Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 40

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  38  39  40  41   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 40

 

 

315

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

 



Циклофосфамид — алкалоидное средство, применявшееся для ле-
чения злокачественных опухолей. Результаты проведённых между-
народных исследований (145 больных с гранулёматозом Вегенера, 
6000 больных с неходжкинской лимфомой) продемонстрировали 
увеличение риска развития РМП более чем в 4,5 раза при его при-
менении [69, 71].

Курение

Риск развития РМП у курящих в 2–3 раза выше, чем у некурящих [46, 

72]. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количе-
ством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной 
продукции. При большом количестве выкуриваемых сигарет риск раз-
вития заболевания может увеличиваться в 6–10 раз, чем у некурящих

А

 

[19]. Наибольшему риску подвергают себя курильщики папирос и сига-
рет без фильтра — он в 2 раза выше, чем у курящих сигареты с филь-
тром. Потребление чёрного табака, в котором более высокие концентра-
ции ароматических аминов и их производных, повышает риск развития 
РМП в 2–3 раза по сравнению со светлым табаком. Продолжительность 
воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает 
риск развития заболевания

А

 [9].

Радиация

Увеличивает риск развития РМП. У больных, перенёсших облучение об-

ласти таза по поводу рака цервикального канала, яичников, предстательной 
железы, риск возникновения РМП повышался в 1,5–4 раза и был пропор-
ционален величине дозы облучения. Наибольший риск развития заболе-
вания выявлен у больных, перенёсших облучение 5–10 лет назад. Для них 
характерно развитие высокодифференцированного инвазивного рака [60].

Отмечено повышение в 3 раза риска развития РМП у больных, пере-

нёсших терапию радиоактивным йодом по поводу рака щитовидной же-
лезы.

Шистосоматоз

Эндемичные районы: Ближний Восток, Юго-Восточная Азия, Се-

верная Африка. Среди заболевших шистосоматозом РМП развивается 
чаще, чем в популяции. У мужчин риск развития заболевания повыша-
ется в 3,9 раза, у женщин — в 5,7 раз. Характерно развитие плоскокле-
точного рака [75].

Хронический цистит

Риск развития РМП повышается у больных хроническим циститом, 

с камнями мочевого пузыря, явлениями уростаза. Для больных с дли-
тельно стоящими в мочевом пузыре катетерами характерно повышение 
риска развития аденокарциномы мочевого пузыря [28].

316

Урология. Российские клинические рекомендации

ПРОФИЛАКТИКА

Направлена на устранение воздействующих на уротелий канцероген-

ных веществ, предотвращение и лечение хронических инфекций моче-
выводящих путей, снижение количества курящих среди населения

А

.

СКРИНИНГ

Проводились многочисленные исследования с применением различ-

ных вариантов скрининговых программ, однако ни одна из них не ока-
залась эффективной. В настоящее время скрининг РМП не проводится

А

 

[46, 72]. В 2006 г. только 3,5% пациентов выявлено при профосмотрах 
[3].

КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация TNM

Т — первичная опухоль
Добавление (m) должно быть сделано к соответствующей категории Т 

для указания множественности поражения. Добавление (is) может быть 
сделано к категории Т для указания одновременного присутствия кар-
циномы in situ.

 



Тх — первичная опухоль не может быть оценена.

 



Т0 — нет данных о первичной опухоли.

 



Та — неинвазивная папиллярная карцинома.

 



Тis — карцинома in situ.

 



Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соедини-
тельную ткань.

 



Т2 — опухолевая инвазия мышечного слоя.

 



Т2а — опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя.

 



Т2b — опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя.

 



Т3 — опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку.

 



Т3а — микроскопически.

 



Т3b — макроскопически.

 



Т4 — опухоль распространяется на любой из этих органов: предста-
тельную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку.

 



Т4а — опухолевая инвазия предстательной железы, или матки, 
или влагалища.

 



Т4b — опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки.

N — регионарные лимфатические узлы

 



Nх — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

 



N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

 



N1 — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле размером 
не более 2 см в наибольшем измерении.

 



N2 — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле размером 
более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении, или множе-

317

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

ственные лимфатические узлы, ни один из которых не превышает 
5 см в наибольшем измерении.

 



N3 — метастазы в регионарных лимфатических узлах размером бо-
лее 5 см в наибольшем измерении.

М — отдалённые метастазы

 



Мх — нет отдалённых метастазов.

 



М1 — отдалённые метастазы.

рTNM — патологоанатомическая классификация
Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям T, N, M.
G — гистологическая градация

 



Gх — степень дифференцировки не может быть оценена.

 



G1 — высокодифференцированная опухоль.

 



G2 — умеренно дифференцированная опухоль.

 



G3 — низкодифференцированная опухоль.

 



G4 — недифференцированная опухоль. Группировка рака мочево-
го пузыря по стадиям представлена в табл. 10.1.

Таблица 10.1. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям

Стадия

Т

N

М

Стадия 0а

Та

N0

М0

Стадия 0is

0is

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2а

N0

М0

Т2b

N0

М0

Стадия III

Т3а

N0

М0

ТЗЬ

N0

М0

Т4а

N0

М0

Стадия IV

Т4b

N0

М0

Любая Т

N1,2,3

М0

Любая Т

Любая N

Ml

Гистологическая классификация рака мочевого пузыря [80]

 



Переходно-клеточный рак:

 



с плоскоклеточной метаплазией;

 



с железистой метаплазией;

 



с плоскоклеточной и железистой метаплазией.

 



Плоскоклеточный рак.

 



Аденокарцинома.

 



Недифференцированный рак.

В 1998 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Меж-

дународным обществом по урологической патоморфологии была 
предложена, а в 2004 г. опубликована новая классификация неинва-
зивных уротелиальных опухолей (классификация WHO/ISUP 1998). 

318

Урология. Российские клинические рекомендации

Основная ценность этой классификации заключается в детальном 
определении различных степеней анаплазии на основании опреде-
лённых цитологических и гистологических критериев. Для более точ-
ного применения данной классификации был разработан веб-сайт 
(www.pathology.jhu.edu/bladder), где приведены примеры изображений 
опухолей с различной степенью анаплазии.

Классификация ВОЗ (1973)

 



Уротелиальная папиллома.

 



G1: высокодифференцированная опухоль.

 



G2: умеренно дифференцированная опухоль.

 



G3: низкодифференцированная опухоль.

Классификация ВОЗ (2004)

 



Плоские новообразования.

 



Гиперплазия (плоское новообразование без атипии или папил-
лярных элементов).

 



Реактивная атипия (плоское новообразование с атипией).

 



Атипия с неизвестным злокачественным потенциалом.

 



Уротелиальная дисплазия.

 



Уротелиальный рак in situ.

 



Папиллярные новообразования.

 



Уротелиальная папиллома (доброкачественное новообразова-
ние).

 



Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным по-
тенциалом (ПОУНЗП).

 



Папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злока-
чественности.

 



Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злока-
чественности.

По классификации ВОЗ (2004), к плоским новообразованиям отно-

сятся уротелиальная гиперплазия, реактивная уротелиальная атипия, 
атипия неизвестного злокачественного потенциала, дисплазия и рак 
in situ. Среди неинвазивных папиллярных уротелиальных новообра-
зований (по классификации 2004) различают папиллярную опухоль 
уротелия с низким злокачественным потенциалом, уротелиальную 
карциному низкой и высокой степеней злокачественности. ПОУНЗП — 
образование, у которого нет цитологических признаков малигнизации, 
а нормальные клетки уротелия объединяются в папиллярные структуры. 
Хотя эти опухоли имеют незначительный риск прогрессирования, они 
не являются абсолютно доброкачественными и имеют тенденцию к ре-
цидивированию.

Умеренная степень дифференцировки (G2), которая была предметом 

дискуссий в классификации ВОЗ (1973), была удалена. Однако опубли-
кованные данные сравнительных исследований достоверно не подтвер-

319

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

дили, что классификация 2004 имеет более высокую воспроизводимость, 
чем 1973. Обе классификации подтвердили свою прогностическую 
ценность. Однако попытки продемонстрировать прогностическое 
преимущество одной из них привели к противоречивым результатам. 
Большинство клинических исследований по изучению опухолей TaT1, 
опубликованных до настоящего времени, выполнялись с использова-
нием классификации ВОЗ 1973 г., поэтому последующие рекомендации 
основываются на данной классификации. До тех пор пока прогностиче-
ская ценность классификации 2004 не будет подтверждена большим ко-
личеством проспективных исследований, следует пользоваться обеими 
классификациями.

ДИАГНОСТИКА
Анамнез

Клинические проявления заболевания зависят от стадии РМП. На-

чальные стадии заболевания чаще всего протекают бессимптомно либо 
сходны с симптомами других заболеваний мочевыделительной системы, 
такими, как инфекции мочевыделительной системы, простатит, моче-
каменная болезнь и т. д.

 



Гематурия — ведущий симптом РМП

А

. Частота бессимптомной 

микрогематурии в популяции может достигать от 2,5 до 13%. РМП 
проявляется как однократным эпизодом гематурии или микроге-
матурией, так и тотальной макрогематурией, приводящей к там-
понаде мочевого пузыря. Степень гематурии не отражает размеры 
опухоли и стадии заболевания [41, 51]. При начальных стадиях за-
болевания однократный (или редко — повторяющиеся) эпизод ге-
матурии может быть единственным проявлением болезни, что при-
водит к позднему обращению больного за медицинской помощью 
и дезориентирует врача.

 



Дизурия — учащённое и болезненное мочеиспускание с наличи-
ем императивных позывов. Патогенез дизурии при разных формах 
и стадиях болезни различен. Так, у больных c T in situ дизурия ве-
роятнее всего обусловлена изменением порога чувствительности 
рецепторного аппарата в структурах, формирующих позыв на мо-
чеиспускание. При инфильтрирующих формах рака учащение моче-
испускания связано с ригидностью стенок и уменьшением ёмкости 
мочевого пузыря вследствие обширного поражения опухолью [2].

 



Боль над лоном первоначально связана с актом мочеиспускания, 
в дальнейшем становится постоянной. Возникает боль в промеж-
ности, области крестца. Эти симптомы свидетельствуют о мест-
нораспространённом опухолевом процессе. Появление боли в по-
ясничной области связано с блоком устьев мочеточника опухолью 
и развитием гидронефроза. Боль в костях часто возникает при ме-
тастатическом поражении скелета.

320

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Симптомы, свидетельствующие о генерализации процесса: слабость, 
быстрая утомляемость, резкая потеря массы тела, анорексия.

Физикальное обследование

При осмотре важно оценить общее состояние больного. При массив-

ной гематурии имеются проявления анемии: бледность кожных покро-
вов, слабость, вялость. При тампонаде мочевого пузыря, острой задержке 
мочи больного беспокоят постоянные позывы на мочеиспускание, ощу-
щение распирания в проекции мочевого пузыря, боль в надлобковой об-
ласти. В данной ситуации переполненный мочевой пузырь пальпируется 
над лоном. При увеличении объёма опухоли снижается ёмкость мочевого 
пузыря, нарушается его резервуарная функция, что проявляется посто-
янными позывами на мочеиспускание с небольшим количеством выде-
ляемой мочи, частичным недержанием. При блоке опухолью устья моче-
точника и развитии гидронефроза положителен симптом поколачивания, 
пальпируется увеличенная почка. Кроме того, необходимы тщательный 
осмотр и пальпация зон возможного лимфогенного метастазирования. 
При местнораспространённом процессе информативна бимануальная 
пальпация мочевого пузыря, которая позволяет оценить размеры, под-
вижность опухоли, наличие инфильтрации окружающих тканей.

Лабораторные исследования

Микрогематурия — показание для исследования мочевой системы 

с целью исключения конкрементов и опухоли слизистой оболочки верх-
них мочевых путей и мочевого пузыря. Трёхстаканная проба и состояние 
эритроцитов в моче позволяют локализовать уровень микрогематурии. 
При локализации опухоли в области верхушки мочевого пузыря микро-
гематурия выявляется во всех пробах.

Материал для цитологического исследования — осадок мочи. Чувстви-

тельность метода различна для опухолей разной дифференцировки.

 



При высокодифференцированных опухолях, по разным данным, 
чувствительность составляет от 20 до 40%.

 



При умеренно дифференцированных опухолях — от 20 до 50%.

 



При низкодифференцированных и недифференцированных — 
от 60 до 90%.

Наиболее информативно цитологическое исследование мочи 

при раке in situ (более 90%) А [29, 41, 54]. Однократный отрицательный 
ответ не является убедительным аргументом в пользу отсутствия злока-
чественного поражения.

Проводят определение опухолевого маркёра рака мочевого пузыря UBC 

(urinary bladder antigen) (специфичность — 72%, для первичных пациен-
тов –81%, для больных с рецидивом — 63%, чувствительность — 87,5%) 
[8] или BTA (bladder tumor antigen) (специфичность — 79%, чувствитель-
ность — 67%) в моче для первичной диагностики и мониторинга [5].

321

Глава 10. Рак мочевого пузыря 

Молекулярная диагностика [80]
Существуют определённые требования к тестам, применяемым 

для качественного определения молекулярных маркёров РМП:

 



тест должен быть технически простым в исполнении (желательно, 
чтобы проводился в учреждении, где наблюдается пациент, с лег-
кодоступными результатами, легко выполнимый, не требующий 
длительного обучения);

 



низкая стоимость;

 



высокая надежность и воспроизводимость;

 



для отдельных групп пациентов и в определённых клинических си-
туациях тест должен быть высокоспецифичным, чтобы избежать 
дополнительных обследований вследствие ложноположительных 
результатов, и высокочувствительным во избежание случаев необ-
наружения опухоли;

 



в клинической практике имеет огромное значение определение вы-
сокого риска возникновения уротелиального рака для того, чтобы 
избежать радикального лечения.

Учитывая низкую чувствительность ЦИ мочи, в результате обшир-

ных лабораторных исследований разработаны многочисленные тесты 
для исследования мочи с целью определения РМП. В последнее время 
появились многочисленные обзоры по определению маркёров рециди-
вирующего уротелиального рака в моче. Ни один из них не был принят 
в стандарты диагностических или дополнительных методов исследова-
ния в традиционной урологической практике. В табл. 10.2 представле-
ны некоторые диагностические тесты мочи, результаты которых были 
оценены в нескольких научных лабораториях/центрах и исследованиях 
с достаточным количеством пациентов.

Таблица 10.2. Краткая информация об основных маркёрах, выявляемых в моче

Маркёры (специфи-

кация тестов) 

Общая 

чувстви-

тель-

ность, % 

Общая 

специ-

фичность, 

Чувствительность 

по отношению 

к высокодиффе-

ренцированным 

опухолям, % 

Диагностика 

в учреж-

дении, где 

наблюдается 

пациент

УД

UroVysion

30–86

63–95

66–70

Нет

3

Микросателлитный 
анализ

58–92

73–100

90–92

Нет

1b

Immunocyt/uCyt +

52–100

63–75

62–92

Нет

3

Определение белка 
ядерного матрикса 22

47–100

55–98

75–83

Да

3

BTA stat

29–83

56–86

62–75

Да

3

BTA TRAK

53–91

28–83

74–77

Нет

3

Цитокератины

12–88

73–95

33–100

Нет

3

Примечание. BTA — антиген опухоли мочевого пузыря.

322

Урология. Российские клинические рекомендации

Чувствительность и специфичность должны быть использованы 

для сравнения исследований с использованием данных тестов, потому 
что они остаются неизменёнными, в то время как положительные и от-
рицательные прогностические значения варьируют между популяциями 
с разным количеством положительных и отрицательных результатов. 
О представленных тестах можно сделать следующие выводы. По сравне-
нию с ЦИ мочи чувствительность выше за счёт низкой специфичности 
(УД: 3). Благоприятные условия и БЦЖ влияют на многочисленные ди-
агностические тесты по определению маркёров в моче (УД: 3). Чувстви-
тельность и специфичность тестов зависит от конкретной клинической 
ситуации пациента (скрининг, первичное выявление, последующие на-
блюдения опухоли с высоким, низким или средним риском) (УД: 3). На-
пример, чувствительность одного из маркёров выше при определении 
первичного поражения, чем рецидивирующего процесса (УД: 3). Для от-
бора пациентов необходим широкий диапазон определяемых маркё-
ров, представленных в табл. 10.2. В отличие от других диагностических 
тестов, некоторые ложноположительные результаты теста UroVysion 
и микросателлитного анализа могут быть расценены как наличие невы-
явленной болезни, следовательно, у пациентов с такими результатами 
чаще возникает повторный рецидив. Это может быть полезно для про-
гнозирования ответа на внутрипузырную терапию (УД: 3). Микросател-
литный анализ является наиболее перспективным методом из всех пред-
ставленных в таблице.

Инструментальные методы исследования

Уретроцистоскопия c биопсией

Основной и обязательный метод обследования

А

. При осмотре мочево-

го пузыря обращают внимание на количество новообразований, их рас-
положение, размеры, характер роста (экзофитный, эндофитный, сме-
шанный). Оценивают состояние не вовлечённой в процесс слизистой 
оболочки. Осматривают также слизистую оболочку мочеиспускательно-
го канала: её состояние важно для выработки тактики лечения больного. 
Выполняют биопсию выявленных опухолевых образований или участка 
изменённой слизистой оболочки. Гистологическое подтверждение на-
личия опухоли необходимо для постановки диагноза РМП, выработки 
плана лечения больного. Во время цистоскопического исследования 
проводится фотодинамическая диагностика. При флюоресцентной ци-
стоскопии материал забирают из всех светящихся участков; при цисто-
скопии в обычном свете мочевой пузырь делится на условные секторы, 
из каждого берётся материал, но не менее чем из шести точек (случайная 
или рандомная биопсия) [13]. Чувствительность флюоресцентной диа-
гностики составляет 80–96%, специфичность — 65–70%. Разработанный 
в МНИОИ им. П. А. Герцена метод комплексной флюоресцентной диа-
гностики очагов поверхностного рака мочевого пузыря, включающий 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  38  39  40  41   ..