Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 42

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  40  41  42  43   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 42

 

 

331

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

¨½¾ËͽÏËÍʽÜÁŽÀÊËÎÏÅǽ
uÉÅÇÍËÀÂɽÏÐÍÅÜ
uÓÅÏËÈËÀÅÔÂÎÇËÂÅÎÎÈÂÁË¿½ÊÅÂ
 ÉËÔÅ
uËÌÐÒËÈ¿ØÂɽÍǕÍØ6#$Ÿ¯
uÏ͕ÒÎϽǽÊʽÜÌÍ˾½

®ÅÉÌÏËÉØ
uɽÇÍËÀÂɽÏÐÍÅÜ
uÁÅÄÐÍÅÜ
uÐԽ֕ÊÊËÂ
 ÉËÔÂÅÎÌÐÎǽÊÅÂ
u¾ËÈÅʽÁÈ˾ÇËÉ
uÃÃÂÊÅ¿˾ȽÎÏÅ
 ÐÍÂÏÍØ

­½Ç

ÉËÔ¿ËÀË

ÌÐÄØÍÜ

±ÅÄÅǽÈÙÊËÂ
˾ÎÈÂÁË¿½ÊÅÂ
uÏͽÊÎÍÂÇϽÈÙÊËÂ
 Ë¾ÎÈÂÁË¿½ÊÅÂ
u¾ÅɽÊнÈÙʽÜ
 Ì½ÈÙ̽ÓÅÜ

¥ÊÎÏÍÐÉÂÊϽÈÙʽÜÁŽÀÊËÎÏÅǽ
u°¤¥ÉËÔ¿ËÀËÌÐÄØÍÜ
uÐÍÂÏÍËÓÅÎÏËÎÇËÌÅÜ
u¾ÅËÌÎÅÜÉËÔ¿ËÀËÌÐÄØÍÜ
u¯°­¾ÅËÌÎÅÜÉËÔ¿ËÀËÌÐÄØÍÜ

Рис. 10.2. Уточняющая диагностика рака мочевого пузыря

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

Лечение поверхностного РМП начинают с ТУР мочевого пузыря 

(за исключением больных с тотальным поражением мочевого пузыря, 
им показана цистэктомия). При ТУР удаляют все видимые опухоли. От-
дельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Это не-
обходимо для правильного установления стадии заболевания (рТ), так 
как в зависимости от результатов вырабатывают дальнейшую тактику 
лечения больного.

Осложнения ТУР мочевого пузыря:

 



кровотечения (интраоперационные и послеоперационные), иногда 
требующие открытого хирургического вмешательства;

 



перфорация стенки мочевого пузыря; внутрибрюшинная перфора-
ция требует лапаротомии, дренирования брюшной полости, уши-
вания дефекта стенки мочевого пузыря.

Резекция мочевого пузыря

Значение открытой резекции при поверхностном РМП. Может вы-

полняться больным при больших размерах опухоли, расположенной вне 
шейки мочевого пузыря.

332

Урология. Российские клинические рекомендации

Дальнейшее ведение

В зависимости от прогностических факторов возникновения рециди-

ва и прогрессии вырабатывают дальнейшую тактику лечения больного.

Группа низкого риска: рТа, дифференцировка G1, единичная опухоль 

менее 3 см, отсутствие карциномы in situ, безрецидивный период не ме-
нее 3 мес после ТУР. Риск прогрессирования опухоли в данной группе 
за 5 лет — 7,1%. Смертность от РМП за 10 лет — 4,3%.

Группа промежуточного риска. К этой группе относятся все больные, 

не вошедшие в группу низкого или высокого риска. В данной категории 
больных адъювантная внутрипузырная химиотерапия должна прово-
диться всем больным. Риск прогрессирования опухоли за 5 лет — 17,4%. 
Смертность от РМП за 10 лет — 12,8%.

Группа высокого риска: рТ1G3; рТ1, множественные и рецидив-

ные опухоли; карцинома in situ, а также большие опухоли (более 3 см), 
pTaG1G2 при возникновении рецидива в течение 6 мес после операции; 
рТis, диффузный характер. Эта группа прогностически наиболее небла-
гоприятная. Риск прогрессирования опухоли за 5 лет — 41,6%. Смерт-
ность от РМП за 10 лет — 36,1%. Адъювантная терапия должна про-
водиться всем больным. Предпочтение стоит отводить БЦЖ-терапии 
или её комбинации с другими химиоиммунными препаратами. Эффек-
тивность внутрипузырной химиотерапии значительно ниже. Вариант 
выбора у данных пациентов при неэффективности комбинированного 
органосохраняющего лечения — цистэктомия.

Европейское общество урологов на основании анализа лечения 

2596 пациентов с Ta–T1 в рандомизированных крупных исследованиях 
разработало шкалу оценки риска развития прогрессии и рецидивирова-
ния в зависимости от факторов риска (степень дифференцировки опу-
холи; количество опухолей к моменту лечения, частота рецидивирова-
ния в течение первого года после ТУР МП, размеры первичной опухоли) 
(табл. 10.3–10.5) [34].

Внутрипузырная иммунотерапия

Внутрипузырная БЦЖ-терапия
Вакцина БЦЖ — наиболее эффективный препарат, применение ко-

торого после ТУР приводит к снижению частоты возникновения реци-
дивов, по разным данным, в 32–68% случаев. Внутрипузырная БЦЖ-
терапия — метод выбора, и его можно применять как самостоятельное 
лечение при раке in situ, эффективность, по данным литературы, дости-
гает 70%

А

. Лечение повышает продолжительность безрецидивного тече-

ния болезни. Внутрипузырная БЦЖ-терапия — единственный метод, 
приводящий к снижению частоты прогрессирования поверхностного 
РМП

В

. Точный механизм действия БЦЖ-терапии неизвестен. Показа-

но, что контакт микобактерий со стенкой мочевого пузыря формирует 
локальный иммунный ответ против инфекционного агента, в котором 

333

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

задействованы Т-лимфоциты, ряд цитокинов, макрофаги. Данные реак-
ции оказывают противоопухолевое действие [17, 57].

Таблица 10.3. Оценки риска развития прогрессии и рецидивирования

Фактор

Рецидив

Прогрессия

Число опухолей
Единичная

0

0

2–7

3

3

>8

6

3

Диаметр опухоли
<3 см

0

0

>3 см

3

3

Частота рецидива
Первичная опухоль

0

0

Меньше одного рецидива в год

2

2

Больше одного рецидива в год

4

2

Категория
Та

0

0

T1

1

4

Наличие cis
Нет

0

0

Да

1

6

Степень дифференцировки (ВОЗ, 1973) 
G1

0

0

G2

1

0

G3

2

5

Общий счёт

0–17

0–23

Таблица 10.4. Риск рецидива в зависимости от прогностических признаков

Риск рецидива

Возможность рецидива в те-

чение года (95% CI) 

Возможность рецидива 

в течение 5 лет (95% CI) 

0

15% (10–19%) 

31% (24–37%) 

1–4

24% (21–26%) 

46% (42–49%) 

5–9

38% (35–41%) 

62% (58–65%) 

10–17

61% (55–67%) 

78% (73–85%) 

Таблица 10.5. Риск прогрессии в зависимости от прогностических признаков

Риск прогрессии

Возможность прогрессии в те-

чение года (95% CI) 

Возможность прогрессии 

в течение 5 лет (95% CI) 

0

0,2% (0–0,7%) 

0,8% (0–1,7%) 

2–6

1% (0,4–1,6%) 

6% (5–8%) 

7–13

5% (4–7%) 

17% (14–20%) 

14–23

17% (10–24%) 

45% (35–55%) 

334

Урология. Российские клинические рекомендации

Индукционные инстилляции вакцины БЦЖ классически выполня-

ются в соответствии с эмпирической 6-недельной схемой, которая была 
предложена Моралесом в 1976 г. (шесть еженедельных инстилляций вак-
цины БЦЖ в дозе 120 мг). Для достижения оптимальной эффективности 
БЦЖ-терапия должна быть выполнена по регламентированной (под-
держивающей) схеме (УД: 1a). В метаанализе, положительный эффект 
наблюдался только у пациентов, получавших БЦЖ-терапию по под-
держивающей схеме. Используется много различных поддерживающих 
режимов, от 10 инстилляций, проведённых в течение 18 нед, до 27 более 
чем за 3 года. С помощью метаанализа невозможно было определить, 
какая поддерживающая схема БЦЖ была наиболее эффективной. Осно-
вываясь на данных метаанализа Боуль и соавторы пришли к выводу, 
что преимущество БЦЖ перед митомицином С в предупреждении раз-
вития рецидива и прогрессирования появляется только при применении 
БЦЖ-терапии продолжительностью не менее 1 года (УД: 1a). Оптималь-
ное количество, частота и длительность поддерживающих индукцион-
ных инстилляций остается неизвестной. Однако результаты РКИ, куда 
вошли 1355 пациентов, показали, что проведение поддерживающей 
БЦЖ-терапии в течение 3 лет с использованием полной дозы вакци-
ны снижает частоту рецидивирования по сравнению с 1 годом лечения 
пациентов из группы высокого риска, но это не относится к пациентам 
со средним риском. Не наблюдалось различий при сравнении показате-
лей прогрессирования или общей выживаемости (УД: 1b). Положитель-
ный эффект от 2 дополнительных лет поддерживающей терапии у паци-
ентов с высоким риском должен быть соизмерим с дополнительными 
расходами и неудобствами.

Внутрипузырная БЦЖ-терапия оказывает большее количество по-

бочных эффектов по сравнению с внутрипузырной химиотерапией (УД: 
1a). Однако опасные побочные эффекты встречаются менее чем у 5% па-
циентов и в большинстве случаев могут быть эффективно излечены (УД: 
1b). Показано, что поддерживающая схема лечения не ассоциирована 
с повышенным риском побочных эффектов в сравнении с индукцион-
ным курсом терапии. Системные осложнения могут развиться после си-
стемной абсорбции лекарственного препарата. Таким образом, следует 
учитывать противопоказания к внутрипузырной инстилляции.

БЦЖ не назначается (абсолютные противопоказания):

 



в течение первых 2 нед после ТУР;

 



у пациентов с макроскопической гематурией;

 



после травматичной катетеризации;

 



у пациентов с симптомами ИМП.

Наличие лейкоцитурии или асимптоматической бактериурии не явля-

ется противопоказанием для проведения БЦЖ, в этих случаях нет необхо-
димости в проведении антибиотикопрофилактики (УД: 3). БЦЖ следует 
использовать с осторожностью (относительные противопоказания) у им-

335

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

мунокомпрометированных пациентов (иммуносупрессия, ВИЧ), хотя не-
которые небольшие исследования показали аналогичную эффективность 
и отсутствие увеличения количества осложнений по сравнению с неим-
мунокомпрометированными пациентами (УД: 3) [80].

При описании побочных эффектов после БЦЖ следует указывать 

их тип и степень. Рекомендации для конкретных ситуаций представ-
лены международной группой по изучению РМП (IBCG) и испанской 
группой учёных (табл. 10.6) [80].

Таблица 10.6. Порядок действий при возникновении побочных эффектов, 
связанных с внутрипузырной БЦЖ-терапией

Порядок действий при возникновении местных побочных эффектов 

(модифицированные IBCG) 

Симптомы цистита

Ненаркотические анальгетики, или НПВС

Если симптомы улучшаются в течение нескольких дней: про-
должать инстилляции

Если симптомы сохраняются или ухудшаются:
отложить инстилляции
сделать посев мочи
начать эмпирическую антибиотикотерапию

Если симптомы сохраняются даже при лечении антибиотиками:
положительный посев мочи: лечение антибиотиками в соответ-
ствии с чувствительностью
отрицательный посев мочи: фторхинолоны и инстилля-
ции с противовоспалительной и обезболивающей целью 
1 раз в сутки ежедневно в течение 5 дней (при необходимости 
повторить курс лечения) 

Если симптомы сохраняются: противотуберкулёзные препараты 
и кортикостероиды

Если нет ответа на лечение и/или сморщенный МП: радикаль-
ная цистэктомия

Гематурия

Сделать посев мочи для исключения геморрагического цистита, 
если присутствуют другие симптомы

Если гематурия сохраняется, выполнить цистоскопию для опре-
деления наличия опухоли МП

Симптоматический 
грануломатозный 
простатит

Редко присутствуют симптомы: сделать посев мочи

Фторхинолоны

Если хинолоны неэффективны: изониазид (300 мг в день) и ри-
фампицин (600 мг в день) в течение 3 мес

Прекращение внутрипузырной терапии

Эпидидимоорхит

Сделать посев мочи и назначить хинолоны

336

Урология. Российские клинические рекомендации

Порядок действий при возникновении местных побочных эффектов 

(модифицированные IBCG) 

Прекращение внутрипузырной терапии
Орхиэктомия, если сформировался абсцесс или нет ответа 
на проводимую терапию

Действия при возникновении системных побочных эффектов

Общее недомогание, 
лихорадка

Обычно проходит в течение 48 ч с приёмом или без жаропони-
жающих препаратов

Артралгии и/или ар-
трит

Редкое осложнение и обусловлено аутоиммунной реакцией

Артралгия: лечение с применением НПВС
Артрит: НПВС и если нет/частичный ответ перейти на кортико-
стероиды, высокие дозы хинолонов или противотуберкулёзные 
препараты

Сохраняется лихо-
радка на высоких 
цифрах (>38,5 °C, 
продолжительно-
стью >48 ч) 

Прекращение БЦЖ-инстилляций на длительное время

Немедленная оценка: посев мочи, анализы крови, рентгеноло-
гическое исследование органов грудной клетки
Немедленное лечение двумя и более противомикробными пре-
паратами, в то время как проводится диагностика
Консультация у инфекциониста

БЦЖ-сепсис

Профилактика: выполнение первоначальной БЦЖ по меньшей 
мере через 2 нед после ТУР (если нет проявлений и симптомов 
гематурии) 
Прекращение БЦЖ-терапии
При тяжёлой инфекции:
высокие дозы хинолонов или изониазида, рифампицина и этам-
бутола 1,2 г/сут ежедневно в течение 6 мес
раннее применение высоких доз кортикостероидов при сохра-
нении симптомов
Рассмотреть эмпирические неспецифические антибио-
тики с учётом того, чтобы в спектр действия входили грам-
отрицательные бактерии и/или энтерококки

Аллергические 
реакции

Антигистаминные и противовоспалительные препараты

Применять высокие дозы хинолонов или изониазида и рифам-
пицина для купирования присутствующих симптомов
Приостановить терапию до исчезновения реакции

Окончание табл. 10.6

337

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

Хотя БЦЖ-терапия является очень эффективным методом лече-

ния, есть мнение, что в связи с риском развития токсического эффекта 
не всем пациентам с РМП без инвазии в мышечный слой следует про-
водить лечение с использованием БЦЖ. В конечном счёте выбор метода 
лечения зависит от риска развития рецидива и прогрессирования у каж-
дого конкретного больного.

 



БЦЖ не меняет естественного течения опухолей с низким риском 
развития рецидива и может рассматриваться как излишнее лечение 
для этой категории пациентов.

 



Пациентам с наличием опухолей с высоким риском развития реци-
дива, которым не выполняется радикальная цистэктомия, показана 
продолжительная БЦЖ-терапия в течение 1–3 лет с использовани-
ем полной дозы. У пациентов с высоким риском развития рециди-
вов дополнительный положительный эффект от второго и третьего 
года терапии должен быть соизмерим с дополнительными расхода-
ми и неудобствами.

 



У пациентов со средним риском БЦЖ-терапия в течение 1 года 
с использованием полной дозы более эффективна для предупре-
ждения рецидивирования, чем химиотерапия; однако у нее боль-
ше побочных эффектов, чем у химиотерапии. По этой причине 
оба вида лечения (БЦЖ-терапия и внутрипузырная химиотерапия) 
остаются возможными методами терапии. При окончательном вы-
боре следует учитывать риск рецидивирования и прогрессирования 
для каждого пациента в отдельности так же, как и эффективность 
и побочные эффекты каждого метода лечения.

Категории, при которых лечение с использованием внутрипузырной 

БЦЖ-терапии неэффективно, представлены ниже.

 



Неэффективность БЦЖ

 



Всякий раз, когда инвазивная опухоль обнаруживается в ходе на-
блюдения.

 



БЦЖ-рефрактерная опухоль:

 

C

если неинвазивная папиллярная опухоль с высокой степенью 
малигнизации определяется в течение 3 мес после лечения. 
Дальнейшее консервативное лечение с применением БЦЖ свя-
зано с повышенным риском прогрессирования (УД: 3);

 

C

если РМП (без сопутствующей папиллярной опухоли) опреде-
ляется в течение 3 или 6 мес после лечения. У пациентов с на-
личием РМП в течение 3 мес с помощью дополнительного 
курса можно добиться полного ответа более чем в 50% случаев 
(УД: 3);

 

C

если опухоль с высокой степенью малигнизации появляется 
во время БЦЖ-терапии (УД: 3)

1

.

1

 Пациенты с низкой вероятностью рецидивирования в течение или после БЦЖ-терапии 

не рассматриваются в качестве лиц с неэффективной БЦЖ-терапией. 

338

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Высокая степень рецидивирования после БЦЖ. Рецидив опухоли 
с высокой степенью озлокачествления/G3 после завершения под-
держивающего курса БЦЖ, несмотря на первоначальный ответ.

 



Непереносимость БЦЖ

 



Тяжёлые побочные эффекты, которые препятствуют проведе-
нию дальнейших инстилляций БЦЖ до завершения индукции 
[80].

Внутрипузырная химиотерапия
Хотя внедрённая в практику ТУР сама по себе может привести к пол-

ному удалению опухолей Ta, T1, они часто рецидивируют и могут про-
грессировать в инвазивные формы. Высокая вероятность развития ре-
цидива в первые 3 мес показывает, что ТУР является недостаточной 
или провоцирует рецидивы у значительного числа пациентов [80]. Поэ-
тому необходимо рассматривать назначение адъювантной терапии всем 
пациентам. Применяют внутрипузырные инстилляции таких препара-
тов, как доксорубицин, эпирубицин, тиотепа, гемцитабин, митомицин 
С. Применение внутрипузырной химиотерапии приводит к снижению 
рецидивов, увеличению продолжительности безрецидивного течения, 
однако не сказывается на частоте прогрессирования процесса и выжи-
ваемости.

Показано, что ранняя послеоперационная однократная инстилляция 

способствует разрушению циркулирующих опухолевых клеток, образо-
вавшихся в результате ТУР, оказывает абляционный эффект (химиоре-
зекция) на остаточные опухолевые клетки в области резекции и на не-
большие, упущенные из виду опухоли (УД: 3).

Метаанализ данных 1476 пациентов показал, что одна немедленная по-

слеоперационная инстилляция химиопрепаратов после ТУР достоверно 
снижает развитие рецидивов на 11,7% по сравнению с проведением толь-
ко ТУР (УД: 1a). У большинства пациентов (>80%), вошедших в метаана-
лиз, была единичная опухоль. Аналогичные данные представлены в двух 
более поздних исследованиях с подгрупповым анализом, согласно кото-
рому ранняя послеоперационная инстилляция является наиболее эффек-
тивной при опухолях с наиболее низкой тенденцией к рецидивированию, 
т. е. при единичной первичной или небольших опухолях. Митомицин C, 
эпирубицин, доксорубицин оказывают положительный эффект при от-
сутствии сравнений эффективности между препаратами (130) (УД: 1a).

Данные одного подгруппового анализа и одного комбинированного 

анализа свидетельствуют о том, что ранняя инстилляция может оказать 
влияние на возникновение рецидивов даже при дальнейшем выпол-
нении адъювантных инстилляций (УД: 2a). Процедуры по предотвра-
щению имплантации опухолевых клеток следует начинать в течение 
первых часов после их диссеминации. Тем не менее вполне вероятно, 
что непосредственные послеоперационные инстилляции более эффек-
тивны в предупреждении рецидивов, чем какие-либо другие инстилля-

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  40  41  42  43   ..