Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 23

179

Глава 6. Недержание мочи у женщин

Методы визуализации

Хотя выполнение методов визуализации при недержании мочи не ре-

комендуется, визуализация нижних мочевыводящих путей и органов
малого таза рекомендуется тогда, когда при первоначальном обследова-
нии есть подозрение на возможно совместно существующую патологию
нижних мочевыводящих путей и органов малого таза. Начальным может
быть ультразвуковое исследование или обзорная рентгенография.

Визуализация верхних мочевыводящих путей рекомендуется в кон-

кретных ситуациях. К ним относятся:

наличие гематурии;

наличие нейрогенного недержания мочи, например при миелоди-
сплазии, травмах спинного мозга;

наличие недержания мочи, которое ассоциировано с наличием
значительного количества остаточной мочи;

наличие сосуществующей боли в пояснице (в области почек);

выявление выраженного пролапса тазовых органов, ранее не ле-
ченного;

подозрение на экстрауретральное недержание мочи;

у детей с недержанием мочи и инфекцией мочевыводящих путей;

полученные результаты уродинамического исследования показы-
вают низкий комплаенс мочевого пузыря.

Эндоскопические исследования

Хотя цистоуретроскопия не рекомендуется всем больным, всё же это

исследование должно быть выполнено в определенных случаях:

у пациентов с осложнённым и рецидивирующим недержанием
мочи (например, после неудачной хирургическойоперации).

при первоначальном обследовании выявлена другая патология, на-
пример гематурия;

при наличии боли или дискомфорта в области МП у пациентов
с симптомами со стороны мочевыводящих путей эндоскопия мо-
жет выявить внутрипузырное поражение (например, опухоль);

при подозрении на наличие урогенитальных свищей и экстрауре-
трального недержания мочи.

Сложность для диагностики (с целью выявления ложного недержания

мочи) в основном представляют различные эктопии устья мочеточника,
особенно при удвоении мочеточников. Эктопированное устье находят
при инструментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влага-
лища в зеркалах, ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное
применение индигокарминовой пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4%
раствора индигокармина и наблюдают за его выделением с мочой из эк-
топированного устья.

180

Урология. Российские клинические рекомендации

Уродинамическое исследование

Уродинамическое исследование рекомендуется:

в случаях, когда результаты могут изменить выбор лечения, напри-
мер выбор более инвазивного метода лечения недержания мочи
и урогенитального пролапса;

после неудачного лечения, если требуется больше информации
для планирования дальнейшей терапии;

в рамках начальной и долгосрочной программы наблюдения при не-
которых типах нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих
путей;

у больных с рецидивами недержания мочи после хирургических
операций по устранению недержания;

в случае осложнённого недержания мочи.

Уродинамическое исследование выполняется с целью:

воспроизведения симптомов пациента и их корреляции с результа-
тами уродинамического исследования;

оценки чувствительности мочевого пузыря;

обнаружения гиперактивности детрузора;

оценки компетенции уретры при наполнении мочевого пузыря;

определения функции детрузора во время мочеиспускания;

оценки уретрального сопротивления (выявления инфравезикаль-
ной обструкции) во время мочеиспускания;

измерения остаточной мочи.

Рекомендации [19]

УУР

Врач, исследующий уродинамику у больного с недержанием мочи, должен:

убедиться, что исследование воспроизводит симптомы больного;
интерпретировать результаты в контексте клинических данных;
проверить качество зарегистрированных данных;
помнить о возможной вариабельности результатов у одного и того же больного

Объяснить больному, что комплексное уродинамическое исследование помогает
выбрать оптимальный метод лечения, хотя данных о том, что результаты этого ис-
следования могут повлиять на исход лечения недержания мочи, недостаточно

Рутинное выполнение комплексного уродинамического исследования всем боль-
ным при проведении консервативного лечения недержания мочи нецелесообразно

Всегда следует выполнять комплексное уродинамическое исследование, если
его результаты могут повлиять на выбор инвазивного метода лечения

Рутинное выполнение профилометрии уретрального давления нецелесообразно

Для уточнения поведения мочевого пузыря и его сфинктеров в фазах

наполнения и опорожнения наиболее объективным и информативным
методом исследования больных служит комплексное уродинамическое
исследование с предварительным ведением дневника мочеиспусканий
в течение 3–4 дней.

181

Глава 6. Недержание мочи у женщин

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
Дополнительное уродинамическое исследование

Видеоуродинамическое исследование может быть полезным в лече-

нии недержания мочи у детей, у пациентов с неудачными результата-
ми оперативного лечения, а также у некоторых нейрогенных пациентов
с целью получения дополнительной анатомической информации. Могут
быть использованы и УЗИ, и рентгенография.

Если необходима более подробная оценка функции мочеиспускатель-

ного канала, следующие дополнительные тесты могут дать полезную ин-
формацию:

профилометрия уретрального давления;

определение точки утечки абдоминального давления;

видеоуродинамика;

электромиография мышц тазового дна.

Если начальное уродинамическое исследование не смогло продемон-

стрировать причину недержания у пациента, обязательно проводят:

повторное уродинамическое исследование;

амбулаторное уродинамическое исследование.

Тест с прокладкой [19]

Тест с прокладкой — дополнительное исследование в рутинной оцен-

ке недержания мочи и, если его проводят, предлагают 24-часовой тест,
позволяющий оценить изменение веса, использованных в течение суток
абсорбирующих прокладок.

Рекомендации

УУР

Когда необходимо количественно определить объём потерянной мочи, следу-
ет выполнить тест с прокладкой

Для получения точных данных о количестве непроизвольно выделяемой мочи
необходимо провести тест с прокладкой несколько раз

Нейрофизиологическое обследование и визуализирующие
исследования

Информацию, полученную с помощью клинического и уродинамиче-

ского обследования, можно дополнить за счёт нейрофизиологического
тестирования поперечнополосатых мышц и нервных проводящих путей.
Данные исследования должен выполнять специалист, подготовленный
соответствующим образом.

Следующие нейрофизиологические тесты можно считать оправданны-

ми у пациентов с поражениями периферической нервной системы до на-
чала лечения нижних мочевых путей или при аноректальной дисфункции:

концентрическая игольчатая EMG;

сакральный ответный рефлекс на электрическую стимуляцию не-
рвов полового члена или клитора.

182

Урология. Российские клинические рекомендации

Исследование латентности полового нерва не рекомендуется.
Применение методов визуализации центральной нервной системы,

в том числе спинного мозга, с помощью миелографии, КТ и МРТ, мо-
жет оказаться полезным, если простые методы визуализации (например,
рентгенография позвоночника) у пациентов с подозрением на невроло-
гическое заболевание не выявляют патологических изменений.

Другие визуализационные методы обследования

Цистоуретрография, УЗИ, КТ и МРТ используют в следующих случаях:

подозрение на дисфункцию тазового дна;

неудавшееся (безуспешное) хирургическое лечение, например
при рецидивировании выпадения задней стенки влагалища или не-
удачной слинговой операции;

подозрение на фиксирование уретры.

Аноректальное исследование

Анальная манометрия позволяет оценить давление при сокращении

и расслаблении ануса.

ЛЕЧЕНИЕ

Алгоритм начального лечения предназначен для использования все-

ми клиницистами, в том числе медицинскими сестрами, физиотерапев-
тами, врачами широкого профиля и семейными врачами, а также спе-
циалистами (урологами и гинекологами).

Специализированные алгоритмы предназначены для использования

врачами-специалистами.

Каждый алгоритм лечения основывается на результатах базового об-

следования (методов диагностики).

В каждом алгоритме лечения процедуры перечислены в порядке

усложнения, т. е. наименее инвазивные методы указаны первыми. Этот
порядок не предполагает шкалу эффективности или затрат. Алгоритм
начального лечения предложен на эмпирической основе, в то вре-
мя как алгоритм специализированного лечения, как правило, зависит
от точного диагноза, подтверждённого результатами различных методов
обследования, включая уродинамические.

Использование прокладок. Использование прокладок направлено

на повышение качества жизни у тех пациенток, которые:

не определились в выборе варианта лечения;

ожидают лечения;

ожидают времени наступления эффективности лечения;

не могут быть (полностью) вылеченными.

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

При первоначальной оценке определяют следующее.

183

Глава 6. Недержание мочи у женщин

Группу пациенток с осложнённым недержанием мочи. Такие паци-
ентки должны быть направлены к специалисту. В эту группу входят
больные с:

жалобами на боли;

наличием гематурии;

рецидивирующей инфекцией мочевых путей;

подозреваемым или доказанным нарушением опорожнения мо-
чевого пузыря;

значительным пролапсом тазовых органов;

постоянным недержанием мочи;

рецидивом недержания мочи;

больные после лучевой терапии органов малого таза;

радикальной тазовой хирургической операции;

перенесённой хирургической операции на нижних мочевых пу-
тях;

подозрением на наличие свища.

Принадлежность к той или иной основной группе больных:

женщины со стрессовым недержанием мочи (при физической
нагрузке);

женщины с ургентными, частыми позывами на мочеиспускание
с ургентным недержанием мочи или без него;

женщины со смешанным (ургентным и стрессовым) недержани-
ем мочи.

Для женщин со стрессовым, ургентным или смешанным недержа-
нием мочи первоначальное лечение должно включать:

соответствующие рекомендации по изменению образа жизни;

выполнение физических упражнений;

обучение (под руководством) по тренировке мышц тазового
дна

(А)

, тренировка мочевого пузыря

(А)

для лечения гиперактив-

ного мочевого пузыря;

поведенческую терапию;

сокращение приёма кофеина

(В)

и снижение веса

(А)

;

использование вагинальных конусов для женщин с недержани-
ем мочи при напряжении

(В)

;

медикаментозную терапию:

использование холинолитических препаратов для лечения
симптомов гиперактивного мочевого пузыря с ургентным не-
держанием мочи или без него

(А)

;

использование агонистов бетта-3 адренорецепторов для для
лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря с ур-
гентным недержанием мочи или без него

(А)

При выявлении дефицита эстрогенов и/или инфекции мочевыводя-

щих путей состояние пациентки оценивают при первоначальном об-
следовании, а затем повторно через определённый интервал времени

(В)

184

Урология. Российские клинические рекомендации

Первоначальное лечение должно проводиться в течение 8–12 нед до пе-
реоценки и возможного направления к специалисту для дальнейшего
лечения, если улучшение состояния пациентки не достигнуто или недо-
статочно выражено.

У пациенток с комбинированным недержанием мочи клиницисты

предпочитают лечить наиболее беспокоящий симптом

(С)

У некоторых пациенток со значительным пролапсом тазовых органов

возможно использование вагинальных устройств, которые помогают
справиться как с недержанием мочи, так и с пролапсом (вагинальные
кольца и колпачки).

Рекомендации [19]

УУР

Следует рекомендовать больным, страдающим ожирением недержанием мочи,
похудеть более чем на 5% для устранения симптома недержания

Проинформируйте взрослых больных с недержанием мочи о необходимости
уменьшить употребление кофеина: это позволит уменьшить позывы к моче-
испусканию и частоту мочеиспускания, но не улучшит удержание мочи

Пациентам, принимающим избыточное или недостаточное количество жид-
кости, следует рекомендовать откорректировать соответствующим образом
объём потребляемой жидкости

Спортсменкам, у которых на фоне интенсивных тренировок, появилось не-
держание мочи, следует разъяснить, что это не повышает риск появления
недержания мочи в более позднем периоде жизни

Курильщикам, страдающим недержанием мочи, следует рекомендовать бросить
курить, хотя однозначных данных о том, что это уменьшит недержание мочи, нет

ЭТАП СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Оценка состояния пациентки

Пациенткам с осложнённым недержанием мочи до выбора лечения

необходимо провести дополнительные методы обследования:

цитологию (при необходимости);

цистоуретроскопию;

визуализирующие методы исследования мочевыводящих путей.

Если результаты этих исследований в норме, в лечении таких пациен-

ток используют методы, перечисленные выше (методы первоначального
этапа лечения).

Пациентки, которые не смогли пройти первоначальный этап лече-

ния или качество жизни которых ухудшается на фоне лечения, должны
пройти дополнительное обследование.

До оперативного вмешательства рекомендуется выполнение уродина-

мического обследования, на основании результатов которого возможно
изменение или определение вида лечения. Оно используется для диа-
гностики типа недержание мочи. При проведении оценки функцио-
нального состояния уретры обязательными считают:

185

Глава 6. Недержание мочи у женщин

профилометрию уретрального давления;

определение точки утечки мочи (LPP).

Рекомендуется системная оценка пролапса тазовых органов. Пациен-

ток с сосуществующим пролапсом тазовых органов обследуют с целью
хирургического его устранения в случае необходимости.

Лечение

Недержание мочи устраняют консервативными и оперативными ме-

тодами. Неоперативные методы лечения показаны больным с лёгкой
степенью недержания мочи при напряжении, ургентным недержанием
мочи, обусловленным гиперактивностью детрузора, а также при сочета-
нии стрессового и ургентного недержания мочи.

Если стрессовое недержание мочи подтверждается уродинамически,

рекомендуемые варианты лечения включают полный диапазон нехи-
рургических методов лечения, а также позадилонную или трансобту-
раторную слинговую операцию

Для пациентов с ограниченной мобильностью шейки мочевого пузы-

ря могут быть рекомендованы слинговые операции

, объёмообразую-

щие парауретральные инъекции

и установка искусственного сфинкте-

ра мочевого пузыря

Использование ботулинического токсина у больных, страдающих ур-

гентным недержанием мочи при лечении гиперактивности детрузора,
если он не реагирует на медикаментозную терапию холинолитиками

При рефрактерном ургентном недержании мочи вследствие идиопати-
ческой гиперактивности детрузора применяют нейромодуляцию

или

аугментацию мочевого пузыря при снижении комплаенса мочевого
пузыря

(С)

Рекомендации [19]

УУР

При ургентном недержании мочи, рефрактерном к м-холиноблокаторам, реко-
мендуют интравезикальные инъекции онаботулинического токсина типа A

Перед применением препаратов ботулинотоксина следует уточнить торговую
марку, так как дозы разных препаратов не эквивалентны

Для снижения риска задержки мочи и развития инфекции мочевых путей реко-
мендуется начать инъекции онаботулинического токсина типа A с дозы 100 ЕД

Больных, которым планируется введение онаботулинического токсина типа A
следует предупредить о том, что может понадобиться длительная периодиче-
ская самостоятельная катетеризация мочевого пузыря (необходимо заручить-
ся согласием больного и обучить его методике) и что она связана с высоким
риском развития мочевой инфекции

Больных следует также проинформировать о лицензионных препаратах она-
ботулинического токсина типа A, а также о том, что отдалённые побочные
эффекты, хотя и маловероятны, пока не изучены

186

Урология. Российские клинические рекомендации

Пациенты с дисфункцией нижних мочевыводящих путей, приводя-

щей к значительному количеству остаточной мочи (например, более
30% общего объёма мочевого пузыря) могут иметь инфравезикальную
обструкцию или снижение сократительной способности детрузора.
Урогенитальный пролапс может являться наиболее распространённой
причиной развития дисфункции.

Методы лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного
им ургентного недержания мочи

Медикаментозное лечение — направление первого выбора.

Немедикаментозная терапия:

тренировка мышц тазового дна;

упражнения для тазовых мышц с использованием метода биоло-
гической обратной связи;

электрическая стимуляция.

Тренировка мочевого пузыря. Заключается в соблюдении больным за-

ранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспуска-
ний, т. е. пациент должен мочиться через определённые промежутки
времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на про-
грессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической

обратной связи. Основа клинического использования упражнений
для тазовых мышц у больных с гиперактивным мочевым пузырём —
наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов
(рефлекторное торможение сократительной активности детрузора
при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального
сфинктеров). Рекомендуют выполнять 30–50 сокращений в день дли-
тельностью от 1 до 15–20 с. Задача метода биологической обратной
связи — приобретение пациентом умения сокращать специфические
мышечные группы под самостоятельным контролем. Недостатки по-
веденческой терапии:

существует мало данных о продолжительности положительной ди-
намики, а также о том, как долго пациенты способны придержи-
ваться условий терапии;

лечение по методу поведенческих реакций ограничивается тем,
что оно зависит от активного участия в нем пациента, желающе-
го лечиться (т. е. ценность данного метода может быть ограничена
у пациентов с психическими дефектами, а также при отсутствии
мотивации к лечению).

Электрическая стимуляция:

уретрального и анального сфинктеров;

мышц тазового дна;

волокон n. pudendus и n. tibialis;

корешков сакрального отдела спинного мозга.

содержание .. 21 22 23 24 ..