Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 30

235

Глава 8. Рак предстательной железы

Биопсия семенных пузырьков

Показания к выполнению биопсии семенных пузырьков определены

в настоящее время не четко. Решение о выполнении следует принимать
индивидуально, принимая во внимание, что вероятность инвазии опу-
холи в семенные пузырьки при значении ПСА более 15 нг/мл составляет
20-25%. Биопсия семенных пузырьков является полезной лишь при на-
личии влияния на выбор тактики лечения (выбор между лучевой тера-
пией и радикальным оперативным лечением).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА
(СТАДИРОВАНИЕ)

Для оценки распространённости первичной опухоли (локализованный

или экстракапсулярный процесс) применяют пальцевое ректальное ис-
следование (положительная корреляция со стадией процесса менее, чем в
50% случаев), методы лучевой диагностики и прогностические факторы.

Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии опухоли
предстательной железы

Трансректальное УЗИ. Точность дифференциальной диагностики ста-

дии Т2 и Т3, по данным только трансректального УЗИ, довольно низкая.
До 60% экстракапсулярных опухолей не диагностируют до операции [34],
в связи с чем трансректальное УЗИ не может быть рекомендовано как для
диагностики рака простаты, так и для определения распространённости
первичной опухоли

[95].

МРТ. Более чувствительный метод диагностики экстрапростатической

инвазии опухоли. А применение динамической магнитно-резонансной
простатовезикулографии с контрастным усилением и эндоректальной
магнитной катушкой повышает точность стадирования еще на 16% [98].

КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для диф-

ференциальной диагностики локализованного и экстрапростатического
процесса, но КТ чаще назначают для планирования дистанционной лу-
чевой терапии [86].

При подозрении на инвазию семенных пузырьков выполняют их био-

псию под контролем трансректального УЗИ.

Основные прогностические факторы, определяющие стадию
опухолевого процесса

Уровень ПСА.

Степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона.

Клиническая стадия по данным пальцевого ректального обследо-
вания и лучевых методов диагностики.

На основе комбинации данных прогностических факторов разрабо-

таны таблицы и номограммы, с высокой точностью предсказывающие
вероятность патоморфологической стадии опухоли

. Наибольшую по-

236

Урология. Российские клинические рекомендации

пулярность получили таблицы Партина (Partin) и номограммы Каттана
(Kattan) [75, 77].

Кроме основных, используют дополнительные факторы прогноза:

периневральную инвазию опухоли;

число позитивных биоптатов;

процент рака в биопсийных столбиках;

длину рака в биопсийных столбиках.

Для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов вы-

полняют КТ или МРТ малого таза, но чувствительность этих методов
низкая и составляет 0–70%

[50]. Точность лучевых методов диагности-

ки повышает пункционная биопсия лимфатических узлов под контро-
лем КТ или УЗИ

[127].

Наиболее точный метод выявления метастазов в регионарные лим-

фатические узлы (золотой стандарт) — двусторонняя тазовая лимфа-
денэктомия, которую можно выполнять из надлобкового (открытого)
и лапароскопического доступов

[63]. Лимфаденэктомию проводят в тех

случаях, когда планируется местное лечение РПЖ.

У больных с уровнем ПСА <10 нг/мл, клинической стадией T1a–T2a

и суммой баллов по шкале Глисона <7 вероятность метастатического
поражения тазовых лимфатических узлов не превышает 3%, поэтому
в этих случаях тазовую лимфаденэктомию можно не выполнять

[32].

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОТДАЛЁННЫХ МЕТАСТАЗОВ

Сцинтиграфия скелета.

УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости.

Рентгенография, КТ органов грудной клетки.

Косвенный признак метастатического поражения скелета — повыше-

ние активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, которое выяв-
ляют у 70% больных с генерализацией процесса

[126]. Сцинтиграфию

костей можно не выполнять у больных с суммой по шкале Глисона <10,
отсутствием клинической симптоматики поражения скелета и высоко-
или умеренно дифференцированными опухолями

[70, 72].

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ [139]

Выявление изменений простаты при проведении ПРИ или по-
вышенный уровень ПСА могут указывать на РПЖ. Точное по-
роговое значение нормального уровня ПСА до сих пор не уста-
новлено, однако для молодых мужчин часто используют уровень
<2–3 нг/мл.

Диагноз РПЖ выставляется на основании патоморфологического
исследования.

Несмотря на высокую специфичность в определении экстракапсу-
лярного прорастания и инвазии в семенные пузырьки, применение
ТРУЗИ ограничено его низкой чувствительностью и тенденцией

237

Глава 8. Рак предстательной железы

к занижению стадии РПЖ. Даже с появлением цветного допплера
и контрастного усиления точность ТРУЗИ в определении стадии
РПЖ остаётся недостаточной, и в значительной степени зависит
от врача, выполняющего исследование. По сравнению с ПРИ, ТРУ-
ЗИ и КТ, МРТ демонстрирует более высокую точность диагности-
ки РПЖ в 1 или 2 долях (T2), экстрапростатического прорастания
и инвазии в семенные пузырьки (T3), в окружающие ткани (T4).

В настоящее время только удаление сторожевых ЛУ или расширен-
ная тазовая лимфаденэктомия позволяют с высокой чувствитель-
ностью обнаружить метастазы в ЛУ при патоморфологическом ис-
следовании.

Рекомендации [139]

СР

Диагностика РПЖ

Биопсия и другие методы стадирования проводятся только тогда, когда они
могут повлиять на тактику лечения пациентов

Трансуретральная резекция простаты не должна применяться для диагностики
рака простаты

При подозрении на наличие рака простаты при отрицательных результатах биоп-
сии рекомендовано выполнение биопсии под контролем МРТ

В большинстве случаев при подозрении на РПЖ рекомендуется проведение
биопсии под контролем ТРУЗИ

При первичной биопсии не рекомендуется забор ткани из переходной зоны
из-за низкой частоты обнаружения опухоли

При первичной биопсии показан забор материала из 10-12 точек под контролем
УЗИ

Проведение повторной биопсии оправдано в случаях с сохраняющимися пока-
заниями (выявление патологии при ПРИ, повышенный уровень ПСА, подозрение
на злокачественную опухоль при первичной биопсии в результате патоморфоло-
гического исследования)

Общих рекомендаций для проведения последующих (3 и более) биопсий нет;
решение необходимо принимать индивидуально в каждом конкретном случае

Для эффективного обезболивания при биопсии ПЖ пациентам может быть пред-
ложено трансректальное перипростатическое введение местного анестетика

Определение стадии РПЖ

Определение стадии (Т) локализованного РПЖ может быть основано на резуль-
татах МРТ. Дополнительную информацию получают по количеству и локализа-
ции положительных биоптатов, степени злокачественности опухоли и уровню
ПСА в сыворотке крови

Не рекомендуется использовать ТРУЗИ для определения стадии локализован-
ного РПЖ, поскольку у данного метода низкая чувствительность и тенденция
к занижению стадии РПЖ

238

Урология. Российские клинические рекомендации

Рекомендации [139]

СР

Состояние ЛУ (стадия N) необходимо оценивать при планировании радикаль-
ного лечения. У пациентов со стадией T2 или меньше, уровнем ПСА <20 нг/мл
и суммой Глисона <6 вероятность наличия метастазов в ЛУ не превышает 10%,
поэтому им можно не проводить стадирование поражения ЛУ

С учётом ограниченных возможностей дооперационных методов визуализации
при диагностике микрометастазов (<5 мм), единственным надёжным методом
стадирования при клинически локализованном РПЖ остаётся тазовая лим-
фаденэктомия

Метастазы в кости (стадия М) наиболее эффективно диагностируются при про-
ведении остеосцинтиграфии. Исследование можно не проводить пациентам
без клинических проявлений со стороны костной системы с уровнем ПСА
<20 нг/мл при высоко- или умеренно дифференцированном РПЖ

В сомнительных случаях целесообразно проводить ПЭТ/КТ с

С-холином,

F-фторидом или МРТ всего тела

Лечение

ТЩАТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ (ОТСРОЧЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

Тактика тщательного наблюдения (отсроченного лечения) предпо-

лагает отказ от немедленного лечения больного при выявлении РПЖ
с динамическим наблюдением и проведением терапии при признаках
прогрессирования болезни. Такой тактический вариант предлагают
пациентам с выраженной интеркуррентной патологией, что позволяет
избежать осложнений и побочных реакций радикальных методов ле-
чения.

Показания к проведению тщательного наблюдения:

локализованный РПЖ (Т1а–Т2сN0M0);

ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10 лет
(при TaG1–G2 менее 15 лет);

высокодифференцированная опухоль;

тяжёлые сопутствующие заболевания.

При анализе результатов тактики отсроченного лечения отмечено,

что 10-летняя опухолеспецифическая выживаемость больных с высо-
ко- и умеренно дифференцированными опухолями составляет 87%,
а больных с низкодифференцированными опухолями — 34%

[20]. Риск

смерти от РПЖ при проведении тщательного наблюдения в различных
возрастных группах при дифференцировке опухоли 2–4 балла по шкале
Глисона составляет 4–7%, 5 баллов — 6–11%, 6 баллов — 18–30%, 7 бал-
лов — 42–70%, 8–10 баллов — 67–80%

[2].

При появлении признаков прогрессирования процесса или по жела-

нию больного назначают гормональное лечение, однако пациента следу-
ет информировать, что немедленное начало гормонотерапии РПЖ при-

Окончание табл.

239

Глава 8. Рак предстательной железы

водит к более продолжительной опухолеспецифической выживаемости,
чем при отсроченном начале лечения

[65].

АКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ [139]

Термин «активное наблюдение» известен как «активный монито-

ринг», отражает консервативное лечение РПЖ. Термин принят в про-
шлом десятилетии и означает то, что нет необходимости в немедленном
назначении лечения пациенту. За пациентом тщательно наблюдают
и проводят лечение на заранее установленных этапах прогрессирова-
ния, определяемых такими параметрами, как короткое время удвоения
ПСА и ухудшение патоморфологических результатов при повторной
биопсии. Тактика лечения при этом направлена на полное излечение
пациента.

Активное наблюдение было предложено с целью уменьшения процен-

та случаев излишнего лечения пациентов с клинически локализованным
РПЖ группы очень низкого риска прогрессирования без отказа от ради-
кального лечения, как при выжидательной тактике. Был проведён ряд
дополнительных исследований активного наблюдения при клинически
локализованном РПЖ (табл. 8.6 и 8.7). Исследованиями подтвержде-
но, что у отобранных по строгим показаниям пациентов с РПЖ группы
очень низкого риска наблюдаются очень медленное прогрессирование
и низкая смертность от рака, и только ограниченному числу пациентов
требуется отсроченное радикальное лечение.

Таблица 8.6. Клинические исследования по активному наблюдению пациентов
с локализованным раком предстательной железы: критерии включения [139]

Автор

Число

пациентов

Средний

возраст

Критерии

Dall’Era 321

СГ <3+3, ПСАd <0,15 нг/мл, T1–T2a, <33%
биоптатов +, <50% положительных стол-
биков

Van den
Berg

616

СГ <3+3, ПСА <10 нг/мл, ПСАd <0,2 нг/мл,
T1C–T2, < 2 биоптатов +

Van As

326

СГ <3+4, ПСА <15 нг/мл, T1–T2a, N0Nx,
M0MX <T2a, <50% биоптатов +

Soloway 230

СГ <6, ПСА <10 нг/мл, T1a–T2, <2 биопта-
тов +, <20% столбиков +

Klotz

453

СГ <6, ПСА <10 нг/мл (до 1999: СГ<3+4,
ПСА<15 нг/мл) <3 биоптатов +, <50%
опухоли в каждом столбике

Tosoain

769

СГ <3+3, ПСАd <0,15 нг/мл, T1, < 2 биопта-
тов +, <50% столбиков

Adamy 238

СГ <3+3, ПСА <10 нг/мл, T1–T2a, < 3 био-
птатов +, <50% столбиков

240

Урология. Российские клинические рекомендации

Таблица 8.7. Клинические исследования по активному наблюдению пациентов
с локализованным РПЖ: основные результаты

Автор

Средняя

продолжи-

тельность

наблюде-

ния, мес

Прогрессиро-

вание

РПЭ, %

Выживаемость, %

Био-

псия,

ПСА /

ПСА DT

Коли-

чество

пациен-

тов

Общая

Раково-

специ-

фическая

Без

призна-

ков прог-

рессии

Dall’Era

100

Van den Berg

100

Van As

100

Soloway

100

Klotz

78.6

97.2

Tosoain

100

Adamy

Критерии для начала лечения после активного наблюдения опреде-

лены менее чётко, однако для большинства групп использовались сле-
дующие:

время удвоения ПСА с пороговым значением от 2 до 4 лет. Этот
критерий ставится под сомнение из-за слабой связи между вре-
менем удвоения ПСА и степенью прогрессии опухоли при по-
вторной биопсии;

повышение суммы Глисона >7 при систематическом проведении
последующих биопсий, проведенных с интервалом 1–4 года;

обеспокоенность пациентов зачастую определяет необходимость
лечения. Это является важным фактором и может наблюдаться
у 10% пациентов. Недостаточно данных по отношению к актив-
ному наблюдению.

Рекомендации в отношении отсроченного лечения у больных РПЖ

УД

Показания

При предположительно локализованном РПЖ (Nx–N0, M0)

Стадия Т1а: высоко- и умеренно дифференцированные опухоли. Молодым паци-
ентам с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет рекомендуется проведе-
ние повторного анализа уровня ПСА, ТРУЗИ и биопсии ПЖ

2а

Стадия T1b–T2b: высоко- и умеренно дифференцированные опухоли. Для пациен-
тов без клинических проявлений с ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет

2а

Активное наблюдение

Критерии для включения в протокол активного наблюдения при минимальном риске
прогрессирования опухоли: стадия cT1–2a, ПСА <10 нг/мл, сумма Глисона <6 (биопсия
как минимум из 10 точек), <2 положительных столбиков, <50% опухоли в биоптате

2а

При наличии показаний к выполнению оперативного лечения или лучевой тера-
пии пациентам должны быть предложены данные опции 4

241

Глава 8. Рак предстательной железы

Рекомендации в отношении отсроченного лечения у больных РПЖ

УД

Отбор пациентов для активного наблюдения подтверждается результатами биоп-
сии. Последующее наблюдение основано на проведении ПРИ, определении ПСА
и повторных биопсиях. Оптимальные временные промежутки для последующего
наблюдения до сих пор не определены (ежегодно или 1 раз в 2 года)

Причиной назначения активного лечения может быть увеличение степени злокаче-
ственности опухоли при проведении повторных биопсий или желание пациентов

ПСА-прогрессия остаётся спорным вопросом
Возможные варианты лечения

При предположительно локализованном РПЖ (Nx–N0, M0)

Хорошо информированные пациенты с РПЖ в стадии T1b–T2b с высокодифферен-
цированным РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни 10–15 лет

Все пациенты, желающие избежать осложнений активного лечения

Хорошо информированные пациенты с высоким уровнем ПСА, без клинических
проявлений с неблагоприятным прогнозом

При местнораспространённом РПЖ (стадия T3–T4)

Пациенты без клинических проявлений с высоко- и умеренно дифференцирован-
ным РПЖ и небольшой ожидаемой продолжительностью жизни

ПСА <50 нг/мл и время удвоения ПСА >12 мес

При метастатическом РПЖ (M1)

В редких случаях при бессимптомном течении и без возможности тщательного
наблюдения

Хирургическое лечение

РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ

Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает

удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком
мочеиспускательного канала. Цель операции при локализованном и не-
которых вариантах местнораспространённого РПЖ — полное излечение
больного. Реже радикальную простатэктомию выполняют с паллиатив-
ной целью при лечении местнораспространённого РПЖ. В этих случаях
задача оперативного вмешательства — удаление основной массы опухо-
ли для повышения эффективности консервативных методов лечения.

Варианты операционного доступа при выполнении радикальной про-

статэктомии:

позадилонный;

промежностный;

лапароскопический/роботический.

Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у больных

РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

Окончание табл.

242

Урология. Российские клинические рекомендации

Показания к радикальной простатэктомии:

опухоли T1aG1–G2 при ожидаемой продолжительности жизни
более 15 лет;

опухоли T1aG3;

опухоли T1b–T2с;

опухоли Т3а;

ограниченная экстракапсулярная инвазия;

степень дифференцировки <8 баллов по шкале Глисона;

уровень ПСА <20 нг/мл.

Противопоказания к радикальной простатэктомии следующие.

Нет улучшения выживаемости по сравнению с консервативным ле-
чением:

ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет;

опухоли T1a при ожидаемой продолжительности жизни менее
15 лет;

опухоли Т1а при степени дифференцировки <7 баллов по шкале
Глисона.

Низкая вероятность излечения:

опухоли Т3а с обширной экстракапсулярной экстензией, диф-
ференцировкой ≥8 баллов по Глисону или уровнем ПСА >20 нг/
мл;

опухоли T3b;

любая Т при N+.

Хирургическое вмешательство — наиболее радикальный метод ле-

чения, и большинство урологов рассматривают его как метод выбора
при лечении локализованного РПЖ

[118].

Преимущества радикальной простатэктомии перед консервативными

методами лечения [58]:

полное удаление интракапсулярной опухоли;

точное стадирование опухолевого процесса;

излечение сопутствующей доброкачественной гиперплазии
предстательной железы, имеющей клинические проявления;

лёгкий и удобный мониторинг в послеоперационном периоде
(снижение уровня ПСА до 0);

меньшее беспокойство больного в послеоперационном периоде.

Относительные недостатки радикальной простатэктомии [58]:

большой объём оперативных вмешательств;

послеоперационная смертность;

возможные осложнения;

операция может не являться необходимой у определённой кате-
гории больных.

Наиболее распространённый вариант операции — радикальная позади-

лонная простатэктомия (РПЭ). При этом варианте операционного досту-
па можно выполнять двустороннюю тазовую лимфаденэктомию. Кроме

содержание .. 28 29 30 31 ..