Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 31

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  29  30  31  32   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 31

 

 

243

Глава 8. Рак предстательной железы 

того, в некоторых исследованиях демонстрируется более высокая частота 
положительных хирургических краёв при выполнении промежностной 
простатэктомии по сравнению с позадилонным доступом

С

 [10, 124].

Преимущества промежностной простатэктомии [100]:

 



меньшая интраоперационная кровопотеря;

 



лучшая визуализация пузырно-уретрального анастомоза;

 



меньшие сроки госпитализации, быстрая реабилитация больно-
го.

Недостатки промежностной простатэктомии [100]:

 



невозможность выполнения тазовой лимфаденэктомии;

 



более частая травма прямой кишки;

 



затруднения при выполнении нервосберегающей техники.

Для оценки состоянии тазовых лимфатических узлов перед промеж-

ностной радикальной простатэктомией выполняют лапароскопическую 
тазовую лимфаденэктомию

А

 [100].

В последние годы широкое распространение получила лапароскопи-

ческая радикальная простатэктомия, которую можно выполнить чрез-
брюшинным и внебрюшинным доступами. Онкологические и функцио-
нальные результаты лапароскопической простатэктомии не отличаются 
от таковых позадилонной и промежностной операций, в то же время при-
менение лапароскопической техники приводит к снижению числа ослож-
нений и более быстрой реабилитации больных после операции

А 

[45, 93].

Один из вариантов лапароскопической операции — робот-

ассистированная радикальная простатэктомия [92]. В Guidelines EAU 
2015 г. отмечено, что робот-ассистированная радикальная простатэкто-
мия (РАРП) продолжает активно «вытеснять» радикальную позадилон-
ную простатэктомию (РПЭ) в качестве золотого стандарта оперативного 
лечения локализованного РПЖ по всему миру. При РАРП по сравнению 
с РПЭ достоверно меньше объём кровопотери и частота гемотрансфу-
зий, а также имеются преимущества при оценке восстановления удер-
жания мочи и эректильной функции [139].

Осложнения радикальной простатэктомии [46, 62, 131]:

 



смертность — 0–1,2%;

 



травма прямой кишки — 0,6–2,9%;

 



повреждение мочеточника — 0,2%;

 



тромбоз вен нижних конечностей — 1,1–1,4%;

 



тромбоэмболия лёгочной артерии — 0,6–1,4%;

 



острый инфаркт миокарда — 0,4–0,7%;

 



полное недержание мочи — 0,8–3%;

 



стрессовое недержание мочи — 5,0–19%;

 



стриктура анастомоза — 8,6–8,7%;

 



массивное лимфоцеле — 0,2%.

Эректильная дисфункция развивается у всех больных после выпол-

нения радикальной простатэктомии без применения нервосберегаюшей 

244

Урология. Российские клинические рекомендации

техники. Для сохранения эректильной функции разработана техника 
операции, при которой сохраняют кавернозные нервно-сосудистые 
пучки [121].

Показания к применению нервосберегающей техники:

 



нормальная эректильная функция до операции;

 



отсутствие опухоли в области верхушки и в заднебоковых отде-
лах предстательной железы (по данным биопсии);

 



уровень ПСА <10 нг/мл.

Результаты радикальной простатэктомии при лечении больных лока-

лизованным и местнораспространённым РПЖ представлены в табл. 8.8 
[16, 73, 76,114, 131].

Таблица 8.8. Результаты радикальной простатэктомии (по данным разных авторов)

Автор

Число 

боль-

ных

Средний 

срок наблю-

дения, мес

5-летняя без-

рецидивная вы-

живаемость, %

10-летняя без-

рецидивная вы-

живаемость, %

А. Partin и соавт. (1993) 

894

53

87

77

W. Catalona и соавт. (1994) 

925

28

78

65

M. Ohori и соавт. (1994) 

500

36

76

73

J. Trapasso и соавт. (1994) 

601

34

69

47

H. Zincke и соавт. (1994) 

3170

60

70

52

Выводы и рекомендации по радикальной простатэктомии [139]

Рекомендации

УД

Проведение неоадъювантной гормональной терапии (ГТ) перед РПЭ не даёт досто-
верного преимущества в показателе общей выживаемости по сравнению с прове-
дением одной только РПЭ

Проведение неоадъювантной ГТ перед РПЭ не даёт достоверного преимущества 
в показателе безрецидивной выживаемости по сравнению с проведением одной 
только РПЭ

Проведение неоадъювантной ГТ перед РПЭ достоверно улучшает патоморфоло-
гические показатели, такие, как частота локализованного РПЖ, снижение стадии 
по данным патоморфологического исследования, положительный хирургический 
край и частота поражения лимфатических узлов

Адъювантная ГТ после РПЭ не дает преимущества в показателе 10-летней вы-
живаемости

Адъювантная ГТ после РПЭ: общая оценка эффективности по показателю без-
рецидивной выживаемости достоверно выше (р <0,00001) в пользу ГТ
Абсолютные показания к радикальной простатэктомии

Пациенты с локализованным РПЖ низкого и промежуточного риска (стадия 
cT1a–T2b, СГ 2–7 и ПСА <20 нг/мл) и ожидаемой продолжительностью жизни 
>10 лет. 

1b

245

Глава 8. Рак предстательной железы 

Рекомендации

УД

Относительные показания к радикальной простатэктомии

Пациенты с РПЖ стадии Т1а и ожидаемой продолжительностью жизни >15 лет 
или сумма Глисона равна 7

3

Отдельные пациенты с локализованным РПЖ небольшого объёма высокого риска 
(стадия cT3a или СГ 8–10, или ПСА >20 нг/мл) 

3

Тщательно отобранные пациенты с РПЖ очень высокого риска (стадия cT3b–T4 
N0 или любая стадия TN1) при комбинированном лечении

3

У пациентов с РПЖ стадии Т1–Т2 не рекомендуется проводить короткие 
(3 мес) или длительные (9 мес) курсы неоадъювантной терапии аналогами 
гонадотропин-рилизинг гормона

У пациентов с нормальной эректильной функцией до операции и низким риском 
экстракапсулярного прорастания можно проводить нервосберегающую РПЭ (ста-
дия T1c–2с, СГ <7, ПСА <10 нг/мл или на основании таблиц/номограмм Партина) 

3

У пациентов с РПЖ стадии T2a–T3a возможным вариантом лечения является 
односторонняя нервосберегающая РПЭ

4

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Как и радикальная простатэктомия, лучевая терапия относится 

к радикальным методам лечения локализованного РПЖ. При мест-
нораспространённом РПЖ лучевую терапию проводят с целью улуч-
шения выживаемости больных и чаще комбинируют с гормонотера-
пией.

Цель лучевой терапии — максимально точное достижение терапевти-

ческой дозы ионизирующего излучения в ткани предстательной железы 
при минимальном лучевом воздействии на окружающие органы и ткани 
[105].

Варианты лучевой терапии

 



Дистанционная лучевая терапия:

 



фотонная:

 



стандартная (конвенциальная);

 



3D-конформная;

 



лучевая терапия с модуляцией интенсивности;

 



корпускулярная:

 



протонная (высокоэнергетические протоны);

 



нейтронная (быстрые нейтроны);

 



внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия):

 



временная;

 



постоянная.

 



Сочетанная лучевая терапия.

Окончание табл.

246

Урология. Российские клинические рекомендации

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Наиболее распространённый способ лучевой терапии РПЖ — дис-

танционное фотонное облучение.

Показания к дистанционной лучевой терапии:

 



локализованный РПЖ (T1a–T2сN0M0);

 



местнораспространённый РПЖ (T3

T4N0M0) (в сочетании 

с гормональной терапией).

Противопоказания к дистанционной лучевой терапии:

 



абсолютные:

 

‚

предшествующее облучение малого таза;

 

‚

острый воспалительный процесс прямой кишки;

 

‚

постоянный уретральный катетер;

 

‚

ожирение IV степени;

 



относительные:

 

‚

сниженная ёмкость мочевого пузыря;

 

‚

хроническая диарея;

 

‚

инфравезикальная обструкция, требующая надлобковой ци-
стостомии;

 

‚

язвенный колит в стадии ремиссии.

Преимущества дистанционной лучевой терапии:

 



возможно полное излечение;

 



нет необходимости в хирургическом лечении;

 



лечение можно проводить амбулаторно.

Недостатки дистанционной лучевой терапии:

 



длительное лечение (1,5–2 мес);

 



трудности в оценке эффективности лечения;

 



невозможность точного стадирования опухолевого процесса;

 



неизлечиваемость сопутствующей доброкачественной гиперпла-
зии;

 



возможные осложнения;

 



лучевая терапия может не являться необходимой у определённой 
категории больных.

При стандартной (конвенциальной) лучевой терапии используются 

методики планирования, при которых предстательная железа и семен-
ные пузырьки идентифицируются исходя из анатомического строения 
окружающих органов (костные структуры, контрастированные мочевой 
пузырь и прямая кишка)

А

 [83].

Облучение проводят, как правило, с четырёх полей. Суммарная 

очаговая доза (СОД) на предстательную железу должна составлять 
65–70 Гр, на тазовые лимфатические узлы — 45–50 Гр, ежедневная 
доза облучения — 1,8–2,0 Гр

A

 [82]. При низком риске метастатиче-

ского поражения лимфатических узлов облучение регионарных зон 
не проводят.

247

Глава 8. Рак предстательной железы 

Факторы, влияющие на эффективность лучевой терапии локализован-

ного РПЖ:

 



уровень ПСА;

 



степень дифференцировки опухоли;

 



клиническая стадия РПЖ;

 



СОД.

Повышение СОД, подводимой к предстательной железе, приводит 

к улучшению результатов лучевого лечения РПЖ. В четырёх рандомизи-
рованных исследованиях, включавших 1465 больных локализованным 
РПЖ, увеличение дозы облучения >66 Гр приводило к снижению смерт-
ности от РПЖ на 29% по сравнению с пациентами, получившими дозу 
<66 Гр

В

 [117]. В другом исследовании 5-летняя безрецидивная выживае-

мость больных, получивших дозу ≥72 Гр, составила 87% по сравнению 
с 55% в группе больных, получивших дозу <72 Гр

В

 [117].

Повышение СОД при проведении конвенциальной лучевой тера-

пии неизбежно ведёт к увеличению побочных реакций и осложнений, 
связанных с увеличением лучевой нагрузки на окружающие органы 
и ткани. Для повышения эффективности лучевого лечения с одновре-
менным снижением радиационных осложнений разработана методика 
3D-конформной лучевой терапии, при который клинический объём об-
лучения соответствует индивидуальной кривизне границ и форме пред-
стательной железы. Методика 3D-конформного облучения предусма-
тривает проведение ряда мероприятий:

 



иммобилизацию больного с помощью специальных устройств;

 



топометрию на компьютерном томографе;

 



3D-планирование;

 



применение многолепестковых сложных коллиматоров;

 



применение компьютерной системы анализа и слежения за рас-
пределением доз.

Применение конформной лучевой терапии позволяет существенно 

уменьшить лучевую нагрузку на мочевой пузырь и прямую кишку. Так, 
объём прямой кишки, на который попадает доза 66 Гр и выше, состав-
ляет 33,7% при конформном облучении и 62,7% при конвенциальном, 
объём мочевого пузыря — соответственно 22,0 и 50,5%

C

 [82].

Осложнения дистанционной лучевой терапии

А

 [82]:

 



недержание мочи — 0–1,4%;

 



эректильная дисфункция — 55–67%;

 



диарея — 1,4–7,7%;

 



стриктуры уретры — 2,6–11,0%;

 



гематурия — 2,6–10,8%:

 



постоянная гематурия — 1,0–2,7%;

 



ректальное кровотечение — 2,6–14,9%;

 



постоянное ректальное кровотечение — 0–2,7%.

248

Урология. Российские клинические рекомендации

Результаты дистанционной лучевой терапии при лечении локализо-

ванного РПЖ представлены в табл. 8.9 [35, 60, 87, 130].

Таблица 8.9. Результаты дистанционной лучевой терапии (по данным разных 
авторов)

Автор

Число 

больных

Характеристика 

больных

Доза, 

Гр

Срок 

наблю-

дения, 

годы

Безреци-

дивная 

выживае-

мость, %

I. Fiveash и соавт. 
(2000) 

102

T1–2, сумма баллов 
по шкале Глисона 
8–10

<70 
>70

5

88 65

A. Pollack и соавт. 
(2002) 

301

Т1–3, ПСА >10 нг/
мл

78 70

6

62 43

P. Kupelian и соавт. 
(2000) 

1041

Т1–2

>72 
<72

8

87 51

M. Zelefsky и соавт. 
(1998) 

743

Промежуточный 
риск

>75,6 
<70,2

4

79 55

Более современными методиками лучевой терапии являются луче-

вая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) и лучевая терапия, 
ориентированная на положение простаты в режиме реального времени 
(IGRT) [139].

Рецидивом РПЖ после проведённой лучевой терапии, по определе-

нию ASTRO, принято считать три последовательных повышения уровня 
ПСА после минимального уровня маркёра, достигнутого по окончании 
лучевой терапии [21].

БРАХИТЕРАПИЯ (ВНУТРИТКАНЕВАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ)

Заключается во введении (имплантации) радиоактивных источников 

в ткань предстательной железы. Для терапии РПЖ применяют постоян-
ную (низкодозную) и временную (высокодозную) брахитерапию.

Для временного введения применяют изотоп 

192

Ir, после подведе-

ния необходимой дозы к предстательной железе радиоактивные иглы 
удаляют. Высокодозную брахитерапию используют при местнора-
спространённом РПЖ (T3N0M0) в сочетании с дистанционным об-
лучением.

При локализованном РПЖ чаще применяют постоянную брахите-

рапию, при которой в предстательную железу вводят радиоактивные 
зёрна (гранулы) 

125

I (период полураспада — 60 дней) или 

103

Pd (период 

полураспада 17 дней). Благодаря более гомогенному распределению 
ионизирующего излучения брахитерапия позволяет подвести более 
высокую СОД к предстательной железе с меньшим лучевым воздей-
ствием на окружающие ткани, чем при проведении дистанционной 
лучевой терапии. Радиоактивные источники внедряют через промеж-

249

Глава 8. Рак предстательной железы 

ность под контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при им-
плантации 

125

I составляет 140–160 Гр, при имплантации 

103

Pd — 115–

120 Гр.

Показания к брахитерапии

А

 [68]:

 



опухоли Т1с–Т2b;

 



уровень ПСА <10 нг/мл;

 



дифференцировка <7 баллов по шкале Глисона;

 



объём предстательной железы <50 см

3

.

Противопоказания к брахитерапии:

 



опухоли с плохим прогнозом;

 



объём предстательной железы >60 см

3

;

 



предшествующая трансуретральная резекция предстательной 
железы (относительное противопоказание);

 



выраженная дизурия, инфравезикальная обструкция (относи-
тельное противопоказание).

Преимущества брахитерапии

А

 [96]:

 



однократная амбулаторная процедура;

 



онкологические результаты не уступают таковым оперативного 
лечения у больных с хорошим или промежуточным прогнозом;

 



низкий риск развития недержания мочи (кроме больных с пред-
шествующей трансуретральной резекцией);

 



потенция сохраняется у большинства больных.

Недостатки брахитерапии:

 



необходима анестезия;

 



нерадикальный метод лечения при экстрапростатической инва-
зии (необходимо тщательное стадирование);

 



необходим отбор больных:

 



не показана при объёме предстательной железы >50 см

3

;

 



не показана при выраженных расстройствах мочеиспускания 
(суммарный балл IPSS >20);

 



не определён риск позднего недержания мочи;

 



возможна острая задержка мочеиспускания.

Результаты брахитерапии представлены в табл. 8.10 [8, 11, 91, 129].

Таблица 8.10. Результаты брахитерапии (по данным разных авторов)

Автор

Число 

боль-

ных

Коли-

чество 

опухолей 

Т1/Т2, %

Количество 

опухолей 

>6 баллов 

по шкале 

Глисона, %

Средний 

уровень 
ПСА, нг/

мл

Средний 

срок 

наблюде-

ния, мес

Вы-

живае-

мость, 

%

J. Blasko и соавт. 
(2000) 

230

30/70

40

7,3

41,5

83,5

D. Brachmаn и со-
авт. (2000) 

695

17/83

15

 — 

51

64

250

Урология. Российские клинические рекомендации

Автор

Число 

боль-

ных

Коли-

чество 

опухолей 

Т1/Т2, %

Количество 

опухолей 

>6 баллов 

по шкале 

Глисона, %

Средний 

уровень 
ПСА, нг/

мл

Средний 

срок 

наблюде-

ния, мес

Вы-

живае-

мость, 

%

M. Zelefsky и со-
авт. (2000) 

248

58/42

25

7

48

71

H. Ragde и соавт. 
(2000) 

147

22/78

0

8,8

93

66

У больных с местнораспространённым РПЖ брахитерапию проводят 

только в комбинации с дистанционным облучением, при этом радиоак-
тивные источники имплантируют через 2 нед после наружной лучевой 
терапии в дозе 45 Гр. Доза брахитерапии составляет 110 Гр для 

125

I и 90 Гр 

для 

103

Pd.

Рекомендации [139]

УД

СР

3D-конформная ЛТ с или без ЛТ с модуляцией интенсивности рекомендуется 
даже у молодых пациентов с локализованным РПЖ стадии T1c–T2cN0M0, 
которые отказались от хирургического лечения

1b

В

Для пациентов с высоким риском рекомендовано проведение долгосрочной 
ААТ до или во время ДЛТ, так как это улучшает показатели общей выживае-
мости

В

Пациентам с местнораспространённым РПЖ (T3–4, N0M0), которым достаточ-
но проведения ДЛТ, рекомендуется проводить лечение по схеме ДЛТ + долго-
срочная ААТ, а использование одной только ААТ считается нецелесообразным

1b

А

Трансперинеальная интерстициальная брахитерапия с установкой посто-
янных имплантатов может быть альтернативным методом лечения для па-
циентов с РПЖ стадии cT1–T2a, суммой Глисона <7 (или 3+4), ПСА <10 нг/
мл, объёмом ПЖ <50 мл, без предыдущей ТУР ПЖ и с низким показателем 
по шкале IPSS

В

Проведение ранней послеоперационной ДЛТ после РПЭ может улучшить 
биохимические показатели и показатель выживаемости без клинического 
рецидива у пациентов с патоморфологической стадией T3N0M0; при этом 
наибольший эффект достигается у пациентов с положительным хирургиче-
ским краем

1b

А

У пациентов с патоморфологической стадией опухоли T2–3N0M0 «спаси-
тельная» ДЛТ показана в случае сохраняющегося повышенного уровня ПСА 
или биохимического рецидива, но до повышения уровня ПСА до 0,5 нг/мл

3

В

Комбинация сопутствующей и адъювантной ГТ общей продолжительностью 
3 года с ДЛТ улучшает показатели общей выживаемости у пациентов с мест-
нораспространённым РПЖ стадии T3–4N0M0 и общим состоянием по шкале 
ВОЗ 0–2

1b

А

Окончание табл. 8.10

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  29  30  31  32   ..