Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 31

243

Глава 8. Рак предстательной железы

того, в некоторых исследованиях демонстрируется более высокая частота
положительных хирургических краёв при выполнении промежностной
простатэктомии по сравнению с позадилонным доступом

[10, 124].

Преимущества промежностной простатэктомии [100]:

меньшая интраоперационная кровопотеря;

лучшая визуализация пузырно-уретрального анастомоза;

меньшие сроки госпитализации, быстрая реабилитация больно-
го.

Недостатки промежностной простатэктомии [100]:

невозможность выполнения тазовой лимфаденэктомии;

более частая травма прямой кишки;

затруднения при выполнении нервосберегающей техники.

Для оценки состоянии тазовых лимфатических узлов перед промеж-

ностной радикальной простатэктомией выполняют лапароскопическую
тазовую лимфаденэктомию

[100].

В последние годы широкое распространение получила лапароскопи-

ческая радикальная простатэктомия, которую можно выполнить чрез-
брюшинным и внебрюшинным доступами. Онкологические и функцио-
нальные результаты лапароскопической простатэктомии не отличаются
от таковых позадилонной и промежностной операций, в то же время при-
менение лапароскопической техники приводит к снижению числа ослож-
нений и более быстрой реабилитации больных после операции

[45, 93].

Один из вариантов лапароскопической операции — робот-

ассистированная радикальная простатэктомия [92]. В Guidelines EAU
2015 г. отмечено, что робот-ассистированная радикальная простатэкто-
мия (РАРП) продолжает активно «вытеснять» радикальную позадилон-
ную простатэктомию (РПЭ) в качестве золотого стандарта оперативного
лечения локализованного РПЖ по всему миру. При РАРП по сравнению
с РПЭ достоверно меньше объём кровопотери и частота гемотрансфу-
зий, а также имеются преимущества при оценке восстановления удер-
жания мочи и эректильной функции [139].

Осложнения радикальной простатэктомии [46, 62, 131]:

смертность — 0–1,2%;

травма прямой кишки — 0,6–2,9%;

повреждение мочеточника — 0,2%;

тромбоз вен нижних конечностей — 1,1–1,4%;

тромбоэмболия лёгочной артерии — 0,6–1,4%;

острый инфаркт миокарда — 0,4–0,7%;

полное недержание мочи — 0,8–3%;

стрессовое недержание мочи — 5,0–19%;

стриктура анастомоза — 8,6–8,7%;

массивное лимфоцеле — 0,2%.

Эректильная дисфункция развивается у всех больных после выпол-

нения радикальной простатэктомии без применения нервосберегаюшей

244

Урология. Российские клинические рекомендации

техники. Для сохранения эректильной функции разработана техника
операции, при которой сохраняют кавернозные нервно-сосудистые
пучки [121].

Показания к применению нервосберегающей техники:

нормальная эректильная функция до операции;

отсутствие опухоли в области верхушки и в заднебоковых отде-
лах предстательной железы (по данным биопсии);

уровень ПСА <10 нг/мл.

Результаты радикальной простатэктомии при лечении больных лока-

лизованным и местнораспространённым РПЖ представлены в табл. 8.8
[16, 73, 76,114, 131].

Таблица 8.8. Результаты радикальной простатэктомии (по данным разных авторов)

Автор

Число

боль-

ных

Средний

срок наблю-

дения, мес

5-летняя без-

рецидивная вы-

живаемость, %

10-летняя без-

рецидивная вы-

живаемость, %

А. Partin и соавт. (1993)

894

W. Catalona и соавт. (1994)

925

M. Ohori и соавт. (1994)

500

J. Trapasso и соавт. (1994)

601

H. Zincke и соавт. (1994)

3170

Выводы и рекомендации по радикальной простатэктомии [139]

Рекомендации

УД

Проведение неоадъювантной гормональной терапии (ГТ) перед РПЭ не даёт досто-
верного преимущества в показателе общей выживаемости по сравнению с прове-
дением одной только РПЭ

Проведение неоадъювантной ГТ перед РПЭ не даёт достоверного преимущества
в показателе безрецидивной выживаемости по сравнению с проведением одной
только РПЭ

Проведение неоадъювантной ГТ перед РПЭ достоверно улучшает патоморфоло-
гические показатели, такие, как частота локализованного РПЖ, снижение стадии
по данным патоморфологического исследования, положительный хирургический
край и частота поражения лимфатических узлов

Адъювантная ГТ после РПЭ не дает преимущества в показателе 10-летней вы-
живаемости

Адъювантная ГТ после РПЭ: общая оценка эффективности по показателю без-
рецидивной выживаемости достоверно выше (р <0,00001) в пользу ГТ
Абсолютные показания к радикальной простатэктомии

Пациенты с локализованным РПЖ низкого и промежуточного риска (стадия
cT1a–T2b, СГ 2–7 и ПСА <20 нг/мл) и ожидаемой продолжительностью жизни
>10 лет.

245

Глава 8. Рак предстательной железы

Рекомендации

УД

Относительные показания к радикальной простатэктомии

Пациенты с РПЖ стадии Т1а и ожидаемой продолжительностью жизни >15 лет
или сумма Глисона равна 7

Отдельные пациенты с локализованным РПЖ небольшого объёма высокого риска
(стадия cT3a или СГ 8–10, или ПСА >20 нг/мл)

Тщательно отобранные пациенты с РПЖ очень высокого риска (стадия cT3b–T4
N0 или любая стадия TN1) при комбинированном лечении

У пациентов с РПЖ стадии Т1–Т2 не рекомендуется проводить короткие
(3 мес) или длительные (9 мес) курсы неоадъювантной терапии аналогами
гонадотропин-рилизинг гормона

1а

У пациентов с нормальной эректильной функцией до операции и низким риском
экстракапсулярного прорастания можно проводить нервосберегающую РПЭ (ста-
дия T1c–2с, СГ <7, ПСА <10 нг/мл или на основании таблиц/номограмм Партина)

У пациентов с РПЖ стадии T2a–T3a возможным вариантом лечения является
односторонняя нервосберегающая РПЭ

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Как и радикальная простатэктомия, лучевая терапия относится

к радикальным методам лечения локализованного РПЖ. При мест-
нораспространённом РПЖ лучевую терапию проводят с целью улуч-
шения выживаемости больных и чаще комбинируют с гормонотера-
пией.

Цель лучевой терапии — максимально точное достижение терапевти-

ческой дозы ионизирующего излучения в ткани предстательной железы
при минимальном лучевом воздействии на окружающие органы и ткани
[105].

Варианты лучевой терапии

Дистанционная лучевая терапия:

фотонная:

стандартная (конвенциальная);

3D-конформная;

лучевая терапия с модуляцией интенсивности;

корпускулярная:

протонная (высокоэнергетические протоны);

нейтронная (быстрые нейтроны);

внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия):

временная;

постоянная.

Сочетанная лучевая терапия.

Окончание табл.

246

Урология. Российские клинические рекомендации

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Наиболее распространённый способ лучевой терапии РПЖ — дис-

танционное фотонное облучение.

Показания к дистанционной лучевой терапии:

локализованный РПЖ (T1a–T2сN0M0);

местнораспространённый РПЖ (T3

–

T4N0M0) (в сочетании

с гормональной терапией).

Противопоказания к дистанционной лучевой терапии:

абсолютные:

предшествующее облучение малого таза;

острый воспалительный процесс прямой кишки;

постоянный уретральный катетер;

ожирение IV степени;

относительные:

сниженная ёмкость мочевого пузыря;

хроническая диарея;

инфравезикальная обструкция, требующая надлобковой ци-
стостомии;

язвенный колит в стадии ремиссии.

Преимущества дистанционной лучевой терапии:

возможно полное излечение;

нет необходимости в хирургическом лечении;

лечение можно проводить амбулаторно.

Недостатки дистанционной лучевой терапии:

длительное лечение (1,5–2 мес);

трудности в оценке эффективности лечения;

невозможность точного стадирования опухолевого процесса;

неизлечиваемость сопутствующей доброкачественной гиперпла-
зии;

возможные осложнения;

лучевая терапия может не являться необходимой у определённой
категории больных.

При стандартной (конвенциальной) лучевой терапии используются

методики планирования, при которых предстательная железа и семен-
ные пузырьки идентифицируются исходя из анатомического строения
окружающих органов (костные структуры, контрастированные мочевой
пузырь и прямая кишка)

[83].

Облучение проводят, как правило, с четырёх полей. Суммарная

очаговая доза (СОД) на предстательную железу должна составлять
65–70 Гр, на тазовые лимфатические узлы — 45–50 Гр, ежедневная
доза облучения — 1,8–2,0 Гр

[82]. При низком риске метастатиче-

ского поражения лимфатических узлов облучение регионарных зон
не проводят.

247

Глава 8. Рак предстательной железы

Факторы, влияющие на эффективность лучевой терапии локализован-

ного РПЖ:

уровень ПСА;

степень дифференцировки опухоли;

клиническая стадия РПЖ;

СОД.

Повышение СОД, подводимой к предстательной железе, приводит

к улучшению результатов лучевого лечения РПЖ. В четырёх рандомизи-
рованных исследованиях, включавших 1465 больных локализованным
РПЖ, увеличение дозы облучения >66 Гр приводило к снижению смерт-
ности от РПЖ на 29% по сравнению с пациентами, получившими дозу
<66 Гр

[117]. В другом исследовании 5-летняя безрецидивная выживае-

мость больных, получивших дозу ≥72 Гр, составила 87% по сравнению
с 55% в группе больных, получивших дозу <72 Гр

[117].

Повышение СОД при проведении конвенциальной лучевой тера-

пии неизбежно ведёт к увеличению побочных реакций и осложнений,
связанных с увеличением лучевой нагрузки на окружающие органы
и ткани. Для повышения эффективности лучевого лечения с одновре-
менным снижением радиационных осложнений разработана методика
3D-конформной лучевой терапии, при который клинический объём об-
лучения соответствует индивидуальной кривизне границ и форме пред-
стательной железы. Методика 3D-конформного облучения предусма-
тривает проведение ряда мероприятий:

иммобилизацию больного с помощью специальных устройств;

топометрию на компьютерном томографе;

3D-планирование;

применение многолепестковых сложных коллиматоров;

применение компьютерной системы анализа и слежения за рас-
пределением доз.

Применение конформной лучевой терапии позволяет существенно

уменьшить лучевую нагрузку на мочевой пузырь и прямую кишку. Так,
объём прямой кишки, на который попадает доза 66 Гр и выше, состав-
ляет 33,7% при конформном облучении и 62,7% при конвенциальном,
объём мочевого пузыря — соответственно 22,0 и 50,5%

[82].

Осложнения дистанционной лучевой терапии

[82]:

недержание мочи — 0–1,4%;

эректильная дисфункция — 55–67%;

диарея — 1,4–7,7%;

стриктуры уретры — 2,6–11,0%;

гематурия — 2,6–10,8%:

постоянная гематурия — 1,0–2,7%;

ректальное кровотечение — 2,6–14,9%;

постоянное ректальное кровотечение — 0–2,7%.

248

Урология. Российские клинические рекомендации

Результаты дистанционной лучевой терапии при лечении локализо-

ванного РПЖ представлены в табл. 8.9 [35, 60, 87, 130].

Таблица 8.9. Результаты дистанционной лучевой терапии (по данным разных
авторов)

Автор

Число

больных

Характеристика

больных

Доза,

Гр

Срок

наблю-

дения,

годы

Безреци-

дивная

выживае-

мость, %

I. Fiveash и соавт.
(2000)

102

T1–2, сумма баллов
по шкале Глисона
8–10

<70
>70

88 65

A. Pollack и соавт.
(2002)

301

Т1–3, ПСА >10 нг/
мл

78 70

62 43

P. Kupelian и соавт.
(2000)

1041

Т1–2

>72
<72

87 51

M. Zelefsky и соавт.
(1998)

743

Промежуточный
риск

>75,6
<70,2

79 55

Более современными методиками лучевой терапии являются луче-

вая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) и лучевая терапия,
ориентированная на положение простаты в режиме реального времени
(IGRT) [139].

Рецидивом РПЖ после проведённой лучевой терапии, по определе-

нию ASTRO, принято считать три последовательных повышения уровня
ПСА после минимального уровня маркёра, достигнутого по окончании
лучевой терапии [21].

БРАХИТЕРАПИЯ (ВНУТРИТКАНЕВАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ)

Заключается во введении (имплантации) радиоактивных источников

в ткань предстательной железы. Для терапии РПЖ применяют постоян-
ную (низкодозную) и временную (высокодозную) брахитерапию.

Для временного введения применяют изотоп

192

Ir, после подведе-

ния необходимой дозы к предстательной железе радиоактивные иглы
удаляют. Высокодозную брахитерапию используют при местнора-
спространённом РПЖ (T3N0M0) в сочетании с дистанционным об-
лучением.

При локализованном РПЖ чаще применяют постоянную брахите-

рапию, при которой в предстательную железу вводят радиоактивные
зёрна (гранулы)

125

I (период полураспада — 60 дней) или

103

Pd (период

полураспада 17 дней). Благодаря более гомогенному распределению
ионизирующего излучения брахитерапия позволяет подвести более
высокую СОД к предстательной железе с меньшим лучевым воздей-
ствием на окружающие ткани, чем при проведении дистанционной
лучевой терапии. Радиоактивные источники внедряют через промеж-

249

Глава 8. Рак предстательной железы

ность под контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при им-
плантации

125

I составляет 140–160 Гр, при имплантации

103

Pd — 115–

120 Гр.

Показания к брахитерапии

[68]:

опухоли Т1с–Т2b;

уровень ПСА <10 нг/мл;

дифференцировка <7 баллов по шкале Глисона;

объём предстательной железы <50 см

Противопоказания к брахитерапии:

опухоли с плохим прогнозом;

объём предстательной железы >60 см

;

предшествующая трансуретральная резекция предстательной
железы (относительное противопоказание);

выраженная дизурия, инфравезикальная обструкция (относи-
тельное противопоказание).

Преимущества брахитерапии

[96]:

однократная амбулаторная процедура;

онкологические результаты не уступают таковым оперативного
лечения у больных с хорошим или промежуточным прогнозом;

низкий риск развития недержания мочи (кроме больных с пред-
шествующей трансуретральной резекцией);

потенция сохраняется у большинства больных.

Недостатки брахитерапии:

необходима анестезия;

нерадикальный метод лечения при экстрапростатической инва-
зии (необходимо тщательное стадирование);

необходим отбор больных:

не показана при объёме предстательной железы >50 см

;

не показана при выраженных расстройствах мочеиспускания
(суммарный балл IPSS >20);

не определён риск позднего недержания мочи;

возможна острая задержка мочеиспускания.

Результаты брахитерапии представлены в табл. 8.10 [8, 11, 91, 129].

Таблица 8.10. Результаты брахитерапии (по данным разных авторов)

Автор

Число

боль-

ных

Коли-

чество

опухолей

Т1/Т2, %

Количество

опухолей

>6 баллов

по шкале

Глисона, %

Средний

уровень
ПСА, нг/

мл

Средний

срок

наблюде-

ния, мес

Вы-

живае-

мость,

J. Blasko и соавт.
(2000)

230

30/70

7,3

41,5

83,5

D. Brachmаn и со-
авт. (2000)

695

17/83

—

250

Урология. Российские клинические рекомендации

Автор

Число

боль-

ных

Коли-

чество

опухолей

Т1/Т2, %

Количество

опухолей

>6 баллов

по шкале

Глисона, %

Средний

уровень
ПСА, нг/

мл

Средний

срок

наблюде-

ния, мес

Вы-

живае-

мость,

M. Zelefsky и со-
авт. (2000)

248

58/42

H. Ragde и соавт.
(2000)

147

22/78

8,8

У больных с местнораспространённым РПЖ брахитерапию проводят

только в комбинации с дистанционным облучением, при этом радиоак-
тивные источники имплантируют через 2 нед после наружной лучевой
терапии в дозе 45 Гр. Доза брахитерапии составляет 110 Гр для

125

I и 90 Гр

для

103

Pd.

Рекомендации [139]

УД

СР

3D-конформная ЛТ с или без ЛТ с модуляцией интенсивности рекомендуется
даже у молодых пациентов с локализованным РПЖ стадии T1c–T2cN0M0,
которые отказались от хирургического лечения

Для пациентов с высоким риском рекомендовано проведение долгосрочной
ААТ до или во время ДЛТ, так как это улучшает показатели общей выживае-
мости

2а

Пациентам с местнораспространённым РПЖ (T3–4, N0M0), которым достаточ-
но проведения ДЛТ, рекомендуется проводить лечение по схеме ДЛТ + долго-
срочная ААТ, а использование одной только ААТ считается нецелесообразным

Трансперинеальная интерстициальная брахитерапия с установкой посто-
янных имплантатов может быть альтернативным методом лечения для па-
циентов с РПЖ стадии cT1–T2a, суммой Глисона <7 (или 3+4), ПСА <10 нг/
мл, объёмом ПЖ <50 мл, без предыдущей ТУР ПЖ и с низким показателем
по шкале IPSS

2а

Проведение ранней послеоперационной ДЛТ после РПЭ может улучшить
биохимические показатели и показатель выживаемости без клинического
рецидива у пациентов с патоморфологической стадией T3N0M0; при этом
наибольший эффект достигается у пациентов с положительным хирургиче-
ским краем

У пациентов с патоморфологической стадией опухоли T2–3N0M0 «спаси-
тельная» ДЛТ показана в случае сохраняющегося повышенного уровня ПСА
или биохимического рецидива, но до повышения уровня ПСА до 0,5 нг/мл

Комбинация сопутствующей и адъювантной ГТ общей продолжительностью
3 года с ДЛТ улучшает показатели общей выживаемости у пациентов с мест-
нораспространённым РПЖ стадии T3–4N0M0 и общим состоянием по шкале
ВОЗ 0–2

Окончание табл. 8.10

содержание .. 29 30 31 32 ..