Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 24

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  22  23  24  25   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 24

 

 

187

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

Стимуляция афферентных нервных волокон способствует увеличению 

ёмкости мочевого пузыря, так как снижает его чувствительность. Дли-
тельность лечения должна быть не менее 3 мес. Побочные реакции (ред-
кие) включают болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия.

Интравезикальная инъекция ботулинотоксина A
Инъекции ботулинотоксина в стенку мочевого пузыря все чаще при-

меняют для лечения персистирующего или рефрактерного ургентного 
недержания мочи у взрослых женщин. Почти во всех исследованиях 
был использован онаботулинический токсин типа A. Методика инъек-
ционной терапии не стандартизирована, поэтому данные, приводимые 
в разных работах, отличаются по количеству инъекций, месту инъекции 
препарата и введённой дозе (табл. 6.2). Хирургам следует знать о суще-
ствовании разных форм ботулинотоксина, в частности онаботулиноток-
сина A (в Европе известен как ботокс), абоботулинотоксина A (в Европе 
известен как Dysport), инкоботулинотоксина (Xeomin), и что дозы этих 
препаратов не равнозначны. Эффект повторных инъекций у больных 
императивным недержанием мочи изучен недостаточно. Наиболее се-
рьезный побочный эффект — увеличение объёма остаточной мочи, 
что повышает риск инфекции мочевыводящих путей и требует выпол-
нения периодической катетеризации мочевого пузыря в стерильных ус-
ловиях.

 



Курс лечения одним лишь онаботулинотоксином A

 

(100–300 ЕД) 

более эффективен, чем приём инъекции плацебо и при наблюде-
нии в течение 12 мес позволяет достичь более высокого показателя 
выздоровления и уменьшения симптомов ургентного недержания 
мочи (УД: 1a).

 



Инъекции онаботулинотоксина в дозе, превышающей 100 ЕД, со-
провождаются повышением частоты необходимости выполнения 
периодической катетеризации мочевого пузыря (УД: 1a).

 



Инъекции онаботулинотоксина A

T

 в дозе, превышающей 100 ЕД,не 

приводят к дальнейшему повышению качества жизни больных, 
страдающих идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем и 
ургентным недержанием мочи (УД: 1b).

 



Нет данных, указывающих на снижение эффективности ботулино-
токсина A при повторных его инъекциях (УД: 3).

 



При лечении инъекциями ботулинотоксином A пожилых людей 
вероятность увеличения объёма остаточной мочи выше, чем у мо-
лодых пациентов (УД: 3).

 



Выполнение периодической самостоятельной катетеризации моче-
вого пузыря повышает риск развития мочевой инфекции (УД: 1b).

 



Преимущество какого-либо одного способа инъекции ботулино-
токсина A перед другими не доказано (УД: 1b).

 



При тяжёлых формах ургентного недержания мочи онаботулино-
токсин A

Т

 более эффективен, чем холинолитики (УД: 1a).

188

Урология. Российские клинические рекомендации

 



При повторных курсах лечения онаботулинотоксином A

T

 необхо-

димость прервать последующее лечение возникает чаще, чем после 
первой инъекции (УД: 2) [19].

Таблица 6.2. Вероятность устранения недержания мочи в зависимости от дозы 
введённого ботулинотоксина

BTX (онаботулинотоксин A), доза (ЕД) 

Достижение сухости. 

Отношение шансов (95% ДИ) 

50

2,28 (0,95–5,49; p=0,07) 

100

4,39 (1,91–10,12; p=0,0005) 

150

4,96 (2,14–11,53; p=0,0002) 

200

4,34 (2,49–7,59; p<0,00001) 

300

7,05 (2,68–18,51; p<0,0001) 

Рекомендации [19]

УУР

При ургентном недержании мочи, рефрактерном к м-холинолитикам, рекомен-
дуются интравезикальные инъекции ботулинотоксина A

A

Перед применением препаратов ботулинотоксина следует уточнить торговую 
марку препарата, так как дозы разных препаратов не эквивалентны

A

Для снижения риска задержки мочи и развития инфекции мочевыводящих 
путей рекомендуется начать инъекции ботулинотоксина A с дозы 100 ЕД

A

Больных следует предупредить о том, что после инъекции может понадобиться 
длительная периодическая самостоятельная катетеризация мочевого пузыря 
(необходимо заручиться согласием больного и обучить его методике) и что она 
ассоциирована с высоким риском развития мочевой инфекции

A

Больных следует также проинформировать о лицензионных препаратах ботули-
нотоксина A, а также о том, что отдалённые побочные эффекты, хотя и малове-
роятны, пока не изучены

A

Деривация мочи
Необходимость в деривации мочи при ургентном недержании мочи, 

не связанном с нейрогенным механизмом, возникает редко. Исследо-
вания, специально посвящённые изучению результатов этих операций 
при ургентном недержании, не связанном с нейрогенным механизмом, 
не проводились, хотя кокрановская группа представила обзор по этой 
теме, результаты которого приведены ниже [24, 27].

 



Данные об эффективности аугментационной цистопластики и от-
ведения мочи у больных с гиперактивностью детрузора неубеди-
тельны (УД: 3).

 



Как аугментационная цистопластика, так и операция по отведе-
нию мочи характеризуются очень высокой частотой осложнений 
в раннем и отдалённом периоде (УД: 3).

189

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

 



Необходимость в периодической самостоятельной катетеризации 
мочевого пузыря после аугментационной цистопластики возника-
ет очень часто (УД: 3).

 



Сравнительное изучение эффективности и побочных эффектов 
аугментационной цистопластики и отведения мочи не проводи-
лось (УД: 3).

 



Эффективность миэктомии детрузора в отдалённом периоде 
у больных идиопатической гиперактивностью детрузора не доказа-
на (УД: 3) [19].

Рекомендации [19]

УУР

Аугментационную цистопластику можно предложить лишь тем больным с ги-
перактивностью детрузора и недержанием мочи, у которых консервативная 
терапия оказалась безуспешной, и рассматривался вопрос о возможности вы-
полнения инъекций ботулинотоксина и электростимуляции сакрального нерва

C

Больных, которым предполагается выполнить аугментационную цистопласти-
ку, следует предупредить о высоком риске периодической самостоятельной 
катетеризации мочевого пузыря; важно заручиться их согласием на операцию 
и обучить самостоятельной катетеризации мочевого пузыря

C

Не следует предлагать миэктомию детрузора в качестве лечения недержания мочи

C

Отведение мочи целесообразно выполнить лишь тем больным, которым менее 
инвазивные методы и способы лечения недержания мочи не помогли и которым 
будет наложена стома

C

Больных, которым предполагается выполнить аугментационную цистопластику 
или операцию отведения мочи, следует предупредить о высоком риске ранних 
и поздних осложнений, а также о незначительно повышенном риске рака

C

Больных, которым была выполнена аугментационная цистопластика или опера-
ция отведения мочи, необходимо наблюдать пожизненно

C

Согласно общепринятым рекомендациям, методом выбора в лечении 

ургентного недержания мочи, обусловленного гиперактивностью моче-
вого пузыря, служит фармакотерапия, затем следуют поведенческая те-
рапия, физиотерапия и остальные виды лечения.

Фармакотерапия
Фармакотерапия — один из первых и самых распространённых ме-

тодов лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного им 
ургентного недержания мочи. Медикаментозную терапию применяют 
в качестве первичного метода для всех пациентов с гиперактивным мо-
чевым пузырём и ургентным недержанием мочи. Метод вызывает ин-
терес, прежде всего, благодаря доступности, возможности длительного 
применения, индивидуального подбора дозы и режима терапии.

Ее цель — устранение ведущих симптомов, что непосредственно свя-

зано с улучшением уродинамических показателей: снижением активно-

190

Урология. Российские клинические рекомендации

сти детрузора, увеличением функциональной ёмкости мочевого пузыря. 
Требования к препаратам для фармакологической коррекции:

 



селективность воздействия на мочевой пузырь;

 



хорошая переносимость;

 



возможность длительной терапии;

 



эффективное воздействие на основные симптомы.

Связь гиперактивности детрузора с повышением активности пара-

симпатического отдела вегетативной нервной системы доказана и объ-
ясняет лечебный эффект применения блокаторов периферических му-
скариновых холинорецепторов (холинолитиков). На их фоне влияние 
парасимпатического звена ослабевает, а симпатического — возрастает, 
вследствие этого:

 



снижается внутрипузырное давление;

 



снижаются или подавляются некоординированные сокращения 
детрузора;

 



увеличивается эффективная ёмкость мочевого пузыря;

 



улучшается адаптационная функция детрузора.

М-холинолитики — препараты выбора в лечении данного состоя-

ния. В настоящий момент наиболее часто при лечении гиперактив-
ного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи применяют 
препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого 
пузыря — м-холинолитики. Большинство из этих препаратов вызывает 
неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость 
поддержания баланса между их преимуществами и недостатками. Анти-
мускариновое действие иногда вызывает:

 



сухость во рту;

 



запор;

 



трудности аккомодации;

 



сонливость.

Препараты нельзя назначать больным с сильно нарушенным оттоком 

мочи из мочевого пузыря (обструктивной уропатией), обструкцией ки-
шечника, язвенным колитом, глаукомой и миастенией. На фоне при-
ёма этих лекарственных средств у пациентов развивается замедленная 
реакция, им нужно проявлять осторожность при вождении автомобиля 
или работе с опасными механизмами.

Одним из самых известных антихолинергических препаратов являет-

ся атропин, оказывающий выраженное системное действие. Отсутствие 
селективности действия препарата, вне всякого сомнения, становится 
негативным фактором, так как определяет низкую эффективность его 
терапевтических доз в отношении симптомов гиперактивности. Пре-
парат в настоящий момент представляет больше исторический интерес, 
его практически не назначают при гиперактивности детрузора.

В настоящее время при ургентном недержании мочи применяются 

следующие м-холинолитики.

191

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

 



Оксибутинин. Необходим индивидуальный подбор дозы. Пациен-
тов предупреждают, что это займет определённый период времени, 
в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной счи-
тают дозу, дающую нужный эффект при минимальных побочных 
действиях. Дозы для приёма внутрь составляют от 2,5 мг однократ-
но до 5 мг 4 раза в день. Стандартная стартовая доза для взрослых 
составляет 5 мг 2–3 раза в день. У пожилых пациентов рациональ-
ная стартовая доза составляет 2,5 мг 2–3 раза в день. Доза должна 
оставаться неизменной в течение 7 дней до корректировки (умень-
шения или увеличения, в зависимости от выраженности клиниче-
ского эффекта). Несмотря на достаточную эффективность, оксибу-
тинин обладает рядом особенностей. Это, прежде всего, отсутствие 
селективности в отношении мочевого пузыря, что обусловливает 
возможную плохую переносимость, необходимость титрования 
дозы, а также наличие побочных эффектов со стороны централь-
ной нервной системы и расстройства когнитивной функции.

 



Толтеродин — лекарственное средство с антимускариновым дей-
ствием, оказывающее на мочевой пузырь такое же влияние, 
как и оксибутинин, но обладающее незначительным влиянием 
на мускариновые рецепторы слюнных желёз. Толтеродин перено-
сится лучше, обеспечивает большую комплаентность (привержен-
ность лечению) пациентов по сравнению с оксибутинином. При-
меняют таблетки 2 мг 2 раза в день или капсулы пролонгированного 
действия по 4 мг, используемые 1 раз в день (за исключением боль-
ных с выраженными нарушениями функций печени и почек — 
в этом случае применяют капсулы по 2 мг 1 раз в день).

 



Солифенацин — наиболее селективный специфический конкурент-
ный ингибитор мускариновых рецепторов. Селективность соли-
фенацина по отношению к мочевому пузырю значительно выше 
в сравнении с толтеродином и оксибутинином, что обусловливает 
возможность его длительного применения при минимальном ко-
личестве побочных эффектов. Используемые дозировки — по 5 мг/ 
сут, а при необходимости с целью повышения эффективности пре-
парата дозу можно повысить до 10 мг 1 раз в сутки. В настоящее 
время подтверждено положительное влияние возможности увели-
чения дозировки солифенацина в лечении основных симптомов 
ГМП и актуализирована необходимость применения 10 мг препа-
рата на старте терапии. Эффективность 10 мг солифенацина сопро-
вождается благоприятным профилем безопасности и переносимо-
сти, не оказывает значимого влияния на когнитивную функцию у 
пожилых пациентов в отличие от оксибутинина  (24, 25).

 



Троспия хлорид — парасимпатолитик с периферическим, атропинопо-
добным действием, а также ганглионарным миотропным действием, 
подобным таковому у папаверина. Дозу подбирают индивидуально: 
от 30 до 90 мг/сут. Концентрация троспия хлорида при однократном 
приёме от 20 до 60 мг пропорциональна принятой дозе.

192

Урология. Российские клинические рекомендации

В настоящее время становится интересным использование в лечении 

гиперактивного мочевого пузыря β-адреномиметиков, что продиктова-
но наличием побочных эффектов м-холиноблокаторов. Стимуляция 
β-адренорецепторов уротелия приводит к расслаблению детрузора. 

Мирабегрон – это новый препарат для лечения гиперактивного мо-

чевого пузыря, который относится к β-адреномиметикам – классу ле-
карственных средств впервые применяющихся для лечения расстройств 
мочеиспускания. Недавно мирабегрон, после тщательных многолетних 
мультицентровых рандомизированных исследований, был одобрен к 
применению в странах Европы и Северной Америки. 

Расслабление детрузора, как и других гладкомышечных органов, обу-

словлено циклическим аденозинмонофосфатом (ц-АМФ). Стимуляция 
норадреналином β-адренорецепторов приводит к увеличению количе-
ства цАМФ и релаксации. 

За последние 10 лет действие мирабегрона было исследовано у более 

чем 10 000 пациентов. Эффективность и профиль безопасности препа-
рата были изучены в 6 мультицентровых исследованиях, в которых пре-
парат применялся не менее 12 недель. 

Концепция лечения гиперактивного мочевого пузыря мирабегроном 

была подтверждена в исследовании BLOSSOM, которое было опубли-
ковано Chapple и соавторами (26). В данном исследовании клинические 
центры из 6 европейских стран и, в общей сложности включали 260 па-
циентов. Больные гиперактивным мочевым пузырем были случайным 
образом распределены в 4 группы и принимали соответственно плацебо, 
мирабегрон 100 мг 2 раза в день, мирабегрон 150 мг 2 раза в день или тол-
теродин 4 мг 1 раз в день на протяжении 4 недель. Анализ полученных 
данных указал на значительные преимущества обеих доз мирабегрона по 
сравнению с плацебо и толтеродином в лечении поллакиурии, а также 
несомненное преимущество мирабегрона перед плацебо в лечении ур-
гентных позывов, недержания мочи и ноктурии. 

Основываясь на положительных результатах предыдущего исследо-

вания было инициировано европейское исследование по поиску оп-
тимальной дозы мирабегрона, в которое было включено 919 больных, 
которые были распределены в пять групп: плацебо, мирабегрон 25 мг, 
50 мг, 100 мг и 200 мг. Лечение проводилось на протяжении 12 недель. 
Это исследование показало, что эффективность доз 50 мг, 100 мг и 200 мг 
незначительно отличаются друг от друга. Именно на основании этого 
стандартной дозой препарата являются 25 или 50 мг мирабегрона в сут-
ки (27).  Наиболее частыми побочными эффектами были гипертензия, 
сухость во рту, запоры и головная боль. Все эти состояния одинаково 
часто наблюдались у больных с принимающих мирабегрон или холино-
литики. Исключение составила лишь частота возникновения сухости во 
рту, которая намного чаще присутствовала у больных, получавших хо-
линолитики. Существенного удлинения QT интервала на ЭКГ не было 
отмечено при длительном приеме мирабегрона (27, 28). 

193

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

Основываясь на данных клинических исследований, мирабегрон мо-

жет быть рекомендован пациентам, страдающим гиперактивным мо-
чевым пузырем и ургентным недержанием мочи (28). Препарат также 
показал свою эффективность у пациентов, которые ранее безуспешно 
применяли холинолитики или же отказались от приема холинолитиков 
вследствие выраженных побочных эффектов. 

Традиционный метод лечения нейрогенной гиперактивности мочевого 

пузыря — стимуляция сакрального нерва, снижающая сократительную ак-
тивность детрузора, повышающая растяжимость детрузора и уменьшающая 
выраженность детрузорно-сфинктерной диссинергии. Однако для дости-
жения клинического эффекта необходимо проводить электростимуляцию 
не менее 3 мес, что проблематично для неврологических больных, а побоч-
ные эффекты (болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия) 
нередко вынуждают больных отказаться от этого метода.

Метод нейромодуляции тибиального нерва для лечения нейрогенных 

нарушений мочеиспускания имеет свои преимущества при неэффек-
тивности других видов лечения.

Рекомендации [19]

УУР

Лечение взрослых пациентов с ургентным недержанием мочи рекомендуется начать 
с назначения м-холиноблокаторов короткого или пролонгированного действия

A

Если лечение взрослых с ургентным недержанием мочи м-холиноблокаторами 
короткого действия оказалось неэффективным, целесообразно перейти на пре-
параты более длительного действия

A

При лечении больных ургентным недержанием мочи м-холиноблокаторами необ-
ходим ранний анализ эффективности и побочных эффектов (в первые 30 дней) 

A

При назначении м-холиноблокаторов пожилым больным следует помнить 
о риске побочных эффектов в виде нарушения когнитивной функции, особенно 
у тех, кто получает антихолинэстеразные препараты

C

Следует избегать назначения оксибутинина быстрого действия больным с на-
рушенной когнитивной функцией

A

Больным, у которых имеется нарушение когнитивной функции, желательно на-
значить троспия хлорид

B

Больным с нарушением когнитивной функции назначать м-холиноблокаторы 
следует с осторожностью

B

Больным, у которых повышен риск появления нарушений когнитивной функции, 
перед назначением терапии по поводу недержания мочи следует провести объ-
ективное исследование умственной деятельности

C

Десмопрессин — синтетический аналог вазопрессина (известен также 

как антидиуретический гормон), который усиливает реабсорбцию воды 
в собирательных трубочках почек, не повышая при этом артериального 
давления. Его можно назначать внутрь, интраназально или в виде инъ-
екций. Десмопрессин — наиболее часто применяют для лечения неса-
харного диабета, а также ночного энуреза (назначают на ночь) [19].

194

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Непроизвольное выделение мочи при недержании уменьшается 
в течение первых 4 ч после приёма десмопрессина, после 4 ч этот 
эффект препарата исчезает (УД: 1b).

 



Длительный приём десмопрессина не уменьшает и не устраняет 
симптомов недержания мочи (УД: 1b).

 



Регулярный приём десмопрессина вызывает гипонатриемию (УД: 3) 
[19].

Рекомендации [19]

УУР

Десмопрессин рекомендуется назначать в тех случаях, когда необходимо 
уменьшить симптомы недержания мочи на непродолжительное время, при этом 
больных следует предупредить, что применение десмопрессина с этой целью 
выходит за рамки утверждённых показаний

B

Не следует применять десмопрессин для длительной терапии недержания мочи

A

Лечение стрессового недержания мочи

Как было указано выше, в медикаментозном лечении возможно ис-

пользование дулоксетина — антидепрессанта, ингибитора обратного за-
хвата серотонина и норадреналина. Лечебный эффект данного препарата 
при стрессовом недержании мочи связан с улучшением сократительной 
способности уретры, поддержанием высокого тонуса уретры во время 
фазы наполнения мочевого пузыря. Препарат назначают в однократ-
ной дозе 30 мг на ночь с последующим повышением её каждый 3-й день 
на 30 мг до тех пор, пока пациенты не начинают удерживать мочу, либо 
до достижения дозы 150 мг. Дулоксетин:

 



не устраняет недержания мочи, а даёт лишь временное устранение 
симптомов при приёме препарата (УД: 1a);

 



в дозе 80 мг/сут может уменьшить симптомы стрессового и сме-
шанного недержания мочи у женщин (УД: 1a);

 



часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-
кишечного тракта и ЦНС, которые могут стать причиной отмены 
этого препарата (УД: 1a);

 



в дозе 80–120 мг/сут может уменьшить симптомы недержания мочи 
у женщин (УД: 1b) [19].

Рекомендации [19]

УУР

Дулоксетин не следует предлагать в качестве средства для лечения недержа-
ния мочи у женщин

A

Дулоксетин можно рекомендовать женщинам в качестве средства для времен-
ного устранения симптомов недержания мочи

A

В связи с частыми побочными эффектами терапию дулоксетином начинают 
с небольшой дозы, которую постепенно увеличивают

A

Полагают, что в климактерическом периоде стрессовое и ургентное не-

держание мочи — последствие нарастающего эстрогенного дефицита.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  22  23  24  25   ..