Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 37

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  35  36  37  38   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 37

 

 

291

Глава 9. Рак паренхимы почки 

ности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, 
а также больным, получающим иммунотерапию, лечение ингибиторами 
тирозинкиназы или другую терапию модификаторами биологического 
ответа.

Паллиативная помощь может оказываться путём эмболизации почеч-

ной артерии или сосудов, питающих опухоль.

Выбор хирургического доступа при радикальной нефрэктомии

 



Срединный лапаротомный — физиологичное положение больного 
на столе, быстрота выполнения, возможность ревизии и опериро-
вания на всех отделах брюшной полости, малого таза и на контра-
латеральной почке, а также выполнения лимфаденэктомии [1].

 



Торакоабдоминальный и подрёберный (Шеврона) доступы обеспе-
чивают лучшую экспозицию верхних отделов брюшной полости, 
особенно удобны при больших опухолях верхнего полюса почки [1].

Лимфаденэктомия

Частота метастазирования в различные группы лимфатических узлов 

следующая [1, 8].

При раке правой почки:

 



лимфатические узлы ворот почки — 30%;

 



латерокавальные лимфатические узлы — 13%;

 



прекавальные лимфатические узлы — 24%;

 



аортокавальные лимфатические узлы — 47%;

 



ретрокавальные лимфатические узлы — 27%.

При раке левой почки:

 



лимфатические узлы ворот почки — 41%;

 



латероаортальные лимфатические узлы — 37%;

 



преаортальные лимфатические узлы — 19%;

 



аортокавальные лимфатические узлы — 11%;

 



ретроаортальные лимфатические узлы — 41%.

Границы лимфаденэктомии. Лимфаденэктомия — удаление всей жиро-

вой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей магистральные 
сосуды, от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и нижней 
полой вены. При операциях справа лимфаденэктомия должна включать 
удаление прекавальных, латерокавальных, ретрокавальных и аортока-
вальных лимфатических узлов. При операциях слева удаляют латеро-
аортальные, преаортальные и ретроаортальные лимфатические узлы.

Лимфаденэктомию не выполняют у больных с опухолью размером 

менее 4 см.

Результаты лимфаденэктомии остаются спорными. У 10–20% боль-

ных регионарные лимфатические узлы вовлечены без клинически оче-
видных отдалённых метастазов

С

 [12, 23, 34]. Фактически у всех таких 

больных позже наступает генерализация процесса, несмотря на выпол-
ненную лимфаденэктомию

В

 [1, 12].

292

Урология. Российские клинические рекомендации

Лапароскопическая нефрэктомия

Показание к лапароскопической нефрэктомии — рак почки Т1–Т2N0. 

Доступы — трансперитонеальный и внебрюшинный [33]. При наличии 
в анамнезе вмешательств на органах брюшной полости внебрюшинный 
доступ предпочтительнее [32]. При достаточной квалификации хирурга 
операционное время при лапароскопической нефрэктомии не превы-
шает время открытой операции при значительно меньшей травматич-
ности эндоскопического доступа. Потребность в наркотических аналь-
гетиках снижается (1–2 дня), и пациенты могут быть выписаны на 3–4-е 
сутки после операции. По качеству жизни в послеоперационном перио-
де лапароскопическая нефрэктомия имеет преимущества по сравнению 
с открытой нефрэктомией [31].

Органосохраняющее лечение при раке почки

Включает энуклеацию и резекцию почки [1].

Резекция почки

Различают следующие виды резекции почки: клиновидную, пло-

скостную (резекция полюса), атипичную, геминефрэктомию, экстра-
корпоральную резекцию с аутотрансплантацией. При резекции почки 
необходимо соблюдать следующие общие принципы:

 



минимальное время ишемии;

 



удаление опухоли в пределах здоровых тканей;

 



герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки;

 



тщательный гемостаз;

 



укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно-фасциальным, 
жировым или брюшным лоскутом [2, 14].

Показания к резекции почки

 



Абсолютные:

 



опухоль единственной почки;

 



опухоли обеих почек;

 



выраженная почечная недостаточность (креатинин сыворотки 
>250 мкмоль/л).

 



Относительные:

 



хроническая почечная недостаточность (креатинин сыворотки 
150–250 мкмоль/л);

 



адекватная функция почек при наличии другой урологической 
патологии (мочекаменная болезнь, доброкачественная гипер-
плазия предстательной железы).

 



Избирательные — нормальная функция контралатеральной почки.

Резекция почки — органосохраняющая операция. Количество ло-

кальных рецидивов составляет 4–10% [2, 16, 17, 30, 42, 43].

Тем не менее общая выживаемость этих больных равна таковой у боль-

ных с подобной стадией, подвергшихся радикальной нефрэктомии [35, 

293

Глава 9. Рак паренхимы почки 

41, 44]. Таким образом, органосохраняющее лечение оправданно у боль-
ных с небольшими опухолями (до 4 см) и нормальной контралатераль-
ной функцией почки.

Наиболее частые осложнения после резекции почек

 



Кровотечение (2%), чаще в просвет чашечно-лоханочной системы 
или забрюшинное пространство.

 



Формирование мочевого свища (17%) — следствие негерметичного 
ушивания чашечно-лоханочной системы почки. Свищ, как прави-
ло, закрывается в течение 5–7 дней по мере закрытия дефектов со-
бирательной системы.

 



Острая почечная недостаточность (ОПН; 13%) развивается до-
вольно часто после резекции единственной почки. Она связана 
с последствиями ишемии, операционной травмой и уменьшением 
объёма функционирующей паренхимы. ОПН носит временный ха-
рактер и разрешается при адекватной инфузионной терапии.

 



Инфекционные осложнения (3%) обычно разрешаются самостоя-
тельно при адекватном дренировании и отсутствии мочевой ин-
фекции [3].

Энуклеация

Энуклеацию выполняют, если маленькие опухолевые узлы в почке 

окружены со всех сторон плотной соединительнотканной псевдокап-
сулой, которая позволяет удалить опухоль сравнительно бескровным 
способом с максимальным сохранением окружающей паренхимы. Эну-
клеация заключается в циркулярном разрезе паренхимы почки вокруг 
опухоли с последующей диссекцией тупым путём в слое между псевдо-
капсулой и окружающей паренхимой. Преимущество энуклеации за-
ключается в удалении опухоли из любого сегмента почки. Основной не-
достаток — сомнительная радикальность из-за возможного прорастания 
псевдокапсулы опухолью и выхода за её пределы [2].

Хирургическое лечение рака почки: резюме [55]

 



Радикальная нефрэктомия более не является стандартным лечени-
ем ПКР в ранней стадии (T1) (УДД: 3).

 



При опухолях почки, превышающих в размере 7 см, после выполнения 
органосберегающей операции или при выявлении опухолевых клеток 
по краю резекции риск местного рецидива опухоли высок (УДД: 3).

 



При лапароскопической радикальной нефрэктомии по сравнению 
с открытой нефрэктомией частота осложнений меньше (УДД: 1a).

 



Частота успешных результатов и выживаемость после лапароско-
пической и открытой радикальной нефрэктомии по поводу рака 
в ранней стадии (T1–T2) примерно одинаковы (УДД: 3).

 



Лапароскопическая резекция почки — технически отработанная 
операция в ряде клиник (УДД: 3).

294

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Исследования, посвящённые сравнительной оценке качества 
жизни больных и периоперационных исходов при лапароскопи-
ческой и открытой резекции почки, еще предстоит выполнить 
(УДД: 3).

Рекомендации

УДД УУР

Хирургическое удаление опухоли — основа лечения ПКР, с помощью 
которого можно добиться выздоровления больного

C

Больным с ранней стадии заболевания (T1) во всех возможных случаях 
вместо радикальной нефрэктомии следует выполнять органосберегающие 
вмешательства

3

B

Если по данным дооперационной КТ надпочечник не изменен, и на опера-
ции нет признаков метастатического поражения надпочечника или про-
растания в него опухоли, то адреналэктомия не рекомендуется

3

C

Расширенное иссечение лимфатических узлов не рекомендуется, так 
как оно, по-видимому, не повышает выживаемость. К нему следует 
прибегнуть лишь в случаях, когда лимфатические узлы пальпируются 
или увеличены

1b

A

Больным, у которых отмечается массивная гематурия или боль в боковом 
отделе живота, целесообразно выполнить в качестве паллиативной меры 
эмболизацию артерии, питающей опухоль

C

При солитарных опухолях почки размером до 7 см стандартной операци-
ей считается резекция почки, если она технически выполнима

3

C

Для профилактики местного рецидива опухоли достаточно добиться от-
сутствия опухолевых клеток по краю резекции почечной ткани

B

Выполнение лапароскопической радикальной нефрэктомии рекомендует-
ся при раке почки в стадии T2

C

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия является стандартным ме-
тодом лечения у больных раком почки с клинической стадией T2, а также 
при невозможности выполнить резекцию почки

C

Лапароскопическую радикальную нефрэктомию при раке почки, соответ-
ствующем T1, не следует выполнять, если можно ограничиться резекцией 
почки

3

C

Расширенная лимфаденэктомия не рекомендуется, так как она, 
по-видимому, не повышает выживаемость больных. Её выполнение 
должно быть ограничено случаями, когда необходимо уточнить стадию 
опухолевого процесса путём иссечения пальпируемых или увеличенных 
лимфатических узлов

1b

A

Лапароскопическая и роботизированная резекция почки является альтер-
нативой открытой резекции почки

C

Открытая резекция почки в настоящее время остаётся золотым стандар-
том органосберегающих операций

C

295

Глава 9. Рак паренхимы почки 

МЕТОДЫ ТЕРАПИИ РАКА ПОЧКИ, АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ 
ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ 
[55]

 



При активно-выжидательной тактике больных сначала наблюда-
ют, оценивая размеры опухоли в динамике с помощью методов ви-
зуализации (УЗИ, КТ или МРТ), и лишь при появлении признаков 
роста опухоли прибегают к её хирургическому удалению (УДД: 3).

 



Адъювантная терапия цитокинами не повышает выживаемость 
больных после нефрэктомии по поводу рака почки (УДД: 1b).

Рекомендации

УУР

При небольшом размере злокачественной опухоли почки у пожилых больных 
и больных с сопутствующими заболеваниями, когда ожидаемая продолжитель-
ность жизни ограничена, оправдана активно-выжидательная тактика

Больным с небольшой опухолью почки, которым из-за пожилого возраста 
или тяжёлых сопутствующих заболеваний традиционное хирургическое вмеша-
тельство противопоказано, можно выполнить аблативную операцию, например, 
криоабляцию или радиочастотную абляцию

Перед выполнением аблативной операции необходима биопсия опухоли, кото-
рая целесообразна и при активном наблюдении больного, чтобы стратифициро-
вать динамику опухоли по результатам гистологического исследования

Другие чрескожные методы деструкции опухоли под контролем методов визуа-
лизации и минимально инвазивные способы абляции, такие, как микроволно-
вая, лазерная или абляция высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком, 
находятся на стадии разработки и применяются лишь в виде эксперимента

Адъювантная терапия пока применяется лишь в рамках клинических испытаний

Минимально-инвазивные методы лечения

Минимально-инвазивные методы лечения малых опухолей почки 

включают абляцию in situ с помощью сфокусированной ультразвуковой 
волны высокой интенсивности, лазерную и микроволновую коагуля-
цию, крио- и радиочастотную абляцию.

Криоабляция

Основные механизмы воздействия, обеспечивающие гибель опухо-

левых клеток при криоабляции, — быстрое охлаждение до температуры 
–40 °С и медленное возвращение к нормальной температуре (оттаива-
ние).

Доступы при криоабляции:

 



перкутанный — под контролем УЗИ, КТ или МРТ проводят чрес-
кожную пункцию, криодатчики устанавливают в опухоль почки;

 



лапароскопический — под контролем интраоперационного ультра-
звукового сканирования осуществляют контроль за ходом опера-
ции;

 



открытый доступ [15].

296

Урология. Российские клинические рекомендации

По данным I. Gill и соавт. (2002), рецидив заболевания наблюдался 

у 1 из 50 больных при сроке наблюдения более 3 лет.

Радиочастотная абляция

Приводит к выделению тепловой энергии и коагуляционному некро-

зу. Используют перкутанный, лапароскопический и открытый доступы. 
Основное преимущество радиочастотной абляции — возможность по-
следующей резекции почки, особенно при экзофитных опухолях.

Рак почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен

Хирургический доступ при нефрэктомии с тромбэктомией:

 



правосторонний торакоабдоминальный;

 



срединный лапаротомный;

 



двусторонний подрёберный.

Почечно-клеточный рак имеет тенденцию к вовлечению почечной 

и нижней полой вен, возможно распространение опухолевого тромба 
до уровня правого предсердия. При отсутствии метастатического по-
ражения приблизительно у половины пациентов, у которых опухоли 
распространяются в нижнюю полую вену, хирургическое лечение повы-
шает выживаемость [4, 18]. Вопрос о сердечно-лёгочном шунтировании 
с глубокой гипотермической остановкой сердца необходимо рассмо-
треть при распространении опухолевого тромба в полость сердца. Дан-
ная манипуляция позволяет провести визуальную экспертизу правого 
предсердия, уменьшает риск смертельных осложнений. Хирургическое 
лечение опухоли с вовлечением нижней полой вены сложно, его необ-
ходимо выполнять в специализированных центрах. Интраоперационная 
летальность составляет 5–10%

В

 [5, 29].

Нефрэктомия у больных с метастазами рака почки

Нефрэктомию у больных с генерализованным процессом выполняют 

при комбинированном лечении для повышения эффективности имму-
нотерапии и улучшения качества жизни. Кроме того, при наличии еди-
ничного метастаза одномоментно удаляют его и проводят нефрэктомию; 
5-летняя выживаемость составляет около 30% [19, 45]. Предпочтитель-
нее выполнять нефрэктомию после курса иммунотерапии у больных, ко-
торые имели частичный ответ, и удалять любую остаточную опухоль

D

.

Хирургическое лечение солитарных единичных метастазов рака 
почки в лёгкие

Показания к данному методу:

 



наличие солитарного метастаза;

 



отсутствие первичной опухоли и местного рецидива;

 



длительный безрецидивный период (не менее 1 года);

 



динамическое наблюдение за метастазом не менее 3 мес

В

 [2].

Большинство метастазов в лёгкие расположены субплеврально. Адек-

ватный метод лечения — клиновидная резекция. Лобэктомию выпол-

297

Глава 9. Рак паренхимы почки 

няют при больших центрально расположенных узлах. Торакоскопиче-
скую резекцию применяют при небольшом количестве и малом размере 
метастазов, локализующихся в периферических отделах лёгких. После 
хирургического удаления метастазов в лёгкие 5-летняя выживаемость 
составляет 35,9–62,5% [55].

 



Метастазэктомия у больных ПКР целесообразна и улучшает кли-
нический прогноз. Роль метастазэктомии следует постоянно уточ-
нять, особенно если её выполняют в сочетании с таргетной систем-
ной терапией (УДД: 3) [55].

 



Лучевая терапия при метастазах ПКР в кости и головной мозг мо-
жет существенно облегчить симптомы заболевания (например, 
боль) (УДД: 3) [55].

Рекомендации [55]

УУР

У больных с метастатическим ПКР метастазэктомия показана в тех случаях, 
когда опухоль резектабельна, и общее состояние больного позволяет выполнить 
такую операцию

C

Метастазэктомия оправданна у больных с резидуальной опухолью и резекта-
бельными метастазами, у которых ранее был получен эффект на иммунотерапию 
и/или другие методы лечения

C

В отдельных случаях стереотаксическая радиотерапия при метастазах в кости 
или в головной мозг может облегчить симптомы заболевания

C

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ МЕТАСТАЗОВ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА
Химиотерапия

ПКР развивается из проксимальных почечных канальцев, в клетках 

которых высок уровень экспрессии белка лекарственной полирези-
стентности гликопротеина P, и поэтому характеризуется резистентно-
стью к большинству химиопрепаратов.

 



У больных ПКР с метастазами терапия 5-фторурацилом в соче-
тании с иммунотерапией даёт такой же эффект, как монотерапия 
интерфероном-альфа (УДД: 1b).

 



При светлоклеточном ПКР с метастазами монохимиотерапия не-
эффективна (УУР: B).

Иммунотерапия

 



Монотерапия интерфероном-альфа отныне не рекомендуется в ка-
честве терапии первой линии для лечения больных ПКР с метаста-
зами (УДД: 1b).

 



Монотерапию интерфероном-альфа пока можно рекомендовать 
для лечения отдельных больных, в частности тех, у кого относи-
тельно удовлетворительное общее состояние, рак почки относит-
ся к светлоклеточному типу, и метастазы имеются только в лёгких 
(УДД: 2).

298

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Побочные эффекты у ИЛ-2 более выражены и наблюдаются чаще, 
чем у интерферона-альфа (УДД: 2–3).

 



Терапия высокими дозами ИЛ-2 эффективна у отдельных больных 
раком почки (УДД: 1b).

 



Интерлейкин-2 можно применять в виде монотерапии с благопри-
ятным прогнозом у отдельных больных (УДД: 1b).

 



Сочетанная терапия бевацизумабом и интерфероном-альфа более 
эффективна по сравнению с монотерапией интерфероном-альфа 
у больных, относящихся к группе низкого и промежуточного риска 
(табл. 9.6, 9.7), ранее не получавших противоопухолевой терапии 
(УДД: 1b).

 



Вакцинотерапия опухолевым антигеном 5T4 не повышает выжива-
емость по сравнению со стандартной терапией первой линии (УДД: 
1b).

Таблица 9.6. Прогностические критерии выживаемости, разработанные 
в Мемориальном онкологическом центре им. Слоуна–Кеттеринга, при поздних 
стадиях почечно-клеточного рака в зависимости от пяти факторов риска 
по Мотцеру: лечение интерфероном-альфа

Факторы риска*

Значение

Общее состояние по Карновскому

<80

Время от момента установления диагноза 
до начала терапии интерфероном-альфа

<12 мес

Гемоглобин

Меньше нижней границы референт-
ного диапазона значений

Лактатдегидрогеназа

В 1,5 раза больше верхней границы 
нормального диапазона

Откорректированное значение уровня кальция 
в сыворотке крови

>10,0 мг/дл (2,4 ммоль/л) 

*Низкий уровень риска — отсутствие факторов риска; умеренный риск — 1 или 2 

фактора риска; высокий риск — 3 фактора риска и более.

Рекомендации

УУР

Монотерапию интерфероном-альфа или высокодозную болюсную терапию 
ИЛ-2 можно рекомендовать в качестве терапии первой линии лишь отдельным 
больным ПКР с метастазами, у которых опухоль относится к светлоклеточному 
гистологическому типу и прогностические факторы благоприятные

A

Сочетанная терапия бевацизумабом и интерфероном-альфа рекомендуется в каче-
стве терапии первой линии лишь больным группы низкого и промежуточного риска

B

Иммунотерапия ИЛ-2 эффективна лишь у тех больных ПКР с метастазами, 
у которых опухоль относится к светлоклеточному типу и имеется благоприятный 
прогностический профиль

Сочетанная терапия цитокинами и химиопрепаратами по сравнению с монотера-
пией цитокинами не повышает общую выживаемость больных

A

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  35  36  37  38   ..