Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 21

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  19  20  21  22   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 21

 

 

163

Глава 5. Мужское бесплодие 

вазовазостомий составляет менее 50% [24]. При длинном (более 2,7 см) 
участке семявыносящего протока между яичком и местом перевязки, 
а также при поступлении из просвета пересечённого участка прозрачной 
жидкости, содержащей сперматозоиды, прогноз благоприятный. В этом 
случае вазовазостомия оказывается эффективной более чем в 95% слу-
чаев. Если в жидкости, полученной из семявыносяшего протока, спер-
матозоиды отсутствуют, скорее всего, при этом повреждён достаточно 
уязвимый проток придатка яичка, длина которого составляет примерно 
5,5 мм. Чем больше срок после вазэктомии, тем выше давление в дисталь-
ной культе семявыносяшего протока, в результате может происходить 
разрыв протока придатка яичка — самого слабого участка семявынося-
щих путей. Заживая, повреждённый участок становится непроходимым. 
В этом случае показана эпидидимовазостомия, при которой семявыно-
сящий проток соединяют с протоком придатка яичка проксимальнее 
уровня обструкции.

Рекомендации [48]

СР

При азооспермии с обструкцией на уровне придатка яичка стандартные про-
цедуры включают в себя вазовазостомию и туболовазостомию 

B

Дополнительно могут быть использованы методики по выделению сперматозои-
дов, такие как аспирация сперматозоидов из семявыносящего протока, придат-
ков или получение сперматозоидов из яичка. Эти методы должны использовать-
ся только тогда, когда возможна криоконсервация полученного материала 

B

При азооспермии, вызванной обструкцией на уровне придатка яичка, необхо-
димо выполнять ревизию мошонки с микрохирургической аспирацией спер-
матозоидов из придатка яичка и их криоконсервацией по возможности в со-
четании с микрохирургической реконструкцией. Результаты реконструктивной 
микрохирургической коррекции зависят от причины, вызвавшей обструкцию, её 
локализации, а также от опыта хирурга 

B

Для микрохирургических операций по восстановлению фертильности после ва-
зэктомии характерны относительно низкая стоимость и высокая эффективность 

B

Применение методов аспирации сперматозоидов из семявыносящего протока, 
придатков или получение сперматозоидов из яичка и ЭКО следует рассматривать 
в случаях неэффективности восстановительных операций после вазэктомии 

A

Для пар, которые хотят иметь детей, ЭКО (хирургическое выделение сперма-
тозоидов с их последующим интрацитоплазматическим введением) является 
методом 2-й линии, который применяется избирательно и в случаях неудачи 
вазовазостомии 

B

Эпидидимовазостомия устраняет азооспермию в 60–65% случаев, её 

микрохирургическая модификация ещё эффективнее [8, 11].

Как правило, после вазовазостомий беременность наступает не более 

чем в 67% случаев, поэтому, прежде чем решаться на операцию, нужно 
исключить женское бесплодие. Вазоэпидидимоанастомоз рекомендуют 
совмещать с аспирацией семенной жидкости и криоконсервацией полу-

164

Урология. Российские клинические рекомендации

ченных сперматозоидов для возможного использования в последуюшем 
экстракорпоральных методов оплодотворения.

Тестикуловазоанастомоз выполняют после резекции придатка в зоне 

rete testis [1].

Аспирация сперматозоидов

Применяют при нарушении транспорта сперматозоидов из-за апла-

зии семявыносящих путей или их неустранимой непроходимости на лю-
бом уровне от придатка яичка до семенного бугорка. Примеры — аплазия 
семявыносящего протока или неудачный исход вазовазостомии. Спер-
матозоиды можно получить из семявыносящего протока, яичка или его 
придатка. Безусловно, в таких случаях зачатие без экстракорпорального 
оплодотворения невозможно. В этой связи конечный результат зави-
сит от правильного выбора методики искусственного оплодотворения. 
При аспирации сперматозоидов из яичка или его придатка перед экс-
тракорпоральным оплодотворением необходимы микроманипуляции. 
Понятно, что это возможно только при сохранённом сперматогенезе. 
Косвенно наличие сперматогенеза подтверждают по уровням гормонов 
и объёму яичка, но самый точный метод диагностики в данном случае — 
биопсия яичка.

Аспирация сперматозоидов из семявыносящего протока

Процедуру выполняют под местной анестезией через разрез на мо-

шонке. Под операционным микроскопом рассекают семявыносящий 
проток, вытекающую сперму аспирируют и помещают в питательную 
среду. Когда получено достаточное количество сперматозоидов (10–
20 млн), на семявыносящий проток накладывают швы. Самые зрелые 
и жизнеспособные сперматозоиды получают именно из семявынося-
щего протока, так как они уже прошли придаток яичка, где происходит 
их окончательное созревание.

Аспирация сперматозоидов из придатка яичка

К этому методу прибегают в том случае, когда семявыносящий проток 

либо отсутствует, либо непроходим на обширном участке после пере-
несённых операций, травмы или инфекции. Доступ к придатку яичка 
такой же, как к семявыносящему протоку, через разрез на мошонке, 
хотя часто выполняют простую пункцию. Сперматозоиды получают 
из одного выделенного протока — аспирируют 10–20 млн (их использу-
ют для экстракорпорального оплодотворения), после чего проток при-
датка яичка ушивают. Сперматозоиды, полученные из придатка яичка, 
не столь зрелые, как те, которые прошли через придаток яичка в семя-
выносяший проток, поэтому, как уже говорилось, перед экстракорпо-
ральным оплодотворением требуются микроманипуляции. При ис-
пользовании материала из придатка яичка оплодотворение наблюдается 
в 65% случаев, беременность — в 50%, но в каждом случае вероятность 

165

Глава 5. Мужское бесплодие 

успеха определяется характеристиками и сперматозоидов, и яйцеклеток 
[8, 17, 24].

Получение сперматозоидов из яичка

Эта методика появилась в 1995 г. Её успешность доказала, что сперма-

тозоидам не обязательно проходить через придаток яичка, чтобы приобре-
сти способность к оплодотворению. Получение сперматозоидов из яичка 
показано при обструкции придатка в месте соединения с яичком и не-
проходимости выносящих канальцев [8, 19, 25]. Ещё одно показание — 
тяжёлая тестикулярная недостаточность, при которой вырабатывается 
так мало сперматозоидов, что они не попадают в эякулят. Техника мани-
пуляции такая же, как при биопсии, — получение участка ткани яичка 
под местной анестезией. Затем полученный материал обрабатывают в ла-
боратории, чтобы отделить сперматозоиды от других клеток. При исполь-
зовании сперматозоидов, полученных из яичка, оплодотворение может 
наступать в 50–65% случаев, беременность — в 40–50%

C

.

Анэякуляторный синдром

Отсутствие эякуляции чаще всего обусловлено повреждением спин-

ного мозга и операциями на органах малого таза или забрюшинно-
го пространства с повреждением симпатических нервов. В этом слу-
чае при введении электрода в прямую кишку (метод трансректальной 
электроэякуляции) удаётся стимулировать сокращение семявыносящих 
протоков и семенных пузырьков и вызвать рефлекторную эякуляцию. 
Сперму, предназначенную для искусственного оплодотворения, соби-
рают из полового члена и мочевого пузыря, так как после электростиму-
ляции эякуляция часто бывает ретроградной.

Трансректальная электроэякуляция эффективна после забрюшинной 

лимфаденэктомии. При этом подвижность сперматозоидов снижена, 
что нельзя объяснить ни воздействием электрического тока, ни выделе-
нием тепла во время процедуры. У мужчин с повреждением спинного 
мозга выше сегмента T5 эякуляцию нередко удаётся вызвать с помощью 
высокочастотного (100 Гц) вибратора для полового члена с амплитудой 
колебаний 2–3 мм. Мужчину обучают этой методике. Для сбора спермы 
и искусственного осеменения используют шеечный колпачок [8, 10].

Рекомендации [48]

СР

Этиотропную терапию эякуляторных нарушений следует проводить до сбора 
эякулята и применения вспомогательных репродуктивных технологий

B

Преждевременная эякуляция хорошо купируется использованием анестезирую-
щих кремов или СИОЗС

A

У мужчин с повреждением спинного мозга наиболее эффективными методами 
эякуляции для получения спермы являются вибростимуляция полового члена 
и трансректальная электростимуляция 

B

166

Урология. Российские клинические рекомендации

Орхипексия

На первом году жизни крипторхизм выявляют у 0,8% мальчиков. 

В возрасте старше 1 года вероятность самопроизвольного опускания 
яичка в мошонку очень мала. Хотя орхипексию выполняют в основном 
из-за высокого риска злокачественной опухоли яичка, чтобы в случае 
развития опухоли своевременно выявить её при пальпации, целью опе-
рации является и сохранение фертильности (как уже отмечалось выше, 
эффективность орхипексии в этом отношении сомнительна). При гисто-
логических исследованиях не опустившегося в мошонку яичка обнару-
жено, что к 2 годам в нём значительно уменьшается число сперматогони-
ев. Орхипексию рекомендуют выполнять не позже этого возраста, чтобы 
предотвратить изменения, хотя теоретические предпосылки на прак-
тике не оправдываются. Однако поскольку сперматозоиды для искус-
ственного оплодотворения можно получить даже из атрофированного 
яичка со сниженной функцией, предпочтительна именно орхипексия, 
а не орхэктомия [8, 21]. Следует отметить, что при наличии признаков 
атрофии возникает высокий риск развития аутоиммунного бесплодия 
за счёт повышения уровня антиспермальных антител, которые могут по-
вреждать сперматогенез в здоровом яичке, при полной сохранности его 
гормонпродуцирующей функции, поэтому чем раньше пациент пере-
несет данную операцию, тем больше шансов на восстановление уровня 
сперматогенеза. Минимальный возраст для выполнения операции со-
ставляет 3 мес (после 2 курсов ХГЧ-стимулирующей терапии).

Перекрут яичка — неотложное урологическое заболевание. Резуль-

таты экспериментов на животных показывают, что после перекрута 
одного яичка во втором нарушается сперматогенез. Этот процесс на-
зывают симпатической орхипатией, и её причиной считают аутоим-
мунную реакцию. Тем не менее в литературе почти нет доказательств, 
что у человека происходит аналогичный процесс. Сторонники гипотезы 
о симпатической орхипатии для её профилактики рекомендуют удалять 
перекрученное яичко сразу после постановки диагноза [28]. Однако 
при современных методах лечения бесплодия сперматозоиды можно по-
лучить даже при тестикулярной недостаточности, поэтому в настоящее 
время упомянутая тактика не рекомендуется.

ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

Если мужское бесплодие не поддаётся медикаментозному и хирурги-

ческому лечению, прибегают к искусственному оплодотворению.

Искусственное осеменение (внутриматочная инсеминация)

Принцип искусственного осеменения — введение отмытой спермы 

непосредственно в полость матки. Главное показание — гибель сперма-
тозоидов в шеечной слизи. В этом случае беременность возможна, если 
сперматозоиды минуют шейку матки. Другие показания — неудовлет-

167

Глава 5. Мужское бесплодие 

ворительные показатели исследования спермы, иммунные нарушения 
и пороки развития (например, гипоспадия), из-за которых нарушен 
транспорт сперматозоидов. Искусственное осеменение даёт шансы 
на успех, если в эякуляте содержится 5–40 млн подвижных спермато-
зоидов. Эффективность этой методики очень непостоянна и зависит 
от репродуктивной функции женщины. Частота беременности после 
одного цикла лечения при мужском бесплодии составляет 8–16%. Сро-
ки искусственного осеменения определяют с помощью УЗИ и по уров-
ню ЛГ в сыворотке крови [8, 16, 29].

Экстракорпоральное оплодотворение и микроинъекция 
сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки

Экстракорпоральное оплодотворение — технически более сложная, 

чем искусственное осеменение, процедура. Она позволяет избежать 
любые нарушения транспорта сперматозоидов по женским половым 
органам. Экстракорпоральное оплодотворение включает индукцию 
овуляции и взятие яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ до на-
ступления овуляции с последующим оплодотворением их в чашке Петри 
0,5–5,0 млн сперматозоидов. Эта методика весьма эффективна при тяжё-
лом мужском бесплодии, когда число подвижных сперматозоидов резко 
снижено. Экстракорпоральное оплодотворение со временем дополнили 
принципиально новой процедурой — микроинъекцией сперматозоидов 
в цитоплазму яйцеклетки. С этого времени необходимость использовать 
сотни сперматозоидов для экстракорпорального оплодотворения отпа-
ла, так как для микроманипуляции достаточно одного жизнеспособного 
сперматозоида. В свою очередь, эта методика ускорила появление новых 
хирургических методов, предназначенных для получения сперматозои-
дов у мужчин с азооспермией. Вместо эякулята для получения сперма-
тозоидов начали использовать семявыносящие пути. В настоящее вре-
мя сперматозоиды для микроинъекции в цитоплазму яйцеклетки берут 
из семявыносяшего протока, яичка и его придатка. Недостаток экстра-
корпорального оплодотворения с микроманипуляциями — устранение 
естественного отбора, который действует при обычном оплодотворении, 
из-за чего генетические дефекты, вызывающие бесплодие, с высокой ве-
роятностью наследуются потомством [8, 16, 18]. Это сопряжено с целым 
рядом этических проблем, особенно при лечении мужчин с синдромом 
Клайнфелтера, который может проявиться у внуков мужчины, страдаю-
щего излечимым, благодаря современным методам, бесплодием.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аляев.Ю.Г., Григорян В.А.Чалый М.Е. Нарушения половой и репродук-

тивной функции у мужчин. — М.: Литтерра-2006. — С. 52–96.

2. Воробьёва О.А., Леонтьева О.А., Корсак В.С. Методы оценки морфоло-

гии сперматозоидов и их прогностическое значение в программе ЭКО // 
Пробл. репрод. — 1995. — № 3. — С. 71.

168

Урология. Российские клинические рекомендации

3. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д. Половые рас-

стройства у мужчин. — М.: ГЭОТАР-Медиа 2012. — С. 71–90.

4. Горюнов В.Г., Жиборев Б.Н., Евдокимов В.В. Причины и признаки муж-

ского бесплодия. — Рязань, 1993.

5. Резников А.Г., Варга С.В. Антиандрогены. — М.: Медицина, 1998.
6. Руководство по урологии / под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: Медицина, 

1998. — Т. 3. — С. 590—601.

7. Тер-Аванесов Г.В. Андрологические аспекты бесплодного брака. — М., 

2000.

8. Урология по Дональду Смиту / под ред. Э. Танаго и Дж. Маканини-

ча. — М.: Практика, 2005.

9.  Aitken R.,  Clarkson J.,  Hargreave T. B.  et al. Analysis of the relationship 

between defective sperm function and the generation of reactive oxygen species 
incases of oligo-zoospermia // J. Androl. — 1989. — Vol. 10. — P. 214.

10.  Aitken R. 

J., West K., Buckingham D. Lеukocytic infiltration into the 

human ejaculate and its association with semen quality, oxidative stress, and 
spermfunction // J. Androl. — 1994. — Vol. 15. — P. 343.

11. Belker A. M., Thomas A. J., Fuchs E. F. et al. Results of 1,469 microsurgical 

vasectomy reversals by the vasovasostomy study group // J. Urol. — 1991. — 
Vol. 145. — P. 505.

12.  Bennett C. J., Seager S. 

W., Vasher E. 

A. et al. Sexual dysfunction and 

electroejaculation in men with spinal cord injury: Review // J. Urol. — 1988. — 
Vol. 139. — P. 453.

13. Campbell’s Urology. — 8th ed. / Ed. P. C. Walsh. — Vein, 2002.
14.  Clarke G. 

N., Elliot P. 

J., Smaila C. Detection of sperm antibodies in 

semenusing the immunobead test: A survey of 813 consecutive patients // 
Am. J. Reprod.  Immunol. Microbiol. — 1985. — Vol. 7. — P. 118.

15.  Coburn M., Wheeler T. 

M., Lipshultz L. 

I. Testicular biopsy: its uses 

andlimitations // Urol. Clin. North. Am. — 1987. — Vol. 14. — P. 551.

16.  Cohen J. In vitro fertilization: A treatment for male infertility // Fertil.  

Steril. — 1985. — Vol. 43. — P. 422.

17. DeGroot L. J. Endocrinology. — 3rd ed. — Saunders, 1995.
18.  Devroey P., Liu J., Nagy Z. et al. Pregnancies after testicular sperm 

extractionand intracytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia // 
Hum.  Reprod. — 1995. — Vol. 10. — P. 1457.

19.  Enquist E., Stein B. 

S., Sigman M. Laparoscopic versus subinguinal 

varicocelectomy: A comparative study // Fertil. Steril. — 1994. — Vol. 61. — P. 1092.

20. ESHRE Andrology Special Interest Group. Consensus workshop on advanced 

diagnostic andrology techniques // Hum. Reprod. — 1996. — Vol. 11. — P. 1463–
1479.

21. Goldstein M., Gilber B. R., Dicker A. P. Microsurgical inguinal varicocelectomy 

with delivery of the lestis: An artery and lymphatic sparing technique // J. Urol. – 
1992. — Vol. 148. — P. 1808.

22. Goldstein M. The Surgery of Male Infertility. — Saunders, 1995.
23.  Gorelick J., Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele // Fertil.  

Steril. — 1993. — Vol. 59. — P. 613.

24. Guidelines European Association of Urology. — 2006.

169

Глава 5. Мужское бесплодие 

25.  Handelsman D. J., Conway A. J., Boylan L. M. et al. Young’s syndrome: 

Obstructive azoospermia and chronic sinopulmonary infections // 
N. Engl. J. Med. — 1984. — Vol. 310. — P. 3.

26. Hendry W. F., Hughes L., Scammell G. et al. Comparison of prednisoloneand 

placebo in subfertile men with antibodies to spermatozoa // Lancet. — 1990. — 
Vol. 335. — P. 85.

27. Jarow J. P., Sanzone J. J. Risk factors for male partner antisperm antibodies // 

J. Urol. — 1992. — Vol. 148. — P. 1805–1807.

28. Kent-First M. G., Kol S., Muallem A. et al. Infertility in intracytoplasmicsperm-

injection-derived sons // Lancet. — 1996. — Vol. 348. — P. 332.

29. World Health Organization. WHO manual for the standardized investigation, 

diagnosis and management of the infertile male. — Cambridge: Cambridge 
University Press, 2000.

30.  World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination 

of human semen and sperm-cervical mucus interaction. — 4th ed. — Cambridge: 
Cambridge University Press, 1999.

31.  Lees G. 

E. Epidemiology of naturally occurring bacterial urinary tract 

infection. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1984; 14:471–479.

32. Kruger J. M., Osborne C. A., Goyal S. M. et al. Clinical evaluation of cats with 

lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc. 1991;199:211–216.

33.  Mitchell D. 

M., Swindell R., Elliott T., Wylie J. 

P., Taylor C. 

M., 

Logue J. P. Analysis of prostate-specifi c bounce after I (125) permanent seed implant 
for localized prostate cancer. Radiother Oncol 2008; 88:102–107.

34. Benson M. C., Whang I. S., Pontuk A. et al. Prostate specifi c antigen density: 

a means of distinguishin benign prostatic hypertrophy and prostate cancer. J Urol 
1992; 147:815–6.

35.  Trojian T. H1, Lishnak T. S., Heiman D. Epididymitis and orchitis: an 

overview. — Am Fam Physician. 2009 Apr 1;79 (7):583–587.

36.  Redfern  T. R.,  English  P. J.,  Baumber  C. D.,  McGhie  D. The aetiology and 

management of acute epididymitis Br J Surg. 1984;71 (9):703–705.

37. Ciftci A. O., Senocak M. E., Tanyel F. C., Büyükpamukçu N. Clinical predictors 

for diff erential diagnosis of acute scrotum. Eur J Pediatr Surg. 2004; 14 (5):333–338.

38. Deeg K. H., Wild F. Colour Doppler imaging — a new method to diff erentiate 

torsion of the spermatic cord and epididymoorchitis. Eur J Pediatr. 1990;149:253–
255.

39. Mufti R. A., Ogedegbe A. K., Laff erty K. The use of Doppler ultrasound in the 

clinical management of acute testicular pain. Br J Urol. 1995;76:625–627.

40.  Benchimol M., de Andrade Rosa I., da Silva Fontes R., Burla 

Dias A. J. Trichomonas adhere and phagocytose sperm cells: adhesion seems to be a 
prominent stage during interaction. Parasitol Res. 2008;102:597–604.

41.  Adamopoulos D. A., Lawrence D. M., Vassilopoulos P., Contoyiannis P. A., 

Swyer GIM. Pituitary-testicular interrelationships in mumps orchitis and other viral 
infections. Br Med J. 1978;1:1177–1180.

42.  Palladino M. 

A., Savarese M. 

A., Chapman J. 

L., Dughi M.-K., 

Plaska D. Localization of Toll-like receptors on epididymal epithelial cells and 
spermatozoa. Am J Reprod Immunol. 2008;60:541–555.

43. Fearon D. T., Locksley R. M. The instructive role of innate immunity in the 

acquired immune response. Science. 1996;272:50–54.

170

Урология. Российские клинические рекомендации

44.  Weidner W., Krause W., Ludwig M. Relevance of male accessory gland 

infection for subsequent fertility with special focus on prostatitis. Hum Reprod 
Update. 1999 Sep-Oct;  5 (5):421–432.

45. Haidl G., Allam J. P., Schuppe H. C. Chronic epididymitis: impact on semen 

parameters and therapeutic options. Andrologia. 2008 Apr;  40 (2):92–96. doi: 
10.1111/j.  1439–0272.2007.00819.x.

46. Cooper E. L., Hirabayashi K. Origin of Innate Immune Responses: Revelation 

of Food and Medicinal Applications. J Tradit Complement Med. 2013 Oct;  3 
(4):204–212.

47. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases. 

Treatment guidelines 2006. Epididymitis.  http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/
epididymitis. Accessed January 23, 2009.

48. http://uroweb.org/fi leadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  19  20  21  22   ..