Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 33

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  31  32  33  34   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 33

 

 

259

Глава 8. Рак предстательной железы 

Стадия

Лечение

Комментарий

СР

Брахитера-
пия

Можно рассматривать низкодозную брахитерапию 
у пациентов с РПЖ низкого риска, объёмом ПЖ <50 мл 
и суммой баллов по шкале IPSS <12

В

ГТ

Пациенты с клиническими проявлениями, которым не-
обходима паллиативная терапия, при наличии противо-
показаний к радикальному лечению

С

Антиандрогены не рекомендуются, так как дают худшие 
результаты по сравнению с активным наблюдением

А

Комбини-
рованная 
терапия

У пациентов высокого риска применение неоадъювант-
ной ГТ и одновременной ГТ и ДЛТ даёт более высокие 
показатели выживаемости

А

Т3–Т4

Выжидатель-
ная тактика

Возможный вариант для пациентов без симптомов за-
болевания с хорошо и умеренно дифференцированным 
РПЖ стадии Т3 и ожидаемой продолжительностью жизни 
<10 лет, которым противопоказано местное лечение

А

РПЭ

Вариант лечения для отобранных по строгим показаниям 
пациентов с РПЖ стадии Т3а, уровнем ПСА <20 нг/мл, СГ 
<8 по данным биопсии и ожидаемой продолжительно-
стью жизни >10 лет
Необходимо информировать пациентов о том, что при РПЭ 
имеется повышенный риск положительного хирургическо-
го края, а также определения неблагоприятных характе-
ристик при гистологическом исследовании и поражения 
ЛУ, поэтому может быть показана адъювантная или спаси-
тельная терапия, например ДЛТ или ААТ 

С

ДЛТ

У пациентов с РПЖ стадии Т3 и ожидаемой продолжи-
тельностью жизни >5–10 лет. Эскалация дозы >74 Гр 
дает положительные результаты. Можно рекомендовать 
комбинацию с ГТ (см. ниже) 

С

ГТ

Пациенты с клиническими проявлениями, с обширными 
опухолями стадии Т3–Т4, высоким уровнем ПСА (>25–
50 нг/мл), с временем удвоения ПСА (ВУ) <1 года
По выбору пациентов, пациенты с плохим состоянием 
здоровья
Для пациентов, которым не противопоказана ДЛТ, 
монотерапия гормональными препаратами не является 
вариантом лечения 

А

Комбини-
рованная 
терапия

Комбинация одновременной и адъювантной ГТ (3 года) 
с ДЛТ увеличивает показатель общей выживаемости

А

Неоадъювантная ГТ + РПЭ: не показана

В

Продолжение табл. 8.13

260

Урология. Российские клинические рекомендации

Стадия

Лечение

Комментарий

СР

N+, M0

Выжидатель-
ная тактика

Пациенты без симптомов заболевания. По выбору паци-
ентов (при уровне ПСА <20–50 нг/мл), времени удвоения 
ПСА >12 мес. Требуется очень тщательное наблюдение

В

РПЭ

Вариант лечения для отобранных по строгим показаниям 
пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни 
>10 лет как часть мультимодального подхода к лечению

С

ДЛТ

Вариант лечения для отобранных по строгим показаниям 
пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни 
>10 лет, обязательно комбинирование с адъювантной 
ААТ в течение 3 лет

С

ГТ

Стандартная адъювантная терапия при более чем 2 пора-
жённых ЛУ после ДЛТ или РПЭ, проводимых как первич-
ное локальное лечение. У пациентов, которым противо-
показана локальная (направленная на простату) терапия, 
ГТ следует применять только в виде монотерапии

А

Комбини-
рованная 
терапия

Нет стандартных вариантов. По выбору пациентов

В

М+

Выжидатель-
ная тактика

Нет стандартных вариантов. Может давать более низкий 
показатель выживаемости/больше осложнений, чем ран-
няя ГТ. Требует очень тщательного наблюдения

В

РПЭ

Не является стандартным вариантом лечения

С

ЛТ

Не должна применяться, как радикальное лечение; вари-
ант терапии в комбинации с ААТ для лечения симптомов, 
связанных с локальным РПЖ

С

ГТ

Стандартный вариант лечения. Обязательна у пациентов 
с симптомами заболевания

А

КАСТРАЦИОННО-РЕФРАКТЕРНЫЙ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 
(КР РПЖ)
[139]

Нарушение нормальной регуляции функции андрогенов занима-

ет центральную роль в патогенезе КР РПЖ. Оно опосредованно двумя 
основными перекрещивающимися механизмами — независимым и за-
висимым от андрогеновых рецепторов (АР).

Андрогенонезависимые механизмы

АР-независимые механизмы могут быть связаны с нарушением про-

цесса апоптоза в результате нарушения регуляции онкогенеза. При про-
грессировании РПЖ чаще наблюдается высокий уровень экспрессии 
bcl-2, а предотвращение разрушения микротрубочек может быть тем ме-
ханизмом, через который bcl-2 индуцирует свое антиапоптозное влия-
ние.

Окончание табл. 8.13

261

Глава 8. Рак предстательной железы 

Действительно, большинство препаратов, активных при КР РПЖ, 

замедляет процесс формирования микротрубочек. При КР РПЖ чаще 
определяется мутация опухоль-супрессорного гена p53. Было показа-
но, что гиперэкспрессия белков bcl-2 и p53 в тканях после простатэк-
томии — фактор прогноза агрессивного клинического течения опухоли. 
В настоящее время продолжаются клинические исследования, направ-
ленные на изучение механизма действия bcl-2, поскольку в процесс мо-
гут быть также вовлечены онкоген MDM2 и ген-супрессор PTEN (гомо-
лог фосфатазы и тензина).

Андрогенозависимые механизмы

В АР-независимых опухолях большее значение может иметь аутокрин-

ная стимуляция, которая способна поддерживать нерегулируемый рост 
опухоли. В 1/3 гормонорефрактерных опухолей наблюдается амплифи-
кация и гиперэкспрессия АР, которая может привести к гиперчувстви-
тельности АР. Мутации АР могут привести к нарушению их функции. 
Недавно открытое слияние гена TMPRSS2, регулируемого андрогена-
ми, и семейства онкогенов EGR-ETS поднимает вопрос о возможной 
андрогенной регуляции онкогенов. Даже у пациентов после кастрации 
в ткани метастазов неоднократно обнаруживали высокий уровень ан-
дрогенов, что свидетельствует о высоком уровне интракринного синте-
за. Возможно, что высокий интрапростатический уровень холестерина 
может активировать определённые андрогенные механизмы.

Определение кастрационно-рефрактерного рака предстательной 
железы

В последние годы стали чаще использовать термин КР РПЖ, чем гор-

монорефрактерный или андрогенонезависимый РПЖ.

Критерии кастрационно-рефрактерного рака предстательной 
железы

 



Кастрационный уровень тестостерона в крови (<50 нг/дл 
или <1,7 нмоль/л).

 



Три последовательных повышения уровня ПСА, определённые 
с интервалом не менее 1 нед, в результате чего уровень ПСА увели-
чился в 2 раза по сравнению с самым низким уровнем (надиром); 
при этом уровень общего ПСА >2 нг/мл.

 



Антиандрогены отменяются как минимум на 4 нед для флутамида 
и как минимум на 6 нед для бикалутамида

1

.

 



ПСА-прогрессия, несмотря на последующие стандартные гормо-
нальные манипуляции

2

.

1

 Для соответствия критериям КР РПЖ необходимо либо отменить антиандрогены, либо про-

вести 2-ю линию ГТ. 

2

 Прогрессия или появление 2 образований и более в костях при проведении остеосцинти-

графии или в мягких тканях по критериям RECIST при диаметре пораженных ЛУ >2 см. 

262

Урология. Российские клинические рекомендации

Критерии оценки результатов лечения 
кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы

Оценивать результаты лечения необходимо в соответствии с клини-

ческими рекомендациями по оценке ответа на терапию у пациентов 
с солидными опухолями, недавно опубликованными группой RECIST. 
Для оценки метастазов можно использовать МРТ.

Уровень ПСА как маркёр ответа

Было показано, что снижение ПСА >50% от исходного уровня связа-

но с достоверным преимуществом в показателе выживаемости. В соот-
ветствии с последней оценкой исследований TAX 327 и SWOG 99–16, 
снижение уровня ПСА >30% связано с достоверным преимуществом 
в показателе выживаемости.

Другие параметры

В нескольких исследованиях показано, что число циркулирующих 

опухолевых клеток (ЦОК) имеет достоверную связь с показателем вы-
живаемости, поэтому может стать её суррогатным маркёром. У паци-
ентов с клиническими проявлениями костных метастазов можно ис-
пользовать снижение интенсивности боли или её полное купирование 
в качестве критерия оценки ответа на паллиативное лечение.

Рекомендации по оценке ответа на лечение

В повседневной практике оценка ответа на лечение должна быть 

основана на уменьшении выраженности симптомов заболевания, уве-
личении показателя выживаемости и других критериях.

Рекомендации

УД СР

Положительный эффект по отношению к уровню ПСА может быть отсро-
чен на срок >12 нед даже при применении цитотоксических препаратов. 
При определении ПСА-ответа не следует обращать внимание на ранний рост 
ПСА (менее чем через 12 нед от начала терапии) 

А

При поражении костей регистрируется как новое поражение, так и уже 
имеющееся у пациента

Первая запланированная переоценка: нет новых очагов поражения: про-
должить терапию
Новые поражения: выполнить контрольную остеосцинтиграфию как мини-
мум через 6 нед
Контрольная остеосцинтиграфия: нет новых поражений — продолжить 
терапию
Дополнительные новые поражения: прогрессирование; проведение после-
дующих переоценок: нет новых поражений: продолжить терапию; возникли 
новые поражения: прогрессирование опухоли

263

Глава 8. Рак предстательной железы 

Рекомендации

УД СР

При внекостных метастазах КР РПЖ оценку ответа на лечение необходимо 
проводить в соответствии с критериями RECIST

1b

А

У пациентов с распространённым метастатическим КР РПЖ с клинически-
ми проявлениями ответ на лечение лучше всего оценивать по снижению 
выраженности симптомов заболевания. Болевой синдром и проведение 
обезболивания регистрируются в начале лечения и оцениваются с интер-
валом 3–4 нед. Выполняется последовательная оценка общих изменений 
в показателе качества жизни, риска для МВП и кишечника; учитывается то, 
как пациент переносит болевой синдром, и проводится ли дополнительная 
противоопухолевая терапия.
При отсутствии убедительных признаков прогрессирования опухоли игно-
рируются ранние изменения болевого синдрома (через 12 нед или ранее) 
или качества жизни
Через 3 нед окончательно решается вопрос о наличии ответа на лечение 
или прогрессирования болевого синдрома и ухудшения качества жизни 
пациента

1b

А

АНТИАНДРОГЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КАСТРАЦИОННО-РЕФРАКТЕРНОМ 
РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наличие андрогенорезистентного РПЖ говорит о том, что прогрес-

сирование болезни происходит несмотря на кастрацию. Необходимо 
определять кастрационный уровень тестостерона и при первом рециди-
ве на фоне ГТ следует убедиться в том, что уровень тестостерона состав-
ляет <50 нг/дл (1,7 нмоль/л).

При отсутствии проспективных исследований даже небольшое по-

тенциальное преимущество продолжения кастрационной терапии пере-
вешивает минимальный риск лечения, поэтому у пациентов с КР РПЖ 
необходимо продолжать андрогенную супрессию до конца жизни.

Вторая линия гормональной терапии

Существует много вариантов лечения пациентов с прогрессировани-

ем РПЖ на фоне ГТ. На рис. 8.1 суммированы варианты лечения и ожи-
даемый ответ.

Синдром отмены антиандрогенов

Приблизительно у 1/3 пациентов наблюдается улучшение состояния по-

сле отмены антиандрогенов, что отражается снижением уровня ПСА >50% 
с медианой продолжительности эффекта около 4 мес. Ответ на отмену ан-
тиандрогенов также описан для бикалутамида и мегестрола ацетата.

Необходимо рассматривать отмену антиандрогенов как терапию пер-

вой линии у пациентов с рецидивом РПЖ, даже несмотря на его ограни-
ченную эффективность (УД: 2).

264

Урология. Российские клинические рекомендации

©ÂϽÎϽÏÅÔÂÎÇÅÆ­¬£

®ÍÂÁÊÜÜÌÍËÁËÈÃÅÏÂÈÙÊËÎÏÙ

ËÏ¿ÂϽÉÂÎ

¨ ­ ½ÀËÊÅÎÏØ

½ÊϽÀËÊÅÎÏØ

«ÍÒÅÚÇÏËÉÅÜ

©½ÇÎÅɽÈÙʽÜ

½ÊÁÍËÀÂÊʽܾÈËǽÁ½

©½ÇÎÅɽÈÙʽÜ

½ÊÁÍËÀÂÊʽܾÈËǽÁ½

¡Ë¾½¿ÈÂÊŽÊÏŽÊÁÍËÀÂÊË¿



u

u

u

«ÏÉÂʽ½ÊÏŽÊÁÍËÀÂÊË¿

¡Ë¾½¿ÈÂÊÅÂ

4JQPMFVDFM5

¡ËÓÂϽÇÎÂÈ

ÌÍÅ¿ËÁÅÏ
ÇÉÂÁ½ÅÊ«Ÿ
-

¡Ë¾½¿ÈÂÊÅÂ

¾ÅͽÏÂÍËʽ

½ÓÂϽϽ

.%7 §½¾½ÄÅϽÇÎÂȽ

ÈÙѽͽÁÅʽ

§­­¬£

¾ÅͽÏÂÍËʽ

½ÓÂϽϽ

⎧ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎨ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎩

----

®ÍÂÁÊÅÆÌËǽĽÏÂÈÙ¿ØÃÅ¿½ÂÉËÎÏÅËÏʽԽȽÏÂͽÌÅÅ

ÉÂÎ

©ÂÁŽÊØÊÂÉËÀÐÏÎͽ¿ÊÅ¿½ÏÙÎÜÉÂÃÁÐÎ˾ËÆÌËÏËÉÐÔÏËÐ̽ÓÅÂÊÏË¿
¿ËÕÂÁÕÅÒ¿ÅÎÎÈÂÁË¿½ÊÅÂͽÄÊØÂҽͽÇÏÂÍÅÎÏÅÇÅ

Рис. 8.1. Схема возможных вариантов лечения после биохимической прогрессии 
на фоне начальной гормональной терапии

Альтернативные варианты лечения после первичной гормональной 
терапии

Бикалутамид

Бикалутамид — препарат с дозозависимым ответом, т. е. при более вы-

соких дозах наблюдается большее снижение уровня ПСА. Назначение 

265

Глава 8. Рак предстательной железы 

дополнительного нестероидного антиандрогена на фоне кастрационной 
терапии при биохимическом рецидиве приводит к снижению уровня 
ПСА лишь у небольшого числа пациентов.

Переход на альтернативную антиандрогенную терапию

 



Недавно появился интерес к другому простому методу, называемо-
му альтернативной антиандрогенной терапией.

 



Вторая линия ГТ проводится с применением другого нестероид-
ного препарата (например, первоначальный флутамид заменяется 
бикалутамидом и наоборот).

 



Чем выше уровень ПСА на момент начала 2-й линии терапии, 
тем короче выживаемость без признаков прогрессии и ниже часто-
та биохимического ответа.

Отмена антиандрогенов с одновременным назначением 
кетоконазола

Одновременное добавление кетоконазола при отмене антиандрогенов 

вызывает снижение уровня ПСА у достоверно большего числа пациен-
тов (32 и 11%) и удлиняет время снижения уровня ПСА (8,6 и 5,9 мес) 
по сравнению с отменой антиандрогенов без терапии кетоконазолом.

Эстрогены

У 24–80% пациентов при терапии ДЭС было получено снижение 

уровня ПСА с установленным показателем 2-летней общей выживаемо-
сти 63%. Однако даже при низких дозах ДЭС примерно у 

1

/

3

 пациентов 

(31%) развивается тромбоз глубоких вен, а у 7% — инфаркт миокарда.

ВЫБОР НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ СХЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ВТОРОЙ 
ЛИНИИ ТЕРАПИИ ПРИ КАСТРАЦИОННО-РЕФРАКТЕРНОМ РПЖ

Сроки проведения 2-й линии терапии при метастатическом КР РПЖ 

до сих пор остаются неясными.

Определение показаний для проведения химиотерапии у пациентов 

с неметастатическим КР РПЖ требует дальнейших клинических иссле-
дований.

Спасительная терапия

Поскольку у всех пациентов с КР РПЖ, которые получали химиоте-

рапию на основе доцетаксела, наблюдалось прогрессирование, прово-
дились многочисленные клинические исследования по изучению роли 
спасительной терапии. Результаты свидетельствуют о том, что наиболее 
приемлемыми режимами являются терапия кабазитакселом, интермит-
тирующая химиотерапия доцетакселом и молекулярно-направленная 
терапия.

266

Урология. Российские клинические рекомендации

Методы паллиативной терапии: терапия, направленная на лечение 
поражений костной системы при кастрационно-резистентном раке 
предстательной железы

Мультидисциплинарный подход часто требует совместного участия 

онкологов, радиологов, урологов, психологов, медицинских сестёр и со-
циальных работников.

Метастазы, сопровождающиеся болевым синдромом

У большинства пациентов с КР РПЖ костные метастазы сопровожда-

ются выраженным болевым синдромом. Два радиоизотопа, Sr-89 и Sа-
153, могут уменьшить или купировать боль в костях у 70% пациентов, 
однако не рекомендуется проводить ДЛТ слишком поздно, когда боль 
становится некупируемой. У пациентов с костными метастазами, со-
провождающимися болевым синдромом, применение Rа-233 (альфара-
дин или «Ксофиго») оказало выраженный паллиативный эффект и по-
ложительное влияние на показатель общей выживаемости.

Частые осложнения, вызванные костными метастазами

К наиболее частым осложнениям, вызванным костными метастазами, 

относятся боль в костях, разрушение позвонков, деформирующие пато-
логические переломы и компрессия спинного мозга. Остеопороз также 
может быть причиной патологических переломов, поэтому необходимо 
проводить его профилактику (см. выше).

Применение костного цемента — эффективный метод лечения бо-

лезненных переломов, позволяющий существенно уменьшить болевой 
синдром и повысить качество жизни. При подозрении на компрессию 
спинного мозга необходимо как можно скорее назначить высокие дозы 
кортикостероидов и выполнить МРТ.

Бифосфонаты

Бифосфонаты применяются для ингибирования резорбции костной 

ткани, опосредованной предшественниками остеокластов у пациентов 
с КР РПЖ.

При применении золедроновой кислоты отмечалось удлинение вре-

мени до первого скелетного осложнения, что улучшало качество жизни 
пациентов (по данным самого крупного исследования 3-й фазы).

В настоящее время бифосфонаты показаны пациентам с КР РПЖ 

с костными метастазами для профилактики скелетных осложнений, 
хотя пока неизвестен оптимальный интервал между приёмами (сейчас 
он составляет 3 нед или менее). Всегда нужно помнить о побочных эф-
фектах этих препаратов, особенно аминобисфосфонатов (например, не-
кроз верхней челюсти).

Бисфосфонаты необходимо назначать на раннем этапе лечения КР 

РПЖ с клиническими проявлениями. При дополнительной системной 
терапии следует находить способы устранения возможных побочных эф-

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  31  32  33  34   ..