Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 22

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  20  21  22  23   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 22

 

 

Глава 6

.

 

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН

З.К. Гаджиева, М.А. Газимиев,  Г.Р. Касян

Недержание мочи, или инконтиненция , — любое непроизвольное вы-

деление мочи из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне 
зависимости от приведших к нему ситуаций и обстоятельств. Это забо-
левание является и социальной, и медицинской проблемой [1, 2]. Не-
держание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает 
давление внутри мочеиспускательного канала.

 



Экстрауретральное непроизвольное выделение мочи может быть 
связано с врождёнными или приобретёнными дефектами мочеточ-
ника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, напри-
мер, при экстрофии мочевого пузыря (врождённом отсутствии его 
передней стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствии перед-
ней стенки мочеиспускательного канала), тотальной гипоспадии 
уретры (отсутствии задней стенки мочеиспускательного канала), 
эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением, 
например в уретре или влагалище. Приобретённые дефекты, ве-
дущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с трав-
мой, в результате которой нарушается целостность мочевых путей 
с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся 
на кожу, во влагалище или прямую кишку.

 



Истинным недержанием мочи, по определению Международного 
общества по удержанию мочи (ICS), считается «непроизвольная 
потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные 
и гигиенические проблемы» [3, 4]. Истинное недержание мочи 
возникает при повреждениях спинного мозга, спинномозговой 
грыже, запущенном цистите, осложнённом сморщиванием моче-
вого пузыря. Истинное недержание мочи при напряжении может 
появляться при изменении положения тела, физической нагрузке 
той или иной степени выраженности, т. е. при увеличении внутри-
брюшного давления. Оно обусловлено снижением тонуса мышц 
тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря.

МКБ-10  • N39.3 Непроизвольное мочеиспускание • N39.4 Другие 

уточнённые виды недержания мочи  N39.9 Расстройство мочевыдели-
тельной системы неуточнённое • R32 Недержание мочи неуточнённое 
• F98.0 Энурез неорганической природы.

172

Урология. Российские клинические рекомендации

Факторы риска

Факторы риска  могут быть разделены на:

 



предрасполагающие;

 



провоцирующие;

 



акушерские и гинекологические.

Курение, диета, депрессия, инфекции мочеполового тракта и физи-

ческая нагрузка не являются факторами риска.

Предрасполагающие факторы

 



Раса — у белых женщин недержание мочи встречается значительно 
чаще, чем у афроамериканок и азиаток [5].

 



Наследственность — женщины, у матерей или старших сестер ко-
торых наблюдаются симптомы недержания мочи, наиболее часто 
страдают этим заболеванием [6].

 



Нарушения анатомии — наличие маточно-пузырных, пузырно-
влагалищных или уретровлагалищных свищей может приводить 
к непроизвольному выделению мочи [7].

 



Неврологические нарушения — такие состояния и заболевания, 
как травмы головного или спинного мозга, инсульты, инфаркты 
мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, полиомиелит, 
нарушения периферической нервной системы при тазовой хирур-
гии и другие заболевания, могут привести к развитию нейрогенно-
го мочевого пузыря и недержанию мочи [8].

Провоцирующие факторы

 



Возраст — чем старше женщина, тем вероятнее непроизвольное 
выделение мочи. Это связано с общими возрастными изменения-
ми организма [9, 10].

 



Сопутствующие заболевания — провоцирующими могут быть та-
кие заболевания как сахарный диабет, сердечно-сосудистая недо-
статочность и т. д. [9, 10].

 



Ожирение приводит к недержанию мочи за счёт увеличения вну-
трибрюшного и внутрипузырного давления, а также ослабления 
мышц тазового дна. По данным исследований, женщины с ожи-
рением в 4,2 раза чаще страдают стрессовой формой и в 2,2 раза 
чаще — ургентной формой данного заболевания. Отмечено также, 
что при уменьшении массы тела уровень заболеваемости стрессо-
вым недержанием снижается с 61 до 12% [8, 10, 11].

 



Курение способствует возникновению хронического бронхита, 
при этом кашель сопровождается систематическим повышением 
внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, может привести 
к развитию стрессового недержания мочи. Непосредственная роль 
никотина в патогенезе недержания мочи до конца не ясна и требует 
дальнейших исследований [12].

 



Мочевая инфекция — причина транзиторного недержания мочи [9].

173

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

 



Климактерический период — атрофические изменения, происхо-
дящие в постменопаузе, повышают риск развития мочевой инфек-
ции и недержания мочи.

Акушерские и гинекологические факторы

 



Беременность — у 8–85% женщин во время беременности появля-
ется недержание мочи.

 



Роды — родоразрешение через естественные родовые пути, эпи-
зиотомия, инструментальное родовспоможение, масса плода бо-
лее 4 кг приводят к развитию инконтиненции за счёт поврежде-
ния мышц тазового дна и нарушения иннервации органов малого 
таза.

 



Перенесённые операции на органах малого таза и лучевая терапия 
[8].

 



Пролапс тазовых органов [13].

Классификация

 Согласно классификации Международного общества по удержанию 

мочи (ICS), выделяют следующие виды недержания мочи [1].

 



Стрессовое недержание, или недержание мочи при напряжении, — 
непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении вну-
трибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата 
уретры, которые возникают при кашле, чихании, физических на-
грузках и т. д.

 



Императивное  (ургентное) недержание — непроизвольное выде-
ление мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве 
к мочеиспусканию, обусловленном непроизвольными сокраще-
ниями детрузора. Чаще всего служит проявлением гиперактивного 
мочевого пузыря [3].

 



Смешанное (комбинированное) недержание мочи сопровождается 
симптомами и стрессового, и ургентного недержания.

Описанные типы недержания мочи встречаются наиболее часто, од-

нако существует ещё несколько редко встречающихся типов.

 



Энурез, или ночное недержание мочи, — возникает во время сна.

 



Ситуационное недержание — непроизвольное выделение мочи 
при различных обстоятельствах, например при половом акте, смехе 
и т. д.

 



Недержание мочи при переполнении мочевого пузыря (ишурия па-
радокса).

Для определения тяжести недержания мочи при напряжении в на-

стоящее время используют международную классификацию, предло-
женную и модифицированную McGuire и J. Blaivas в 1988 г. Эта клас-
сификация рекомендована к применению Международным обществом 
по удержанию мочи (ICS) и общепринята.

174

Урология. Российские клинические рекомендации

В клинической практике широко применяют более простую и прием-

лемую для практического здравоохранения классификацию Д. В. Кана 
(1978), определяющую степень недержания мочи при напряжении. 
По Д. В. Кану, различают три степени недержания мочи: лёгкую, сред-
нюю и тяжёлую.

 



При лёгкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают 
только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюш-
ного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря 
мочи исчисляется всего несколькими каплями.

 



При средней тяжести клинические признаки появляются во время 
спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке и т. д.

 



При тяжёлой степени больные полностью или почти полностью те-
ряют мочу даже при изменении положения тела.

Диагностика

 Для диагностики различных форм недержания мочи используют сле-

дующие диагностические тесты и исследования:

 



Настоятельно рекомендуемые (обязательные) исследования, кото-
рые необходимо выполнить каждому пациенту.

 



Рекомендуемые тесты, которые имеют проверенные значения 
в оценке большинства пациентов, и их использование настоятель-
но рекомендуется во время первоначального обследования.

 



Необязательные тесты, которые являются проверкой ранее полу-
ченных результатов обследования в оценке отдельных пациентов; 
их использование остаётся на усмотрение врача.

 



Нерекомендуемые тесты, значимость которых не доказана.

ИССЛЕДОВАНИЯ, ВЫСОКОРЕКОМЕНДУМЫЕ ПРИ ПЕРВИЧНОМ 
ОБСЛЕДОВАНИИ

Рекомендации предназначены для детей и взрослых, в том числе здо-

ровых лиц старше 65 лет. Недержание мочи весьма распространено, 
но часто пациенты не сообщают об этом. Поэтому настоятельно реко-
мендуется активное выявление всех случаев, особенно в группах высо-
кого риска.

Анамнез заболевания и оценка общего состояния

Обследование и лечение таких заболеваний, как недержание мочи, 

требует комплексного подхода. Многие факторы могут влиять на про-
явление заболевания у конкретного человека, некоторые из них могут 
вызвать недержание мочи, повлиять на выбор метода и успех лечения.

Наиболее значимы следующие пункты в истории болезни пациентов.

 



Оценка общего состояния

 



Наличие симптомов со стороны мочевыводящих путей и толстой 
кишки или урогенитального пролапса, степень тяжести, про-

175

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

должительность и степень беспокойства. Выявление симптомов 
в соответствующих органах и системах имеет решающее значе-
ние для эффективного планирования лечения. Для оценки сим-
птомов целесообразно использовать проверенные анкеты.

 



Влияние каких-либо симптомов на половую функцию: под-
тверждение данными анкеты, включая воздействие на качество 
жизни, помогает адекватно оценить состояния больного.

 



Наличие и тяжесть симптомов, включая неврологическое забо-
левание.

 



История болезни

 



Сбор данных о предыдущем консервативном, медикаментозном 
и хирургическом лечении, в частности, того, как они влияют 
на мочеполовой тракт и толстую кишку. Следует отметить эф-
фективность и побочные эффекты предыдущего лечения.

 



Выявление сопутствующих заболеваний, которые могут иметь 
огромное влияние на развитие недержания мочи или кала и уро-
генитальный пролапс. Например, больные бронхиальной аст-
мой во время приступов будут страдать стрессовым недержанием 
мочи. Некоторые болезни также могут приводить к изменениям 
в анализе мочи, особенно у ослабленных пожилых людей.

 



Выявление медикаментозных препаратов, которые принимает па-
циент по поводу других заболеваний, так как важно понимать, спо-
собствуют ли эти препараты возникновению недержания мочи.

 



Акушерский и менструальный анамнез.

 



Выявление физических повреждений, травм.

 



Оценка образа жизни

 



Вопросы охраны окружающей среды: они могут включать в себя 
социальную, культурную и физическую среду.

 



Стиль жизни (в том числе физические упражнения, курение, ко-
личество и тип принимаемой пищи/жидкости).

 



Другие вопросы, влияющие на выбор лечения

 



Необходимо учитывать желание пациента лечиться и продол-
жать лечение.

 



Цели лечения и ожидаемые результаты.

 



Системы поддержки пациентов (в том числе опекунов).

 



Когнитивные функции: все пациенты должны быть оценены 
на предмет их способности в полной мере описать свои симпто-
мы — в отношении беспокойства, влияния на качество жизни, 
их предпочтения и цели по уходу, а также понимании предло-
женных планов обследования и лечения, обсуждения, где это 
уместно, альтернативных вариантов лечения.

В некоторых группах пациентов важно формальное тестирование. На-

пример, тестирование когнитивных функций у пациентов с возможным 
нарушениями памяти и/или внимания, которые могут повлиять на от-

176

Урология. Российские клинические рекомендации

веты (табл. 6.1). Если пациент не может принять решение о лечении са-
мостоятельно, в обсуждении истории болезни пациента, целей лечения 
и ухода за ним могут участвовать члены семьи и лица, осуществляющие 
уход.

Таблица 6.1. Дифференциальная диагностика ургентного (обусловленного 
гиперактивным мочевым пузырём) и стрессового недержания мочи на основании 
субъективных проявлений заболевания

Симптомы

Ургентное не-

держание мочи 

(гиперактивный 

мочевой пузырь) 

Стрессовое 

недержание 

мочи

Ургентные (повелительные) позывы

Да

Нет

Неоднократные прерывания ночного сна, вы-
званные позывами к мочеиспусканию

Часто

Редко

Способность вовремя добраться до туалета по-
сле позыва

Нет

Да

Количество мочи при каждом эпизоде недер-
жания

Большое

Малое

Недержание при кашле, смехе, чихании и т. д. 

Нет

Да

Медицинский осмотр

Чем сложнее история болезни и более обширна и/или инвазивна 

предложенная терапия, тем более полным должно быть обследование. 
В зависимости от симптомов пациентов и их тяжести, есть целый ряд 
компонентов в обследовании больных с недержанием мочи и/или про-
лапса тазовых органов.

 



Общее состояние:

 



психическое состояние;

 



ожирение: индекс массы тела;

 



физическая активность и подвижность.

 



Абдоминальное обследование: пальпация живота, области мочево-
го пузыря, выявление послеоперационных рубцов.

 



Гинекологический осмотр:

 



оценка состояния промежности и наружных половых органов, 
в том числе качества тканей и ощущений, эстрогенового статуса;

 



вагинальный (в зеркалах) осмотр, выявление опущения, выпадения 
половых органов или прямой кишки. При влагалищном исследо-
вании необходимо обратить внимание на размер влагалища, состо-
яние слизистой оболочки и характер выделений (видимые призна-
ки кольпита или атрофические изменения слизистой оболочки), 
рубцовую деформацию влагалища и уретры (вследствие оператив-
ных пособий или лучевой терапии), наличие и форму цистоцеле 
и уретероцеле (сочетаются с симптомами недержания мочи в 50% 

177

Глава 6. Недержание мочи у женщин 

наблюдений). Особое значение имеют размер переднего влагалищ-
ного свода, положение уретры и шейки мочевого пузыря, шейки 
и тела матки (часто выявляется опущение матки или элонгация её 
шейки). Выявляют такие симптомы, как непроизвольное выделе-
ние мочи при кашле или натуживании (даёт основание для пред-
варительного диагноза недержания мочи при напряжении), ги-
пермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры 
при напряжении (косвенные признаки сфинктерной недостаточ-
ности даже при отсутствии первого симптома);

 



бимануальное обследование таза и аноректальный осмотр, оцен-
ка функции мышц тазового дна и т. д.;

 



стресс-тест для выявления недержания мочи при напряжении 
(кашлевая проба).

 



Неврологическое обследование. Следует проводить независимо 
от пола, возраста и наличия выявленных ранее неврологических 
заболеваний.

Анализ мочи

По данным общего анализа мочи, среди пациентов с расстройствами 

мочеиспускания легко обнаружить группу больных с инфекцией мо-
чевыводящих путей, которая служит причиной симптомов со стороны 
нижних мочевыводящих путей. Такие пациенты легко поддаются лече-
нию. Проведение анализа мочи может варьировать от использования 
тест-полосок до микроскопии мочи и бактериологического исследова-
ния (при наличии показаний).

Рекомендации [19]

УУР

Первичное обследование больного с недержанием мочи должно включать 
анализ мочи

А

У больных с недержанием мочи и сопутствующей мочевой инфекцией необхо-
димо устранить проявления инфекции

А

Попытки лечения бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов в надежде 
устранить недержание мочи не оправданы

В

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Приведённые ниже тесты рекомендуются при наличии соответствую-

щих клинических проявлений. Некоторые исследования становятся вы-
сокорекомендуемыми в определённых конкретных ситуациях.

Дальнейшая оценка симптомов и качества жизни

У пациентов с симптомами со стороны нижних мочевыводящих пу-

тей настоятельно рекомендуется ведение дневников мочеиспусканий, 
в которых пациент записывает частоту мочеиспусканий, объём мочи 
при каждом мочеиспускании, эпизоды недержания мочи, использова-
ние прокладок при недержании мочи.

178

Урология. Российские клинические рекомендации

Рекомендации [19]

УУР

Для оценки сопутствующих нарушений резервуарной функции и функции опо-
рожнения мочевого пузыря рекомендуется ведение дневника мочеиспускания

А

Для получения надежной информации о функции мочеиспускания необходимо 
ведение дневника в течение не менее 3 дней

в

Рекомендуется использование самых качественных анкет-опросников 

(класс А, где это возможно) для оценки перспектив симптома недержа-
ния мочи и их влияния на качество жизни.

Для базовой оценки перспектив пациента с недержанием мочи ре-

комендуется ICIQ (уровень А) совместно с другими анкетами класса A 
для более детальной оценки. При наличии пролапса тазовых органов, 
болевом синдроме мочевого пузыря и недержании кала, для конкретных 
групп пациентов доступно и возможно использование анкет класса.

Оценка функции почек

Стандартные биохимические тесты для оценки функции почек реко-

мендуются пациентам с недержанием мочи и вероятностью нарушения 
функции почек.

Урофлоуметрия

Урофлоуметрия  с измерением остаточной мочи рекомендуется в каче-

стве скринингового теста при наличии симптомов, указывающих на веро-
ятную дисфункцию нижних мочевых путей, или при физических признаках 
пролапса половых органов, или растяжения (гипотонии) мочевого пузыря.

Выявление остаточной мочи

У пациентов с подозрением на дисфункции мочевыводящих путей 

определение остаточной мочи должно быть частью первоначального об-
следования, особенно если результат исследования, скорее всего, будет 
влиять на выбор лечения (например, у неврологических больных). Уль-
тразвуковое исследование по выявлению остаточной мочи проводится 
также при осложнённом недержании мочи или использовании медика-
ментозных препаратов, которые могут привести к развитию дисфунк-
ции нижних мочевых путей.

Рекомендации [19]

УУР

Для измерения остаточного объёма мочи рекомендуется УЗИ

A

У больных с недержанием мочи, у которых нарушено опорожнение мочевого 
пузыря, следует измерить остаточный объём мочи

B

При обследовании больного с осложнённым недержанием мочи следует изме-
рить остаточный объём мочи

C

У больных, получающих препараты, которые могут вызвать нарушение моче-
испускания или усугубить его, необходим мониторинг остаточного объёма мочи

B

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  20  21  22  23   ..