Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 43

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  41  42  43  44   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 43

 

 

339

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

ции, следующие за непосредственной послеоперационной инстилляци-
ей (УД: 3). Очевидно, необходимо больше исследований, сравнивающих 
непосредственно послеоперационные и отсроченные схемы проведения 
инстилляций.

Предупреждение имплантации опухолевых клеток следует начинать 

в течение первых часов после отсева клеток. Уже через несколько часов 
клетки будут крепко прикреплены и покрыты экстрацеллюлярным (вне-
клеточным) матриксом (УД: 3).

Во всех исследованиях, изучавших эффективность однократной ин-

стилляции, введения проводили в течение 24 ч. С целью максимального 
повышения эффективности ранней послеоперационной инстилляции 
следует разработать гибкие условия, позволяющие осуществить ин-
стилляцию как можно раньше, в послеоперационной палате или даже 
в операционной. Раннюю послеоперационную инстилляцию химио-
препаратов следует отменить в случаях явной или предполагаемой 
интра- или экстраперитонеальной перфорации, которая появляется 
в большинстве случаев после обширной ТУР; в ситуациях, сопровожда-
ющихся кровотечением, когда требуется орошение МП. Среднему ме-
дицинскому персоналу необходимо давать четкие инструкции по кон-
тролю над свободным оттоком жидкости по мочевому катетеру после 
окончания инстилляции.

Необходимость в проведении дальнейшей адъювантной интравези-

кальной терапии зависит от прогноза рецидива заболевания. У пациен-
тов с низким риском однократные ранние инстилляции снижают риск 
развития рецидивов и рассматриваются в качестве стандартного лечения 
(УД: 1a). Им не требуется лечения до последующего рецидива. Однако 
для других пациентов однократная немедленная инстилляция является 
недостаточной из-за высокой вероятности развития рецидива и/или про-
грессирования. Метаанализ данных 3703 пациентов, включённых в 11 ран-
домизированных исследований, показал значительное снижение (на 44%) 
вероятности развития рецидивов в течение 1 года при использовании хи-
миотерапии по сравнению с ТУР. Это соответствует абсолютной разнице 
(на 13–14%) в количестве пациентов с рецидивами.

В проведённых рандомизированных исследованиях было показано 

преимущество БЦЖ-терапии по сравнению с внутрипузырной химио-
терапией (УД 1а)

До сих пор остается спорным вопрос о продолжительности и частоте 

инстилляций химиопрепаратов. Из систематического обзора литератур-
ных данных по изучению РМП, где сравнивались различные режимы 
внутрипузырных инстилляций химиопрепаратов, можно сделать вывод, 
что идеальная продолжительность и интенсивность режимов остают-
ся неопределёнными из-за противоречивых данных (146). Имеющиеся 
данные не подтверждают проведение лечения продолжительностью бо-
лее 1 года (УД: 3) [80].

340

Урология. Российские клинические рекомендации

Схемы проведения дальнейшей внутрипузырной химиотерапии
Тиофосфамид: 20–60 мг 1–2 раза в неделю интравезикально. Экспози-

ция — до 2 ч, курсовая доза — 200–220 мг. Частота рецидива (ТУР + ХТ) 
составляет 39–58%.

 



Митомицин С: 40 мг, первая инстилляция в день выполнения ТУР, 
далее 1 раз в неделю интравезикально 6–10 доз. Экспозиция — 
1–2 ч. Частота рецидива после лечения — 10–41%.

 



Доксорубицин: 30–50 мг ежедневно, № 10 либо 20–50 мг

— 3 раза 

в неделю. Частота рецидива — 25–56%.

 



Эпирубицин: 30–80 мг ежедневно, № 3, 4 сут перерыв, ещё 3 ин-
стилляции. Экспозиция — 1–2 ч. Частота рецидива после адъю-
вантной ХТ составляет 25–56%.

 



Гемцитабин: 1000–3000 мг 1–2 раза в неделю, № 6. Экспозиция — 
1–2 ч. Частота полного ответа — 22–56% ( II стадия исследования).

Рекомендации [80]

УР

Немедленная однократная химиотерапия рекомендована при опухолях, у кото-
рых предполагается низкий или средний риск развития рецидива и прогресси-
рования

У пациентов с опухолями Та с низким риском развития рецидива немедленная 
однократная химиотерапия рекомендована в качестве полной (завершённой) 
адъювантной терапии

A

У пациентов с опухолями ТаТ1 со средним риском развития рецидивов не-
медленная однократная химиотерапия должна быть продолжена введением 
вакцины БЦЖ в течение 1 года с использованием полной дозы БЦЖ или даль-
нейшими инстилляциями химиопрепаратов в течение 1 года (максимальная 
продолжительность) 

A

Пациентам с опухолями с высоким риском развития рецидива и прогрессиро-
вания показана внутрипузырная БЦЖ-терапия с использованием полной дозы 
в течение 1–3 лет

A

Пациентам с РМП эпителия простатической части уретры методом выбора явля-
ется ТУР простаты с последующими внутрипузырными инстилляциями БЦЖ

C

У пациентов с самым высоким риском прогрессирования опухоли в качестве 
варианта лечения следует рассмотреть выполнение срочной радикальной 
цистэктомии

C

При БЦЖ-рефрактерных опухолях показана радикальная цистэктомия

B

Выполнение однократной немедленной химиотерапии должно быть запрещено 
в случаях явной или подозреваемой интра- или экстраперитонеальной перфора-
ции (после обширной ТУР или кровотечения, требующего орошения МП) 

C

Оптимальная схема дальнейшей внутрипузырной химиотерапии и её продолжи-
тельность не определены и не должны превышать 1 года. 

C

При проведении внутрипузырной химиотерапии рекомендуется использовать 
лекарственные препараты при оптимальной рН и поддерживать концентрацию 
ЛП в течение инстилляции при снижении потребления жидкости

B

341

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

Рекомендации [80]

УР

Продолжительность индивидуальной инстилляции должна быть 1–2 ч. 

C

Абсолютные противопоказания для проведения внутрипузырной инстилляции БЦЖ: 
в течение первых 2 нед после ТУР; пациентам с макроскопической гематурией; по-
сле травматичной катетеризации; пациентам с наличием симптомов ИМП

C

При описании побочных эффектов после внутрипузырной инстилляции БЦЖ 
необходимо отражать их тип и степень 

C

Фотодинамическая терапия

После внутривенного введения фотосенсибилизатора с помощью ла-

зера проводят обработку слизистой оболочки мочевого пузыря. В ряде 
работ сообщается об уменьшении количества рецидивов после фото-
динамической терапии, в настоящее время идёт отработка схем и нако-
пление материала

D

. Дозы препаратов, сроки и режимы лечения зависят 

от распространённости опухоли по слизистой оболочке МП, характера 
фотосенсибилизатора и доз лазерного излучения. Данный метод лече-
ния выступает в настоящее время как вариант второй линии противо-
опухолевой терапии поверхностного РМП.

Лучевая терапия

Неэффективна при поверхностном раке МП.

Радикальная цистэктомия [80]

Если цистэктомия показана до гистологического подтверждения 

перехода в инвазивную опухоль, радикальная цистэктомия может быть 
разделена на срочную (незамедлительную — сразу после установления 
диагноза РМП без инвазии в мышечный слой) и раннюю (после неэф-
фективной БЦЖ-терапии). Есть несколько причин для рассмотрения 
радикальной цистэктомии в качестве метода лечения отобранных паци-
ентов с РМП без инвазии в мышечный слой:

 



точное стадирование опухолей Т1 посредством ТУР низкое, не-
смотря на то, что у 27–51% пациентов инвазивная опухоль исчезает 
при радикальной цистэктомии (УД: 3);

 



как показывает опыт, у некоторых пациентов с неинвазивными 
опухолями наблюдается прогрессирование в инвазивные формы;

 



ретроспективно показано, что пациентам с РМП с высоким риском 
развития рецидива лучше провести раннюю, чем отсроченную ци-
стэктомию рецидива опухоли, после первоначального лечения 
с использованием ТУР и БЦЖ, так как при этом становятся лучше 
показатели выживаемости (УД: 3).

Потенциальный положительный эффект от радикальной цистэкто-

мии должен быть соразмеримым с возможными рисками, показателями 
заболеваемости. Необходимо учитывать влияние радикальной цистэк-

Окончание

342

Урология. Российские клинические рекомендации

томии на качество жизни пациентов. Целесообразно предлагать немед-
ленную радикальную цистэктомию тем пациентам с неивазивным ра-
ком, у которых самый высокий риск прогрессирования опухоли. К ним 
относятся (УД: 3):

 



многочисленные и/или большие (>3 cм) опухоли Т1, опухоли с вы-
сокой степенью рецидивирования (G3);

 



опухоли Т1, опухоли с высокой степенью рецидивирования (G3) 
и сопутствующим РМП;

 



рецидивирующие опухоли Т1, опухоли с высокой степенью реци-
дивирования (G3);

 



микропапиллярный вариант уротелиальной карциномы.

Радикальная цистэктомия настоятельно рекомендуется пациентам 

с БЦЖ-рефрактерными опухолями (табл. 10.7). Отсрочка в выполнении 
радикальной цистэктомии может привести к снижению показателей 
выживаемости (УД: 3). У пациентов, которым радикальная цистэктомия 
проводится при морфологическом подтверждении наличия опухоли 
без инвазии в мышечный слой, показатель 5-летней безрецидивной вы-
живаемости превышает 80% (УД: 3).

Таблица 10.7. Рекомендации по лечению при неэффективной БЦЖ-терапии 
и рецидивов после БЦЖ

Категория

Рекомендации по лечению

УР

БЦЖ-рефрактерная опухоль

Радикальная цистэктомия
Применение органосохраняющих 
технологий МП у пациентов, не под-
ходящих для цистэктомии

В

Высокая степень рецидивирования по-
сле БЦЖ-терапии

Радикальная цистэктомия
Повторение курса БЦЖ
Органосохраняющие технологии МП

С

Невысокая степень рецидивирования 
после БЦЖ-терапии вследствие наличия 
первичных опухолей со средним риском 
рецидивирования

Повторение БЦЖ-терапии или внутри-
пузырной химиотерапии
Радикальная цистэктомия

С

Наблюдение за пациентами с опухолями мочевого пузыря без инвазии 
в мышечный слой [80]

Учитывая риск рецидивирования и прогрессирования, пациенты 

с опухолями ТаТ1 МП и с РМП нуждаются в дальнейшем наблюдении; 
частота и продолжительность цистоскопии и других методов визуализа-
ции зависят от индивидуальной степени риска для пациента. При пла-
нировании схемы и методов наблюдения необходимо учитывать следую-
щие аспекты:

343

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

 



быстрое обнаружение рецидива инвазивной и неинвазивной опу-
холи с высокой степенью рецидивирования имеет решающее зна-
чение, потому что промедление в диагностике и терапии может 
быть опасно для жизни;

 



рецидив опухоли в группе низкого риска почти всегда низкой ста-
дии и низкой степени. Небольшие, неинвазивные (Та), низкой сте-
пени папиллярные рецидивы не представляют непосредственной 
опасности для пациентов, и раннее выявление не считается обяза-
тельным для успешной терапии (УД: 2b) Фульгурация небольших 
папиллярных рецидивов в амбулаторных условиях может быть без-
опасным вариантом лечения, который снижает терапевтическую 
нагрузку (УД: 3). Некоторые авторы настаивают на временном на-
блюдении в отдельных случаях (УД: 3);

 



результаты первой цистоскопии через 3 мес после ТУР являются 
очень важными прогностическими показателями рецидивирова-
ния и прогрессирования опухоли (УД: 1a). У всех пациентов с РМП 
ТаТ1 первая цистоскопия всегда должна выполняться через 3 мес 
после ТУР;

 



у опухолей с низким риском наблюдается низкий риск развития ре-
цидива в течение 5 лет наблюдения (УД: 3). Может быть рассмотре-
но прекращение выполнения цистоскопии или замены её на менее 
инвазивные методы;

 



среди опухолей изначально со средним или высоким риском воз-
никновение рецидивов спустя 10 лет наблюдения является обыч-
ной ситуацией, поэтому рекомендовано пожизненное наблюдение 
(УД: 3);

 



риск возникновения рецидива заболевания в верхних мочевых 
путях увеличивается у пациентов с многочисленными опухолями 
и с опухолями с высоким риском рецидивирования (УД: 3);

 



положительные результаты анализа мочи оказывают положитель-
ное влияние на качество выполнения последующих цистоскопий. 
Это подтверждает дополнительную роль анализов мочи в течение 
периода наблюдения (УД: 1b).

Из-за отсутствия неинвазивного метода, который смог бы заменить 

цистоскопию, для последующего наблюдения используют регулярные 
цистоскопии. Проведено недостаточно рандомизированных исследова-
ний, которые изучали бы возможность безопасного снижения частоты 
последующих цистоскопий. Таким образом, следующие рекомендации 
в основном основаны на ретроспективном опыте.

Схема лечения поверхностного рака мочевого пузыря представлена 

на рис. 10.3.

344

Урология. Российские клинические рекомендации

¬Ë¿ÂÍÒÊËÎÏʽÜ

ËÌÐÒËÈÙÉËÔ¿ËÀË

ÌÐÄØÍÜ

¯Í½ÊÎÐÍÂÏͽÈÙʽÜ

ÍÂÄÂÇÓÅÜÉËÔ¿ËÀËÌÐÄØÍÜ

ËÏÇÍØϽÜÍÂÄÂÇÓÅÜ

ÉËÔ¿ËÀËÌÐÄØÍÜ

 ÍÐÌ̽ÌÍËÉÂÃÐÏËÔÊËÀË

ÍÅÎǽ

Á×Û¿½ÊÏʽÜ

¿ÊÐÏÍÅÌÐÄØÍʽÜ

ÒÅÉÅËÏÂͽÌÅÜ

±¡¯

Á×Û¿½ÊÏʽÜ

¿ÊÐÏÍÅÌÐÄØÍʽÜ

ÒÅÉÅËÏÂͽÌÅÜ

±¡¯

¬ÍËÀÍÂÎÎÅÍË¿½ÊÅÂÍÂÓÅÁÅ¿ÅÍË¿½ÊÅÂ

­½ÁÅǽÈÙʽÜÓÅÎÏÚÇÏËÉÅÜ

 ÍÐÌ̽ÊÅÄÇËÀË

ÍÅÎǽ

 ÍÐÌ̽¿ØÎËÇËÀË

ÍÅÎǽ

ž³£

±¡¯

¡ÅʽÉÅÔÂÎÇËÂ

ʽ¾ÈÛÁÂÊÅÂ

Рис. 10.3. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря

Рекомендации [80]

УР

Наблюдение за опухолями ТаТ1 основано на регулярном проведении цистоско-
пий

A

Пациентам с опухолями Та с низким риском развития рецидива должна быть 
проведена цистоскопия через 3 мес. Если результат отрицательный, после-
дующую цистоскопию рекомендуется проводить через 9 мес, а затем ежегодно 
в течение 5 лет

C

Пациентам с опухолями высокого риска рецидивирования должны быть про-
ведены цистоскопия и ЦИ мочи через 3 мес. Если результат отрицательный, 
последующую цистоскопию и ЦИ необходимо повторять каждые 3 мес в течение 
2 лет и затем каждые 6 мес до 5 лет, а затем — 1 раз в год

C

345

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

Рекомендации [80]

УР

У пациентов с опухолями ТаТ1 со средним риском развития рецидива должны 
быть промежутки между последующими наблюдениями с использованием цисто-
скопии и ЦИ, которые адаптированы в соответствии с персональными и субъек-
тивными факторами

C

При опухолях с высоким риском развития рецидива рекомендовано ежегодное 
(регулярное) обследование ВМП (КТ-ВВУ или ВВУ) 

C

Следует выполнять эндоскопию и биопсию МП под анестезией, если при прове-
дении цистоскопии врачом получены подозрительные результаты или если есть 
положительные результаты ЦИ мочи

B

В процессе наблюдения за пациентами с положительными результатами ЦИ 
и без видимой опухоли МП рекомендуется проведение мультифокальной 
биопсии или биопсии с использованием ФДИ (если оборудование позволяет) 
и исследование экстравезикальных локализаций (КТ-урография, биопсия про-
статической части уретры) 

B

Инвазивный рак мочевого пузыря

Оперативное лечение

Ведущее значение в лечении больных инвазивным раком мочевого пу-

зыря имеет оперативное лечение. Стандартный хирургический подход 
к лечению этих больных — радикальная цистэктомия. Несмотря на лучшие 
онкологические результаты радикальной цистэктомии, актуальными оста-
ются органосохраняющие операции (ТУР, резекция мочевого пузыря).

Радикальная цистэктомия
У мужчин стандартный объём радикальной цистэктомии — удале-

ние единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной 
и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными 
пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфа-
денэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры 
выполняют уретерэктомию.

У женщин стандартный объём радикальной цистэктомии включает 

двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и переднюю экзентерацию 
таза: удаление мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и пара-
везикальной клетчаткой, удаление матки с придатками, резекцию пе-
редней стенки влагалища [12, 42].

Поскольку при стандартной радикальной цистэктомии у мужчин 

возникает эректильная дисфункция, возможно выполнение нервосбе-
регающей операции с сохранением кавернозных сосудисто-нервных 
пучков. Данная методика обеспечивает сохранение потенции у 60% 
больных [20].

В настоящее время имеются данные о возможности выполнения ра-

дикальной цистэктомии с помощью робот-ассистированной техники. 

Окончание

346

Урология. Российские клинические рекомендации

Для определения точного места роботической техники выполнения 
радикальной цистэктомии необходимо проведение дальнейших иссле-
дований. Несмотря на это, сегодня лапароскопическая цистэктомия 
и тазовая лимфаденэктомия (с или без роботической ассистенции) 
с экстракорпоральным этапом отведения мочи являются возможной 
опцией хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря 
(УД: 3) [80].

Осложнения после радикальной цистэктомии
Общее количество осложнений составляет 9,7–30,0%. Частота 

гнойно-септических осложнений достигает 0,28–30%. Летальность по-
сле цистэктомии — 1,2–5,1%. Интраоперационные осложнения до-
стигают 5,3–9,7%. Кровотечения составляют 3–7%. Ранения прямой 
кишки при наличии лучевой терапии в анамнезе — 20–27%, без лучевой 
терапии — 0,5–7,0%.

Послеоперационные осложнения:

 



лимфорея — 0–3%;

 



кишечная непроходимость — 1–5%;

 



желудочно-кишечные кровотечения — 1,5–2%;

 



поздние послеоперационные осложнения в виде эректильной дис-
функции — в 30–85% случаев;

 



лимфоцеле — 0,1–2,6%;

 



грыжи передней брюшной стенки — 1,5–5,0% случаев.

Наиболее типичные операции
Реконструктивно-пластические операции — неотъемлемый компо-

нент лечения РМП во всех случаях, когда страдает резервуарная функ-
ция. Необходимо, чтобы выбранный способ деривации мочи обеспечи-
вал больному высокий уровень качества жизни, наименьшее количество 
послеоперационных осложнений.

Классификация видов деривации мочи:

 



наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, кишечная пла-
стика с формированием «сухих» и «влажных» стом);

 



отведение мочи в непрерывный кишечник (уретеросигмостомия, 
операция Mainz pouch II);

 



создание мочевых резервуаров, обеспечивающих возможность са-
мостоятельного контролируемого мочеиспускания. Наиболее рас-
пространённые методики отведения мочи с неконтролируемым от-
делением мочи:

 



операция типа Бриккера (уретероилеокутанеостомия) — операция 
по отведению мочи в выделенный участок подвздошной кишки. 
Широко распространённая методика. Показания: отведение мочи 
после цистэктомии;

 



уретерокутанеостомия — самый простой способ отведения мочи. 
Показание: отведение мочи у пациентов с генерализованным 
или обширным местнораспространённым процессом.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  41  42  43  44   ..