Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 32

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  30  31  32  33   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 32

 

 

251

Глава 8. Рак предстательной железы 

Рекомендации [139]

УД

СР

Короткий курс ГТ до и во время проведения ДЛТ может благоприятно влиять 
на показатель общей выживаемости у пациентов с местнораспространённым 
РПЖ стадии T2c–T3N0–X и суммой Глисона 2–6

1b

А

У пациентов с РПЖ группы очень высокого риска стадии c — pN1M0 
без тяжёлых сопутствующих заболеваний проведение ДЛТ на область 
таза и длительный курс ранней адъювантной ГТ улучшают биохимические 
показатели, показатели общей выживаемости, частоты рецидивов, метаста-
зирования

2b

В

Минимально инвазивные методы лечения РПЖ [139]

К минимально инвазивным методам лечения РПЖ относятся крио-

абляция простаты, и абляция предстательной железы с помощью высо-
коинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU).

Криоабляция простаты является хорошо изученным альтернативным 

методом терапии РПЖ, в то время как HIFU продолжает оставаться из-
учаемым методом.

Фокальная терапия РПЖ с помощью различных методик (криоабля-

ции, ультразвуковой или лазерной абляции и пр.) активно изучается 
во многих клиниках.

Рекомендации

УР

Пациентам, которым не может быть проведено оперативное лечение и лучевая 
терапия может быть предложена криоабляция простаты в качестве альтернатив-
ного метода лечения рака простаты  

С

При принятии решения о выполнении HIFU с пациентам должно быть обсуждено 
отсутствие результатов сравнительных исследований с длительным (более 10 лет) 
периодом наблюдения  

С

Фокальная терапия не может быть рекомендована в качестве альтернативного 
метода лечения рака простаты  

А

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Гормонотерапию как самостоятельный вариант лечения РПЖ прово-

дят с паллиативной целью, но гормональные препараты могут быть по-
казаны в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением 
как комбинированная противоопухолевая терапия.

В основе механизма действия эндокринного лечения лежит снижение 

концентрации тестостерона в клетках предстательной железы, которое 
может быть реализовано двумя механизмами:

 



подавлением секреции андрогенов яичками (достигается сниже-
ние концентрации сывороточного тестостерона);

 



конкурентным взаимодействием с андрогенными рецепторами 
в ядрах клеток предстательной железы (достигается снижение 

Окончание табл.

252

Урология. Российские клинические рекомендации

внутриклеточной концентрации тестостерона, уровень сыворо-
точного тестостерона не снижается).

Методы гормональной терапии

 



Двусторонняя орхидэктомия.

 



Терапия агонистами ЛГРГ.

 



Терапия антагонистами ЛГРГ.

 



Эстрогенотерапия.

 



Максимальная (комбинированная) андрогенная блокада.

 



Монотерапия антиандрогенами.

Двусторонняя орхидэктомия

Это основной способ (золотой стандарт) гормональной терапии РПЖ, 

с которым сравнивают остальные методы эндокринного лечения

В

 [67].

Преимущества хирургической кастрации:

 



быстрое снижение концентрации тестостерона в сыворотке (кон-
центрация тестостерона снижается на 95% в течение 3–12 ч);

 



технически несложная операция;

 



относительно низкая стоимость лечения. Двусторонняя орхи-
дэктомия эффективна у 80–85% больных с первично выявлен-
ным гормонально чувствительным РПЖ.

Основные побочные эффекты и осложнения хирургической кастрации [27]:

 



эректильная дисфункция;

 



приливы;

 



остеопороз;

 



мышечная атрофия;

 



нарушения липидного обмена;

 



гинекомастия;

 



нервно-психические расстройства.

Побочные эффекты двусторонней орхидэктомии существенно ухуд-

шают качество жизни больных РПЖ. Кроме того, хирургическая кастра-
ция не позволяет проводить у больного интермиттирующую андроген-
ную блокаду.

Показания к хирургической кастрации:

 



локализованный РПЖ (Т1–2N0M0) — при невозможности про-
ведения радикального лечения;

 



местнораспространённый РПЖ (T3–4N0M0) — в качестве само-
стоятельного лечения или адъювантной терапии после оператив-
ного или лучевого лечения;

 



метастатический РПЖ (T1–4N1M0, N1–4N0M1).

Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

Это синтетические аналоги нативного гипоталамического ЛГРГ. 

В основе механизма действия агонистов ЛГРГ лежит десенсибилизация 
рецепторов к рилизинг-гормону, ведущая к снижению продукции люте-

253

Глава 8. Рак предстательной железы 

инизирующего гормона гипофиза и в дальнейшем к снижению выработ-
ки тестостерона клетками Лейдига в яичках. После введения агонистов 
ЛГРГ отмечают кратковременное повышение концентрации тестосте-
рона на 3–5-й день (синдром вспышки) с последующим снижением её 
до посткастрационного уровня на 21–28-й день [36, 59]. Для профилак-
тики синдрома вспышки у больных метастатическим РПЖ перед введе-
нием агониста ЛГРГ и в течение 1-й недели терапии следует назначать 
антиандрогены.

Побочные эффекты и осложнения терапии агонистами ЛГРГ та-

кие же, как при хирургической кастрации.

Показания к применению агонистов ЛГРГ:

 



локализованный РПЖ (Т1–2N0M0) при невозможности прове-
дения радикального лечения или в качестве неоадъювантной те-
рапии перед радикальным оперативным или лучевым лечением;

 



местнораспространённый РПЖ (T3–4N0M0) — в качестве само-
стоятельного лечения или неоадъювантной и адъювантной тера-
пии в сочетании с оперативным или лучевым лечением;

 



метастатический РПЖ (T1–4N1M0, N1–4N0M1).

В настоящее время для лечения РПЖ применяют следующие агони-

сты ЛГРГ.

 



Гозерелин 3,6 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 28 дней 
или 10,8 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 3 мес; пре-
парат находится в депонированной форме в шприц-тюбике, готов 
к употреблению.

 



Лейпрорелин 7,5 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, 22,5 мг 1 раз в 
три месяца, 45 мг 1 раз в шесть месяцев;; препарат растворяют не-
посредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии.

 



Декапептил 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней; препарат раство-
ряют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии.

 



Бусерелин 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней; препарат раство-
ряют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии.

Лечение агонистами ЛГРГ проводят длительно, до развития рефрак-

терности к гормональному воздействию. Некоторые авторы рекоменду-
ют применение агонистов ЛГРГ в режиме прерывистой (интермитти-
рующей) терапии, однако эффективность интермиттирующей блокады 
остаётся дискутабельной

D

 [125].

Антагонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона [139]

В отличие от агонистов ЛГРГ, антагонисты конкурентно связыва-

ются с ЛГРГ рецепторами в гипофизе; при этом не возникает эффекта 
«вспышки». Многие антагонисты ЛГРГ прошлого поколения вызыва-
ли развитие тяжёлых гистамин-опосредованных побочных эффектов. 
До недавнего времени не существовало депо-форм этих препаратов.

Дегареликс — наиболее изученный антагонист ЛГРГ для подкожного 

введения 1 раз в месяц.

254

Урология. Российские клинические рекомендации

Основываясь на результатах крупного рандомизированного исследо-

вания (n=610), стандартная доза дегареликса должна составлять 240 мг 
в первый месяц с последующим применением инъекций по 80 мг еже-
месячно. Основным специфическим побочным эффектом дегареликса 
была боль в зоне инъекции (средней или лёгкой степени), выявленная 
у 40% пациентов преимущественно после первого введения.

Эстрогены

В основе механизма действия эстрогенных препаратов лежит бло-

кирование по механизму обратной связи синтеза лютеинизирующего 
и фолликулостимулирующего гормонов, что приводит к снижению кон-
центрации тестостерона в сыворотке. Кроме того, эстрогены оказыва-
ют прямое ингибирующее действие на яички. Исторически эстрогены 
являются первой группой гормональных препаратов, которые стали 
применять для лечения РПЖ. Однако эстрогенные препараты обладают 
выраженными побочными свойствами, наиболее опасными из которых 
является кардиотоксичность, которая существенно ограничивает при-
менение эстрогенов в клинической практике

В

 [12, 36].

Побочные реакции и осложнения эстрогенотерапии:

 



тромбоэмболические осложнения;

 



сердечно-сосудистые осложнения;

 



отёки;

 



эректильная дисфункция;

 



снижение либидо;

 



гинекомастия и болезненность грудных желёз;

 



гастроинтестинальные расстройства (боль, тошнота, рвота);

 



снижение функции печени.

Показания к применению эстрогенов:

 



метастатический РПЖ;

 



вторая линия гормонотерапии после прогрессирования опухоле-
вого процесса на фоне хирургической кастрации, лечения агони-
стами ЛГРГ или антиандрогенами.

Наиболее эффективный препарат из группы эстрогенов — диэтил-

стильбэстрол. Его назначают в дозе 1 или 3 мг ежедневно внутримышеч-
но. Пероральное применение препарата и доза 5 мг/сут приводят к более 
высокой кардиоваскулярной токсичности

В 

[47].

При сравнении эффективности двусторонней орхидэктомии, тера-

пии агонистами ЛГРГ и эстрогенами в различных рандомизированных 
исследованиях получены одинаковые показатели выживаемости и дли-
тельности ремисии

А

 [81, 102, 123].

Антиандрогены

К антиандрогенам относятся стероидные и нестероидные препараты.
В основе механизма действия стероидных антиандрогенов лежит 

не только блокирование андрогенных рецепторов в клетках пред-

255

Глава 8. Рак предстательной железы 

стательной железы, но и центральное прогестиноподобное действие, 
что приводит к снижению сывороточной концентрации тестостерона, 
дигидротестостерона и ЛГРГ. К стероидным антиандрогенам отно-
сятся ципротерон, мегестрол и хлормадинон. Ципротерон назначают 
в комбинации с хирургической кастрацией или агонистами ЛГРГ в дозе 
100–150 мг перорально ежедневно, в виде монотерапии — 250–300 мг 
перорально ежедневно.

Побочные эффекты стероидных антиандрогенов:

 



сердечно-сосудистые осложнения;

 



снижение потенции и либидо;

 



гинекомастия и болезненность грудных желёз;

 



гастроинтестинальные расстройства.

Ципротерон чаще назначают в комбинации с хирургической или ме-

дикаментозной кастрацией (в том числе для профилактики синдрома 
вспышки). В режиме монотерапии ципротерон имеет равную эффектив-
ность с диэтилстильбэстролом и флутамидом

В

 [79, 99].

Механизм действия нестероидных  (чистых)  антиандрогенов свя-

зан с конкурентным взаимодействием с андрогенными рецепторами 
и их ингибированием. При применении нестероидных антиандрогенов 
в режиме монотерапии концентрация сывороточного тестостерона воз-
растает. К нестероидным антиандрогенным препаратам относят бикалу-
тамид, флутамид (флуцином), нилутамид (анандрон).

Показания к назначению антиандрогенов:

 



локализованный РПЖ (Т1–2N0M0) — при невозможности про-
ведения радикального лечения;

 



местнораспространённый РПЖ (T3–4N0M0) в качестве само-
стоятельного лечения или адъювантной терапии после оператив-
ного или лучевого лечения;

 



метастатический РПЖ (T1–4N1M0, N1–4N0M1).

Флутамид (флуцином) назначают по 250 мг 3 раза в сутки перорально. 

Препарат применяют в режиме максимальной андрогенной блокады, 
реже в режиме монотерапии [9, 18].

Побочные эффекты флуцинома:

 



гастроинтестинальные расстройства (диарея, тошнота, рвота);

 



гинекомастия;

 



нарушения функции печени;

 



снижение либидо.

Нилутамид (анандрон) назначают по 150 мг 2 раза в сутки в течение 

4 нед, в дальнейшем в дозе 150 мг/сут. Препарат применяют в комбина-
ции с хирургической или медикаментозной кастрацией.

Побочные эффекты анандрона [28]:

 



гастроинтестинальные расстройства (тошнота, рвота, наруше-
ние аппетита);

 



нарушения аккомодации;

256

Урология. Российские клинические рекомендации

 



интерстициальный лёгочный синдром;

 



анемия;

 



нарушения функции печени.

Бикалутамид в режиме максимальной андрогенной блокады назнача-

ют в дозе 50 мг перорально ежедневно. В режиме монотерапии препарат 
назначают в дозе 150 мг/сут. При сравнении монотерапии бикалутамида 
в дозе 150 мг с хирургической или медикаментозной кастрацией отмеча-
ются одинаковая эффективность данных схем лечения у больных с мест-
нораспространённым РПЖ (М0) и преимущество кастрации в отноше-
нии выживаемости у больных с метастатическим РПЖ (М1), при этом 
качество жизни и сексуальная функция при терапии бикалутамидом 
в дозе 150 мг достоверно лучше [52, 115].

Побочные эффекты бикалутамида:

 



гинекомастия;

 



болезненность грудных желёз;

 



гастроинтестинальные расстройства (редко).

Гормональные препараты других классов

Кетоконазол — противогрибковый препарат, угнетающий синтез ан-

дрогенов надпочечников. Применяют в качестве второй линии гормональ-
ной терапии метастатического РПЖ на фоне прогрессирования процесса 
после проведения максимальной андрогенной блокады. Кетоконазол на-
значают перорально в дозе 400 мг 3 раза в сутки. Лечение необходимо про-
водить под контролем печёночных проб и в сочетании с гидрокортизоном 
для профилактики надпочечниковой недостаточности

В

 [89, 113].

Аминоглутатемид также ингибирует продукцию андрогенов надпо-

чечниками за счёт блокирования цитохрома Р450. Препарат назначают 
при рефрактерности к основным гормональным препаратам [44].

Показания к проведению гормональной терапии (табл. 8.11) [139]

Таблица 8.11. Показания к проведению гормональной терапии у пациентов 
с метастатическим раком предстательной железы

Показания 

для кастрации

Преимущества

УД

Стадия М1, наличие 
симптомов заболе-
вания

Снижение симптомов и риска возможных серьёзных 
осложнений распространённого рака (компрессия 
спинного мозга, патологические переломы, обструкция 
мочеточников, висцеральные метастазы) 

1b

Даже без РКИ этот метод лечения является стандартным 
и должен применяться и рассматриваться как метод 
с уровнем доказательности 1

1

Стадия М1, без сим-
птомов заболевания

Ранняя кастрация замедляет прогрессирование симпто-
мов и предотвращает серьёзные осложнения, связанные 
с прогрессией РПЖ

1b

257

Глава 8. Рак предстательной железы 

Показания 

для кастрации

Преимущества

УД

Для хорошо информированных пациентов приемлемым 
вариантом может быть протокол активного клинического 
наблюдения, если основной целью является выживаемость

3

Антиандрогены
Короткий курс

Снижение риска возникновения эффекта «вспышки» 
у пациентов с метастатическим РПЖ, которые получают 
аналоги ЛГРГ

1b

Необходимо начать лечение одновременно, т. е. в день 
первого приёма аналога ЛГРГ, или осуществлять приём 
в течение 7 дней до первой инъекции ЛГРГ. Продолжи-
тельность лечения — 3 нед

4

Длительный курс

Этот вариант возможен у тщательно отобранных и мотиви-
рованных пациентов с низким уровнем ПСА

3

Интермиттирующее лечение
Критерии начала 
и прекращения ААТ

Критерии выбраны эмпирически. При проведении кли-
нических исследований терапию прекращали при уровне 
ПСА <4 нг/мл (М1) и <0,5–4 нг/мл (при рецидиве РПЖ 
после потенциально курабельного лечения) 

4

Лечение назначалось повторно при уровне ПСА >4–10 
(при рецидиве) и >10–15 нг/мл (М1) 

Препараты

Аналоги ЛГРГ + комбинированное лечение для предотвра-
щения эффекта «вспышки» 

1

Популяция

Пациенты с метастатическим РПЖ: с бессимптомным 
течением, мотивированные, с хорошим ПСА-ответом после 
периода индукции 

2*

Рецидивирование после ЛТ: пациенты с хорошим ответом 
после индукционного периода 

1b

* Данные основаны на результатах опубликованного единственно проведённого ис-
следования по изучению пациентов с РПЖ стадии M1b и двух когортных исследований 
смешанных популяций.

Противопоказания для различных видов терапии (табл. 8.12) [139]

Таблица 8.12. Противопоказания для различных видов терапии

Вид терапии

Противопоказания

Двусторонняя орхидэк-
томия

Отрицательный психологический настрой пациента в от-
ношении возможности подвергнуться хирургической 
кастрации

Терапия эстрогенами

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний

Монотерапия агонистами 
ЛГРГ

Пациенты с метастатическим РПЖ с высоким риском раз-
вития эффекта «вспышки»

Терапия антиандрогенами В качестве первичной терапии локализованного РПЖ 

Окончание табл. 8.11

258

Урология. Российские клинические рекомендации

Краткие рекомендации по первичному лечению рака предстательной же-

лезы (табл. 8.13) [139]

Таблица 8.13. Рекомендации по первичному лечению рака предстательной железы

Стадия

Лечение

Комментарий

СР

Т1а

Выжидатель-
ная тактика

Стандартная тактика лечения при сумме Глисона <6 и 7, с 
ожидаемой продолжительности жизни <10 лет

В

Активное на-
блюдение

Пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни 
>10 лет рекомендуется проводить повторное стадирова-
ние с помощью биопсии под ТРУЗИ-контролем

В

РПЭ

Вариант лечения для молодых пациентов с большой ожи-
даемой продолжительностью жизни, особенно при СГ>7

В

ЛТ

Вариант лечения для молодых пациентов с большой 
ожидаемой продолжительностью жизни, особенно 
при низкодифференцированных опухолях. Более высо-
кий риск осложнений, если проводится после ТУР ПЖ, 
особенно для брахитерапии

В

ГТ

Не применяется

А

Комбини-
рованная 
терапия

Не применяется

С

T1b–T2b Активное на-

блюдение

Вариант лечения для пациентов с РПЖ стадии cT1c–cT2a, 
уровнем ПСА <10 нг/мл, СГ <6 по результатам биопсии, <2 
положительных столбиков при биопсии, <50% опухоле-
вых клеток в каждом столбике

В

Пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни 
<10 лет
Пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни 
>10 лет, если они информированы об отсутствии данных 
по выживаемости при наблюдении >10 лет
Пациенты, которые хотят избежать осложнений, связан-
ных с лечением

T1a–T2c РПЭ

Возможный вариант лечения у пациентов с РПЖ ста-
дии pT1a. Стандартный вариант лечения для пациентов 
с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет, которые 
считают приемлемыми осложнения, связанные с лечением

А

ДЛТ

Пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни 
>10 лет, которые считают приемлемыми осложнения, 
связанные с лечением. Пациенты с противопоказаниями 
к хирургическому лечению
Пациенты с плохим состоянием здоровья, ожидаемой 
продолжительностью жизни 5–10 лет и низкодиффе-
ренцированным РПЖ (рекомендуется комбинированная 
терапия; см. ниже) 

В

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  30  31  32  33   ..