Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 47

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  45  46  47  48   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 47

 

 

371

Глава 11. Рак полового члена 

лучших результатов по сравнению с комбинацией дистанционной луче-
вой и брахитерапии [5, 19, 36]. Наиболее частыми осложнениями данно-
го метода являются рубцевание (15–30%), стриктуры уретры (20–35%), 
телеангиэктазии (более 90%), а также поздние лучевые изменения в виде 
некрозов, которые зачастую бывает сложно дифференцировать от реци-
дива опухоли [5, 19, 36]

Регионарные лимфатические узлы

При РПЧ успех в лечении, а также прогноз зависят от состояния 

лимфатических узлов. Радикальная лимфаденэктомия — стандартное 
лечение больных с метастазами в лимфатические узлы [22]. При этой 
операции границы резекции следующие: паховая связка, приводящая 
мышца, портняжная мышца, а также бедренная вена и артерия. Одна-
ко её выполнение сопряжено с высоким риском развития осложнений, 
вплоть до смертельного исхода (30–50%), даже при использовании со-
временных методик вмешательства. При лимфаденэктомии рекомен-
дуют закрывать бедренные сосуды влажными салфетками во избежание 
некроза их стенки. На бедренную артерию нужно положить салфетку, 
смоченную 0,25% раствором прокаина, во избежание спазма артерии 
и развития аортального тромбоза. Лучше использовать негрубые ретрак-
торы для кожи во избежание её некроза. После выполнения лимфаде-
нэктомии сосудисто-нервный пучок удобнее закрывать портняжной 
мышцей. Как до, так и после операции показано назначение антикоа-
гулянтной терапии.

Непальпируемые лимфатические узлы

Анализ данных показал наличие трёх групп риска возникновения ре-

гионарных метастазов [28, 31, 32].

 



Низкий риск развития регионарных метастазов. К данной группе 
относят больных с характеристикой первичного очага pTis, pTaG1– 
G2, pT1G1. Вероятность возникновения метастазов у этих больных 
составляет менее 16,5%. Больным данной группы, у которых невоз-
можно проводить динамическое наблюдение в силу различных об-
стоятельств, показана паховая лимфаденэктомия.

 



Средний риск развития регионарных метастазов. К данной груп-
пе относят больных с характеристикой первичного очага pТ1G2. 
Риск наличия регионарных метастазов в данной группе достига-
ет 30%. У больных без признаков сосудистой или лимфатической 
инвазии опухоли по данным гистологического исследования пер-
вичного очага рекомендуют тщательное обследование. При инва-
зии опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды показана 
паховая лимфаденэктомия. Если возможно дальнейшее динами-
ческое обследование, больным данной группы можно выполнить 
биопсию лимфатических узлов под контролем радиоизотопной 
лимфо сцинтиграфии  с 

99m

Тс. При отсутствии признаков метастази-

372

Урология. Российские клинические рекомендации

рования по данным биопсии рекомендуют выжидательную тактику 
в отношении лимфаденэктомии под контролем обязательного ди-
намического наблюдения.

 



Высокий риск регионарного метастазирования. В эту группу входят 
больные с характеристиками опухолевого очага рТ ≥2 или рТ1G3. 
Риск определения метастазов в лимфатических узлах составляет 
68–73%. В данном случае обязательно выполнение радикальной 
паховой лимфаденэктомии, которая может быть расширена до та-
зовой (может быть выполнена лапароскопическая тазовая лим-
фаденэктомия) при наличии метастазов в лимфатических узлах 
при плановом гистологическом исследовании. Границы тазовой 
лимфаденэктомии: сверху — бифуркация подвздошных сосудов, 
медиально — обтураторный нерв, латерально — подвздошно-
паховый нерв.

Пальпируемые лимфатические узлы

При определении позитивных лимфатических узлов (по данным би-

опсии) обязательно выполнение пахово-бедренной лимфаденэктомии. 
Выполнение отсроченной или одновременной тазовой лимфаденэк-
томии показано при обнаружении двух метастазов и более в паховых 
лимфатических узлах или инвазии опухоли за пределы капсулы лим-
фатического узла. В данной ситуации вероятность наличия метастазов 
в тазовых лимфатических узлах повышается до 30%. Так, при наличии 
2–3 метастазов в паховых лимфатических узлах вероятность тазового 
метастазирования составляет 23%, при наличии более трёх поражённых 
паховых лимфатических узлов — 56%. В данном случае вероятность из-
лечения снижается до 14–54% [32].

С контралатеральной стороны при отсутствии пальпируемых лим-

фатических узлов лимфаденэктомию следует выполнять изначально, 
и она может быть расширена до тазовой при обнаружении метастазов 
в паховых лимфатических узлах при плановом гистологическом иссле-
довании.

Фиксированные паховые конгломераты или позитивные тазовые 
лимфатические узлы (по данным КТ и МРТ)

При наличии объёмных образований в паховых областях (метастазы) 

или увеличенных лимфатических узлах таза (по данным КТ и МРТ) по-
казана адъювантная химиотерапия, которая может привести к частич-
ной или полной регрессии опухоли в 21–60% случаев [13]. Паллиативная 
пахово-подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия — обязательный 
метод лечения. Другим вариантом лечения в данной ситуации является 
предоперационная лучевая терапия с последующей лимфаденэктомией. 
Однако необходимо учитывать статистически достоверное повышение 
смертности больных от лимфаденэктомии после лучевой терапии [36].

373

Глава 11. Рак полового члена 

Появление пальпируемых лимфатических узлов в период 
динамического наблюдения

Если при очередном обследовании у больного выявляют увеличенные 

паховые лимфатические узлы, это свидетельствует об их метастатиче-
ском поражении практически в 100% случаев. В данной ситуации по-
казаны следующие методы лечения [4].

 



Двусторонняя радикальная лимфаденэктомия по описанным выше 
критериям.

 



Паховая лимфаденэктомия на стороне позитивных лимфатических 
узлов при наличии длительной ремиссии. Метастазирование в пахо-
вые области происходит синхронно с двух сторон или с небольшим 
интервалом. Таким образом, если в процессе длительного наблюдения 
за пациентом у него появляются метастазы в паховых лимфатических 
узлах с одной стороны, то вероятность их развития с контралатераль-
ной стороны по истечении значительного времени ничтожно мала — 
10% [4]. В данном случае может быть рекомендована унилатеральная 
лимфаденэктомия с последующим тщательным наблюдением. Одна-
ко при наличии метастазов более чем в одном лимфатическом узле 
с одной стороны вероятность возникновения микрометастазов с кон-
тралатеральной стороны увеличивается до 30% [4, 10]. В данной ситуа-
ции показана билатеральная лимфаденэктомия.

Адъювантная терапия

Показана при поражении двух лимфатических узлов и более либо 

при инвазии опухоли за пределы капсулы лимфатического узла, так 
как у данной группы больных прогноз значительно ухудшается по срав-
нению с больными, у которых определяется метастатическое поражение 
только одного лимфатического узла. Результаты II фазы рандомизиро-
ванных исследований, проводимых в настоящее время в США и посвя-
щённых данной проблеме, говорят в пользу назначения адъювантной 
химиотерапии [11, 14].

Комбинированная терапия

Включает химиолучевое воздействие и хирургическое вмешательство. 

Пациентам с первично диагностированным РПЧ с наличием метаста-
тического поражения тазовых лимфатических узлов показана неоадъю-
вантная химиотерапия. Радикальную или паллиативную операцию либо 
лучевую терапию проводят с учётом ответа опухоли на химиотерапию. 
При плохом ответе на химиотерапию паллиативное оперативное лече-
ние может быть применено у выборочной группы больных (соматически 
сохранные, с большой ожидаемой продолжительностью жизни).

Химиотерапия

Используют как в различных сочетаниях с другими методами, так 

и в качестве самостоятельного метода лечения, особенно при наличии 

374

Урология. Российские клинические рекомендации

отдалённых метастазов. Так, химиотерапию комбинируют с лучевым 
методом при фимозе (после циркумцизии). Её также сочетают с луче-
вым лечением и криодеструкцией или лазерным воздействием [11, 13].

Адъювантная химиотерапия. Наиболее целесообразны следующие ре-

жимы адъювантной химиотерапии.

 



Цисплатин + фторурацил.

 



Цисплатин 75–100 мг/м

2

, внутривенная инфузия со скоростью 

не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день.

 



Фторурацил 750–1000 мг/м

2

 в день внутривенно в виде непрерыв-

ной 96-часовой инфузии (с 1-го по 4-й день включительно).

 



Повторные курсы каждые 3–4 нед.

 



Цисплатин + блеомицин + метотрексат.

 



Цисплатин 75 мг/м

2

, внутривенная инфузия со скоростью не более 

1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день.

 



Блеомицин 10 мг/м

внутривенно в течение 10 мин в 1-й и 8-й день.

 



Метотрексат 25 мг/м

внутривенно струйно в 1-й и 8-й день.

 



Следующий курс — на 21-й день.

Неоадъювантную химиотерапию назначают по тем же схемам, 

что и адъювантную.

Самостоятельную химиотерапию при наличии отдалённых метастазов 

проводят комбинацией цисплатина с 5-фторурацилом либо используют 
стандартные схемы воздействия.

Лучевая терапия

Проводят как в самостоятельном варианте, так и в комбинации с дру-

гими методами лечения. При комбинации лучевой терапии с опера-
тивным методом облучению подвергают первичный опухолевый очаг, 
а также зоны пахово-бедренных лимфатических узлов. При отсутствии 
клинических данных об опухолевом поражении паховых лимфатических 
узлов и самостоятельном лучевом лечении паховые лимфатические узлы 
подвергают облучению с отдельных полей при использовании электрон-
ных пучков либо включают в единое поле с первичным очагом при дис-
танционной гамма-терапии.

Алгоритм терапии рака полового члена

Общий алгоритм терапии РПЧ (табл. 11.2) может быть представлен 

следующим образом.

 



Первичный очаг:

 



Стадия Tis — органосохраняющая тактика.

 



Стадия Та — 1G1–2 — органосохраняющая тактика. У больных 
при невозможности проведения динамического наблюдения по-
казана частичная ампутация

В

 [8, 22].

 



Стадия Т1G3, Т ≥2 — частичная или тотальная ампутация либо 
эмаскуляция в зависимости от локализации и размеров опухоли. 
Консервативная терапия возможна только у ограниченной вы-

375

Глава 11. Рак полового члена 

Таблица 11.2. 

Алг

оритм терапии рака половог

о члена

У

ровень распростра-

нения опухоли

Лечение

Обяза

тельные

Оптимальные

Первичная опухоль

Консерва

тивная 

терапия

Первичная или рецидивная T

is, 

Ta–1G1–2

T1G3, Т2, поражающие менее 50% г

оловки

Тотальная или частич-

ная ампутация

Первичная или рецидивная 

T1G3, T >2

Первичная или рецидивная T

a–1G1–2 (кон-

серва

тивная терапия невозможна) 

Лучевая терапия

Т1–2 <4 см

Непальпиру

емые 

регионарные лимфа-

тические у

злы

Наблюдение

Tis, T

aG1–2, Т1G1, Т1G2, поверх-

ностный рост или сосу

дистый 

либо от

рица

тельная динамика 

биопсии сторожевог

о у

зла

ТЗ, Т2 (при возможности диспансерног

о на-

блюдения) 

Модифицированная 

лимфаденэктомия

Т1G2 у

зловой рост или со-

су

дистый либо от

рица

тельная 

динамика биопсии сторожевог

о 

узла, ТЮЗ или любая Т2

Т1G2, сосу

дистый поверхностный рост 

или от

рица

тельная динамика биопсии сторо-

жевог

о у

зла (при невозможности динамиче-

ског

о наблюдения) 

Пальпиру

емые регио-

нарные лимфа

тиче-

ские у

злы

Радикальная лимфаде-

нэктомия

Положительные у

злы при об-

ращении

+ Адъювантная химиотерапия или лучевая 

терапия (более одног

о положительног

о у

зла) 

Положительные у

злы после на-

блюдения

+ Односторонняя лимфаденэктомия на сто-

роне положительног

о у

зла

Химиотерапия +/ лим-

фаденэктомия

Фиксированные паховые кон-

гломера

ты. Т

азовые у

злы

Лучевая терапия +/ 

лимфаденэктомия

Фиксированные конг

ломера

ты (при невоз-

можности проводить химиотерапию) 

От

далённые мета-

стазы

Химиотерапия или паллиа

тивная терапия 

(соответственно состоянию и возрасту 

пациента) 

376

Урология. Российские клинические рекомендации

борочной группы больных с обязательным динамическим на-
блюдением [8].

 



Локальный рецидив при консервативной терапии — повторный 
курс консервативной терапии при отсутствии инвазии опухоли 
в кавернозные тела

В

. При большом рецидиве и наличии инвазии 

кавернозных тел показана частичная или полная ампутация по-
лового члена [17].

 



Непальпируемые лимфатические узлы:

 



Низкий риск регионарного метастазирования (рТis, рТаG1–G2, 
рТ1G1) — динамическое наблюдение. Для больных, у которых 
невозможно провести плановое обследование через фиксиро-
ванный промежуток времени, показана паховая лимфаденэкто-
мия [4, 22].

 



Средний риск регионарного метастазирования (pТ1G2) — 
при возможности показана радиоизотопная лимфосцинтигра-
фия с 

99m

Тс с последующей биопсией лимфатических узлов, 

накопивших радиофармпрепарат. При обнаружении метастати-
ческого поражения лимфатических узлов показано их удаление. 
При невозможности выполнить радиоизотопную лимфосцинти-
графию показана паховая лимфаденэктомия. Отказ от паховой 
лимфаденэктомии возможен только у строго отобранной группы 
больных с обязательным тщательным динамическим наблюде-
нием. Паховую лимфаденэктомию необходимо дополнить тазо-
вой при наличии двух метастазов и более в паховых лимфатиче-
ских узлах или экстракапсулярной инвазии [22, 32].

 



Высокий риск регионарного метастазирования (рТ ≥2 или G3) — 
радикальная паховая лимфаденэктомия, которая может быть до-
полнена тазовой при соответствующих гистологических находках.

 



Метастатическое поражение пальпируемых лимфатических узлов:

 



Показана радикальная паховая лимфаденэктомия, которая мо-
жет быть расширена до тазовой при соответствующих гисто-
логических находках. Больным с массивными паховыми кон-
гломератами или с увеличенными тазовыми лимфатическими 
узлами (по данным КТ и МРТ) показана предоперационная 
химио- или лучевая терапия. Однако неоадъювантная лучевая 
терапия статистически достоверно повышает смертность паци-
ентов при последующей лимфаденэктомии. В случае появления 
лимфатических узлов в процессе динамического наблюдения по-
казано выполнение паховой лимфаденэктомии с возможностью 
расширения до тазовой при соответствующих гистологических 
находках [22].

 



Отдалённые метастазы:

 



Показано проведение химио- или паллиативной терапии (соот-
ветственно состоянию и возрасту пациента).

377

Глава 11. Рак полового члена 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

При дальнейшем наблюдении за больным раком полового члена ре-

комендуют придерживаться следующих алгоритмов (табл. 11.3).

Таблица 11.3. Диспансерное наблюдение при раке полового члена [37]

Уровень рас-

простране-

ния опухоли

Лечение

Интервал

Обследование

1–2-й 

год

3-й 
год

4–5-й 

год

Обязательное

Дополни-

тельное

Первичная 
опухоль

Органосох-
раняющее 
лечение

Каждые 
3 мес

Каждые 
6 мес

Каждые 
6 мес

Физикальное

Цитология 
или биопсия 
в неясных
случаях

Частичная 
или тоталь-
ная пени-
лэктомия

Каждые 
3 мес

Каждые 
12 мес

Каждые 
12 мес

Физикальное

Регионарные 
метастазы

Наблюдение Каждые 

3 мес

Каждые 
6 мес

Каждые 
6 мес

Физикальное

Цитология 
или биопсия 
в неясных 
случаях

Лимфаде-
нэктомия

Каждые 
3 мес

Каждые 
6 мес

Каждые 
12 мес

Физикальное, 
УЗИ брюшной 
полости, таза. 
Рентгенография 
грудной клетки

Остеосцин-
тиграфия. 
КТ таза

Первичная опухоль

Пациентов, у которых проведена консервативная терапия, необхо-

димо обследовать каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем каждые 
6 мес в течение 5 лет. Больной должен иметь навыки самообследования. 
Пациентов, которым выполнена частичная либо тотальная ампутация, 
обследуют каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем каждые 12 мес.

Регионарные лимфатические узлы и отдалённые метастазы

 



После удаления первичного очага при динамическом наблюдении 
показано регулярное обследование каждые 3 мес в течение первых 
2 лет, затем каждые 6 мес в течение последующего года, затем каж-
дые 6 мес в последующие 2 года.

 



После паховой лимфаденэктомии (рN0) показано контрольное 
обследование каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем каждые 
6 мес в течение 1 года. Дальнейшее наблюдение при отсутствии 
признаков метастазирования можно не проводить.

 



После паховой лимфаденэктомии (рN1–3) показано тщательное 
обследование (КТ малого таза, МРТ, рентгенография грудной 

378

Урология. Российские клинические рекомендации

клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза) каждые 
3 мес по меньшей мере в течение 2 лет. Сканирование костей по-
казано только при наличии симптомов поражения костной ткани 
[4, 10].

ПРОГНОЗ

Зависит от стадии заболевания. При начальных формах заболевания 

прогноз вполне благоприятный: можно добиться стойкого излечения 
практически в 100% случаев. При II–III стадии процесса при комбини-
рованном лечении 5-летняя выживаемость больных достигает 60–70%. 
При IV стадии выживаемость гораздо ниже. Без лечения больные живут 
в среднем около 3 лет [22, 30, 32].

ЛИТЕРАТУРА

1. Akduman B., Fleshner N. E., Ehrlich L., Klotz L. Early experience inintermedi-

ate-risk penile cancer with sentinel node id entification using the gamma probe // 
Urology. — 2001. — Vol. 58. — Р. 65–68.

2. Bezerra A. L., Lopes A., Landman G. et al. Clinicopathologic features and hu-

man papillomavirus DNAprevalence of warty and squamous cell carcinoma of the 
penis // Am. J. Surg. Pathol. — 2001. — Vol. 25. — Р. 673–678.

3. Burgers J. K., Badalament R. A., Drago J. R. Penile cancer: clinical presentation, 

diagnosis and staging // Urol. Clin. North. Am. — 1992. — Vol. 19. — Р. 247–256.

4. Colberg J. W., Andriole G. L., Catalona W. J. Long-term follow-up of men under 

going modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis // B. J. U. — 
1997. — Vol. 79. — Р. 54–57.

5. Crook J., Grimard L., Tsihlias J. et al. Interstitial brachytherapy for penile can-

cer: an alternative to amputation // J. Urol. — 2002. — Vol. 167. — Р. 506–511.

6. Culkin D. J., Beer T. M. Advanced penile carcinoma // J. Urol. — 2003. —Vol. 

170. — Р. 359–365.

7. d’Ancona C. A., de Lucena R. G., Querne F. A., Martins M. H. et al. Long-term 

follow-up of penile carcinoma treated with penectomy and bilateral modifi edingui-
nal lymphadenectomy // J. Urol. — 2004. — Vol. 172. — Р. 498–501.

8. Davis J. W., Schellhammer P. F., Schlossberg S. M. Conservative surgicaltherapy 

for penile and urethral carcinoma // Urology. — 1999. — Vol. 53. — Р. 386–392.

9. Demkow T. The treatment of penile carcinoma: experience in 64 cases // Int. 

Urol. Nephrol. — 1999. — Vol. 31. — Р. 525–531.

10.  Derakshani P., Neubauer S., Braun M. et al. Results and 10-year follow-

upin patients with squamous cell carcinoma of the penis // Urol. Int. — 1999. — 
Vol. 62. — Р. 238–244.

11. Dexeus F. H., Logothetis C. J., Sella A. et al. Combination chemotherapy with 

methotrexate, bleomycin and cisplatin for advanced squamous cell carcinoma of 
the male genital tract // J. Urol. — 1991. — Vol. 146. — Р. 1284–1287.

12. Dillner J., von Krogh G., Horenblas S., Meijer C. J. Etiology of squamous cell-

carcinoma of the penis // Scand. J. Urol. Nephrol. — 2000. — Vol. 205 (Suppl.). — 
Р. 189–193.

13. Eisenberger M. A. Chemotherapy for carcinoma of the penis and urethra //

Urol. Clin. North. Am. — 1992. — Vol. 19. — Р. 333–338.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  45  46  47  48   ..