Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 36

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  34  35  36  37   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 36

 

 

283

Глава 9. Рак паренхимы почки 

ходимо исключить опухоли верхних мочевых путей и мочевого пузыря. 
У 15% больных отмечают артериальную гипертензию. При опухолевом 
тромбозе нижней полой вены может возникать синдром сдавления ниж-
ней полой вены (отёки ног, расширение подкожных вен живота, тром-
боз глубоких вен нижних конечностей, появление варикоцеле).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее часто обнаруживают следующие изменения лабораторных 

тестов [9, 22].

 



Общий анализ мочи: микрогематурия (в осадке мочи гемоглобин 
и эритроциты).

 



Биохимический анализ крови: повышение концентрации мочеви-
ны, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), 
лактатдегидрогеназы (ЛДГ). До проведения операции определяют 
концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между 
её изменением и паранеопластическими проявлениями, которые 
могут привести к неблагоприятному исходу).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование является 

скрининг-методом. Большинство опухолей паренхимы почки выявляют 
при УЗИ во время профилактических осмотров или в связи с другими 
заболеваниями.

Возможности УЗИ:

 



диагностика объёмного образования почки;

 



дифференциальная диагностика между кистозным образованием 
и солидной опухолью;

 



оценка состояния зон локорегионарного метастазирования;

 



интраоперационная оценка локализации, а также размеров ново-
образования при выполнении резекции почки;

 



определение протяжённости опухолевого тромбоза нижней полой 
вены, выявление распространённости поражения печени.

Точность УЗИ при выявлении маленьких (до 3 см) опухолей почки 

составляет 79% по сравнению с 67% при экскреторной урографии [20].

Компьютерная томография — наиболее информативный метод обсле-

дования, позволяющий оценить распространённость и локализацию 
процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение 
чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов 
брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю 
полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ 
с обязательным внутривенным контрастированием.

Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том 

числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел 
как в паренхиме, так и в мочевых путях. Дифференциальную диагности-

284

Урология. Российские клинические рекомендации

ку проводят с доброкачественными новообразованиями (почечной ан-
гиомиолипомой, патогномоничный признак которой — наличие жиро-
вых включений) онкоцитомой и др. [39]. Увеличение размеров, дефекты 
наполнения почечной вены указывают на вовлечение её в опухолевый 
процесс.

Мультиспиральная КТ с контрастированием в сосудистую фазу иссле-

дования позволяет оценить особеннности сосудистого строения почек 
и брюшной полости, что важно при планировании хирургического вме-
шательства. В последнее время стало использоваться 3D-моделирование 
патологического процесса с виртуальным хирургическим вмешатель-
ством (резекцией) почки с опухолью.

В последние годы при органосохраняющих, органоуносящих опера-

циях при опухоли (опухолях) почек, а также при планировании труд-
новыполнимых нефрэктомий стала широко использоваться новейшая 
методика — 3D-компьютерное моделирование патологического про-
цесса и виртуальное планирование операций на основе первичных дан-
ных мультиспиральной КТ органов брюшной полости с контрастным 
усилением. Метод позволяет виртуально выполнить все предстоящие 
этапы оперативного вмешательства с учётом индивидуальной, персони-
фицированной анатомии пациента, разработать меры по профилактике 
как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, сведя 
их к минимуму [6–9].

Обязательным считают исследование органов грудной клетки для ис-

ключения метастатического поражение лёгких. Мультиспиральную КТ 
органов грудной клетки выполняют при подозрении на метастатическое 
поражение при обычной рентгенографии.

Сцинтиграфия почек путём непрямой ангиографии позволяет оценить 

функцию почек, особенности кровоснабжения, визуализировать опухо-
левое образование. Выполняется факультативно.

Рентгенография грудной клетки выполняется обязательно для выявле-

ния метастатического поражения лёгких.

При подозрении на метастатический процесс обследование включает 

сканирование костей, КТ головного мозга.

Дополнительные диагностические методы, такие, как МРТ, ангио-

графия и игольная биопсия, имеют ограниченное применение, но могут 
быть полезны в отдельных случаях. Прямая ангиография в последнее 
время проводится редко ввиду применения мультиспиральной КТ, ко-
торая отвечает на все диагностические вопросы. Ангиография в основ-
ном проводится при планировании эмболизации почечных артерий.

Показания к проведению ангиографии:

 



планируемая резекция почки;

 



опухоль почки больших размеров;

 



опухолевый тромбоз нижней полой вены;

 



планируемая эмболизация почечной артерии.

285

Глава 9. Рак паренхимы почки 

МРТ при опухолях почек проводится в основном при выявлении 

жидкостных образований в почке для дифференциальной диагностики 
почечно-клеточного рака кистозной формы и рака в кисте от доброкаче-
ственных жидкостных образований [4]. Безусловные плюсы МРТ — воз-
можность хорошей визуализации протяжённых жидкостных трубчатых 
структур, таких, как магистральные сосуды, что важно у больных опухо-
левым тромбозом.

Риск злокачественного перерождения кистозного образования почки 

в зависимости от данных КТ и МРТ позволяет оценить классификация 
Босняка [51, 52] (УДД: 3). В этой классификации указывается также спо-
соб лечения в зависимости от категории кисты (см. табл. 9.2).

Роль позитронно-эмиссионной томографии в диагностике ПКР 

и наблюдении за больным после проведенного лечения окончательно 
не ясна, поэтому ПЭТ в настоящее время не является стандартным ме-
тодом исследования [41] (УДД: 3).

БИОПСИЯ ОПУХОЛИ ПОЧКИ [55]

Чрескожную биопсию при опухоли почки выполняют с целью:

 



установления гистологического диагноза, когда на основании рент-
генологических данных установить природу опухоли не удаётся;

 



отбора больных с небольшой опухолью для наблюдения в динами-
ке;

 



уточнения гистологической природы опухоли перед её удалением 
или применением аблативных методов лечения;

 



отбора больных с метастазами, наиболее подходящих для таргетной 
фармакологической терапии (УДД 3).

Чрескожную биопсию опухоли почки можно выполнить толстой 

(трепанобиопсия) и тонкой иглой (аспирационная биопсия). Цель био-
псии состоит в том, чтобы уточнить природу опухоли (злокачественная 
или доброкачественная), её гистологический тип и градацию.

В связи с высокой диагностической точностью современных методов 

визуализации органов живота биопсия опухоли почки не обязательна, 
если ожидаемая продолжительность жизни больного высока. Выпол-
нение биопсии можно ограничить лишь случаями, когда подозревается 
высокая степень злокачественности опухоли, а по данным КТ или МРТ 
она накапливает контрастное вещество (УДД: 4).

Чрескожную биопсию опухоли почки в большинстве случаев можно 

выполнить под местной анестезией (УДД: 3). В зависимости от лока-
лизации опухоли, её эхогенности и данных физикального исследова-
ния больного биопсию опухоли можно выполнить под ультразвуковым 
или КТ-контролем с одинаковой эффективностью (LE: 2b).

В целом, при чрескожной биопсии опухоли почки осложнения на-

блюдаются редко. Спонтанная субкапсулярная или перинефральная ге-
матома обычно самостоятельно рассасывается, а клинически значимое 

286

Урология. Российские клинические рекомендации

кровотечение наблюдается в 0–1,4% случаев и останавливается чаще 
всего самостоятельно.

Рекомендации по диагностике обобщены в табл. 9.3.

Таблица 9.3. Общие рекомендации по ведению больных с почечно-клеточным 
раком

Рекомендации [55]

УУР

В случае выявления у пациента при физическом обследовании одного или бо-
лее подозрительного симптома или отклонения лабораторного показателя 
следует исключить почечно-клеточный рак

B

Больным почечно-клеточным раком необходимо выполнить КТ и МРТ брюшной 
полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением. Это наиболее 
информативные методы исследования, выполняемые для уточнения стадии 
опухолевого процесса перед выполнением хирургического вмешательства

A

Компьютерная томография грудной клетки — наиболее чувствительный метод 
оценки состояния лёгких, но для уточнения стадии рака почки необходимо вы-
полнить, по крайней мере, рентгенографию грудной клетки

A

У больных, у которых повышен риск метастазов в кости (повышение активности 
ЩФ или боль в костях) показано дополнительное обследование, включающее 
сцинтиграфию скелета

A

Во всех случаях, когда возникает подозрение на поражение почек, перед тем, 
как рекомендовать пациенту лечение, следует исследовать функцию почек

B

Перед проведением аблационной и системной терапии (если ранее не было 
выполнено патогистологическое исследование) всегда необходимо выполнить 
чрескожную биопсию опухоли почки

A

Выполнение чрескожной биопсии почки при активно-выжидательной тактике 
необходимо, чтобы стратифицировать процесс наблюдения в отдаленном пе-
риоде в соответствии с результатами гистологического исследования опухоли

B

В тех случаях, когда показана биопсия, необходимо получить образцы хорошего 
качества с помощью коаксиальной методики, чтобы повысить безопасность 
биопсии и максимально увеличить её информативность

B

Прогностические факторы [55]

Факторы, которые влияют на прогноз заболевания у больных ПКР, 

делят на анатомические, гистологические, клинические и молекуляр-
ные.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Анатомические прогностические факторы следующие:

 



размер опухоли;

 



прорастание в вены;

 



выход опухоли за пределы почечной капсулы;

 



вовлечение надпочечника в опухолевый процесс;

287

Глава 9. Рак паренхимы почки 

 



поражение метастазами лимфатических узлов и других органов (от-
далённые метастазы).

В классификации по системе TNM, которая в настоящее время явля-

ется универсальной, эти факторы обычно рассматриваются.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Гистологические прогностические факторы включают:

 



градацию по Фурману;

 



гистологические подтипы;

 



саркоматоидные элементы;

 



микрососудистую инвазию;

 



очаги некроза опухоли;

 



инвазию собирательной системы.

Градация по Фурману, основанная на морфологических особенностях 

клеточного ядра, — наиболее распространенная гистологическая систе-
ма градации ПКР. Несмотря на то что оценка при градации по Фурма-
ну подвержена внутри- и межисследовательской вариабельности, она 
является независимым прогностическим фактором. Некоторые авторы 
предлагают упростить ее, считая, что двух- или трёхуровневая града-
ция не менее точно характеризует степень злокачественности опухоли, 
чем классическая четырехуровневая градация по Фурману (УДД 3).

По классификации ВОЗ выделяют три основных гистологических 

типа ПКР:

 



обычный (светлоклеточный) (80–90%);

 



папиллярный (10–15%);

 



хромофобный (4–5%).

Правомочность выделения указанных морфологических типов ПКР 

подтверждается различиями, выявленными при цитогенетическом 
и молекулярно-биологическом исследовании этих опухолей (УДД: 2b).

При однофакторном анализе между этими типами ПКР обнаружены 

небольшие различия в отношении прогноза: наиболее благоприятный 
прогноз при хромофобном ПКР, наименее благоприятный — при свет-
локлеточном. Однако прогностическая значимость принадлежности 
к тому или иному гистологическому типу утрачивается при стратифика-
ции опухоли по стадиям (УДД: 3).

Папиллярный ПКР, в свою очередь, делится на два типа:

 



тип 1, отличающийся относительно низкой степенью злокаче-
ственности, хромофильностью цитоплазмы клеток и благоприят-
ным прогнозом;

 



тип 2, характеризующийся высокой степенью злокачественности, 
хромофильной цитоплазмой клеток и выраженной склонностью 
к метастазированию (УДД: 3).

Почечно-клеточный рак в сочетании с транслокацией Xp 11.2, от-

личается неблагоприятным прогнозом. В целом, ПКР с этой мутаци-

288

Урология. Российские клинические рекомендации

ей встречается редко, но у лиц молодого возраста при выявлении ПКР 
всегда следует исключить данную мутацию.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

При прогнозировании по клиническим факторам учитывают:

 



общее состояние больного;

 



местные симптомы;

 



количество тромбоцитов;

 



наличие кахексии;

 



наличие анемии (УДД: 3).

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ФАКТОРЫ

В настоящее время проводится исследование целого ряда молекуляр-

ных маркёров, включая карбоангидразу IX, фактор роста сосудистого 
эндотелия (VEGF), фактор, индуцируемый гипоксией (HIF), клеточ-
ный маркёр пролиферации Ki67, белок p53, фосфатазу с двойной суб-
стратной специфичностью, кодируемую геном PTEN (регулирует кле-
точный цикл), E-кадгерин, C-реактивный белок (CRP), остеопонтин 
и гликопротеин CD44 (играет важную роль в клеточной адгезии) (УДД: 
3). Пока не удалось доказать, что учёт какого-либо из перечисленных 
факторов при определении прогноза у больных ПКР повышает прогно-
стическую ценность системы, поэтому определять уровень этих факто-
ров при рутинном обследовании таких больных не рекомендуется. На-
конец, несмотря на перспективность исследования профиля экспрессии 
генов, до сих пор с помощью этого метода не удалось идентифицировать 
у больных ПКР новые релевантные прогностические факторы.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ И НОМОГРАММЫ

Созданы и успешно апробированы послеоперационные прогностиче-

ские системы и номограммы. Эти системы, возможно, имеют бо льшую 
прогностическую значимость по сравнению с классификацией по си-
стеме TNM и градацией степени злокачественности опухоли по Фурма-
ну (УДД: 3). Важное достоинство разработанных номограмм — их высо-
кая прогностическая точность и объективность оценки любого нового 
прогностически значимого параметра. Перед включением в прогности-
ческую систему нового прогностического фактора следует проверить, 
превосходит ли он по своей прогностической значимости принятую 
в качестве эталонной прогностическую систему, основанную на резуль-
татах гистологического исследования. Недавно были разработаны но-
вые номограммы с очень высокой точностью дооперационного прогно-
зирования. В табл. 9.4 подытожены сведения о созданных к настоящему 
времени системах оценки прогноза при ПКР.

289

Глава 9. Рак паренхимы почки 

Таблица 9.4. Обобщение анатомических, гистологических и клинических 
факторов, включаемых в большинство прогностических моделей для больных 
с локализованным и метастатическим почечно-клеточным раком

Прогностические модели

Факторы

Стадия TNM

ECOG PS

Индекс Карновског

о

Симптомы ПКР

Градация по Фурману

Некроз опухоли

Размер опухоли

Время от момента 

установления диагно-

за до начала лечения

LDH

Уровень кальция от-

корректированный

Гемог

лобин

Нейт

рофилы

Тромбоциты

Локализация 
ПКР

UISS

Х

Х

Х

SSIGN

Х

Х

Х

Х

Номограммы 
Каракевича

Х

Х

Х

Метастатиче-
ский ПКР

MSKCC

Х

Х

Х

Х

Х

Модель 
Хенгса

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Примечания. ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group performance status) — 

Общее состояние по шкале Западной кооперированной онкологической научно-
исследовательской группы; LDH (lactate dehydrogenase) — лактатдегидрогеназа; 
MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) — Мемориальный онкологический 
центр им. Слоуна–Кеттеринга; PS (performance status) — общее состояние (качество 
жизни); SSIGN (Stage Size Grade Necrosis) — оценка по прогностической шкале, 
учитывающей стадию, размер, степень злокачественности опухоли и наличие в ней 
очагов некроза; UISS (University of California Los Angeles integrated staging system) — 
интегрированная прогностическая шкала, разработанная в Калифорнийском универ-
ситете в Лос-Анджелесе.

Рекомендации

УУР

Рекомендуется современная система TNM, так как она помогает выбрать тактику 
лечения и оценить прогноз

B

Следует использовать также систему градации по Фурману

B

При метастатическом раке необходимо использовать систему стратификации, 
чтобы выбрать адекватный метод лечения первой линии

B

При локализованном раке рутинное использование интегральных прогности-
ческих систем и номограмм не рекомендуется, даже если такие системы могут 
обосновать включение больного в клиническое испытание

B

В настоящее время нет каких-либо молекулярных прогностических факторов, 
которые можно было бы рекомендовать для клинического пользования

B

290

Урология. Российские клинические рекомендации

Рекомендации

УДД

УУР

Все относительно редкие опухоли почки, кроме ангиомиолипомы, 
невозможно отдифференцировать от ПКР на основании результатов 
лучевых методов исследования. Поэтому тактика лечения их та-
кая же, как при ПКР

3

C

При кистозных поражениях почки, соответствующих III и IV катего-
рии по классификации Босняка, показано хирургическое лечение. 
При кистозных образованиях III категории следует выполнить резек-
цию почки (органосберегающая операция) 

3

C

Если диагноз онкоцитомы верифицирован с помощью биопсии, 
то лучше прибегнуть к активно-выжидательной тактике

3

C

При ангиомиолипоме методы лечения, направленные на её удаление 
(нефрэктомия или резекция почки) либо разрушение (термоабляция 
или селективная эмболизация питающей артерии), показаны лишь 
в отдельных случаях, при этом предпочтительно выполнение органо-
сберегающей операции

3

C

При редких типах опухолей почки в далеко зашедшей стадии стан-
дартизированного подхода к лечению не существует

4

C

Лечение

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Радикальная нефрэктомия

Это основной метод лечения рака почки, распространённый с начала 

ХХ в. Радикальная нефрэктомия включает:

 



удаление почки и околопочечной клетчатки;

 



резекцию надпочечника.

Преимущества по сравнению с простой нефрэктомией — уменьше-

ние количества местных рецидивов [36].

Вовлечение надпочечника в опухолевый процесс со стороны пораже-

ния выявляют в 4% случаев, чаще всего оно связано с поражением верх-
него полюса почки или с местнораспространённым или метастатическим 
процессом [6, 37, 38]. Степень вовлечения надпочечника может быть 
определена с помощью предоперационной КТ или мультиспиральной 
КТ. Удаление надпочечника обязательно должно быть выполнено у боль-
ных с большими опухолевыми образованиями верхнего полюса почки

C

.

Показания к нефрэктомии:

 



локализованный процесс (T1–2N0M0), опухоль размером более 
4 см при невозможности резекции почки;

 



местнораспространённый процесс (T3–4N0–1M0);

 



опухолевая инвазия почечной и нижней полой вен.

Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным 

раком почки с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсив-

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  34  35  36  37   ..