Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 26

203

Глава 7. Болезнь Пейрони

У мужчин моложе 20 лет встречается в 0,6–1,5% случаев. Не менее 25%
больных болезнью Пейрони имеют эректильную дисфункцию (ЭД).

Этиология и патогенез, факторы риска

Этиология болезни Пейрони полностью не изучена. Одна из основных

гипотез — повторяющиеся микротравмы белочной оболочки (на уровне
микрососудистого русла) на фоне генетической предрасположенности.
Заболевание начинается с острого воспалительного процесса между
слоями белочной оболочки. Увеличивается количество фибробластов,
часть из которых дифференцируется в миофибробласты с избыточным
отложением коллагена и деградацией эластиновых волокон. Длитель-
но протекающий воспалительный процесс приводит к формированию
грубой рубцовой ткани и образованию бляшки (бляшек) в толще белоч-
ной оболочки. В этом месте белочная оболочка теряет свою эластич-
ность, что приводит к искривлению полового члена во время эрекции.
Как правило, половой член искривляется в ту сторону, где находится
бляшка. При значительном градусе искривления введение полового
члена во влагалище становится затруднительным или невозможным.

Факторы риска

К факторам риска [7, 8, 10, 11] относятся:

сахарный диабет;

гипертоническая болезнь;

нарушения липидного обмена;

ишемическая кардиопатия;

эректильная дисфункция;

курение;

злоупотребление алкоголем.

Классификация

В течении болезни Пейрони выделяют две стадии, от которых зависит

характер предпринимаемых лечебных мероприятий:

стадия острого воспаления, которая может протекать с болевы-
ми ощущениями в половом члене, как при эрекции, так и без неё.
В этой стадии бляшка мягкая, пациент отмечает эректильную де-
формацию полового члена;

стадия стабилизации (организации бляшки), во время которой
происходит рубцевание бляшки, а в некоторых случаях и её каль-
цификация.

Точно оценить конец воспалительной стадии сложно, однако длитель-

ность заболевания больше 1 года и стабильность бляшки в течение 3 мес
могут служить ориентиром перехода болезни в стабильную стадию [12].

204

Урология. Российские клинические рекомендации

Также встречаются и другие классификации болезни Пейрони.

По форме
1. Медленно прогрессирующая.
2. Быстро прогрессирующая.

По клиническим проявлениям

I. Боль:

0 — отсутствие;
1 — незначительная боль во время эрекции;
2 — значительная боль, затрудняющая половую жизнь;
3 — боль во время эрекции и без эрекции.

II. Искривление:

0 — отсутствие;
1 — до 30° (без ограничения половой жизни);
2 — до 60° (ограничивающее половую жизнь);
3 — больше 60° (невозможность половой жизни).

III. Уплотнение:

0 — отсутствие;
1 — диаметр до 1 см;
2 — размеры 1–3 см;
3 — более 3 см.

По локализации бляшки
1. У корня полового члена.
2. В области ствола полового члена.
3. У головки полового члена.

По направлению искривления
1. Дорсальное.
2. Вентральное.
3. Латеральное.
4. Дорсолатеральное левое.
5. Дорсолатеральное правое.
6. Вентролатеральное левое.
7. Вентролатеральное правое.

По наличию осложнений
1. С сохранением эректильной функции.
2. С нарушением эректильной функции.

По наличию сопутствующих заболеваний
1. С наличием сопутствующих заболеваний.
2. Без сопутствующих заболеваний.

Диагностика

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ. ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Как правило, для диагностики болезни Пейрони достаточно жалоб

пациента и осмотра полового члена. Основные симптомы болезни сле-
дующие:

205

Глава 7. Болезнь Пейрони

наличие бляшки или участка уплотнения на белочной оболочке
полового члена, которые выявляются при пальпации полового
члена в виде плотных безболезненных узелков или продольной
хорды, хрящевидной плотности, чётко отграниченных от окру-
жающих тканей, не смещаемых относительно подлежащих тка-
ней и отмечающихся у всех пациентов, причём в 60% случаев
бляшка располагается на дорсальной поверхности полового чле-
на [13];

эректильная деформация полового члена (бляшки на вентральной
и латеральных поверхностях наблюдаются реже, но они чаще вы-
зывают нарушение эректильной функции, так как быстрее приво-
дят к развитию деформации полового члена);

у многих пациентов половой член укорачивается;

в воспалительной стадии заболевания больного может беспокоить
боль в половом члене, носящая, как правило, неинтенсивный ха-
рактер и самостоятельно проходящая в течение 3–6 мес;

эректильная дисфункция развивается у 25–55% пациентов [2, 11],
причины развития ЭД [14]:

психологические;

деформация полового члена, делающая невозможным половой
акт;

недостаточная эрекция и нестабильность полового члена, возни-
кающие при распространении фиброза на кавернозную ткань;

несостоятельность веноокклюзивного механизма эрекции, воз-
никающая у 30% пациентов с болезнью Пейрони [15].

Крайне важный момент — определение стадии заболевания, так

как от этого зависит выбор метода лечения. Переход в стабильную ста-
дию заболевания наступает, как правило, не ранее 8–12 мес от начала за-
болевания и характеризуется исчезновением боли при эрекции, а также
наличием плотной бляшки при пальпации полового члена.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ позволяет уточнить локализацию и размеры бляшек, которые

выявляются в виде гиперэхогенной структуры, которая при кальцифи-
кации даёт чёткую акустическую тень. Более точную информацию о ло-
кализации, размерах, конфигурации и плотности бляшек можно полу-
чить с помощью КТ.

Если пациент не может точно описать деформацию полового члена,

а также перед планированием оперативного вмешательства следует вы-
звать эрекцию путём интракавернозной инъекции вазоактивного пре-
парата [16, 17] либо с помощью вакуум-эректора.

206

Урология. Российские клинические рекомендации

Таблица 7.2. Клинические рекомендации по диагностике болезни Пейрони
(Guidelines on Penile Curvature. EAU Guidelines, edition presented at the 27th EAU
Annual Congress, Paris 2012)

Клинические рекомендации по диагностике болезни Пейрони

УД

СР

Анамнестические данные должны включать следующие аспекты:

длительность заболевания;
наличие боли в половом члене;
эректильную деформацию полового члена;
трудность введения полового члена во влагалище вследствие эректильной
деформации;
наличие эректильной дисфункции
Физикальное обследование должно включать следующие моменты:

оценку пальпируемых бляшек;
длину полового члена;
оценку эректильной деформации (самофотографирование; c помощью
вакуум-эректора; с помощью интракавернозной инъекции вазоактивных
препаратов);
наличие потенциально связанных заболеваний: контрактура Дюпюитрена,
болезнь Леддерхозе
Ультразвуковая оценка размеров бляшки зависит от специалиста, выпол-
няющего исследования, и не является точным методом. Не рекомендуется
для рутинной клинической практики

Фармакодопплерография сосудов полового члена требуется для оценки
васкулогенной эректильной дисфункции

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лекарственной терапии — остановка воспалительного процесса

и максимальное сохранение белочной оболочки. Цель оперативного ле-
чения — исправление деформации полового члена.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Необходимость оперативного лечения.

ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Немедикаментозная терапия.

Лекарственная терапия:

пероральная;

инъекционная;

местная.

Хирургическое лечение:

методики, укорачивающие половой член:

операция Несбита и её модификации;

пликационные методики;

207

Глава 7. Болезнь Пейрони

методики, удлиняющие половой член;

протезирование полового члена.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Пациенту следует оказать психологическую помощь. Ему объясняют,

что образовавшиеся бляшки не являются злокачественными новообра-
зованиями и не представляют никакой опасности для жизни, болевые
ощущения скоро прекратятся, а любую деформацию полового члена
можно будет исправить небольшим оперативным вмешательством.

Локальное применение инфракрасного и гелиево-неонового лазер-

ного облучения в сочетании с магнитотерапией повторными курсами
на протяжении 6–8 мес и локальная ультразвуковая терапия в некото-
рых случаях приводят к уменьшению боли, регрессии фиброзных бля-
шек, уменьшению искривления полового члена [18].

Низкие дозы лучевой терапии эффективны при упорном болевом

симптоме, однако их применение ограничено высокой частотой разви-
тия ЭД, возникающей после лечения [19].

Лекарственная терапия

Пероральная терапия

Витамин Е. Естественный антиоксидант. Широко используется
при болезни Пейрони из-за своей доступности, низкой стоимости,
хорошей переносимости и низкого уровня побочных эффектов. На-
значают в дозировке 400–800 мг/сут, в 2 приёма. Однако двойное
слепое рандомизированное перекрёстное исследование показало
отсутствие значимого эффекта витамина Е в отношении размера
бляшки и степени эректильной деформации [20].

Парааминобензоат калия

℘

(потаба

℘

). Предполагается, что потаба

℘

обладает антифибротическим эффектом за счёт улучшения оксиге-
нации тканей. Требуется длительный приём (не менее года). В двух
проспективных плацебо-контролируемых двойных слепых иссле-
дованиях не выявлено влияния пара-аминобензоата калия

℘

(12 мг/

сут, 12 мес) на степень эректильной деформации [21, 22]. Приём
потабы сопровождался следующими побочными эффектами: тош-
нотой, анорексией, зудом, беспокойством, ознобом, холодным по-
том, спутанностью сознания и трудностями в концентрации. Одна-
ко никаких серьезных нежелательных явлений отмечено не было.

Тамоксифен. Нестероидный антагонист эстрогеновых рецепто-
ров. Считается, что тамоксифен обладает модулирующим влия-
нием на трансформирующий фактор роста (TGF1), секретируе-
мый фибробластами. Результаты исследований противоречивы.
Ранее указывалось, что тамоксифен (20 мг 2 раза в день, 3 мес)
уменьшает размер бляшки, боль, а также степень искривления
полового члена [23]. Однако более позднее рандомизированное

208

Урология. Российские клинические рекомендации

плацебо-контролируемое исследование не выявило какого-либо
существенного влияния тамоксифена (20 мг 2 раза в день, 3 мес)
на боль, размеры бляшки и степень искривления полового члена
[24]. Следует отметить, что в данном исследовании приняло уча-
стие 25 пациентов с длительностью заболевания около 20 мес.

Колхицин

⊗

. Препарат, используемый для купирования приступов

подагры. Использование колхицина

⊗

при болезни Пейрони осно-

вывается на его возможном противовоспалительном действии.
Несколько исследований указали на эффективность колхицина

⊗

в отношении боли, размеров бляшки и степень искривления поло-
вого члена [25–27]. Дозировки колебались от 0,6 до 2,0 мг/сут, в те-
чение 3–5 мес. Сочетание витамина Е с колхицином

⊗

(600 мг/сут

и 1 мг каждые 12 ч, в течение 6 мес) вызывало уменьшение размеров
бляшки и степени эректильной деформации у пациентов с ранней
стадией болезни Пейрони [28]. Приём колхицина

⊗

сопровождает-

ся различными расстройствами со стороны желудочно-кишечного
тракта: тошнотой, рвотой, диареей.

Пентоксифиллин. Неспецифический ингибитор фосфодиэстеразы.
Уменьшает выработку трансформирующего фактора роста, по-
вышает фибринолитическую активность. В ряде работ [29, 30] от-
мечено положительное влияние пентоксифиллина (400 мг 3 раза
в сутки, 6 мес) на степень искривления полового члена, размеры
бляшки, а также на степень кальцификации бляшки.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ингибиторы ФДЭ5). В ис-
следованиях на животных показано, что ингибиторы ФДЭ5 спо-
собны повышать индекс апоптоза в бляшках, подобных тем, ко-
торые возникают при болезни Пейрони [31]. В ретроспективном
контролируемом исследовании выявлено уменьшение септальной
бляшки при приёме тадалафила (2,5 мг/сут в течение 6 мес) у 69%
пациентов (р<0,05). В данном исследовании принимали участие
только пациенты с септальными бляшками. Данные о влиянии
на искривление полового члена отсутствуют. Таким образом, ин-
гибиторы ФДЭ5 пока не могут быть обоснованно рекомендованы
пациентам с болезнью Пейрони.

Инъекционная терапия

Инъекционная терапия предполагает введение различных активных

препаратов непосредственно в бляшку.

Стероидные гормоны. Возможно, могут положительно влиять
на бляшку за счёт подавления иммунного ответа и снижения синте-
за коллагена. Опубликованы данные лишь одного простого слепого
плацебо-контролируемого исследования, в котором в бляшку вво-
дили бетаметазон [32]. Никаких значимых различий в отношении
боли, степени эректильной деформации и размеров бляшки вы-

209

Глава 7. Болезнь Пейрони

явлено не было. Введение стероидных препаратов в бляшку может
сопровождаться атрофией тканей, истончением кожи и иммуносу-
прессией.

Верапамил. Блокатор медленных кальциевых каналов. Транспорт
коллагена, гликозаминогликанов и фибронектина в межклеточ-
ном веществе — кальцийзависимый процесс. Верапамил повыша-
ет коллагеназную активность, оказывает модулирующее действие
на воспалительный процесс и тормозит пролиферацию фибробла-
стов в бляшке. Во многих исследованиях показан положительный
эффект инъекционного введения верапамила в бляшку, который
проявляется в уменьшении размеров бляшки и степени эректиль-
ной деформации [33–37]. В этих исследованиях 10 мг верапамила
растворяли в 10 мл раствора и обкалывали бляшку (с интервалом
в 2 нед, на протяжении 6 мес). Однако в единственном простом
слепом плацебо-контролируемом исследовании не выявлено ста-
тистической разницы между размером бляшки, степенью её раз-
мягчения, болью в половом члене при эрекции и степенью искрив-
ления полового члена в двух группах [38].

Клостридиальная коллагеназа.Избирательно разрушает молекулы
коллагена. В проспективном рандомизированном двойном слепом
исследовании эффективность (размер бляшки и степень искрив-
ления полового члена) инъекционного введения клостридиальной
коллагеназы составила 36% против 4% в контрольной группе [39].

Интерферон. Интерферон альфа-2b подавляет пролиферацию фи-
бробластов, синтез коллагена и межклеточного вещества, улучшает
заживление ран. В двух исследованиях [40, 41] инъекционное вве-
дение интерферона альфа-2b существенно уменьшило боль, раз-
меры бляшки и степень эректильной деформации полового члена
по сравнению с плацебо. Побочные эффекты (гриппоподобные со-
стояния) эффективно лечились предварительным назначением не-
стероидных противовоспалительных средств.

Местная терапия

Верапамил. Местное применение 15% геля с верапамилом (2 раза
в сутки на область бляшки) существенно снижает боль, степень ис-
кривления и размеры бляшки по сравнению с плацебо [42]. Эффек-
тивность становится более значимой, при увеличении срока при-
менения геля с 3 до 9 мес.

Ионофорез. Неконтролируемые исследования показывают обна-
деживающие результаты [43–45]. Рандомизированное двойное
слепое контролируемое исследование (верапамил 5 мг и дексаме-
тазон 8 мг) выявило существенное уменьшение размеров бляшки
и степени искривления полового члена [46]. Тем не менее в другом
рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом

210

Урология. Российские клинические рекомендации

исследовании (верапамил 10 мг) статистически значимых различий
в группах не выявлено [47]. Каких-либо побочных эффектов обна-
ружено не было.

Ударно-волновая терапия. Большинство неконтролируемых иссле-
дований не показали существенного эффекта от использования
дистанционной терапии при болезни Пейрони [48–50]. Проспек-
тивное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование вы-
явило существенное улучшение только в отношении боли [51].

Пенильные экстендеры. Результаты использования пенильных экс-
тендеров представлены лишь в неконтролируемых исследованиях.
Результаты этих исследований противоречивы [52, 53].

Вакуум-эректорная терапия. Результаты неконтролируемого иссле-
дования [54] указывают на существенное уменьшение боли, увели-
чение длины полового члена в растянутом состоянии, уменьшении
его искривления.

Показания и противопоказания к неоперативному лечению болезни

Пейрони приведены в табл. 7.3.

Таблица 7.3. Рекомендации по неоперативному лечению болезнь Пейрони
(Guidelines on Penile Curvature. EAU Guidelines, edition presented at the 27th EAU
Annual Congress, Paris 2012)

Рекомендации [91]

УД

СР

Консервативная терапия при болезни Пейрони в первую очередь по-
казана пациентам на ранней стадии заболевания. Кроме того, консерва-
тивное лечение может быть использовано у пациентов, которым опе-
ративное лечение выполнено быть не может либо при отказе пациента
от операции

Пероральный приём пара-аминобензоата калия

℘

может благоприятно по-

влиять на боль, размер бляшки и степень искривления полового члена

Инъекционная терапия верапамилом может существенно уменьшить
объём бляшки и степень эректильной деформации

Инъекционная терапия клостридиальной коллагеназой может существен-
но уменьшить объём бляшки и степень эректильной деформации

Инъекционная терапия интерфероном может существенно уменьшить
размер и плотность бляшки, боль и степень искривления полового члена

Местное применение 15% геля с верапамилом может уменьшить искрив-
ление полового члена и размер бляшки

Ионофорез с 5 мг верапамила и 8 мг дексаметазона может уменьшить
искривление полового члена и размер бляшки

Ударно-волновая терапия не влияет на степень эректильной деформации
и размер бляшки, поэтому не может быть рекомендована для лечения
этих проявлений заболевания. Ударно-волновая терапия может приме-
няться для уменьшения боли в половом члене

содержание .. 24 25 26 27 ..