Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 29

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  27  28  29  30   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 29

 

 

227

Глава 8. Рак предстательной железы 

Диагностика

АНАМНЕЗ

Как правило, на ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так 

как чаще всего поражаются периферические отделы простаты. При но-
вообразования появляются симптомы, которые можно разделить на три 
группы:

 



симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерыви-
стость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого 
пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мо-
чеиспусканию, стрессовое недержание мочи;

 



симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: ге-
моспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфунк-
ция, боль в надлобковой области и промежности;

 



симптомы, связанные с отдалёнными метастазами: боль в костях, 
пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечно-
стей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), поте-
ря массы тела, анемия, уремия, кахексия.

Основные методы диагностики — пальцевое ректальное исследова-

ние, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и трансрек-
тальное УЗИ

А

 [37].

Пальцевое ректальное исследование

Позволяет выявить РПЖ в периферических отделах при объёме узлов 

не менее 0,2 мл. Проведение этого обследования для скрининга у бес-
симптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1–4% слу-
чаев [19, 80].

Определение простатоспецифического антигена

ПСА — калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая 

эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспе-
цифический, а органоспецифический маркёр, поэтому сывороточный 
уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при добро-
качественной гиперплазии предстательной железы и хроническом про-
статите.

Острая задержка мочеиспускания, биопсия предстательной железы, 

оперативные вмешательства (трансуретральная резекция, аденомэкто-
мия) также приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких 
недель, что необходимо учитывать при интерпретации данных. Пальце-
вое ректальное обследование влечёт клинически значимое повышение 
уровня этого маркёра [23].

Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл. Кроме того, 

следует учитывать возрастные нормы уровня маркёра: в возрасте 40–
49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг мл, 
70–79 лет — 0–6,5 нг/мл

В 

[71]. Терапия финастеридом доброкачествен-

228

Урология. Российские клинические рекомендации

ной гиперплазии предстательной железы приводит к снижению концен-
трации ПСА, при этом нормальным следует считать уровень 2 нг/мл

А

 

[31].

При повышении уровня ПСА выше нормы показана биопсия пред-

стательной железы.

При показателе ПСА 2,5–10,0 нг/мл у большинства пациентов (75%) 

диагностируют доброкачественные заболевания предстательной железы, 
при уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен РПЖ

А

 [15]. В то же 

время у 13,2% мужчин в возрасте 50–66 лет с сывороточной концентра-
цией ПСА 3–4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значи-
мый РПЖ

С

 [64].

В 2006 г. на основании результатов крупного исследования, вклю-

чавшего 9459 мужчин, продемонстрировано, что дискриминационный 
уровень ПСА 4 нг/мл не является адекватным, и введены его возраст-
ные нормы (табл. 8.2, 8.3) 

А

 [111]. Также показано, что снижение дис-

криминационного уровня ПСА приводит к ненужным биопсиям и уве-
личению диагностики клинически незначимого рака. Таким образом, 
общепризнанным дискриминационным уровнем ПСА у мужчин старше 
60 лет принят уровень 2,5 нг/мл. При повышении уровня ПСА более 2,5 
нг/мл рекомендуется проведение детального обследования (ПРИ, ТРУ-
ЗИ с биопсией предстательной железы).

Таблица 8.2. Частота выявления РПЖ при биопсии в зависимости от уровня ПСА 
(результаты исследования PCPT)

Уровень ПСА, нг/мл

Вероятность выявления РПЖ при биопсии, %

До 0,5

6,6

0,6–1,0

10,1

1,1–2,0

17,0

2,1–3,0

23,9

3,1–4,0

26,9

Таблица 8.3. Средние значения ПСА на основании результатов исследования PCPT

Возрастная группа, лет

Среднее значение ПСА, нг/мл

40–49

0,7

50–59

0,9

60–70

1,4

Для повышения специфичности маркёрной диагностики при выявле-

нии раннего РПЖ применяют следующие модификации определения 
ПСА:

 



плотность — отношение уровня ПСА к объёму предстательной 
железы (в см

3

), вычисленному по данным трансректального УЗИ. 

Для РПЖ более характерна плотность >0,15

В

 [6];

229

Глава 8. Рак предстательной железы 

 



плотность переходных зон — отношение уровня ПСА к объёму 
переходных зон предстательной железы (в см

3

), вычисленному 

по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ характерна плотность 
переходных зон >0,35

В 

[132];

 



молекулярные формы (фракции) — отношение уровня свободного 
ПСА к уровню общего ПСА. Для РПЖ более характерно отноше-
ние <0,1

А

 [14, 17];

 



скорость прироста ПСА — увеличение уровня ПСА в течение опре-
делённого времени. При увеличении концентрации ПСА более 
чем на 0,35 нг/мл в год возрастает вероятность РПЖ

C

 [13].

Модификации, повышающие специфичность ПСА-диагностики 

раннего РПЖ, применяют не только для первичной диагностики, 
но и для определения показаний к повторной биопсии предстательной 
железы у мужчин с отсутствием данных о РПЖ при первичной биопсии 
[14].

Помимо основного теста для ранней диагностики РПЖ, определе-

ние уровня ПСА используют также для стадирования опухолевого про-
цесса и мониторинга больных после проведённого местного лечения 
или в процессе системного лечения

А 

[56, 75, 106].

Применение индекса здоровья простаты (показателя PHI — от англ. 

Prostate health index), основанного на определении фракции свободного 
ПСА (-2проПСА), позволяет повысить диагностическую и прогности-
ческую ценность исследования, в особенности при значении общего 
ПСА от 2,5 до 10 нг/мл.

Анализ ПСА3 [139]

ПСА3 является одним из наиболее изученных новых биомаркёров, 

определяемых в моче, полученной после 3-кратного массажа ПЖ во вре-
мя ПРИ. В настоящее время доступны дорогостоящие коммерческие 
тест-системы Progensa для определения в моче ПСА3. Показатель ПСА3 
превосходит общий ПСА и процент свободного ПСА при выявлении 
РПЖ у мужчин с повышенным уровнем ПСА.

Уровень ПСА3 отражает небольшие, но значимые увеличения ча-

стоты положительного результата биопсии. Показатель ПСА3 может 
применяться вместе с ПСА и другими клиническими факторами риска 
в номограммах или других системах стратификации риска для приня-
тия решения о проведении первичной или повторной биопсии. Уровень 
ПСА3 нарастает с увеличением объёма РПЖ. Существуют противоречи-
вые данные о том, что ПСА3 является независимым предиктором суммы 
Глисона.

Применение ПСА3 в качестве средства мониторирования при ак-

тивном наблюдении не подтверждено. В настоящее время основным 
показанием для определения ПСА3 в моче является решение вопроса 
о повторной биопсии после отрицательного результата первоначально 

230

Урология. Российские клинические рекомендации

проведённого исследования. Экономическая эффективность данной 
методики требует дополнительной оценки.

Индекс здоровья простаты

Определение индекса PHI успешно используют в клинической прак-

тике для оптимизации клинической чувствительности и специфичности 
при определении вероятности наличия РПЖ в диапазоне общего ПСА 
(оПСА) от 2 до 10 нг/мл и отрицательном («нормальном») результате 
ПРИ.

Индекс PHI — расчётный показатель, формула которого объединя-

ет значения трёх сывороточных тестов: оПСА, свПСА и -2проПСА. 
-2проПСА является изоформой свободного ПСА и концентрируется 
в ткани периферической зоны предстательной железы.

В ходе мультицентрового проспективного исследования было показа-

но, что использование PHI позволяет избежать до 20% так называемых 
«необязательных» биопсий. Показана корреляция величины PHI со сте-
пенью злокачественности (агрессивности) РПЖ по шкале Глисона.

Включение в формулу индекса PHI значений трёх маркёров обуслов-

ливает необходимость точного следования требованиям преаналитиче-
ского этапа исследования для каждого из них. Образцы крови пациентов 
необходимо центрифугировать, сыворотку отделить от сгустка и иссле-
довать или заморозить не позднее, чем через 3 ч после отбора крови у па-
циента. В противном случае в сыворотке крови порисходят возрастание 
концентрации -2проПСА и понижение концентрации свПСА, что при-
ведет к получению ложно завышенного значения индекса PHI.

В ходе многоцентрового проспективно-ретроспективного исследова-

ния были определены клиническая чувствительность и специфичность 
PHI с разными пороговыми значениями (табл. 8.4).

Таблица 8.4. Клиническая чувствительность и специфичность выявления рака 
предстательной железы для различных пороговых значений индекса здоровья 
простаты (PHI) у мужчин с отрицательными результатами пальцевого ректального 
обследования

1

Клиниче-

ская чув-

ствитель-

ность, %

Калибровка Hybritech

Калибровка ВОЗ

Пороговое значе-

ние для показате-

ля PHI

Клиническая 

специфич-

ность, %

Пороговое значе-

ние для показате-

ля PHI

Клиническая 

специфич-

ность, %

99
98
95
90

17,78
18,44
21,13
23,82

8,7

10,5
18,2
30,4

19,96
20,57
23,45
26,93

8,4
9,8

16,1
28,3

1

 При определении оПСА и свПСА использовали калибраторы Hybritech и ВОЗ. 

231

Глава 8. Рак предстательной железы 

Клиниче-

ская чув-

ствитель-

ность, %

Калибровка Hybritech

Калибровка ВОЗ

Пороговое значе-

ние для показате-

ля PHI

Клиническая 

специфич-

ность, %

Пороговое значе-

ние для показате-

ля PHI

Клиническая 

специфич-

ность, %

88
85
80
75

25,00
26,34
27,58
29,25

33,6
38,8
45,1
49,3

28,09
29,98
31,57
33,34

31,8
40,2
45,1
50,7

70
65
60
55

30,44
31,69
33,98
36,22

54,2
58,0
66,1
72,7

35,01
36,90
38,79
40,63

55,6
59,8
66,1
71,3

50
45
40
35

37,63
39,34
42,14
45,11

75,2
80,1
84,6
88,1

42,76
45,03
46,97
50,94

76,6
80,8
82,5
88,1

Также показана корреляция индекса PHI  с вероятностью наличия 

РПЖ: чем выше значение PHI, тем выше риск наличия РПЖ (табл. 8.5).

Таблица 8.5. Вероятность (оценка риска) наличия рака предстательной железы 
в зависимости от значения индекса здоровья простаты (PHI) у пациентов 
с уровнем общего простатоспецифического гормона от 2 до 10 нг/мл и от 1,6 
до 7,8 нг/мл

1

Калибровка Hybritech

Калибровка ВОЗ 

Диапазон 
значений 

PHI

Вероят-

ность 

рака

95% дове-

рительный 

интервал

Диапазон 
значений 

PHI

Вероят-

ность 

рака

95% дове-

рительный 

интервал

0–21

8,4%

1,9–16,1%

0–23

8,7%

2,0–17,0%

21–40

21,0%

17,3–24,6%

23–45

20,6%

17,1–24,1%

40+

44,0%

36,0–52,9%

45+

43,8%

35,8–52,2%

Индекс PHI в сочетании с другими показателями целесообразно ис-

пользовать также в номограммах и калькуляторах риска наличия РПЖ.

Определение порогового значения того или иного маркера онколо-

гического заболевания является важнейшей задачей для его внедрения 
в широкую клиническую практику. На основе анализа многоцентровых 
исследований для индекса здоровья простаты PHI были выведены по-
роговые значения, которые указаны в инструкции к реагенту на опреде-
ление -2проПСА. Так, чувствительности метода, равной 90%, на кото-
рую наиболее часто ориентируются при использовании того или иного 
лабораторного метода, соответствует пороговое значение PHI — 23,82 
(калибровка Hybritech). Окончательное решение об оптимальном по-

1

  При определении ПСА и свПСА использовали калибровку Hybritech и ВОЗ. 

Окончание табл. 8.4

232

Урология. Российские клинические рекомендации

роговом значении для российской популяции можно будет принять, 
основываясь на результатах продолжающегося в настоящее время Рос-
сийского исследования по диагностической значимости [-2] проПСА 
и индекса PHI. Предварительные результаты исследования были до-
ложены на прошедшем в Саратове конгрессе Российского общества 
урологов в 2014 году. Целью исследования являлось определение вы-
являемости РПЖ на основании собственных результатов с использо-
ванием индекса здоровья простаты PHI (Beckman Coulter) и транс-
ректальной биопсии простаты. Для этого в клинике урологии МГСМУ 
им. А. И. Евдокимова с сентября 2013 г. по июнь 2014 г. включительно 
проводился набор биоматериала у 147 пациентов. Определения общего 
ПСА, свободного ПСА и -2проПСА в сыворотке крови проводились 
на иммунохимическом анализаторе Beckman Coulter UniCel DxI мето-
дами Hybritech PSA, Hybritech free PSA и Hybritech proPSA в Научном 
Центре «ЭфиС». Индекс PHI рассчитывался автоматически программ-
ным обеспечением анализатора. Критерии включения пациентов 
в исследование были: возраст 45–75 лет, уровень общего ПСА крови 
2,5–10 нг/мл, отсутствие изменений простаты по данным пальцевого 
ректального исследования, отсутствие биопсии простаты в анамнезе. 
Из всего собранного материала 128 образцов сыворотки были исследо-
ваны. Всем пациентам впоследствии была выполнена трансректальная 
биопсия простаты по стандартной методике из 12 точек, материал ис-
следовался патоморфологами клиники, гистологическое заключение 
предоставлялось по современной схеме. На основании результатов 
патогистологических заключений, все пациенты были разделены на 3 
группы: группа с верифицированным РПЖ, группа с ДГПЖ, группа 
с хроническим простатитом (ХП). Средний возраст пациентов соста-
вил 58,2 (50–77) года. Средний уровень общего ПСА крови всех групп 
составил 6,16 (3,63–9,98) нг/мл, в группе РПЖ средний уровень обще-
го ПСА — 6,52 (4,13–9,3) нг/мл, в группе ДГПЖ — 5,71 (3,63–9,98) 
нг/мл, в группе ХП — 6,22 (3,7–9,8) нг/мл. По данным патогистоло-
гического исследования, сумма баллов по Глисону 6 (3+3), 7 (3+4), 7 
(4+3), 8 (4+4) имела место у 26, 14, 4 и 3 пациентов соответственно. 
Среднее значение индекса PHI в группе пациентов с РПЖ состави-
ло 42,69 (17,82–115,33), в группе пациентов с ДГПЖ — 30,84 (12,17–
86,14), а в группе с ХП — 30,33 (10,38–50,83). При анализе результатов 
различных групп пациентов была получена статистически достоверная 
разница уровня индекса PHI между группами РПЖ и ДГПЖ (р<0,01), 
РПЖ и ХП (р<0,003). Статистически достоверной разницы индекса 
РHI между группой ДГПЖ и ХП не получено (р=0,18). Прослежива-
ется выраженный тренд возрастания индекса PHI по мере увеличе-
ния суммы баллов по Глисону гистологического материала по системе 
градации Глисона: медиана Индекса PHI для группы с cуммой баллов 
по Глисону 6 составила 34,3; по Глисону 7–43,3 и по Глисону 8–49,3. 

233

Глава 8. Рак предстательной железы 

При этом для общего ПСА и %свПСА статистически достоверной за-
висимости данных показателей от увеличения суммы баллов по Глисо-
ну отмечено не было. Медианы для групп с суммой баллов по Глисону 
6, 7 и 8 составили: для оПСА 6,8; 6,5; 7,5 нг/мл и для %свПСА: 10,8%; 
9,9%; 11,0% соответственно. На основании полученных данных мож-
но сделать вывод о целесообразности проведения дальнейших иссле-
дований, направленных на уточнение диагностической ценности PHI. 
Планируется набор статистически значимого количества материала, 
анализ, формулировка показаний и рекомендаций по применению 
и использованию индекса PHI в РФ.

Трансректальное ультразвуковое исследование

Эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультра-

звуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны 
в периферических отделах предстательной железы [61]. С увеличением 
размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо-, так и ги-
перэхогенные участки. 37,6% опухолей предстательной железы, диа-
гностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками 
при трансректальном УЗИ

С 

[33].

Трансректальное УЗИ проводят для решения двух важных задач:

 



выявление патологических участков в предстательной железе, 
подозрительных на РПЖ;

 



повышение точности трансректальной биопсии предстательной 
железы.

В настоящее время изучается целесообразность применения новей-

ших методов ультразвуковой диагностики (соноэластография, УЗИ с 
контрастным усилением, а также компьютеризированное ультразвуко-
вое исследование – гистосканинг). Рутинное применение данных ме-
тодов сегодня не оправдано в связи с недостаточностью доказательной 
базы [78].

Результаты хотя бы одного из трёх методов базисной диагностики, 

указывающие на вероятность РПЖ, — показание к выполнению транс-
ректальной мультифокальной биопсии предстательной железы

[66].

Мультипараметрическое МРТ (мМРТ)

Проведенные исследования указали на наличие хорошей чувствитель-

ности данного метода для диагностики рака простаты с наличием суммы 
балов по шкале Глисона 7 и более [140]. Имеются данные о способности 
мМРТ диагностировать опухоли передних отделов простаты недоступ-
ных при выполнении стандартной биопсии [144,145]. 

Биопсия предстательной железы

Стандартная методика выполнения биопсии предстательной желе-

зы — трансректальная мультифокальная биопсия под контролем транс-
ректального УЗИ

В

 [49].

234

Урология. Российские клинические рекомендации

Для выполнения трансректального УЗИ чаще всего применяют рек-

тальный датчик с частотой 5,0–8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла 
имеет диметр 18 G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15–20 мм.

Стандартная техника биопсии подразумевает забор материала билате-

рально от апекса к основанию железы. Выполнение секстантной биопсии 
не является более приемлемой.  При объеме предстательной железы 30-40 
мл возможно выполнение забора материала из 8 и более участков. Во всех 
остальных случаях необходимо выполнять 12-точечную биопсию. 

Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) не должна применяться 

в качестве диагностики рака предстательной железы.

Подготовка больного к биопсии:

 



очистительная клизма

D

 [26];

 



назначение антибиотиков (ципрофлоксацин 500 мг в течение 
3 дней)

В

 [5];

 



применение местных анестетиков (введение лидокаина в прямую 
кишку или перипростатическая блокада лидокаином)

В

 [1, 51].

Выполнение повторной биопсии показано при отрицательных резуль-

татах первичной биопсии и сохраняющихся показаниях к проведению 
исследования

А

. Повторная биопсия выявляет РПЖ у 20% мужчин при от-

сутствии опухоли в первичном гистологическом исследовании

В

 [57].

Показания к повторной биопсии:

 



изменения при пальцевом ректальном исследовании (риск на-
личия рака 5-30%);

 



наличие атипичной ацинарной пролиферации (т.е. атипичные 
железы подозрительные в отношении рака простаты – риск на-
личия рака 40%);

 



сохраняющийся повышенный уровень или повышение уровня 
ПСА;

 



простатическая интерстициальная неоплазия высокой степени 
(при наличии множественной (три и более фрагмента) тяжёлой 
неоплазии в биоптатах вероятность выявления инвазивного РПЖ 
при повторной биопсии 50–100%)

А

 [43, 133].

Наличие простатической интерстициальной неоплазии высокой сте-

пени в одном или двух биоптатах не является более показанием к по-
вторной биопсии.

Сатурационная биопсия [139]

Частота РПЖ, выявленного при повторной сатурационной биопсии 

(>20 столбиков), варьирует от 30 до 43% и зависит от количества стол-
биков ткани (УД: 2а). В особых случаях сатурационную биопсию мож-
но выполнять трансперинеально. Это позволяет диагностировать РПЖ 
дополнительно в 38% случаев. Следует отметить, что у 10% больных 
после этого исследования развивается острая задержка мочеиспуска-
ния (УД: 2b).

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  27  28  29  30   ..