Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 41

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  39  40  41  42   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 41

 

 

323

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

цистоскопию в белом свете, флюоресцентную цистоскопию и локаль-
ную флюоресцентную спектроскопию с препаратом аласенс, позволяет 
повысить специфичность метода флюоресцентной диагностики до 85% 
[10].

Более информативным вариантом биопсии является проведение 

ТУР-биопсии. Больному проводится трансуретральное удаление опу-
холи мочевого пузыря с подлежащим мышечным слоем в случае отсут-
ствия верификации процесса при наличии опухоли по данным осмотра 
и лучевых методов диагностики, оценка степени инвазии опухоли.

Ультразвуковое исследование

 



Трансабдоминальное.

 



Трансректальное (у женщин трансвагинальное).

 



Трансуретральное (инвазивный метод обследования, выполняют 
редко).

УЗИ проводят при наполненном мочевом пузыре. Оно даёт воз-

можность оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, 
распространённость опухоли. Оценивают ёмкость мочевого пузыря, 
деформацию стенок, характер роста опухоли, выход за пределы орга-
на. Осматривают зоны регионарного метастазирования, верхние моче-
выводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза. Необходимо 
выполнять УЗИ печени [6]. Информативность метода резко снижает-
ся при опухолях размером менее 5 мм. При выявлении увеличенных 
или изменённых лимфатических узлов необходимо выполнять пункцию 
под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием 
[26, 76].

Компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография

Исследование наиболее информативно при местнораспространён-

ных опухолях (Т3, Т4), для оценки экстравезикальной распространён-
ности опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов и верхних 
мочевыводящих путей [36, 70].

Экскреторная урография

Метод позволяет полностью визуализировать мочевыводящий тракт, 

выявить новообразования как в верхних мочевыводящих путях, так 
и в мочевом пузыре, оценить проходимость мочеточников. В 3–10% слу-
чаев рак мочевого пузыря ассоциируется с опухолью лоханки или моче-
точника.

Динамическая нефросцинтиграфия

Выполняют для оценки паренхиматозно-выделительной функции 

почек (это имеет значение для оценки функционального нарушения су-
бренальной обструкции, при проведении химиотерапии, выполнении 
отведения мочи).

324

Урология. Российские клинические рекомендации

Рентгенография лёгких

Необходимо выполнять всем больным для оценки состояния лёгоч-

ной ткани. При подозрении на наличие метастатического поражения 
лёгких выполняют КТ грудной клетки.

Сканирование костей скелета

Показано при подозрении на их метастатическое поражение.

Цистоскопия [80]

Диагностика РМП зависит от цистоскопического исследования МП 

и гистологической оценки удалённой ткани. РМП диагностируется по-
средством комплексного обследования: цистоскопии, цитологического 
исследования мочи и гистологической оценки биоптатов, взятых с раз-
ных участков МП.

Первоначально цистоскопия проводится в стационаре. С помощью 

гибкого цистоскопа с трансуретральным введением местного анестети-
ка достигается лучшая переносимость, особенно у мужчин. Для пред-
упреждения пропуска опухоли должен быть выполнен тщательный 
осмотр всего эпителия, выстилающего полость МП. Если опухоль МП 
обнаружена при ранее выполненных визуальных методах исследования, 
диагностическую цистоскопию можно не выполнять, так как этим па-
циентам будет выполнена ТУР. Необходимо тщательное описание по-
лученных данных, описание локализации, размеров, количества, внеш-
него вида (папиллярная или солидная) опухолей, состояния слизистой 
оболочки.

Трансуретральная резекция Та, Т1 опухолей МП [80]

Цель ТУР при опухолях Та, Т1 МП — поставить правильный диагноз 

и удалить все видимые участки поражения. Является одной из самых 
важных процедур в диагностике и лечении РМП. ТУР должна быть вы-
полнена следующим образом:

 



процедура начинается с тщательной (осторожной) бимануальной 
пальпации под общей или спинномозговой анестезией;

 



введение резектоскопа, у мужчин под визуальным контролем 
с осмотром всей уретры;

 



осмотр всего эпителия, выстилающего полость МП;

 



биопсия из простатической части уретры (при необходимости 
осмотр нижележащих отделов);

 



«холодная» биопсия МП (при необходимости осмотр нижележа-
щих отделов);

 



удаление опухоли.

Объём резекции зависит от размера поражения. Малые опухоли (<1 см) 

могут быть резецированы единым блоком, который включает всю опухоль 
и часть подлежащей стенки МП. Большие опухоли должны быть резециро-
ваны отдельными фракциями, включающими экзофитную часть опухоли, 

325

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

часть подлежащей стенки МП с детрузором и края резецируемой области. 
Такой подход обеспечивает определение вертикальных и горизонтальных 
размеров опухоли и помогает повысить эффективность резекции (УД: 
3). Нет необходимости в глубокой резекции небольших низкозлокаче-
ственных поражений с наличием в анамнезе предшествующей высоко-
дифференцируемой опухоли. Образцы различных биоптатов и удалённых 
фракций должны быть направлены на исследование патоморфологу в от-
дельных контейнерах и отдельно промаркированными. Для предотвра-
щения деструкции ткани следует избегать прижигания при проведении 
ТУР. Полная и правильно проведённая ТУР необходима для достижения 
благоприятного прогноза у пациента. Доказано, что отсутствие детрузора 
в препарате связано с достоверно высоким риском развития остаточной 
опухоли или раннего рецидива (УД: 2b).

Было показано, что большой хирургический опыт влияет на качество 

выполняемой резекции.

У пациентов с небольшими опухолями (Та,G1) возможно выполнение 

коагуляции мелких рецидивных опухолей  в амбулаторном порядке.

Биопсия мочевого пузыря и простатической части уретры [80]

РМП представляет собой красноватые, бархатистые образования, ко-

торые ничем не отличаются от участков воспаления или могут быть и во-
все не видны. Когда видны аномальные участки уротелия, рекомендует-
ся применять «холодную» биопсию или биопсию резекционной петлей.

Биопсия внешне нормальных участков слизистой оболочки называет-

ся случайной (произвольной) биопсией. Её следует выполнять в качестве 
дополнения к диагностическому исследованию РМП у пациентов с поло-
жительными результатами ЦИ мочи и отсутствием видимой опухоли МП. 
Рекомендуется брать биоптаты из области треугольника, дна МП, из пра-
вой, левой, передней, задней стенок МП. У пациентов с опухолями Та, Т1 
обычно не рекомендуется выполнение случайной биопсии. Вероятность 
выявления РМП, особенно при низкодифференцируемых опухолях, чрез-
вычайно мала (2%) (УД: 2a). Материал, полученный с помощью произволь-
ной или целенаправленной биопсии, должен быть отправлен на морфоло-
гическое исследование в отдельных контейнерах, как описывалось ранее.

Новые методы трансуретральной резекции [80]

По сравнению с монополярной резекцией система биполярной элек-

трорезекции может снизить риск развития осложнений (перфорация 
МП, обусловленная раздражением запирательного нерва) (УД: 3). Од-
нако это преимущество должно быть подтверждено проспективным ис-
следованием.

Новые методы визуализации опухоли [80]

При проведении стандартной процедуры цистоскопии и ТУР исполь-

зуется белый свет. Однако использование белого света может привести 

326

Урология. Российские клинические рекомендации

к пропуску поражения, которое имеется, но не визуализируется, поэто-
му в настоящее время разрабатываются новые технологии.

Фотодинамическое исследование (флюоресцентная цистоскопия) [80]
Фотодинамическое исследование (ФДИ) выполняется с использова-

нием фиолетового света после внутрипузырного введения 5-аминоле-
вуленовой (АЛК) и гексаминолевуленовой кислот (ГАЛК). Доказано, 
что флюоресцент-опосредованная биопсия и резекция более чувстви-
тельны к выявлению злокачественных опухолей, особенно в случае 
carcinoma in situ, чем стандартные манипуляции (УД: 2a).

При проведении систематического обзора и метаанализа выявлено, 

что у ФДИ выше чувствительность, чем у эндоскопии с использованием 
белого света, в обеих группах пациентов (92% против 71%) и при оцен-
ке данных биопсии (93% против 65%). У ФДИ более низкая специфич-
ность, чем у эндоскопии с использованием белого света (63% против 
81%). Ложноположительные результаты могут быть обусловлены вос-
палением, недавно проведённой ТУР и наблюдаются в течение первых 
3 мес после инстилляции БЦЖ (УД: 3).

Таким образом, флюоресцентная цистоскопия повышает вероятность 

определения опухоли, особенно РМП. Флюоресцент-опосредованная 
ТУР с использованием ГАЛК, но не АЛК, оказывает положительный 
эффект на частоту рецидивов заболевания. ФДИ рекомендовано паци-
ентам с подозрением на скрытую высокодифференцированную опухоль, 
например для контроля биопсии у пациентов с положительными резуль-
татами ЦИ или наличием опухоли с высокой степенью малигнизации 
в анамнезе. Необходимо учитывать дополнительные затраты на обору-
дование и инстилляции для проведения ФДИ.

Узкоспектральная цистоскопия [80]
В узком диапазоне наблюдения контраст между нормальным уро-

телием и гиперваскуляризированной опухолевой тканью усиливается 
путём фильтрации белого света на две широких полосы 415 и 540 нм, 
которые поглощаются гемоглобином. Пилотные исследования показа-
ли, что био псия и резекция при узкоспектральной цистоскопии увели-
чивают шансы обнаружения рака (УД: 3). Эти данные должны быть под-
тверждены большими многоцентровыми исследованиями.

Повторная трансуретральная резекция [80]

После ТУР очагов Та и Т1 отмечается достоверный риск развития 

резидуальной (остаточной) опухоли. После резекции опухолей Т1 оста-
точная опухоль определяется у 33–53% пациентов (УД: 2a). Более того, 
стадия опухоли часто недооценивается при первоначальной резекции. 
Вероятность того, что Т1-опухоль была недооценена и при повторной 
резекции будет обнаружен рак с инвазией в мышечный слой, находит-
ся в диапазоне от 4 до 25%. В некоторых исследованиях, изучавших эф-
фективность цистэктомии, риск увеличивался до 50% при проведении 
серии радикальных цистэктомий, хотя они были выполнены только 

327

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

отобранным пациентам (УД: 2a). Лечение высокодифференцированных 
опухолей Та, Т1 и опухолей Т2 полностью отличается, поэтому важно 
правильное определение стадии опухоли. Показано, что повторная ТУР 
может увеличить показатели безрецидивной выживаемости (УД: 2а).

Повторная ТУР рекомендована в следующих ситуациях:

 



после неполной первоначальной ТУР;

 



для исключения опухолей TaG1 и первичного РМП, если в образце 
не было мышечной ткани после первоначальной резекции;

 



во всех случаях опухолей Т1;

 



при всех опухолях G3 за исключением первичного РМП.

Нет единого мнения по стратегии и времени выполнения повторной 

ТУР. Большинство авторов рекомендуют резекцию через 2–6 нед после 
первоначальной резекции. Процедура должна включать резекцию пер-
вичной локализации опухоли.

Морфологическое заключение [80]

Морфологическое исследование образцов, полученных при проведе-

нии ТУР и биопсии, — этап в диагностике и принятии решений по ле-
чению РМП. Для правильной морфологической оценки обязательным 
условием является высокое качество резецированной ткани. Присут-
ствие достаточного количества мышечной ткани необходимо для пра-
вильного определения категории Т.

В гистологическом заключении следует указать:

 



локализацию образца (информация, полученная от уролога при за-
полнении им заявки);

 



дифференцировку опухоли;

 



глубину опухолевой инвазии (стадия);

 



наличие РМП;

 



наличие части детрузора в образце;

 



наличие прорастания в лимфатические сосуды;

 



наличие патологической (аберрантной) гистологии.

Уролог и патоморфолог должны работать вместе.

Рекомендации [80]

УР

В истории болезни должна быть отражена вся важная информация, включая факто-
ры риска и описание подозрительных симптомов, с целью выявления связи с РМП

A

УЗИ почек и МП необходимо назначать при первичном обследовании пациентов 
с гематурией

C

При первичной диагностике РМП КТ-урография или ВВУ должны быть выполнены 
только в определённых случаях (опухоль локализуется в области треугольника МП) 

B

Цистоскопия рекомендована всем пациентам с симптомами, подтверждающими 
РМП. Она не должна заменять ЦИ или какие-либо другие неинвазивные тесты

A

При проведении цистоскопии следует описать все макроскопические характери-
стики опухоли (локализация, размер, количество и внешний вид) и патологические 
участки слизистой оболочки. Рекомендуется использовать схему строения МП

C

328

Урология. Российские клинические рекомендации

Рекомендации [80]

УР

Перед выполнением ТУР ЦИ мочи из полости МП позволяет заподозрить наличие 
опухоли высокой степени малигнизации

C

Для проведения ЦИ необходима свежая порция мочи в достаточном количестве. 
Утренняя моча не подходит из-за часто встречающегося цитолиза

C

ТУР следует выполнять в определённом порядке: бимануальная пальпация 
под анестезией; затем под визуальным контролем вводят резектоскоп, осма-
тривая всю уретру; осматривают весь эпителий, выстилающий МП; выполняют 
биопсию простатической части уретры (если необходимо); «холодную» биоп-
сию (если необходимо); удаление опухоли; бимануальную пальпацию после 
резекции; оформление протокола; оформление бланка-заявки для проведения 
гистологического исследования

C

Выполнение резекции единым блоком при наличии небольших папиллярных 
опухолей (<1 см), включая часть подлежащей стенки МП

B

Выполнение резекции по частям (включая мышечную ткань) для опухолей диа-
метром >1 см

B

Биопсию следует брать из патологического участка уротелия. Биопсия неизме-
нённого участка слизистой оболочки (треугольник, дно МП, правая, левая, перед-
няя, задняя стенки МП) рекомендована в случаях, когда есть положительные 
результаты ЦИ или у опухоли с экзофитным типом роста отсутствует папиллярный 
компонент

C

Биопсия простатической части уретры рекомендована в случаях опухоли шейки 
МП; когда присутствует или подозревается РМП; когда существуют положитель-
ные результаты ЦИ без доказательства наличия опухоли в МП или когда визуали-
зируются патологические участки простатической части уретры. Если при прове-
дении первичной диагностики биопсия не выполнена, она должна быть сделана 
во время повторной резекции

C

Биопсию простатической части уретры следует брать из патологических участков 
или из преколликулярной области (в проекции между 5 и 7 ч) с использованием 
резекционной петли. При первичных неинвазивных опухолях, когда не подо-
зревается стромальная инвазия, может быть использована «холодная» биопсия 
щипцами

C

При подозрении на РМП или наличие опухоли с высоким малигнизирующим 
потенциалом (положительные результаты ЦИ, рецидивирующая опухоль с высо-
ким малигнизирующим потенциалом в анамнезе) следует выполнить ФБ вместо 
случайных биопсий, если позволяют технические возможности

B

Биоптаты из различных участков и резецированные участки тканей следует от-
править на гистологическое исследование в отдельных контейнерах, промарки-
рованных по отдельности

C

В протоколе ТУР должны быть описаны все этапы процедуры, степень и полнота 
резекции

C

Продолжение

329

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

Рекомендации [80]

УР

Повторная ТУР рекомендована в следующих случаях:
после неполной первоначальной ТУР
для исключения опухолей TaG1 и первичного РМП, если после первоначальной 
резекции в образце не было мышечной ткани
во всех случаях опухолей Т1
при всех опухолях G3 за исключением первичного РМП

A

Повторную ТУР следует проводить через 2–6 нед после первичной ТУР

C

Глубина опухолевой инвазии классифицируется в соответствии с системой TNM

A

Для гистологической классификации используются классификации ВОЗ 1973 
и 2004 гг. Следует использовать обе классификации до тех пор, пока прогно-
стическая роль классификации ВОЗ 2004 не будет подтверждена большинством 
проспективных исследований

A

Всякий раз, когда в отдельных случаях используется терминология «РМП без инва-
зии в мышечный слой», следует указывать стадию и степень опухолевого процесса

A

В гистологическом заключении следует указать локализацию опухоли, степень, 
глубину инвазии, наличие РМП, присутствие детрузора в образце

A

В гистологическом заключении следует указать наличие аберрантной гистологии

C

Дифференциальная диагностика

 



Воспалительные заболевания мочевыводящих путей.

 



Нефрогенная метаплазия.

 



Аномалии развития мочевыделительного тракта.

 



Плоскоклеточная метаплазия уротелия.

 



Доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря.

 



Туберкулёз.

 



Сифилис.

 



Эндометриоз.

 



Хронический цистит.

 



Метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и др. 
(крайне редко).

Первичная и уточняющая диагностика рака мочевого пузыря пред-

ставлена на рис. 10.1 и 10.2.

ЛЕЧЕНИЕ
Поверхностный рак мочевого пузыря

Среди больных с впервые выявленным РМП у 70% имеется поверх-

ностная опухоль. У 30% больных отмечается мультифокальное пора-
жение слизистой оболочки мочевого пузыря. В 40–80% случаев после 
трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 мес развивается реци-
див, а у 10–25% больных — инвазивный рак.

Поверхностный рак включает следующие нозологии.

Окончание

330

Урология. Российские клинические рекомендации

«ÌÍÂÁÂÈÂÊÅÂÀÈоÅÊØÅÊ¿½ÄÅÅ
Å¿Ë¿ÈÂÔÂÊÅÜËÇÍÐýÛÖÅÒËÍÀ½ÊË¿
u¯­°¤¥
u§¯©­¯ɽÈËÀËϽĽ
u¯°­¾ÅËÌÎÅÜÉËÔ¿ËÀËÌÐÄØÍÜ
uÅÍÍÅÀËÎÇËÌÅÜ
u¿½ÀÅʽÈÙÊËÂÅÎÎÈÂÁË¿½ÊÅÂ
 ¿ÄÂÍǽȽÒ

«ÌÍÂÁÂÈÂÊÅÂ
ͽÎÌÍËÎÏͽÊÂÊÅÜ
ÌËÎÈÅÄÅÎÏËÆ˾ËÈËÔÇÂ
uÑÈÛËÍÂÎÓÂÊÏʽÜ
 ÐÍÂÏÍËÓÅÎÏËÎÇËÌÅÜ
 ÎÈËǽÈÙÊËÆ
 ÎÌÂÇÏÍËÉÂÏÍÅÂÆ
uÉÂÏËÁÎÈÐÔ½ÆÊØÒ
 ¾ÅËÌÎÅÆ

­½Ç

ÉËÔ¿ËÀË

ÌÐÄØÍÜ

«ÌÍÂÁÂÈÂÊÅÂ
ǽÏÂÀËÍÅÅ/
u¯­°¤¥
u§¯©­¯ɽÈËÀË
 Ï½Ä½
uÈÅÉѽÁÂÊÚÇÏËÉÅÜ

«ÌÍÂÁÂÈÂÊÅÂËÏÁ½ÈÂÊÊØÒ
ÉÂϽÎϽÄË¿
u°¤¥¾ÍÛÕÊËÆÌËÈËÎÏÅ
uÍÂÊÏÀÂÊË¿ÎÇËÂÅÎÎÈÂÁË¿½ÊÅÂ
 ÈÂÀÇÅÒ
u§¯©­¯¾ÍÛÕÊËÆÌËÈËÎÏÅ
 ÀÍÐÁÊËÆÇÈÂÏÇÅ
uͽÁÅËÅÄËÏËÌÊËÂÅÎÎÈÂÁË¿½ÊÅÂ
 ÎÇÂÈÂϽ
u§¯ÀËÈË¿ÊËÀËÉËÄÀ½

Рис. 10.1. Первичная диагностика рака мочевого пузыря

 



Та — неинвазивная папиллярная карцинома (60%).

 



Тis — карцинома in situ (10%).

 



Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соедини-
тельную ткань (30%).

Цели лечения

 



Удаление существующей опухоли.

 



Профилактика рецидива заболевания.

 



Предотвращение развития инфильтративной опухоли.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  39  40  41  42   ..