Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 25

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  23  24  25  26   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 25

 

 

195

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

Местную терапию в виде вагинального крема или суппозиториев 

с эстриолом можно использовать в следующих случаях:

 



наличие изолированных урогенитальных расстройств;

 



наличие абсолютных противопоказаний к системной терапии;

 



неполное купирование при системной терапии симптомов атро-
фического вагинита и атрофических расстройств мочеиспускания 
(возможно сочетание системной и местной терапии);

 



нежелание пациентки подвергаться системной заместительной 
гормональной терапии;

 



при первом обращении к гинекологу-эндокринологу по поводу 
урогенитальных расстройств в возрасте старше 65 лет.

При выборе системной или местной заместительной гормонотерапии 

учитывают следующие факторы:

 



возраст пациентки;

 



длительность периода постменопаузы;

 



гистерэктомию с придатками (или без) в анамнезе;

 



форму выпуска препарата;

 



предполагаемую длительность воздействия при лечении урогениталь-
ных расстройств в сочетании с климактерическим синдромом,риском 
развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

 У женщин с недержанием мочи в климактерическом периоде назна-

чение эстрогенов сопровождается достоверным увеличением внутри-
уретрального давления. Считают, что независимо от способа введения 
эстрогенов (приёма внутрь, влагалищного, трансдермального, внутри-
мышечного) эстрогенотерапия приводит к положительным результа-
там в лечении стрессового недержания мочи лёгкой степени у женщин 
в периоде менопаузы. До настоящего времени распространено мнение 
об урогенитальных расстройствах как о локальном заболевании, требу-
ющем местной терапии. Одним из наиболее часто встречающихся мето-
дов лечения было применение эстриола.

Если урогенитальные расстройства развиваются у женщины в кли-

мактерическом периоде изолированно, вопрос можно решить в пользу 
локального применения эстрогенов. В случае сочетания симптомов уро-
генитальной атрофии с климактерическим синдромом, при необходи-
мости проведения профилактики или лечения сердечно-сосудистых за-
болеваний и остеопороза вопрос должен быть решен в пользу системной 
заместительной гормонотерапии.

Как известно, эстрогены повышают количество α-адренорецепторов 

в уретре в 2–3 раза. Это обусловливает положительный и более значимый 
эффект от сочетанного применения заместительной гормональной терапии 
и α-адреномиметиков. В ответ на стимуляцию α-адренорецепторов гладкие 
мышцы уретры сокращаются, увеличивается уретральное сопротивление.

С учётом положительного влияния препаратов для заместительной 

гормональной терапии на мочеполовой тракт, возможно повышение 

196

Урология. Российские клинические рекомендации

эффективности лечения недержания мочи у женщин в климактериче-
ском периоде при использовании следующих рекомендаций.

 



Первоначально, не менее чем на 3–6 мес, назначение заместитель-
ной гормональной терапии.

 



Рассмотрение на втором этапе необходимости и варианта опера-
тивного лечения.

 



Последующее пожизненное применение заместительной гормо-
нальной терапии.

Рекомендации [19]

УУР

Женщинам после менопаузы, страдающим недержанием мочи, можно реко-
мендовать местную терапию эстрогенами, хотя неизвестно, как долго должна 
длиться такая терапия и каков оптимальный способ доставки препарата

A

Проводя комплексную консервативную терапию недержания мочи 

при напряжении,  необходимо увеличить физические нагрузки и норма-
лизовать диету, поскольку масса тела у многих больных превышает норму 
приблизительно на 30%. Лечебная физкультура улучшает кровоснабжение 
органов малого таза, укрепляет мышечно-связочный аппарат, повышает 
компенсаторную функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, 
улучшает психический статус больных. Разработано несколько видов ле-
чебной гимнастики для органов малого таза, при их выборе следует учи-
тывать возраст, степень тренированности и сопутствующие заболевания. 
Физические упражнения проводят под контролем уро динамического ис-
следования. Занятия лечебной физкультурой показаны 3 раза в неделю, на-
чиная с 20 до 50 мин, продолжительность курса в среднем составляет 6 нед.

Удовлетворительные результаты получены после электростимуляции 

органов и тканей таза. При лёгкой степени недержания мочи эффектив-
но иглоукалывание.

К малоинвазивным хирургическим методам лечения недержания 

мочи при напряжении относится инъекционная терапия парауретраль-
ными объемообразующими средствами
,  которую назначают женщинам 
при отсутствии выраженного опущения стенок влагалища и мочевого 
пузыря, а также нейрогенных расстройств мочеиспускания. Для прове-
дения инъекционной терапии используют различные субстанции:

 



коллаген;

 



гиалуроновую кислоту;

 



гомогенизированную субстанцию из собственной жировой ткани 
пациентки и др.

Однако широкое применение инъекционной терапии в комплексном 

лечении больных с недержанием мочи при напряжении требует даль-
нейшего изучения.

Среди оперативных методов лечения недержания мочи при напря-

жении ранее чаще всего использовались модифицированные методики, 
предложенные Marchall Marchetti, Krantz, Burch,
  уретроцервикопексия, 
предложенная Raz, операции Pereyra и
  др. В настоящее время широко 

197

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

применяют операции с примнением субуретральных слингов [20, 21]. В ка-
честве свободной петли в последнее время все чаще используют различ-
ные синтетические материалы, выполненные из монофиламентного по-
липропилена. Эффективность и безопасность операций с применением 
петель TVT и TVT-O в настоящее время наиболее известны как в Рос-
сии, так и за рубежом, а отдаленные результаты изучены на протяжении 
17 лет и продолжают оставаться удовлетворительными [22, 23]. 

Окончательные результаты любого хирургического лечения стрессо-

вого недержания мочи у женщин следует оценивать не ранее чем через 
3 года после проведённой операции.

Рекомендации [19]

УУР

Женщинам с неосложнённым стрессовым недержанием мочи в качестве метода 
лечения лучше рекомендовать операции с использованием синтетической 
субуретральной петли

А

Предлагать проведение кольпосуспензии (открытым или лапароскопическим 
способом) или установку аутологичного фасциального слинга женщинам 
со стрессовым недержанием мочи при невозможности проведения операции 
с использованием синтетической субуретральной петли

А

Проинформировать пожилых женщин со стрессовым недержанием мочи о по-
вышенном риске, связанном с оперативным вмешательством, включая более 
низкую вероятность успешного лечения

В

Женщину перед операцией по поводу недержания мочи, планируемой через 
влагалищный доступ, следует предупредить о возможном негативном влиянии 
на половую функцию

С

Женщин, которым планируется выполнить позадилонную имплантацию синтети-
ческой петли, следует предупредить о более высокой частоте периоперационных 
осложнений (травмы мочевого пузыря) по сравнению с имплантацией петли через 
запирательные отверстия

А

Женщин, которым выполняют имплантацию синтетической субуретральной пет-
ли через запирательные отверстия, необходимо предупредить о более высокой 
частоте появления боли и диспареунии в отдалённом периоде

А

Необходимо предупреждать женщин, которым планируется установка аутоло-
гичного фасциального слинга, о том, что существует высокий риск затруднений 
при мочеиспускании и о необходимости самостоятельного выполнения чистой 
периодической самокатетеризации; убедиться, что они подготовлены и способ-
ны выполнять данную манипуляцию

А

При позадилонной имплантации петли или при трудностях, возникающих 
при имплантации петли через запирательные отверстия, а также при выражен-
ном цистоцеле следует выполнить цистоскопию в ходе операции

С

Женщин, которым планируются операции с использованием минислингов, 
следует предупредить о том, что отдалённые результаты этих операций недоста-
точно изучены

С

198

Урология. Российские клинические рекомендации

Рекомендации [19]

УУР

Новые способы лечения недержания мочи, для которых отсутствует 1-й уровень 
доказательности, следует предлагать только в качестве компонента структуриро-
ванной исследовательской программы (программы исследования) 

А

Следует предлагать установку регулируемых среднеуретральных слингов в каче-
стве первичного хирургического лечения стрессового недержания мочи только 
в рамках структурированной исследовательской программы

С

Женщинам, желающим добиться стойкого исчезновения симптомов стрессового не-
держания мочи, не следует рекомендовать инъекции объёмообразующих веществ

А

Осложнения минимально инвазивных операций

Интраоперационные осложнения и осложнения в ближайшем после-

операционном периоде (до 24 ч) относятся к ранним [10, 13, 26]:

 



кровотечение — 0,9–1,9%;

 



гематома — 1,7–1,9%;

 



перфорация мочевого пузыря — 4,9–11,0%;

 



эрозии влагалища — 0,4–0,9%;

 



затруднённое мочеиспускание — 4,9%;

 



повреждение запирательного нерва — 0,9%.

Осложнения, возникшие спустя сутки после операции, называются 

поздними [8, 11, 22, 23]:

 



вновь (de novo) возникший ургентный синдром — 15%;

 



постоянное ощущение дискомфорта в надлобковой области — 7,5%;

 



дискомфорт при половой жизни — 20%.

Если после хирургического лечения возникло осложнение (инфекция 

операционной раны или мочевыводящих путей, острая задержка мочеи-
спускания, кровотечение, запор, повреждение соседних органов), в по-
слеоперационном периоде необходимо проводить регулярные осмотры 
пациентки и зачастую более инвазивные манипуляции. При продолжа-
ющейся задержке мочи через 3 нед после операции и более применяют 
рассечение петли [19].

Женщины с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи [19]

 



Одновременная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов 
и стрессового недержания мочи приводит к лучшим результатам ле-
чения в краткосрочном периоде, чем выполнение оперативного вме-
шательства только по поводу пролапса тазовых органов (УД: 1а).

 



Однако существуют противоречивые данные по достижению отно-
сительного положительного эффекта в течение длительного времени 
от проведения комплексной хирургической коррекции (УД: 1b).

 



Одновременная комплексная хирургическая коррекция пролапса 
тазовых органов и стрессового недержания мочи характеризуется 
более высоким риском развития неблагоприятных исходов (УД: 1b).

Окончание табл.

199

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

Женщины с пролапсом тазовых органов без недержания мочи [19]

 



Существует риск послеоперационного развития недержания мочи 
после устранения пролапса гениталий (УД: 1а).

 



Дополнительная профилактическая операция, направленная 
на предотвращение возникновения недержания мочи, снижает 
риск развития послеоперационного недержания мочи (УД: 1b).

 



Дополнительная профилактическая операция, направленная 
на предотвращение возникновения недержания мочи, увеличивает 
риск развития послеоперационных осложнений (УД: 1b).

Женщины с пролапсом тазовых органов и латентным стрессовым 
недержанием мочи [19]

 



Одновременная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов 
и стрессового недержания мочи приводит к лучшим результатам ле-
чения в краткосрочном периоде, чем выполнение оперативного вме-
шательства только по поводу пролапса тазовых органов (УД: 1а).

 



Комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов 
и стрессового недержания мочи приводит к более высокому риску 
развития неблагоприятных исходов (УД: 1b).

Рекомендации [19]

УУР

Возможно выполнение одномоментных операций по коррекции пролапса гени-
талий и недержания мочи у больных, имеющих жалобы на оба состояния

А

Следует предупредить женщин о повышенном риске развития неблагоприятных 
исходов при комплексной хирургической коррекции по сравнению с хирургиче-
ским лечением одного только пролапса тазовых органов

А

Рекомендации по ведению женщин, которым необходимо хирургическое лечение 

по поводу клинически выраженного пролапса тазовых органов без симптомов стрес-

сового недержания мочи

Следует предупредить женщин о том, что существует риск de novo развития стрессо-
вого недержания мочи после хирургической коррекции пролапса тазовых органов

А

Нужно проинформировать женщин о том, что положительный эффект от про-
ведения профилактической операции по поводу стрессового недержания мочи 
сомнителен

С

Предупредить женщин о том, что положительный эффект от проведения опера-
ции по поводу стрессового недержания мочи может быть связан с повышенным 
риском развития неблагоприятных исходов при проведении комбинированного 
оперативного вмешательства по сравнению с хирургическим лечением одного 
только пролапса тазовых органов

А

Чего нельзя делать

Самое главное в отношении больных с недержанием мочи — проведе-

ние правильной дифференциальной диагностики как истинного и ложного 
недержания, так и различных форм истинного недержания мочи, так  как 

200

Урология. Российские клинические рекомендации

патогенез их развития совершенно разный, и, соответственно, способы ле-
чения тоже отличаются. Лечение ложного недержания мочи предусматри-
вает устранение анатомического врождённого или приобретённого дефек-
та. Невыявление этого дефекта и отнесение пациентки к группе больных 
с истинным недержанием мочи, т. е. проведение неполного обследования 
больной, не приведет к желаемому положительному успеху лечения.

При назначении медикаментозного лечения истинного недержа-

ния мочи необходимо учесть все противопоказания к назначению того 
или иного лекарственного препарата и провести оценку возникших по-
бочных эффектов при его применении.

Выполнение слинговой операции пациентке с ургентным недержа-

нием мочи может усугубить её состояние и привести к осложнениям 
не только со стороны мочевого пузыря, но и почек.

При подтверждении стрессовой формы недержания мочи, определении 

необходимости хирургического лечения и выборе слинговой операции спе-
циалист должен понимать суть выполнения данной операции и ни в коем 
случае не допустить создания инфравезикальной обструкции, которая при-
ведет к затруднённому мочеиспусканию, появлению большого количества 
остаточной мочи (более 100 мл), вплоть до острой задержки мочеиспуска-
ния и необходимости удаления использованного сетчатого протеза.

Когда необходим консилиум

Недержание мочи может быть спровоцировано различными факто-

рами, включая заболевания со стороны женских половых органов, цен-
тральной и периферической нервной системы, органов эндокринной 
системы и др. Для проведения полного обследования пациентки и вы-
явления факторов, приведших или, возможно, усугубляющих состояние 
больной, а также для определения тактики и назначения адекватного 
лечения привлекают врачей-специалистов — акушеров-гинекологов, 
неврологов и нейрохирургов, эндокринологов и др.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standartization of terminology of lower 

urinary tract function: Report from the standartization sub-committee of the Inter-
national Continence Society // Neurol. Urodyn. — 2002. — Vol. 21. — P. 167–178.

2. Гаджиева З. К. Нарушения мочеиспускания / под ред. Ю. Г. Аляева. — 

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 176 с.

3.  Abrams P., Blaivas J. G., Stanton S. L. Andersen J. T. Thestandardisation of 

terminology of lower urinary tract function recommended by International Conti-
nence Society // Int. Urogynec. J. — 1990. — Vol. 1. — P. 45.

4. Bates P., Glen E., Griffi

  ths D. et al. The International Continent Commitee on stan-

dardisation and terminology (1977) — Second report on standardisation of terminology 
of lower urinary tract function // Scand. J. Urol. Nephrol. — Vol. 11. — P. 197–199.

5.  Graham C. A., Mallet V. T. Race as a predictor of urinary incontinence and 

pelvicorgan prolaps // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 185. — P. 116–120.

6. Hannestad Y. S., Lie R. T., Rortveight G., Hanskaar S. Female urinaryinconti-

nence — running in the family? // Neurol. Urodyn. — 2003. — Vol. 22. — P. 449 
(abs. 60).

201

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

7. Abrams P., Artibani W., Cardozo L. et al. Clinical Manual of Incontinence in 

Women. — New York: Healh Publications, 2005.

8. Moller L. A., Lose G., Jorgensen T. The prevalence and bothersomeness of low-

er urinary tract symptoms in women 40–60 years of age // Acta. Obstet. Gynecol. 
Scand. — 2000. — Vol. 79. — P. 298–305.

9. Bump R. C., Norton R. A. Epidemiology and natural history of pelvic floordisoders // 

Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 25. — P. 723–746.

10. Cheater F., Castleden M. Epidemiology and classifi cation of urinary incontinence 

// Baillires Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 14. — P. 183–205.

11. Parazzini F., Colli E., Origgy G. et al. Risk factors for urinary incontinencein 

women // Eur. Urol. — 2000. — Vol. 37. — P. 637–643.

12. Bump R. C., McClish D. K. Cigarette smoking and pure genuine stress inconti-

nence of urine: a comparison of risk factors and determinants between smokers and 
nonsmokers // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 170. — P. 579–582.

13. Brubaker L., Bump R., Jacquetin B. Pelvic organ prolapse In: Incontinence / 

P. Abrams et al. — Plymouth: Plymbridge Distributors Ltd, 2002. — P. 243–265.

14. Мазо Е. Б., Кривобородов Г. Г., Школьников М. Е. Стандартизация терми-

нологии функции нижних мочевых путей // Доклад стандартизационного 
подкомитета Международного общества по удержанию мочи. — М., 2003.

15. Abrams P.  et al. 4th International Consultation on Incontinence Recommen-

dations of the International Scientifi c Committee: Evaluation and Treatment of 
Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. — 2009. — 
P. 1767–1820.

16. Херт Г. Оперативная урогинекология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 54 с.
17. Lucas M. G. et al. Guidelines on urinary incontinence. EAU pocket guide-

lines. — 2013. — p. 175–198.

18.  Лопаткин Н. 

А. Урология. Клинические рекомендации (2-е изда-

ние). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 416 с.

19. http://uroweb.org/fi leadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf
20.  Касян Г. 

Р., Гвоздев М. 

Ю., Годунов Б. 

Н., Прокопович М. 

А., Пуш-

карь Д. Ю. Анализ результатов лечения недержания мочи у женщин с ис-
пользованием свободной субуретральной синтетической петли: опыт 1000 
операций // Урология. — 2013. — № 4. — С. 5–11.

21.  Pushkar DY, Godunov BN, Gvozdev M, Kasyan GR. Complications of 

midurethral slings for treatment of stress urinary incontinence. Int J Gynaecol 
Obstet. 2011 Apr; 113 (1):54–7. doi: 10.1016/j. ij go. 2010.10.024.

22.  Д. Ю., Касян Г. Р. Отдаленные результаты использования сво-

бодной синтетической петли в лечении недержания мочи у женщин (восьми-
летние результаты). Д. Ю., Касян Г. Р., // Урология. 2010. № 2. С. 32

23. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, Morcos E, Falconer C. Seventeen years’ follow-

up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence.. 
Int Urogynecol J. 2013 Aug; 24 (8):1265–9. doi: 10.1007/s00192-013-2090-2. 
Epub 2013 Apr 6

24. Chapple, C., Yamaguchi, O., Ridder, A., Liehne, J., Carl, S., Mattiasson, A. et 

al. (2008) Clinical proof of concept study (Blossom) shows novel b3 adrenoceptor 
agonist YM178 is eff ective and well tolerated in the treatment of symptoms of 
overactive bladder. Eur Urol Suppl 7: 239

25. Chapple, C., Wyndaele, J., Van Kerrebroeck, P., Radziszewski, P., Dvorak, V. 

and Boerrigter, P. (2010) Dose-ranging study of once-daily mirabegron (YM178), a 
novel selective 3-adrenoceptor agonist, in patients with overactive bladder (OAB). 
Eur Urol Suppl 9: 249.

26. Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, et al. Randomized double-blind, active-

controlled phase 3 study to assess 12-month safety and effi

  cacy of mirabegron, a 

beta3-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol 2013 Feb:63(2):296-305.

Глава 7

.

 

БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ

Д.В. Бутнару, Н.Д. Ахвледиани

Болезнь Пейрони  — заболевание соединительной ткани, характеризу-

ющееся образованием фиброзных поражений и/или бляшек в белочной 
оболочке, которые могут приводить к эректильной деформации поло-
вого члена.

Синонимы: пластическая индурация полового члена; пенильный фи-

броматоз; болезнь Ван-Бурена [1].

МКБ-10 • N48.6 — баланит, пластическая индурация полового члена.
Первые упоминания о болезни Пейрони встречаются в трудах 

Fallopius (1561). Заболевание впервые описано в 1743 г. Франсуа Пейро-
ни (Francois Gigot de la Peyronie). Общие сведения о заболевании пред-
ставлены в табл. 7.1.

Таблица 7.1. Общие сведения о болезни Пейрони (Guidelines on Penile Curvature. 
EAU Guidelines, edition presented at the 27th EAU Annual Congress, Paris 2012)

Общие сведения

УД

Болезнь Пейрони — заболевание соединительной ткани, которое сопровожда-
ется фиброзными изменениями или образованием бляшек в белочной оболоч-
ке, что может приводить к эректильной деформации полового члена

2

Влияние сопутствующих заболеваний и факторов риска (например, сахарный 
диабет, гипертоническая болезнь, контрактура Дюпюитрена, нарушения липид-
ного обмена и др.) на развитие болезни Пейрони до сих пор остаётся не до кон-
ца выясненным

3

Выделяют 2 стадии заболевания

2

Первая стадия — стадия острого воспаления (болезненные эрекции, наличие 
мягкой бляшки
Вторая стадия — стадия стабилизации (организация/кальцификация бляшки) 

Самоизлечение встречается редко (3–13%). Большинство пациентов отмечают 
прогрессирование (30–50%) или стабилизацию (47–67%) заболевания

2

Эпидемиология

За последние десятилетия отмечают увеличение заболеваемости бо-

лезнью Пейрони. Распространённость заболевания в мужской популя-
ции колеблется от 0,4 до 9% [2–8]. Возраст 65% пациентов 40–60 лет [9]. 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  23  24  25  26   ..