необходимости

В 1997 г. Международная группа по изучению герминогенных опухо-

лей яичка (International Germ Cell Cancer Collaborative Group, IGCCCG) 
предложила систему стадирования с разделением на прогностические 
группы (табл. 12.3).

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  46  47  48  49   ..