Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 44

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  42  43  44  45   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 44

 

 

347

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

Основные осложнения после операции:

 



пиелонефрит;

 



хроническая почечная недостаточность;

 



стеноз устьев мочеточников;

 



стеноз стомы;

 



кожные изменения вокруг стомы (мацерация, грибковое поражение).

Предпочтение следует отдавать формированию удерживающего ре-

зервуара с выведением уростомы на переднюю брюшную стенку [30] 
или ортотопической пластике мочевого резервуара. Операция прово-
дится при опухолевом поражении уретры ниже семенного бугорка, т. е. 
в случаях низкой резекции уретры.

Субстрат для гетеротопической пластики — илеоцекальный угол 

(Indiana, Florida, Mainz, Charleston, LeBag, Duke).

Осложнения:

 



пиелонефрит;

 



кишечная непроходимость;

 



стеноз мочеточниково-резервуарных анастомозов;

 



стеноз стомы;

 



кожные изменения вокруг стомы. При наружном отведении мочи 
необходимо принимать во внимание обеспеченность мочеприём-
никами.

Наиболее перспективный метод отведения мочи — формирование 

ортотопических мочевых резервуаров, обеспечивающих контролируе-
мое мочеиспускание по нативной уретре.

Для создания ортотопического мочевого резервуара предложено ис-

пользовать:

 



подвздошную кишку (методики Hautmann, МНИОИ им. П. А. Гер-
цена TPouch, Studer, HemiKock, Camey);

 



илеоцекальный угол (Mainz);

 



восходящую ободочную кишку (LeBag);

 



сигмовидную (Reddy) кишку [43].

Противопоказания для операции:

 



опухолевое поражение уретры ниже семенного бугорка;

 



выраженная хроническая почечная недостаточность. Наиболее ча-
стые осложнения:

 

C

дневное недержание мочи (5,4–30,0%);

 

C

ночное недержание мочи (18,6–39,0%);

 

C

пиелонефрит;

 

C

метаболические осложнения (гиперхлоремический ацидоз);

 

C

конкрементообразование;

 

C

стриктура резервуарно-уретрального анастомоза [49].

Общая 5-летняя выживаемость после цистэктомии составляет 40–60%:

 



рТ1 — 75–83%;

 



рТ2 — 63–70%;

348

Урология. Российские клинические рекомендации

 



рТ3a — 47–53%;

 



рТ3b — 31–33%;

 



рТ4 — 19–28%.

Органосохраняющие операции
Их необходимо дополнять неоадъювантной и адъювантной химиоте-

рапией, химиолучевым лечением

А

.

Заключение [80]

УД

Радикальная цистэктомия у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря 
является методом, способным излечить заболевание

3

Показатели смертности и морбидности ниже в центрах с большим опытом вы-
полнения радикальной цистэктомии

3

Региональные лимфатические узлы должны быть удалены в ходе выполнения 
радикальной цистэктомии

3

Расширенная лимфаденэктомия улучшает показатели выживаемости после 
радикальной цистэктомии по сравнению со стандартной методикой

3

Выполнение радикальной цистэктомии не должно включать в себя удаление 
уретры, которая может служить в дальнейшем для отведения мочи

3

Тип отведения мочи не оказывает влияния на онкологические результаты

3

Лапароскопическая и робот-ассистированная цистэктомия может применяться, 
однако до сих пор остаются в фазе изучения

3

У пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря старше 80 лет выполнение 
радикальной цистэктомии является опциональным методом

3

Рекомендации [80]

СР

Радикальная цистэктомия рекомендована для выполнения пациентам высокого 
риска с раком мочевого пузыря T2–T4a, N0M0

А

Нельзя откладывать выполнение радикальной цистэктомии более чем на 3 мес 
в связи с высоким риском прогрессии заболевания и раково-специфической смерти

В

Лучевая терапия до оперативного лечения не целесообразна при выборе опера-
тивного лечения с отведением мочи

А

Выполнение лимфаденэктомии должно являться частью радикальной цистэкто-
мии. Рекомендовано выполнение расширенной техники 

В

Целесообразно сохранение уретры при отсутствии позитивного хирургического 
края

В

Лапароскопическая и робот-ассистированная техника могут применяться 
для лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. Однако на сегодняш-
ний день нет убедительных данных о преимуществе минимально-инвазивных 
методик в функциональных и/или онкологических аспектах

С

Пациент должен быть полностью информирован о всех достоинствах и возмож-
ных рисках радикальной цистэктомии 

В

Предоперационная подготовка кишечника не обязательна 

С

Ортотопическая пластика должна быть предложена каждому пациенту при от-
сутствии противопоказаний и опухоли мочеиспускательного канала

В

349

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

Резекция мочевого пузыря
Показания к выбору органосохраняющего хирургического и ком-

плексного лечения должны вырабатываться только в высокоспециа-
лизированном онкологическом стационаре при наличии комплекса 
флюоресцентной уточняющей диагностики, позволяющей оценивать 
состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, и современных диа-
гностических методов, направленных на диагностику регионарных и от-
далённых метастазов на различных этапах мониторинга, а также возмож-
ности длительного и тщательного наблюдения за больным. Оперативное 
вмешательство должно выполняться чрезбрюшинным доступом с целью 
тщательной ревизии органов брюшной полости и зон метастазирова-
ния.

Условия проведения резекции мочевого пузыря [11]:

 



одиночная и единичная опухоли мочевого пузыря, локализующие-
ся вне шейки мочевого пузыря;

 



уровень инвазии опухоли Т2a–b;

 



степень дифференцировки опухоли G1–2;

 



отсутствие данных уточняющей диагностики, включающей ком-
плекс флюоресцентного исследования (флюоресцентная диа-
гностика с локальной флюоресцентной спектроскопией) и мно-
жественную биопсию из зон свечения с повышенным уровнем 
диагностического параметра, о наличии злокачественной опухоли 
мочевого пузыря вне основной опухоли мочевого пузыря и моче-
испускательного канала;

 



молодой и работоспособный возраст пациента;

 



нормальный показатель простатоспецифического антигена (иссле-
дование общей и свободной фракции крови);

 



повышенный уровень ПСА крови;

 



отрицательный результат многоточковой биопсии предстательной 
железы;

 



отсутствие в анамнезе указаний на резекцию мочевого пузыря, 
или чреспузырную аденомэктомию, или чреспузырное удаление 
конкрементов мочевого пузыря;

 



отсутствие в анамнезе указаний на лучевую терапию на область 
малого таза;

 



отсутствие протяжённых стриктур мочеиспускательного канала. 
При возможности проводится тщательный мониторинг пациента.

Показания к проведению предоперационной и послеоперационной 

полихимиотерапии в плане комплексного органосохраняющего лече-
ния [10]:

 



одиночная и единичные опухоли мочевого пузыря, локализующие-
ся вне шейки мочевого пузыря с или без макрогематурии;

 



уровень инвазии опухоли Т3a–b;

 



степень дифференцировки опухоли G1–2;

350

Урология. Российские клинические рекомендации

 



отсутствие данных уточняющей диагностики, включающей ком-
плекс флюоресцентного исследования (флюоресцентная диа-
гностика с локальной флюоресцентной спектроскопией) и мно-
жественную биопсию из зон свечения с повышенным уровнем 
диагностического параметра, о наличии злокачественной опухоли 
мочевого пузыря вне основной опухоли мочевого пузыря и моче-
испускательного канала;

 



молодой и работоспособный возраст пациента;

 



отсутствие данных о тяжёлой степени нарушения паренхиматозно-
выделительной функции обеих почек;

 



нормальный показатель простатоспецифического антигена (иссле-
дование общей и свободной фракции крови);

 



повышенный уровень ПСА крови;

 



отрицательный результат многоточковой биопсии предстательной 
железы;

 



отсутствие в анамнезе указаний на проводимую системную поли-
химиотерапию;

 



отсутствие в анамнезе указаний на резекцию мочевого пузыря 
или чреспузырную аденомэктомию, или чреспузырное удаление 
конкрементов мочевого пузыря;

 



отсутствие в анамнезе указаний на лучевую терапию на область 
малого таза;

 



отсутствие протяжённых стриктур мочеиспускательного канала.

При возможности проводится тщательный мониторинг пациента.
Осложнения:

 



несостоятельность швов;

 



формирование мочевого свища;

 



острый пиелонефрит;

 



нагноение послеоперационной раны.

В 38–76% случаев возникает рецидив заболевания, 5-летняя выжи-

ваемость составляет 32,5–79%.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря
Ряд авторов считают возможным выполнение ТУР у больных с Т2а- 

стадией при высокодифференцированных и умеренно дифференциро-
ванных опухолях. Частота рецидивов достигает 70%. ТУР МП комбини-
руют с адъювантной терапией, в первую очередь БЦЖ.

Рекомендации [80]

УД СР

Трансуретральная резекция мочевого пузыря изолированно не является 
методом, позволяющем излечить заболевание в большинстве случаев

В

Химиотерапия

К химиотерапии чувствителен переходно-клеточный рак мочевого 

пузыря.

351

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

Неоадъювантная химиотерапия
Проводят перед хирургическим или лучевым лечением.
Цели неоадъювантной химиотерапии:

 



уменьшение объёма опухоли;

 



воздействие на субклинические микрометастазы;

 



повышение резектабельности опухоли;

 



повышение выживаемости.

Главное преимущество неоадъювантной химиотерапии — возмож-

ность оценить её воздействие на первичный очаг, что может влиять 
на тактику дальнейшего лечения [63]. Неоадъювантная химиотерапия 
играет важную роль в последующем решении об органосохраняющем 
лечении. Показание к неоадъювантной химиотерапии — стадии рака 
Т2–Т4а.

Рекомендованная схема: три курса MVAC (метотрексат, винбластин, 

адриамицин и цисплатин) [15, 44, 45, 74].

При использовании цисплатинсодержащих схем, по разным данным, 

эффект был достигнут у 40–70% больных. В нескольких рандомизиро-
ванных исследованиях было показано также повышение выживаемости 
на 5–6% [25, 33, 35, 73].

Рекомендации [80]

СР

Химиотерапия в качестве монотерапии не рекомендована как терапия первой 
линии у больных с инвазивным раком мочевого пузыря

А

Адъювантная химиотерапия
Проводят после радикальной операции и получения результатов ги-

стологического исследования. Лечению подлежат больные со стадией 
рТ2b–N0–1М0, соматически сохранные, способные перенести не менее 
четырёх курсов химиотерапии. Проводились рандомизированные иссле-
дования с применением различных схем адъювантной химиотерапии, 
в большинстве из них были получены данные о продлении безрецидив-
ного периода по сравнению с контрольной группой (только радикальная 
цистэктомия). Разницы в 3- и 5-летней выживаемости по сравнению 
с контрольной группой не получено [18, 31, 62, 67, 68]. В настоящее вре-
мя эффективность адъювантной химиотерапии остаётся предметом ис-
следований. Рекомендованы режимы MVAC, цисплатин/гемцитабин

А

 

[15, 44, 45, 74].

Рекомендации [80]

СР

Адъювантная химиотерапия рекомендована для применения в рамках клиниче-
ских исследований, но не в качестве рутинного метода лечения

А

Лучевая терапия

Воздействию лучевой терапии подлежат переходно-клеточные и пло-

скоклеточные опухоли

А

.

352

Урология. Российские клинические рекомендации

Самостоятельная лучевая терапия
Проводят у больных инвазивным переходно-клеточным РМП, кото-

рым по местной распространённости процесса, соматическому состоя-
нию или вследствие отказа не выполнялась радикальная цистэктомия.

Лучевой терапии могут быть подвергнуты больные с нормальной 

функцией мочевого пузыря, достаточной ёмкостью мочевого пузыря 
и при отсутствии инфекции мочевыводящих путей.

В большинстве случаев проводят дистанционную лучевую терапию, 

однако больным с небольшими (менее 5 см) солитарными образова-
ниями может быть выполнена брахитерапия. Подведённая суммарная 
очаговая доза менее 60 Гр малоэффективна. По данным разных авторов, 
5-летняя выживаемость колеблется в пределах 24–46%. При стадии Т2 
5-летняя выживаемость составляет 25,3–59,0%, при стадии Т3 — 9–38%, 
при стадии Т4 — 0–16%. Ответ на проведённое лечение наблюдается 
у 35–70% больных. Частота развития местных рецидивов составляет 
около 50%.

Осложнения возникают у 15% больных, наиболее распространённы-

ми были цистит, гематурия, дизурические явления, проктит, диарея. Бо-
лее чем у 2/3 мужчин развивается эректильная дисфункция.

Проведён анализ результатов рандомизированных исследований, 

в которых сравнивалась выживаемость больных после лучевой терапии 
и оперативного лечения, которая была выше при оперативном лечении

А

 

[27, 32, 38, 48, 56]. Однако данный вывод основан на небольшом количе-
стве исследований и включённых в них больных.

Предоперационная лучевая терапия
Цели: снижение степени инвазии опухоли и предотвращение разви-

тия местного рецидива после хирургического вмешательства.

Суммарная очаговая доза составляет от 20 до 45 Гр. В ряде проведён-

ных исследований отмечают снижение числа местных рецидивов после 
проведённой предоперационной терапии, однако в других исследовани-
ях не отмечено её влияния на выживаемость и частоту местного рециди-
вирования

В 

[22].

Послеоперационная лучевая терапия
Показания: местнораспространённые опухоли (рТ3–4) и наличие 

«положительного хирургического края».

Подведённая суммарная очаговая доза составляет 50–60 Гр. Выпол-

няют в срок до 4 нед после операции. В связи с изменением топографо-
анатомических соотношений после удаления мочевого пузыря отмечают 
увеличение постлучевых осложнений, особенно со стороны желудочно-
кишечного тракта. Эффективность послеоперационной лучевой тера-
пии не доказана

С

.

Схема лечения инвазивного рака мочевого пузыря представлена 

на рис. 10.4.

353

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

Рис. 10.4. 

Лечение инвазивног

о рака мочевог

о пу

зыря

¥Ê¿½ÄſʽÜËÌÐ

ÒË

ÈÙ

ÉË

Ô¿ËÀËÌÐÄØÍÜ

­½ÁÅǽÈÙʽÜ

ÓÅÎ

ÏÚÇ

ÏËÉÅÜ

¨ÐÔ¿½ÜÏÂͽÌÅÜ

¨ËǽÈÅÄË¿½ÊÊØÆ

ÅÉÂÎ

ÏÊËͽÎÌÍËÎ

ÏͽʕÊÊØÆ

ͽÇ

¬Ë

ÈÅÒÅÉÅË

ÏÂͽÌÅÜ

«Ï

Á½È•ÊÊØÂÉÂϽÎ

ϽÄØ

¬½ÈÈŽÏſʽÜ

ÅÎÅÉÌÏËɽÏÅÔÂÎǽÜ

ÌËÉËÖÙ

«ÏÇÍØϽÜÏͽÊÎ

ÐÍÂÏͽÈÙʽÜÍÂÄÂÇÓÅÜ

ÉË

Ô¿ËÀËÌÐÄØÍÜ

Á×Û¿½ÊÏʽÜ

ÒÅÉÅËÏÂͽÌÅÜ

354

Урология. Российские клинические рекомендации

Метастатический рак мочевого пузыря

РМП метастазирует как лимфогенным, так и гематогенным путём.
Лимфогенные метастазы:

 



обтураторные лимфатические узлы — 74%;

 



наружные подвздошные лимфатические узлы — 65%;

 



пресакральные лимфатические узлы — 25%;

 



общие подвздошные лимфатические узлы — 20%;

 



паравезикальные лимфатические узлы — 16%.

Гематогенные метастазы:

 



печень — 38%;

 



лёгкие — 36%;

 



кости — 27%;

 



надпочечники — 21%;

 



кишечник — 13%.

Химиотерапия

В качестве монотерапии используют большое число препаратов, наи-

более активные из низ цисплатин, метотрексат. Менее эффективны 
винбластин, доксорубицин, циклофосфан, 5-фторурацил, митомицин

С

Цисплатин — наиболее эффективный препарат для монотерапии

В

. Бо-

лее эффективна полихимиотерапия

А

 [44, 58, 31, 35].

Схемы химиотерапии при инвазивном раке мочевого пузыря

 



MVAC (метотрексат 30 мг/м

2

 в 1, 15, 22-й день, винбластин 3 мг/м

2

 

во 2, 15, 22-й день, доксорубицин 30 мг/м

2

 во 2-й день, цисплатин 

70 мг/м

2

 во 2-й день). Наиболее распространённая схема, описан-

ная von der Maase [74]. Средняя продолжительность жизни состав-
ляет 12–13 мес. Положительный эффект наблюдался у 65–72% 
больных.

 



СМV (цисплатин 100 мг/м

2

 во 2-й день, метотрексат 30 мг/м

2

 в 1, 

8-й и винбластин 3 мг/м

в 1, 8-й день).

 



CISCA (цисплатин 70 мг/м

2

, доксорубицин 40 мг/м

2

 и циклофос-

фамид 400 мг/м

2

 в 1-й день).

 



Гемцитабин (1250 мг/м

2

 в 1, 8 и 15-й день) + цисплатин (75 мг/м

2

 в 1-й 

день). Средняя продолжительность жизни составляет 12–14 мес. По-
ложительный эффект отмечен у 41–57% больных [40, 52, 74].

Осложнения:

 



нарушение функции почек;

 



нейропатия;

 



тошнота;

 



алопеция;

 



ототоксичность;

 



миелосупрессия;

 



периферическая нейропатия. 

 



В 3–5% случаев возникает летальный исход от осложнений химио-
терапии.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  42  43  44  45   ..