Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 46

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  44  45  46  47   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 46

 

 

363

Глава 11. Рак полового члена 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Основная гистологическая форма рака полового члена — плоско-

клеточный рак, который составляет 95% всех новообразований поло-
вого члена. Значительно реже встречаются злокачественная меланома 
и базально-клеточный рак. Мезенхимальные опухоли (саркома Капо-
ши, ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома) встречаются 
очень редко — менее 3% [30, 34, 38].

Предопухолевые заболевания полового члена можно разделить на фа-

культативные (с низким риском развития РПЧ) и облигатные (с высо-
ким риском развития РПЧ). К факультативным предопухолевым за-
болеваниям относятся кожный рог и боуэноидный папулёз полового 
члена, а также склеротический лихен (BXO — balanitis xerotica obliterans). 
Облигатными заболеваниями считаются интраэпителиальная неопла-
зия полового члена (carcinoma in situ) — эритроплазия Квейра, болезнь 
Боуэна [29, 38].

Гистологическая классификация

Эпителиальные новообразования

 



Предраковые:

 



рак in situ (эритроплазия Квейрата и болезнь Боуэна);

 



папулёзный боуэноид полового члена.

 



Плоскоклеточный рак:

 



обычный тип;

 



папиллярный рак;

 



веррукозный рак;

 



бородавчатый (кондиломатозный) рак;

 



базалоидный рак;

 



саркоматоидный рак;

 



аденосквамозный рак;

 



смешанный рак.

 



Базально-клеточный рак (базалиома).

 



Болезнь Педжета.

 



Другие редкие типы рака.

Новообразования из меланоцитов

 



Невус.

 



Меланома.

Классификация TNM [38]

Т — первичная опухоль

 



Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

 



Т0 — нет первичной опухоли.

 



Тis — преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

 



Та — неинвазивная бородавчатая карцинома без деструктивного 
инвазивного роста.

364

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соедини-
тельную ткань.

 



Т1а — опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань 
без лимфоваскулярной инвазии и не является низкодифференци-
рованной или недифференцированной (T1G1–2).

 



Т1b — опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань 
без лимфоваскулярной инвазии или является низкодифференци-
рованной или недифференцированной (T1G3–4).

 



Т2 — опухоль распространяется на губчатое или пещеристое тело.

 



Т3 — опухоль распространяется на уретру.

 



Т4 — опухоль распространяется на другие окружающие структуры.

N — регионарные лимфатические узлы (поверхностные и глубокие пахо-

вые и тазовые лимфатические узлы)

 



Nх — недостаточно данных для оценки состояния регионарных 
лимфатических узлов.

 



N0 — нет пальпируемых или визуально увеличенных паховых лим-
фатических узлов.

 



N1 — имеется пальпируемый подвижный паховый лимфатический 
узел с одной стороны.

 



N2 — имеются множественные или двусторонние подвижные па-
ховые лимфатические узлы.

 



N3 — неподвижный конгломерат паховых лимфатических узлов 
или метастазы в лимфатический узел (узлы) таза с одной или с обе-
их сторон.

М — отдалённые метастазы

 



Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метаста-
зов.

 



М0 — нет признаков отдалённых метастазов.

 



М1 — имеются отдалённые метастазы.

G — гистологическая градация (уровень дифференцировки клеток опу-

холи)

 



Gх — недостаточно данных о дифференцировке клеток опухоли.

 



G1 — высокодифференцированная опухоль.

 



G2 — умеренно дифференцированная опухоль.

 



G3–4 — низкодифференцированная или недифференцированная 
опухоль.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Поскольку опухоль развивается на наружных половых органах, диа-

гностика не вызывает особых трудностей. У больных без врождённого 
сужения препуциального мешка в начальном периоде болезни превали-
руют жалобы на появление на головке полового члена или внутренней 
поверхности крайней плоти патологических образований: эрозий, язво-
чек, папиллом, узелков, трещин или уплотнений бледного или красно-

365

Глава 11. Рак полового члена 

ватого цвета. Появившиеся образования могут быть покрыты сероватым 
налётом, коркой, выделять серозную жидкость. Мужчины с врождён-
ным фимозом как первое проявление болезни отмечают гнойные выде-
ления из закрытого препуциального мешка, прощупываемое внутри его 
уплотнение. Особенностью РПЧ является то, что опухолевый процесс 
практически во всех случаях сопровождает воспаление, начиная с ран-
них стадий рака.

Патологическое образование может быть безболезненным. При этом, 

даже несмотря на наличие плотного, заметного на глаз образования, 
больные редко обращаются к врачу. Настораживают мужчин симптомы, 
возникающие при дальнейшем росте РПЧ. При прорастании опухолью 
мочеиспускательного канала или пещеристых тел возникают расстрой-
ство мочеиспускания, приапизм. Больные предъявляют жалобы на на-
пряжённое мочеиспускание, слабость или узость струи, её разбрызги-
вание, зуд, жжение, неприятные ощущения во время мочеиспускания, 
длительную эрекцию.

Общее состояние пациентов долгое время остаётся вполне удовлетво-

рительным. При распаде опухоли заметно усиливается параканкрозное 
воспаление, которое усугубляет течение болезни. При этом обращают 
на себя внимание обильные серозно-гнойные выделения из препуциаль-
ного мешка с неприятным запахом, изъязвление крайней плоти с образо-
ванием свищевых ходов. Встречаются также перфорации препуциального 
мешка с разрастающимися опухолевыми тканями. Пациенты обращаются 
также к врачу с жалобами на увеличение паховых лимфатических узлов, 
их болезненность, слияние в конгломерат с развитием некроза и появле-
нием свищевых ходов с зловонным некротическим отделяемым.

Кахексия возникает лишь на самых поздних стадиях РПЧ, когда рас-

паду подвергается не только первичный опухолевый очаг, но и регио-
нарные метастазы.

ДИАГНОСТИКА

В целях детальной диагностики РПЧ важно принимать во внимание 

особенности первичного очага опухоли, регионарных и отдалённых ме-
тастазов.

Первичный очаг

Пациенты с любыми изменениями покровного эпителия полового 

члена должны пройти тщательное физикальное обследование. Этого 
часто бывает достаточно для того, чтобы не только поставить диагноз, 
но и провести дифференциальную диагностику по стадии и определить 
первоначальный план лечения. При первичном осмотре необходимо 
определить:

 



размер первичного очага или подозрительной области;

 



локализацию опухоли на половом члене;

366

Урология. Российские клинические рекомендации

 



число опухолевых образований;

 



внешний вид — сосочковые, узловые, в виде язвы или плоские;

 



связь с другими структурами — подслизистой основой, пещеристы-
ми либо губчатыми телами, уретрой;

 



цвет, форму очагов, а также наличие возможных наложений (фи-
брин, корки, гнойное или серозное отделяемое). Гистологическое 
или цитологическое исследование абсолютно необходимо для вы-
бора тактики лечения.

Цель данных исследований — не только установление патоморфоло-

гического диагноза, но и определение уровня дифференцировки опу-
холевых клеток, что чрезвычайно важно для выбора лечебной такти-
ки. Можно использовать различные методы биопсии — инцизионную, 
щипковую, игольчатую аспирацию, взятие мазков-отпечатков. Эксци-
зионная биопсия (удаление всего очага) также может быть использова-
на для взятия материала при его небольших размерах и расположении 
на визуализируемых досягаемых участках [26, 27].

УЗИ, а также МРТ могут быть полезны для определения уровня опу-

холевой инвазии, особенно в случае инфильтрации кавернозных тел. 
При диагностике микроскопической инвазии кавернозных тел резуль-
таты УЗИ следует интерпретировать осторожно.

Регионарные лимфатические узлы

Обязательна пальпация паховых лимфатических узлов, которая мо-

жет дать следующие результаты.

Непальпируемые лимфатические узлы. Нет ориентиров для гистоло-

гического исследования или методик визуализации (УЗИ, МРТ), если 
лимфатические узлы не увеличены и не пальпируются. Если в первич-
ной опухоли прогностические факторы были плохие (низкий уровень 
дифференцировки, глубокая инвазия опухоли), рекомендуют прове-
сти инцизионную биопсию паховых лимфатических узлов с помощью 
лимфосцинтиграфии. Для этого в область первичного поражения вво-
дят раствор красителя (метиленового синего) и через 20–24 ч удаляют 
лимфатические узлы, накопившие краситель, с их гистологическим 
исследованием. Можно также использовать радиоизотопную лимфо-
сцинтиграфию. В данной ситуации применяют коллоидный раствор 
препарата, меченного изотопом 

99m

Тс. Лимфатические узлы, накопив-

шие радиофармпрепарат, обнаруживают с помощью счётчика γ-квантов. 
Последний метод диагностики предпочтительнее, так как показал 100% 
специфичность при чувствительности 78–80% [1, 18, 23, 35].

Пальпируемые лимфатические узлы. При наличии пальпируемых лим-

фатических узлов необходимо определить:

 



диаметр лимфатических узлов (или конгломерата);

 



уни- или билатеральную локализацию;

 



число лимфатических узлов в каждой паховой области;

367

Глава 11. Рак полового члена 

 



подвижность или несмещаемость лимфатических узлов (или кон-
гломерата);

 



связь с другими структурами (кожей, паховой связкой);

 



наличие отёка на нижней конечности и/или на мошонке.

Как правило, у больных с пальпируемыми паховыми узлами в 50% 

случаев выявляют реактивно изменённые лимфатические узлы. При ди-
намическом наблюдении за больным после проведённого лечения все 
появившиеся увеличенные паховые лимфатические узлы являются ме-
тастатическими. Таким образом, наблюдение за регионарными лимфа-
тическими узлами необходимо продолжать ещё несколько недель после 
окончания лечения первичной опухоли с тем, чтобы прошёл период, не-
обходимый для регрессии воспалительного процесса [10, 21, 25].

Для морфологического исследования регионарных лимфатических 

узлов следует выполнить игольчатую аспирационную или открытую ин-
цизионную биопсию. В случае отрицательного результата при наличии 
клинически подозрительных лимфатических узлов показана повторная 
биопсия. Для получения более точного результата биопсии следует при-
менять лучевые методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) [3, 18].

Отдалённые метастазы

Диагностику отдалённых метастазов необходимо проводить у тех 

больных, у которых доказано их наличие. КТ органов таза и брюшной 
полости выполняют для определения состояния внутритазовых и за-
брюшинных лимфатических узлов у больных с наличием паховых мета-
стазов. Рентгенографию грудной клетки также необходимо выполнить 
у пациентов с наличием метастазов в паховых лимфатических узлах. 
Сцинтиграфия скелета показана только при наличии соответствующих 
симптомов (боль в костях, спонтанные переломы). Также целесообраз-
но проведение оценки уровня антигена плоскоклеточного рака (SCC-
антиген) как до лечения, так и в процессе лечения и динамического на-
блюдения [24, 25, 30].

Алгоритм диагностики

Алгоритм диагностики РПЧ представлен в табл. 11.1 [38].

Таблица 11.1. Алгоритм диагностики рака полового члена

Обязательные методы 

исследования

Рекомендуемые 

методы 

исследования

Дополнительные 

методы 

исследования

Пер-
вичная 
опухоль

Физикальное обследование, 
биопсия с цитологической 
или гистологической вери-
фикацией. SCC-опухолевый 
маркёр

УЗИ (при подо-
зрении на инвазию 
пещеристого тела) 

МРТ (при неэф-
фективности УЗИ) 

368

Урология. Российские клинические рекомендации

Обязательные методы 

исследования

Рекомендуемые 

методы 

исследования

Дополнительные 

методы 

исследования

Регионарные метастазы

Пальпи-
руемые

Физикальное обследование, 
биопсия с цитологической 
или гистологической вери-
фикацией

Биопсия стороже-
вых лимфатических 
узлов

Непаль-
пируемые

Радиоизотопная 
лимфосцинтигра-
фия. КТ органов 
малого таза

Отда-
лённые 
метастазы

КТ малого таза (при наличии паховых метастазов). КТ брюшной поло-
сти (при наличии внутритазовых метастазов). Рентгенография грудной 
клетки (при наличии регионарных метастазов). Сцинтиграфия скелета 
(при наличии симптомов поражения костной ткани) 

ЛЕЧЕНИЕ
Интраэпителиальная неоплазия полового члена (Tis)

При раке in situ показано органосохраняющее лечение. Рекомендуют-

ся следующие методики [8, 15, 30]:

 



локальная лазеротерапия (CO

2

- или Nd: YAG-лазер);

 



криодеструкция;

 



фотодинамическая терапия;

 



локальная эксцизия очага;

 



местное применение химиопрепаратов (крем с 5-фторурацилом).

Выбор того или иного воздействия зависит от предпочтений самого 

хирурга и больного, размеров очага, глубины инвазии и наличия необ-
ходимого оборудования.

Опухоли Та–Т1а (G1–2)

Больным, за которыми после лечения проводят регулярное наблюде-

ние, показаны органосохраняющие методики лечения. К ним относятся 
лазерная деструкция опухоли, локальная эксцизия с реконструктивной 
операцией, дистанционная лучевая или брахитерапия, ампутация го-
ловки полового члена. При частичной ампутации необходимо отступить 
не менее чем на 2 см от края опухоли; размер, на который нужно от-
ступить, может варьировать в зависимости от уровня дифференцировки 
опухоли. Так, при G1  10 мм резерва будет вполне достаточно, а при G3 — 
только не менее 15 мм резерва сможет гарантировать отсутствие опухоли 
по краю резекции.

При использовании лучевой или лазеротерапии вероятность излече-

ния с органосохраняющим эффектом составляет 55–84%. Вероятность 

Окончание табл. 11.1

369

Глава 11. Рак полового члена 

возникновения локального рецидива при использовании дистанцион-
ной лучевой, брахитерапии и лазерного воздействия составляет 15–25%. 
При применении традиционной хирургии вероятность локальных ре-
цидивов составляет 11–50%. Гистологический контроль за состоянием 
краёв резекции позволяет снизить этот показатель до 9–24%. Регуляр-
ное дальнейшее наблюдение строго обязательно, так как очень важно 
своевременно диагностировать локальный рецидив РПЧ и начать его 
лечение. Как правило, локальные рецидивы при их своевременной диа-
гностике и лечении не ухудшают показатели 5-летней выживаемости.

Больным, у которых невозможно провести тщательное дальнейшее 

наблюдение в динамике, следует рекомендовать частичную ампутацию 
полового члена [5, 8].

Лечение опухолей Т1G3, Т 

2

Стандартный метод лечения — частичная или полная ампутация поло-

вого члена или эмаскуляция в зависимости от объёма поражения. Только 
у больных с распространением опухоли не более чем на половину голов-
ки полового члена возможно проведение органосохраняющего лечения 
с обязательным строгим динамическим наблюдением [22, 25, 31].

Лечение опухолей Т3–4

При категории Т3 стандартным хирургическим лечением является 

полная ампутация полового члена с промежностной уретростомией. 
Пациентам с категорией Т4 показано проведение неоадъювантной хи-
миотерапии с последующим хирургическим вмешательством в случае её 
эффективности, а также возможности выполнения самого оперативного 
вмешательства.

Локальный рецидив

Если после проведения органосохраняющего лечения развивается 

локальный рецидив, проведение повторного органосохраняющего лече-
ния возможно только при исключении опухолевой инвазии каверноз-
ных тел. При наличии глубокой опухолевой инвазии (инвазия каверноз-
ного тела и глубже) или большого опухолевого очага показана частичная 
либо полная ампутация полового члена. Основные факторы при выборе 
органосохраняющей тактики лечения рака полового члена на начальной 
стадии — простота, удобство выполнения, личный опыт хирурга, а так-
же наличие необходимой аппаратуры [31].

Лучевая терапия

Может быть использована как самостоятельный метод лечения на на-

чальных стадиях заболевания и как компонент комбинированного ме-
тода лечения.

У больных с поражением кожи без инфильтрации пещеристых тел 

либо без их глубокой инвазии шансы на стойкое излечение весьма ве-

370

Урология. Российские клинические рекомендации

лики. В таких случаях осуществляют только наружное облучение либо 
прибегают к сочетанной лучевой терапии и начинают с наружного об-
лучения. Мишень включает зону поражения плюс 2–3 см на неизме-
нённую кожу. Предпочтительнее облучение электронами, но возможно 
при отсутствии таковых использовать дистанционную гамма-терапию. 
Ежедневная доза должна составлять не более 2–3 Гр во избежание ран-
них реакций со стороны окружающих нормальных тканей. Суммарную 
дозу доводят до 60 Гр. При поражении кожи полового члена в большин-
стве случаев, как и при раке кожи другой локализации, достигается из-
лечение.

При инфильтрации пещеристого тела или наличии остаточной опухоли 

прибегают затем к контактному аппликационному облучению. Для этого 
изготавляют специальные маски. Суммарная доза — 30 Гр. Если изна-
чально известно об инфильтрации пещеристых тел и планируется соче-
танная лучевая терапия, суммарную дозу от наружного облучения снижа-
ют до 50 Гр и затем контактно подводят не менее 30 Гр. При небольших 
остаточных опухолях кожи полового члена после подведения 60 Гр лучше 
всего завершить лечение фотодинамическим воздействием.

У больных с большими поражениями и глубокой инфильтрацией пе-

щеристых тел к предоперационному дистанционному облучению в дозе 
40–50 Гр прибегают только в случае сомнений в радикализме ампутации 
полового члена, например при распространении опухоли на основание 
полового члена.

При отсутствии клинических данных об опухолевом поражении пахо-

вых лимфатических узлов и самостоятельном лучевом лечении паховые 
лимфатические узлы подвергают облучению с отдельных полей при ис-
пользовании электронных пучков либо включают в единое поле с пер-
вичным очагом при дистанционной гамма-терапии. Поскольку наличие 
микрометастазов в регионарных узлах вероятно, к ним подводят дозу 
не менее 60 Гр. Такая тактика оправданна, если излеченный больной 
может находиться под строгим динамическим наблюдением, посколь-
ку микрометастазы нередко развиваются и после подведения указанной 
дозы. В противном случае выполняют превентивную пахово-бедренную 
лимфаденэктомию.

При наличии регионарных метастазов более стойкого лечения удаёт-

ся добиться при использовании комбинированного воздействия: пред-
операционного облучения с последующей лимфаденэктомией, которую 
по показаниям расширяют до подвздошно-пахово-бедренной. В этих 
случаях подводят СОД 40 Гр, поскольку при эскалации дозы развивают-
ся выраженные лучевые реакции кожи паховых зон, что неоправданно 
отодвигает выполнение основного этапа комбинированного лечения — 
операции.

Развитие отдалённых осложнений (рубцевание, некроз кожи) встре-

чается нередко. Использование отдельной методики позволяет достичь 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  44  45  46  47   ..