Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 23

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  21  22  23  24   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 23

 

 

179

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

Методы визуализации

Хотя выполнение методов визуализации при недержании мочи не ре-

комендуется, визуализация нижних мочевыводящих путей и органов 
малого таза рекомендуется тогда, когда при первоначальном обследова-
нии есть подозрение на возможно совместно существующую патологию 
нижних мочевыводящих путей и органов малого таза. Начальным может 
быть ультразвуковое исследование или обзорная рентгенография.

Визуализация верхних мочевыводящих путей рекомендуется в кон-

кретных ситуациях. К ним относятся:

 



наличие гематурии;

 



наличие нейрогенного недержания мочи, например при миелоди-
сплазии, травмах спинного мозга;

 



наличие недержания мочи, которое ассоциировано с наличием 
значительного количества остаточной мочи;

 



наличие сосуществующей боли в пояснице (в области почек);

 



выявление выраженного пролапса тазовых органов, ранее не ле-
ченного;

 



подозрение на экстрауретральное недержание мочи;

 



у детей с недержанием мочи и инфекцией мочевыводящих путей;

 



полученные результаты уродинамического исследования показы-
вают низкий комплаенс мочевого пузыря.

Эндоскопические исследования

Хотя цистоуретроскопия не рекомендуется всем больным, всё же это 

исследование должно быть выполнено  в определенных случаях:

 



у пациентов с осложнённым и рецидивирующим недержанием 
мочи (например, после неудачной хирургическойоперации).

 



при первоначальном обследовании выявлена другая патология, на-
пример гематурия;

 



при наличии боли или дискомфорта в области МП у пациентов 
с симптомами со стороны мочевыводящих путей эндоскопия мо-
жет выявить внутрипузырное поражение (например, опухоль);

 



при подозрении на наличие урогенитальных свищей и экстрауре-
трального недержания мочи.

Сложность для диагностики (с целью выявления ложного недержания 

мочи) в основном представляют различные эктопии устья мочеточника, 
особенно при удвоении мочеточников. Эктопированное устье находят 
при инструментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влага-
лища в зеркалах, ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное 
применение индигокарминовой пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% 
раствора индигокармина и наблюдают за его выделением с мочой из эк-
топированного устья.

180

Урология. Российские клинические рекомендации

Уродинамическое исследование

Уродинамическое исследование рекомендуется:

 



в случаях, когда результаты могут изменить выбор лечения, напри-
мер выбор более инвазивного метода лечения недержания мочи 
и урогенитального пролапса;

 



после неудачного лечения, если требуется больше информации 
для планирования дальнейшей терапии;

 



в рамках начальной и долгосрочной программы наблюдения при не-
которых типах нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих 
путей;

 



у больных с рецидивами недержания мочи после хирургических 
операций по устранению недержания;

 



в случае осложнённого недержания мочи.

Уродинамическое исследование выполняется с целью:

 



воспроизведения симптомов пациента и их корреляции с результа-
тами уродинамического исследования;

 



оценки чувствительности мочевого пузыря;

 



обнаружения гиперактивности детрузора;

 



оценки компетенции уретры при наполнении мочевого пузыря;

 



определения функции детрузора во время мочеиспускания;

 



оценки уретрального сопротивления (выявления инфравезикаль-
ной обструкции) во время мочеиспускания;

 



измерения остаточной мочи.

Рекомендации [19]

УУР

Врач, исследующий уродинамику у больного с недержанием мочи, должен: 

убедиться, что исследование воспроизводит симптомы больного;
интерпретировать результаты в контексте клинических данных;
проверить качество зарегистрированных данных;
помнить о возможной вариабельности результатов у одного и того же больного

C

Объяснить больному, что комплексное уродинамическое исследование помогает 
выбрать оптимальный метод лечения, хотя данных о том, что результаты этого ис-
следования могут повлиять на исход лечения недержания мочи, недостаточно

C

Рутинное выполнение комплексного уродинамического исследования всем боль-
ным при проведении консервативного лечения недержания мочи нецелесообразно

B

Всегда следует выполнять комплексное уродинамическое исследование, если 
его результаты могут повлиять на выбор инвазивного метода лечения 

B

Рутинное выполнение профилометрии уретрального давления нецелесообразно

C

Для уточнения поведения мочевого пузыря и его сфинктеров в фазах 

наполнения и опорожнения наиболее объективным и информативным 
методом исследования больных служит комплексное уродинамическое 
исследование с предварительным ведением дневника мочеиспусканий 
в течение 3–4 дней.

181

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
Дополнительное уродинамическое исследование

Видеоуродинамическое исследование может быть полезным в лече-

нии недержания мочи у детей, у пациентов с неудачными результата-
ми оперативного лечения, а также у некоторых нейрогенных пациентов 
с целью получения дополнительной анатомической информации. Могут 
быть использованы и УЗИ, и рентгенография.

Если необходима более подробная оценка функции мочеиспускатель-

ного канала, следующие дополнительные тесты могут дать полезную ин-
формацию:

 



профилометрия уретрального давления;

 



определение точки утечки абдоминального давления;

 



видеоуродинамика;

 



электромиография мышц тазового дна.

Если начальное уродинамическое исследование не смогло продемон-

стрировать причину недержания у пациента, обязательно проводят:

 



повторное уродинамическое исследование;

 



амбулаторное уродинамическое исследование.

Тест с прокладкой [19]

Тест с прокладкой — дополнительное исследование в рутинной оцен-

ке недержания мочи и, если его проводят, предлагают 24-часовой тест, 
позволяющий оценить изменение веса, использованных в течение суток 
абсорбирующих прокладок.

Рекомендации

УУР

Когда необходимо количественно определить объём потерянной мочи, следу-
ет выполнить тест с прокладкой

C

Для получения точных данных о количестве непроизвольно выделяемой мочи  
необходимо провести тест с прокладкой несколько раз

C

Нейрофизиологическое обследование и визуализирующие 
исследования

Информацию, полученную с помощью клинического и уродинамиче-

ского обследования, можно дополнить за счёт нейрофизиологического 
тестирования поперечнополосатых мышц и нервных проводящих путей. 
Данные исследования должен выполнять специалист, подготовленный 
соответствующим образом.

Следующие нейрофизиологические тесты можно считать оправданны-

ми у пациентов с поражениями периферической нервной системы до на-
чала лечения нижних мочевых путей или при аноректальной дисфункции:

 



концентрическая игольчатая EMG;

 



сакральный ответный рефлекс на электрическую стимуляцию не-
рвов полового члена или клитора.

182

Урология. Российские клинические рекомендации

Исследование латентности полового нерва не рекомендуется.
Применение методов визуализации центральной нервной системы, 

в том числе спинного мозга, с помощью миелографии, КТ и МРТ, мо-
жет оказаться полезным, если простые методы визуализации (например, 
рентгенография позвоночника) у пациентов с подозрением на невроло-
гическое заболевание не выявляют патологических изменений.

Другие визуализационные методы обследования

Цистоуретрография, УЗИ, КТ и МРТ используют в следующих случаях:

 



подозрение на дисфункцию тазового дна;

 



неудавшееся (безуспешное) хирургическое лечение, например 
при рецидивировании выпадения задней стенки влагалища или не-
удачной слинговой операции;

 



подозрение на фиксирование уретры.

Аноректальное исследование

Анальная манометрия позволяет оценить давление при сокращении 

и расслаблении ануса.

ЛЕЧЕНИЕ

Алгоритм начального лечения предназначен для использования все-

ми клиницистами, в том числе медицинскими сестрами, физиотерапев-
тами, врачами широкого профиля и семейными врачами, а также спе-
циалистами (урологами и гинекологами).

Специализированные алгоритмы предназначены для использования 

врачами-специалистами.

Каждый алгоритм лечения основывается на результатах базового об-

следования (методов диагностики).

В каждом алгоритме лечения процедуры перечислены в порядке 

усложнения, т. е. наименее инвазивные методы указаны первыми. Этот 
порядок не предполагает шкалу эффективности или затрат. Алгоритм 
начального лечения предложен на эмпирической основе, в то вре-
мя как алгоритм специализированного лечения, как правило, зависит 
от точного диагноза, подтверждённого результатами различных методов 
обследования, включая уродинамические.

Использование прокладок. Использование прокладок направлено 

на повышение качества жизни у тех пациенток, которые:

 



не определились в выборе варианта лечения;

 



ожидают лечения;

 



ожидают времени наступления эффективности лечения;

 



не могут быть (полностью) вылеченными.

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

При первоначальной оценке определяют следующее.

183

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

 



Группу пациенток с осложнённым недержанием мочи. Такие паци-
ентки должны быть направлены к специалисту. В эту группу входят 
больные с:

 



жалобами на боли;

 



наличием гематурии;

 



рецидивирующей инфекцией мочевых путей;

 



подозреваемым или доказанным нарушением опорожнения мо-
чевого пузыря;

 



значительным пролапсом тазовых органов;

 



постоянным недержанием мочи;

 



рецидивом недержания мочи;

 



больные после лучевой терапии органов малого таза;

 



радикальной тазовой хирургической операции;

 



перенесённой хирургической операции на нижних мочевых пу-
тях;

 



подозрением на наличие свища.

 



Принадлежность к той или иной основной группе больных:

 



женщины со стрессовым недержанием мочи (при физической 
нагрузке);

 



женщины с ургентными, частыми позывами на мочеиспускание 
с ургентным недержанием мочи или без него;

 



женщины со смешанным (ургентным и стрессовым) недержани-
ем мочи.

 



Для женщин со стрессовым, ургентным или смешанным недержа-
нием мочи первоначальное лечение должно включать:

 



соответствующие рекомендации по изменению образа жизни;

 



выполнение физических упражнений;

 



обучение (под руководством) по тренировке мышц тазового 
дна

(А)

, тренировка мочевого пузыря

(А)

 для лечения гиперактив-

ного мочевого пузыря;

 



поведенческую терапию;

 



сокращение приёма кофеина

(В)

 и снижение веса

(А)

;

 



использование вагинальных конусов для женщин с недержани-
ем мочи при напряжении 

(В)

;

 



медикаментозную терапию:

 

W

использование холинолитических препаратов для лечения 
симптомов гиперактивного мочевого пузыря с ургентным не-
держанием мочи или без него

(А)

;

 

W

использование агонистов бетта-3 адренорецепторов для для 
лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря с ур-
гентным недержанием мочи или без него 

(А)

.

При выявлении дефицита эстрогенов и/или инфекции мочевыводя-

щих путей состояние пациентки оценивают при первоначальном об-
следовании, а затем повторно через определённый интервал времени

(В)

184

Урология. Российские клинические рекомендации

Первоначальное лечение должно проводиться в течение 8–12 нед до пе-
реоценки и возможного направления к специалисту для дальнейшего 
лечения, если улучшение состояния пациентки не достигнуто или недо-
статочно выражено.

У пациенток с комбинированным недержанием мочи клиницисты 

предпочитают лечить наиболее беспокоящий симптом

(С)

.

У некоторых пациенток со значительным пролапсом тазовых органов 

возможно использование вагинальных устройств, которые помогают 
справиться как с недержанием мочи, так и с пролапсом (вагинальные 
кольца и колпачки).

Рекомендации [19]

УУР

Следует рекомендовать больным, страдающим ожирением недержанием мочи, 
похудеть более чем на 5% для устранения симптома недержания

A

Проинформируйте взрослых больных с недержанием мочи о необходимости 
уменьшить употребление кофеина: это позволит уменьшить позывы к моче-
испусканию и частоту мочеиспускания, но не улучшит удержание мочи

B

Пациентам, принимающим избыточное или недостаточное количество жид-
кости, следует рекомендовать откорректировать соответствующим образом 
объём потребляемой жидкости

C

Спортсменкам, у которых на фоне интенсивных тренировок, появилось не-
держание мочи, следует разъяснить, что это не повышает риск появления 
недержания мочи в более позднем периоде жизни

C

Курильщикам, страдающим недержанием мочи, следует рекомендовать бросить 
курить, хотя однозначных данных о том, что это уменьшит недержание мочи, нет

A

ЭТАП СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Оценка состояния пациентки

Пациенткам с осложнённым недержанием мочи до выбора лечения 

необходимо провести дополнительные методы обследования:

 



цитологию (при необходимости);

 



цистоуретроскопию;

 



визуализирующие методы исследования мочевыводящих путей.

Если результаты этих исследований в норме, в лечении таких пациен-

ток используют методы, перечисленные выше (методы первоначального 
этапа лечения).

Пациентки, которые не смогли пройти первоначальный этап лече-

ния или качество жизни которых ухудшается на фоне лечения, должны 
пройти дополнительное обследование.

До оперативного вмешательства рекомендуется выполнение уродина-

мического обследования, на основании результатов которого возможно 
изменение или определение вида лечения. Оно используется для диа-
гностики типа недержание мочи. При проведении оценки функцио-
нального состояния уретры обязательными считают:

185

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

 



профилометрию уретрального давления;

 



определение точки утечки мочи (LPP).

Рекомендуется системная оценка пролапса тазовых органов. Пациен-

ток с сосуществующим пролапсом тазовых органов обследуют с целью 
хирургического его устранения в случае необходимости.

Лечение

Недержание мочи устраняют консервативными и оперативными ме-

тодами. Неоперативные методы лечения показаны больным с лёгкой 
степенью недержания мочи при напряжении, ургентным недержанием 
мочи, обусловленным гиперактивностью детрузора, а также при сочета-
нии стрессового и ургентного недержания мочи.

Если стрессовое недержание мочи подтверждается уродинамически, 

рекомендуемые варианты лечения включают полный диапазон нехи-
рургических методов лечения, а также позадилонную или трансобту-
раторную слинговую операцию

А

.

Для пациентов с ограниченной мобильностью шейки мочевого пузы-

ря могут быть рекомендованы слинговые операции

А

, объёмообразую-

щие парауретральные инъекции

B

 и установка искусственного сфинкте-

ра мочевого пузыря

B

.

Использование ботулинического токсина у больных, страдающих ур-

гентным недержанием мочи при лечении гиперактивности детрузора, 
если он не реагирует на медикаментозную терапию холинолитиками

С

При рефрактерном ургентном недержании мочи вследствие идиопати-
ческой гиперактивности детрузора применяют нейромодуляцию

А

 или 

аугментацию мочевого пузыря при снижении комплаенса мочевого 
пузыря

(С)

.

Рекомендации [19]

УУР

При ургентном недержании мочи, рефрактерном к м-холиноблокаторам, реко-
мендуют интравезикальные инъекции онаботулинического токсина типа A

A

Перед применением препаратов ботулинотоксина следует уточнить торговую 
марку, так как дозы разных препаратов не эквивалентны

A

Для снижения риска задержки мочи и развития инфекции мочевых путей реко-
мендуется начать инъекции онаботулинического токсина типа A с дозы 100 ЕД

A

Больных, которым планируется введение онаботулинического токсина типа A 
следует предупредить о том, что может понадобиться длительная периодиче-
ская самостоятельная катетеризация мочевого пузыря (необходимо заручить-
ся согласием больного и обучить его методике) и что она связана с высоким 
риском развития мочевой инфекции

A

Больных следует также проинформировать о лицензионных препаратах она-
ботулинического токсина типа A, а также о том, что отдалённые побочные 
эффекты, хотя и маловероятны, пока не изучены

A

186

Урология. Российские клинические рекомендации

Пациенты с дисфункцией нижних мочевыводящих путей, приводя-

щей к значительному количеству остаточной мочи (например, более 
30% общего объёма мочевого пузыря) могут иметь инфравезикальную 
обструкцию или снижение сократительной способности детрузора. 
Урогенитальный пролапс может являться наиболее распространённой 
причиной развития дисфункции.

Методы лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного 
им ургентного недержания мочи

 



Медикаментозное лечение — направление первого выбора.

 



Немедикаментозная терапия:

 



тренировка мышц тазового дна;

 



упражнения для тазовых мышц с использованием метода биоло-
гической обратной связи;

 



электрическая стимуляция.

Тренировка мочевого пузыря. Заключается в соблюдении больным за-

ранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспуска-
ний, т. е. пациент должен мочиться через определённые промежутки 
времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на про-
грессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической 

обратной связи. Основа клинического использования упражнений 
для тазовых мышц у больных с гиперактивным мочевым пузырём — 
наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов 
(рефлекторное торможение сократительной активности детрузора 
при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального 
сфинктеров). Рекомендуют выполнять 30–50 сокращений в день дли-
тельностью от 1 до 15–20 с. Задача метода биологической обратной 
связи — приобретение пациентом умения сокращать специфические 
мышечные группы под самостоятельным контролем. Недостатки по-
веденческой терапии:

 



существует мало данных о продолжительности положительной ди-
намики, а также о том, как долго пациенты способны придержи-
ваться условий терапии;

 



лечение по методу поведенческих реакций ограничивается тем, 
что оно зависит от активного участия в нем пациента, желающе-
го лечиться (т. е. ценность данного метода может быть ограничена 
у пациентов с психическими дефектами, а также при отсутствии 
мотивации к лечению).

Электрическая стимуляция:

 



уретрального и анального сфинктеров;

 



мышц тазового дна;

 



волокон n. pudendus и n. tibialis;

 



корешков сакрального отдела спинного мозга.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  21  22  23  24   ..