Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 30

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  28  29  30  31   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 30

 

 

235

Глава 8. Рак предстательной железы 

Биопсия семенных пузырьков

Показания к выполнению биопсии семенных пузырьков определены 

в настоящее время не четко. Решение о выполнении следует принимать 
индивидуально, принимая во внимание, что вероятность инвазии опу-
холи в семенные пузырьки при значении ПСА более 15 нг/мл составляет 
20-25%. Биопсия семенных пузырьков является полезной лишь при на-
личии влияния на выбор тактики лечения (выбор между лучевой тера-
пией и радикальным оперативным лечением). 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА 
(СТАДИРОВАНИЕ)

Для оценки распространённости первичной опухоли (локализованный 

или экстракапсулярный процесс) применяют пальцевое ректальное ис-
следование (положительная корреляция со стадией процесса менее, чем в 
50% случаев), методы лучевой диагностики и прогностические факторы.

Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии опухоли 
предстательной железы

Трансректальное УЗИ. Точность дифференциальной диагностики ста-

дии Т2 и Т3, по данным только трансректального УЗИ, довольно низкая. 
До 60% экстракапсулярных опухолей не диагностируют до операции [34], 
в связи с чем трансректальное УЗИ не может быть рекомендовано как для 
диагностики рака простаты, так и для определения распространённости 
первичной опухоли

С

 [95].

МРТ. Более чувствительный метод диагностики экстрапростатической 

инвазии опухоли. А применение динамической магнитно-резонансной 
простатовезикулографии с контрастным усилением и эндоректальной 
магнитной катушкой повышает точность стадирования еще на 16% [98].

КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для диф-

ференциальной диагностики локализованного и экстрапростатического 
процесса, но КТ чаще назначают для планирования дистанционной лу-
чевой терапии [86].

При подозрении на инвазию семенных пузырьков выполняют их био-

псию под контролем трансректального УЗИ.

Основные прогностические факторы, определяющие стадию 
опухолевого процесса

 



Уровень ПСА.

 



Степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона.

 



Клиническая стадия по данным пальцевого ректального обследо-
вания и лучевых методов диагностики.

На основе комбинации данных прогностических факторов разрабо-

таны таблицы и номограммы, с высокой точностью предсказывающие 
вероятность патоморфологической стадии опухоли

А

. Наибольшую по-

236

Урология. Российские клинические рекомендации

пулярность получили таблицы Партина (Partin) и номограммы Каттана 
(Kattan) [75, 77].

Кроме основных, используют дополнительные факторы прогноза:

 



периневральную инвазию опухоли;

 



число позитивных биоптатов;

 



процент рака в биопсийных столбиках;

 



длину рака в биопсийных столбиках.

Для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов вы-

полняют КТ или МРТ малого таза, но чувствительность этих методов 
низкая и составляет 0–70%

С

 [50]. Точность лучевых методов диагности-

ки повышает пункционная биопсия лимфатических узлов под контро-
лем КТ или УЗИ

А

 [127].

Наиболее точный метод выявления метастазов в регионарные лим-

фатические узлы (золотой стандарт) — двусторонняя тазовая лимфа-
денэктомия, которую можно выполнять из надлобкового (открытого) 
и лапароскопического доступов

А

 [63]. Лимфаденэктомию проводят в тех 

случаях, когда планируется местное лечение РПЖ.

У больных с уровнем ПСА <10 нг/мл, клинической стадией T1a–T2a 

и суммой баллов по шкале Глисона <7 вероятность метастатического 
поражения тазовых лимфатических узлов не превышает 3%, поэтому 
в этих случаях тазовую лимфаденэктомию можно не выполнять

А

 [32].

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОТДАЛЁННЫХ МЕТАСТАЗОВ

 



Сцинтиграфия скелета.

 



УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости.

 



Рентгенография, КТ органов грудной клетки.

Косвенный признак метастатического поражения скелета — повыше-

ние активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, которое выяв-
ляют у 70% больных с генерализацией процесса

С

 [126]. Сцинтиграфию 

костей можно не выполнять у больных с суммой по шкале Глисона <10, 
отсутствием клинической симптоматики поражения скелета и высоко- 
или умеренно дифференцированными опухолями

А

 [70, 72].

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ [139]

 



Выявление изменений простаты при проведении ПРИ или по-
вышенный уровень ПСА могут указывать на РПЖ. Точное по-
роговое значение нормального уровня ПСА до сих пор не уста-
новлено, однако для молодых мужчин часто используют уровень 
<2–3 нг/мл.

 



Диагноз РПЖ выставляется на основании патоморфологического 
исследования.

 



Несмотря на высокую специфичность в определении экстракапсу-
лярного прорастания и инвазии в семенные пузырьки, применение 
ТРУЗИ ограничено его низкой чувствительностью и тенденцией 

237

Глава 8. Рак предстательной железы 

к занижению стадии РПЖ. Даже с появлением цветного допплера 
и контрастного усиления точность ТРУЗИ в определении стадии 
РПЖ остаётся недостаточной, и в значительной степени зависит 
от врача, выполняющего исследование. По сравнению с ПРИ, ТРУ-
ЗИ и КТ, МРТ демонстрирует более высокую точность диагности-
ки РПЖ в 1 или 2 долях (T2), экстрапростатического прорастания 
и инвазии в семенные пузырьки (T3), в окружающие ткани (T4).

 



В настоящее время только удаление сторожевых ЛУ или расширен-
ная тазовая лимфаденэктомия позволяют с высокой чувствитель-
ностью обнаружить метастазы в ЛУ при патоморфологическом ис-
следовании.

Рекомендации [139]

СР

Диагностика РПЖ

Биопсия и другие методы стадирования проводятся только тогда, когда они 
могут повлиять на тактику лечения пациентов

С

Трансуретральная резекция простаты не должна применяться для диагностики 
рака простаты 

А

При подозрении на наличие рака простаты при отрицательных результатах биоп-
сии рекомендовано выполнение биопсии под контролем МРТ

В

В большинстве случаев при подозрении на РПЖ рекомендуется проведение 
биопсии под контролем ТРУЗИ

В

При первичной биопсии не рекомендуется забор ткани из переходной зоны 
из-за низкой частоты обнаружения опухоли

С

При первичной биопсии показан забор материала из 10-12 точек под контролем 
УЗИ

В

Проведение повторной биопсии оправдано в случаях с сохраняющимися пока-
заниями (выявление патологии при ПРИ, повышенный уровень ПСА, подозрение 
на злокачественную опухоль при первичной биопсии в результате патоморфоло-
гического исследования) 

В

Общих рекомендаций для проведения последующих (3 и более) биопсий нет; 
решение необходимо принимать индивидуально в каждом конкретном случае

С

Для эффективного обезболивания при биопсии ПЖ пациентам может быть пред-
ложено трансректальное перипростатическое введение местного анестетика

А

Определение стадии РПЖ

Определение стадии (Т) локализованного РПЖ может быть основано на резуль-
татах МРТ. Дополнительную информацию получают по количеству и локализа-
ции положительных биоптатов, степени злокачественности опухоли и уровню 
ПСА в сыворотке крови

С

Не рекомендуется использовать ТРУЗИ для определения стадии локализован-
ного РПЖ, поскольку у данного метода низкая чувствительность и тенденция 
к занижению стадии РПЖ

238

Урология. Российские клинические рекомендации

Рекомендации [139]

СР

Состояние ЛУ (стадия N) необходимо оценивать при планировании радикаль-
ного лечения. У пациентов со стадией T2 или меньше, уровнем ПСА <20 нг/мл 
и суммой Глисона <6 вероятность наличия метастазов в ЛУ не превышает 10%, 
поэтому им можно не проводить стадирование поражения ЛУ

В

С учётом ограниченных возможностей дооперационных методов визуализации 
при диагностике микрометастазов (<5 мм), единственным надёжным методом 
стадирования при клинически локализованном РПЖ остаётся тазовая лим-
фаденэктомия

Метастазы в кости (стадия М) наиболее эффективно диагностируются при про-
ведении остеосцинтиграфии. Исследование можно не проводить пациентам 
без клинических проявлений со стороны костной системы с уровнем ПСА 
<20 нг/мл при высоко- или умеренно дифференцированном РПЖ

В

В сомнительных случаях целесообразно проводить ПЭТ/КТ с 

11

С-холином, 

18

F-фторидом или МРТ всего тела

С

Лечение

ТЩАТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ (ОТСРОЧЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

Тактика тщательного наблюдения (отсроченного лечения) предпо-

лагает отказ от немедленного лечения больного при выявлении РПЖ 
с динамическим наблюдением и проведением терапии при признаках 
прогрессирования болезни. Такой тактический вариант предлагают 
пациентам с выраженной интеркуррентной патологией, что позволяет 
избежать осложнений и побочных реакций радикальных методов ле-
чения.

Показания к проведению тщательного наблюдения:

 



локализованный РПЖ (Т1а–Т2сN0M0);

 



ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10 лет 
(при TaG1–G2 менее 15 лет);

 



высокодифференцированная опухоль;

 



тяжёлые сопутствующие заболевания.

При анализе результатов тактики отсроченного лечения отмечено, 

что 10-летняя опухолеспецифическая выживаемость больных с высо-
ко- и умеренно дифференцированными опухолями составляет 87%, 
а больных с низкодифференцированными опухолями — 34%

В 

[20]. Риск 

смерти от РПЖ при проведении тщательного наблюдения в различных 
возрастных группах при дифференцировке опухоли 2–4 балла по шкале 
Глисона составляет 4–7%, 5 баллов — 6–11%, 6 баллов — 18–30%, 7 бал-
лов — 42–70%, 8–10 баллов — 67–80%

С

 [2].

При появлении признаков прогрессирования процесса или по жела-

нию больного назначают гормональное лечение, однако пациента следу-
ет информировать, что немедленное начало гормонотерапии РПЖ при-

Окончание табл.

239

Глава 8. Рак предстательной железы 

водит к более продолжительной опухолеспецифической выживаемости, 
чем при отсроченном начале лечения

В 

[65].

АКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ [139]

Термин «активное наблюдение» известен как «активный монито-

ринг», отражает консервативное лечение РПЖ. Термин принят в про-
шлом десятилетии и означает то, что нет необходимости в немедленном 
назначении лечения пациенту. За пациентом тщательно наблюдают 
и проводят лечение на заранее установленных этапах прогрессирова-
ния, определяемых такими параметрами, как короткое время удвоения 
ПСА и ухудшение патоморфологических результатов при повторной 
биопсии. Тактика лечения при этом направлена на полное излечение 
пациента.

Активное наблюдение было предложено с целью уменьшения процен-

та случаев излишнего лечения пациентов с клинически локализованным 
РПЖ группы очень низкого риска прогрессирования без отказа от ради-
кального лечения, как при выжидательной тактике. Был проведён ряд 
дополнительных исследований активного наблюдения при клинически 
локализованном РПЖ (табл. 8.6 и 8.7). Исследованиями подтвержде-
но, что у отобранных по строгим показаниям пациентов с РПЖ группы 
очень низкого риска наблюдаются очень медленное прогрессирование 
и низкая смертность от рака, и только ограниченному числу пациентов 
требуется отсроченное радикальное лечение.

Таблица 8.6. Клинические исследования по активному наблюдению пациентов 
с локализованным раком предстательной железы: критерии включения [139]

Автор

Число 

пациентов

Средний 

возраст

Критерии

Dall’Era 321

64

СГ <3+3, ПСАd <0,15 нг/мл, T1–T2a, <33% 
биоптатов +, <50% положительных стол-
биков

Van den 
Berg 

616

66

СГ <3+3, ПСА <10 нг/мл, ПСАd <0,2 нг/мл, 
T1C–T2, < 2 биоптатов +

Van As 

326

67

СГ <3+4, ПСА <15 нг/мл, T1–T2a, N0Nx, 
M0MX <T2a, <50% биоптатов +

Soloway 230

64

СГ <6, ПСА <10 нг/мл, T1a–T2, <2 биопта-
тов +, <20% столбиков +

Klotz 

453

70

СГ <6, ПСА <10 нг/мл (до 1999: СГ<3+4, 
ПСА<15 нг/мл) <3 биоптатов +, <50% 
опухоли в каждом столбике

Tosoain 

769

66

СГ <3+3, ПСАd <0,15 нг/мл, T1, < 2 биопта-
тов +, <50% столбиков

Adamy 238

64

СГ <3+3, ПСА <10 нг/мл, T1–T2a, < 3 био-
птатов +, <50% столбиков

240

Урология. Российские клинические рекомендации

Таблица 8.7. Клинические исследования по активному наблюдению пациентов 
с локализованным РПЖ: основные результаты

Автор

Средняя 

продолжи-

тельность 

наблюде-

ния, мес 

Прогрессиро-

вание

РПЭ, % 

Выживаемость, % 

Био-

псия, 

ПСА / 

ПСА DT

Коли-

чество 

пациен-

тов

Общая

Раково-

специ-

фическая

Без 

призна-

ков прог-

рессии

Dall’Era

47

35

5

8

97

100

54

Van den Berg

52

-

13

18

91

100

68

Van As

22

13

18

2

98

100

73

Soloway

32

10

-

-

100

100

86

Klotz

82

9

14

3

78.6

97.2

70

Tosoain

32

14

-

9

98

100

54

Adamy

22

13

14

11

-

-

-

Критерии для начала лечения после активного наблюдения опреде-

лены менее чётко, однако для большинства групп использовались сле-
дующие:

 



время удвоения ПСА с пороговым значением от 2 до 4 лет. Этот 
критерий ставится под сомнение из-за слабой связи между вре-
менем удвоения ПСА и степенью прогрессии опухоли при по-
вторной биопсии;

 



повышение суммы Глисона >7 при систематическом проведении 
последующих биопсий, проведенных с интервалом 1–4 года;

 



обеспокоенность пациентов зачастую определяет необходимость 
лечения. Это является важным фактором и может наблюдаться 
у 10% пациентов. Недостаточно данных по отношению к актив-
ному наблюдению.

Рекомендации в отношении отсроченного лечения у больных РПЖ

УД

Показания

При предположительно локализованном РПЖ (Nx–N0, M0) 

Стадия Т1а: высоко- и умеренно дифференцированные опухоли. Молодым паци-
ентам с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет рекомендуется проведе-
ние повторного анализа уровня ПСА, ТРУЗИ и биопсии ПЖ

Стадия T1b–T2b: высоко- и умеренно дифференцированные опухоли. Для пациен-
тов без клинических проявлений с ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет

Активное наблюдение

Критерии для включения в протокол активного наблюдения при минимальном риске 
прогрессирования опухоли: стадия cT1–2a, ПСА <10 нг/мл, сумма Глисона <6 (биопсия 
как минимум из 10 точек), <2 положительных столбиков, <50% опухоли в биоптате

При наличии показаний к выполнению оперативного лечения или лучевой тера-
пии пациентам должны быть предложены данные опции 4 

241

Глава 8. Рак предстательной железы 

Рекомендации в отношении отсроченного лечения у больных РПЖ

УД

Отбор пациентов для активного наблюдения подтверждается результатами биоп-
сии. Последующее наблюдение основано на проведении ПРИ, определении ПСА 
и повторных биопсиях. Оптимальные временные промежутки для последующего 
наблюдения до сих пор не определены (ежегодно или 1 раз в 2 года) 

Причиной назначения активного лечения может быть увеличение степени злокаче-
ственности опухоли при проведении повторных биопсий или желание пациентов

ПСА-прогрессия остаётся спорным вопросом
Возможные варианты лечения

При предположительно локализованном РПЖ (Nx–N0, M0) 

Хорошо информированные пациенты с РПЖ в стадии T1b–T2b с высокодифферен-
цированным РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни 10–15 лет

Все пациенты, желающие избежать осложнений активного лечения

Хорошо информированные пациенты с высоким уровнем ПСА, без клинических 
проявлений с неблагоприятным прогнозом

3

При местнораспространённом РПЖ (стадия T3–T4) 

Пациенты без клинических проявлений с высоко- и умеренно дифференцирован-
ным РПЖ и небольшой ожидаемой продолжительностью жизни

3

ПСА <50 нг/мл и время удвоения ПСА >12 мес

1

При метастатическом РПЖ (M1) 

В редких случаях при бессимптомном течении и без возможности тщательного 
наблюдения

4

Хирургическое лечение

РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ

Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает 

удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком 
мочеиспускательного канала. Цель операции при локализованном и не-
которых вариантах местнораспространённого РПЖ — полное излечение 
больного. Реже радикальную простатэктомию выполняют с паллиатив-
ной целью при лечении местнораспространённого РПЖ. В этих случаях 
задача оперативного вмешательства — удаление основной массы опухо-
ли для повышения эффективности консервативных методов лечения.

Варианты операционного доступа при выполнении радикальной про-

статэктомии:

 



позадилонный;

 



промежностный;

 



лапароскопический/роботический.

Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у больных 

РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

Окончание табл.

242

Урология. Российские клинические рекомендации

Показания к радикальной простатэктомии:

 



опухоли T1aG1–G2 при ожидаемой продолжительности жизни 
более 15 лет;

 



опухоли T1aG3;

 



опухоли T1b–T2с;

 



опухоли Т3а;

 



ограниченная экстракапсулярная инвазия;

 



степень дифференцировки <8 баллов по шкале Глисона;

 



уровень ПСА <20 нг/мл.

Противопоказания к радикальной простатэктомии следующие.

 



Нет улучшения выживаемости по сравнению с консервативным ле-
чением:

 



ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет;

 



опухоли T1a при ожидаемой продолжительности жизни менее 
15 лет;

 



опухоли Т1а при степени дифференцировки <7 баллов по шкале 
Глисона.

 



Низкая вероятность излечения:

 



опухоли Т3а с обширной экстракапсулярной экстензией, диф-
ференцировкой ≥8 баллов по Глисону или уровнем ПСА >20 нг/
мл;

 



опухоли T3b;

 



любая Т при N+.

Хирургическое вмешательство — наиболее радикальный метод ле-

чения, и большинство урологов рассматривают его как метод выбора 
при лечении локализованного РПЖ

А

 [118].

Преимущества радикальной простатэктомии перед консервативными 

методами лечения [58]:

 



полное удаление интракапсулярной опухоли;

 



точное стадирование опухолевого процесса;

 



излечение сопутствующей доброкачественной гиперплазии 
предстательной железы, имеющей клинические проявления;

 



лёгкий и удобный мониторинг в послеоперационном периоде 
(снижение уровня ПСА до 0);

 



меньшее беспокойство больного в послеоперационном периоде.

Относительные недостатки радикальной простатэктомии [58]:

 



большой объём оперативных вмешательств;

 



послеоперационная смертность;

 



возможные осложнения;

 



операция может не являться необходимой у определённой кате-
гории больных.

Наиболее распространённый вариант операции — радикальная позади-

лонная простатэктомия (РПЭ). При этом варианте операционного досту-
па можно выполнять двустороннюю тазовую лимфаденэктомию. Кроме 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  28  29  30  31   ..