Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год)

155

Глава 5. Мужское бесплодие

данных, подтверждающих отрицательное влияние инфекций на каче-
ство эякулята и фертильность мужчин.

АНАЛИЗ ЭЯКУЛЯТА

Анализ эякулята позволяет определить степень поражения инфек-

ционным процессом предстательной железы и получить информацию
о качестве спермы. Кроме того, анализ числа лейкоцитов позволяет
дифференцировать синдром хронической тазовой боли — воспалитель-
ного и невоспалительного характера (NIH IIa против IIIb NIH).

Результаты микробиологического исследования

После исключения уретрита и цистита наличие пероксидаза-

положительных лейкоцитов в количестве более 10

на 1 мл эякулята

свидетельствует о воспалительном процессе. В этих случаях проводит-
ся бактериологический анализ на часто встречающиеся уропатогены,
и особенно на грамотрицательные бактерии.

Концентрация патогенов мочевого тракта в эякуляте >10

КОЕ/

мл свидетельствует о значительной бактериоспермии. В клиниках, за-
нимающихся бесплодием, из мочеполового тракта мужчин выделяют-
ся и идентифицируются разнообразные микроорганизмы, при этом
в большинстве случаев обнаруживается более 1 штамма возбудителей
[1]. Время взятия анализа может влиять на уровень представленности
микроорганизмов в эякуляте и частоту выделения различных штаммов
[6]. В настоящее время идеального диагностического теста для Chlamydia
trachomatis в эякуляте мужчин не создано [7]. В отличие от результатов
серологических исследований у женщин антитела к C. trachomatis в плаз-
ме эякулята отражают наличие инфекции, если не используются специ-
фические методы [7].

Ureplasma urealyticum обладает патогенными свойствами только

при высокой концентрации (>10

КОЕ/мл эякулята). Такие концентра-

ции уреаплазмы обнаруживаются не более чем в 10% проанализирован-
ных образцов [8]. При анализе эякулята колонизация мочеиспускатель-
ного канала нормальной микрофлорой затрудняет выделение инфекций,
ассоциированных с урогенитальными микоплазмами [9].

Лейкоциты

Клиническое значение повышения концентрации лейкоцитов в эяку-

ляте противоречиво [10]. На инфекцию указывает повышение уровня
лейкоцитов (особенно полиморфноядерных) и продуктов их метабо-
лизма (например, лейкоцитарной эластазы), выделяемых в семенную
жидкость. Большинство лейкоцитов составляют нейтрофилы, на это
указывает специфическое окрашивание при пероксидазной реакции
[2]. И хотя лейкоцитоспермия (пиоспермия) является признаком вос-
паления, она не всегда ассоциирована с бактериальной или вирусной
инфекцией [11]. Более ранние исследования показали, что повышение

156

Урология. Российские клинические рекомендации

уровня лейкоцитов в эякуляте не служит истинной причиной мужского
бесплодия [12]. В соответствии с классификацией ВОЗ наличие >1×10

лейкоцитов/мл определяется как лейкоцитоспермия. Только в двух ис-
следованиях проведен анализ содержания лейкоцитов в эякуляте при до-
казанном простатите [13, 14]. Оба исследования показали, что при про-
статите количество лейкоцитов в эякуляте больше, чем при отсутствии
воспаления (синдром хронической тазовой боли, тип NIH IIIb).

Качество эякулята

Обсуждается отрицательное влияние хронического простатита

на плотность, подвижность и морфологию сперматозоидов [1]. Все ис-
следования показывают противоречивые результаты и не подтверждают
негативного влияния хронического простатита на параметры качества
сперматозоидов [15–17].

Изменения в семенной плазме

Эластаза в семенной плазме служит биохимическим индикатором ак-

тивности полиморфноядерных лейкоцитов в эякуляте [1, 18, 19]. Счи-
тается, что верхняя граница нормы (пороговая концентрация) эласта-
зы составляет приблизительно 600 нг/мл [1]. В процессе воспаления
участвуют различные цитокины, которые могут влиять на функции
сперматозоидов. В ряде исследований изучалась связь между уровнями
интерлейкина (ИЛ), лейкоцитов и функциями сперматозоидов [20–
22] — корреляций не обнаружено. Следует отметить, что предстательная
железа является основным источником продукции ИЛ-6 и ИЛ-8 в се-
менной плазме. Цитокины, особенно ИЛ-6, играют важную роль в про-
цессах воспаления добавочных мужских желёз [23]. Тем не менее уве-
личение уровней цитокинов напрямую не связано с числом лейкоцитов
в секрете предстательной железы [24].

Нарушение секреции добавочных мужских половых желёз

Инфекции половых желёз могут влиять на их секреторную функцию.

Индикаторами нарушения нормальной секреции предстательной железы
являются снижение уровня лимонной кислоты, фосфатазы, фруктозы,
цинка и активности α-глутамилтрансферазы [1]. Снижение концентра-
ции фруктозы отражает нарушение функции семенных пузырьков [8, 25].

Антитела к сперматозоидам

Определение антител плазмы крови к антигенам сперматозоидов

при обследовании по поводу бесплодия у мужчин имеет небольшую цен-
ность. В более ранних сообщениях указывалось на связь между высоким
уровнем антител к сперматозоидам в плазме крови и абактериальным
простатитом [26, 27]. Тем не менее за исключением случаев подозрения
на хламидийную инфекцию [28] только вазэктомия в анамнезе является
предиктором образования антител [29].

157

Глава 5. Мужское бесплодие

Активные формы кислорода

Свободные радикалы кислорода могут быть повышены при хрони-

ческих урогенитальных инфекциях, ассоциированных с повышенным
числом лейкоцитов [30]. Однако их биологическое значение при про-
статитах остаётся неясным [1].

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хронического простатита обычно направлено на устранение

симптомов болезни [31,32]. При нарушениях в составе эякулята у муж-
чин с воспалительными процессами в урогенитальном тракте назначе-
ния андролога должны быть нацелены на:

уменьшение числа или эрадикацию микроорганизмов в проста-
тическом секрете и эякуляте;

нормализацию лабораторных показателей воспаления (напри-
мер, лейкоцитов) и секреторной функции;

улучшение показателей эякулята для восстановления нарушен-
ной фертильности [33].

Лечение включает назначение антибиотиков, противовоспалитель-

ных препаратов, хирургические процедуры, нормализацию уродина-
мики, физиотерапию, а также изменение образа жизни и полового
поведения. Только антибиотикотерапия при хроническом простатите
(ХБП, NIH II) позволяет устранить симптомы болезни, обеспечить эра-
дикацию патогенных микроорганизмов, снизить клеточные и гумораль-
ные параметры воспаления в урогенитальных секретах. Использование

α-адреноблокаторов для устранения симптомов болезни спорно. Хотя
антибиотики могут улучшить качество эякулята [33], не существует до-
казательств того, что лечение хронического простатита увеличивает спо-
собность к зачатию [1, 34].

ЭПИДИДИМИТ

Воспаление придатка яичка проявляется односторонней болью и отё-

ком, как правило, имеет острое начало. Среди сексуально активных
мужчин младше 35 лет эпидидимит чаще всего вызывается Chlamydia
trachomatis или Neisseria gonorrhoea [35, 36]. Эпидидимит, передавае-
мый половым путём, обычно сопровождается уретритом. Эпидидимит,
не ассоциированный с половыми инфекциями, связан с инфекциями
мочевых путей и чаще наблюдается у мужчин старше 35 лет, которым
проводились эндоуретральные процедуры, операции на мочевых путях
или при наличии аномалий мочевых путей [37].

Анализ эякулята

Анализ эякулята по критериям ВОЗ должен включать анализ лейко-

цитов, выявляющий активность воспалительного процесса. В большин-
стве случаев наблюдается транзиторное снижение числа сперматозоидов

158

Урология. Российские клинические рекомендации

и их поступательного движения [36, 38, 39]. Вялотекущий ипсилатераль-
ный орхит [40, 41] может стать причиной незначительных изменений
качества эякулята (табл. 5.2) [42].

Наиболее серьёзными последствиями двустороннего эпидидимита

являются развитие стеноза эпидидимального протока, снижение числа
сперматозоидов и азооспермия. Частота развития азооспермии после
эпидидимита неизвестна.

Таблица 5.2. Острый эпидидимит и его влияние на параметры спермы

Авторы

Негативное влияние

Плот-
ность

Подвиж-

ность

Морфо-

логия

Комментарии

Ludwig и Haselberger [43]

Пиоспермия в 19 из 22 случаев

Berger и соавт. [36]

Weidner и соавт. [44]

Азооспермия у 3 из 70 мужчин

Haidl [45]

Хронические инфекции; повы-
шение числа макрофагов

Cooper и соавт. [46]

Снижение активности
эпидидимальных маркёров:
α-глюкозидазы, L-карнитина

Лечение

Антибактериальная терапия показана до получения результатов по-

сева. Лечение эпидидимита приводит к:

эрадикации возбудителя инфекции;

устранению симптомов болезни;

предотвращению поражения яичек и передачи инфекции;

снижению риска развития осложнений (например, бесплодия
и хронической тазовой боли).

С пациентами, у которых выявлен или подозревается эпидидимит,

вызванный N. gonorrhoea или C. trachomatis, следует провести беседу
о необходимости обследования и лечения полового партнера [47].

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Патогенетическое лечение

Направлено на устранение механизма бесплодия. Как правило, оно

оправданно с экономической точки зрения. Иногда достаточно скор-
ректировать образ жизни пациентов, их пристрастия, устранить вредные
факторы воздействия для восстановления нормального сперматогенеза.

Рекомендации по половой жизни

Супружеским парам нужно рассказать, когда зачатие наиболее веро-

ятно, как установить момент овуляции (по изменению базальной темпе-
ратуры или по уровню ЛГ в моче, который повышается менее чем за 24 ч

159

Глава 5. Мужское бесплодие

до овуляции) и какие вещества снижают фертильность. Поскольку спер-
матозоиды выживают в шеечной слизи в течение 48 ч, не обязательно,
чтобы половой акт точно совпадал с овуляцией. Об этом тоже нужно рас-
сказать и тем самым уменьшить психологическое напряжение, которое
испытывает бесплодная супружеская пара. Достаточно одного полового
акта через день незадолго до и после овуляции. В качестве увлажняющих
средств лучше пользоваться растительным, например оливковым, мас-
лом или вазелином.

Консервативные методы лечения применяют в основном при ин-

фекции половых органов, патозооспермии, эндокринном бесплодии
и сексуально-эякуляторных нарушениях.

Ретроградная эякуляция — результат неполного закрытия шейки мо-

чевого пузыря во время эякуляции [1, 7, 8, 13]. Диагноз подтверждают,
выявляя сперматозоиды в моче, полученной из мочевого пузыря после
эякуляции. Лечение начинают с адреномиметиков, которые частично
устраняют ретроградную эякуляцию в 20% случаев. За несколько суток
до полового акта назначают имипрамин по 25–50 мг внутрь 2 раза в сут-
ки. Из-за побочных эффектов эти препараты часто приходится отменять.
При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к ЭКО.

Встречается и другое нарушение — преждевременная эякуляция. В та-

ких случаях бывает очень эффективна психотерапия в сочетании с три-
циклическими антидепрессантами или ингибиторами обратного захвата
серотонина (например, флуоксетином).

Бесплодие при иммунных нарушениях

Этот вид бесплодия трудно поддаётся лечению. Применяют глюко-

кортикоиды, отмывание сперматозоидов, искусственное осеменение,
экстракорпоральное оплодотворение с микроинъекцией сперматозои-
дов в цитоплазму яйцеклетки.

Лечение супружеских пар с выявленным повышением уровня АСАТ

проводится по-разному, в зависимости от всего комплекса данных об-
следования. Начинают обычно с применения барьерного метода (пре-
зерватив) в постоянном режиме сроком на 3–6 мес или в прерывистом
режиме (половая жизнь без презерватива только в дни, благоприятные
для наступления беременности). Параллельно может назначаться те-
рапия, снижающая вязкость слизи шейки матки (гвайфенезин) и по-
давляющая продукцию АСАТ у супругов. При неудаче консервативной
терапии проводятся курсы внутриматочной инсеминации спермой мужа
или оплодотворение in vitro (ЭКО).

Для снижения уровня АСАТ назначают преднизолон (Божедомов В. А.

и др., 2000) в дозе 40 мг/сут курсами до 3–5 дней. Назначение предни-
золона короткими курсами в указанной дозе подавляет выработку ан-
тиспермальных антител. Модификацией способа является назначение
преднизолона в течение 5 дней ежедневно, в суточной дозе 1,2 мг на 1 кг
массы тела больного (по 30 мг per os 3 раза в день, что составляет 90 мг

160

Урология. Российские клинические рекомендации

при средней массе тела больного 75 кг). После окончания лечения пред-
низолоном пациенту через день проводят курс плазмафереза, до норма-
лизации показателей (Кореньков Д. Г. и др., 2004). Как сообщают авто-
ры, у 89% больных улучшились основные показатели спермограммы,
а эффективность лечения подтвердилась наступлением беременности
в большинстве наблюдений.

В последнее время появились сообщения об экспериментальном на-

значении антиоксиданта эмоксипина при высоком уровне АСАТ. Пре-
парат обладает антитоксическим и мембраностабилизирующим действи-
ем. Назначение раствора эмоксипина в дозе 0,3–0,5 мл внутримышечно
мужчине в первые 14 дней овуляторного цикла у партнёрши приводит
к выраженному снижению уровня АСАТ с высокой долей вероятности.
Для эффективного снижения АСАТ необходимо два подобных курса
(Божедомов В. А. и др., 2011). Полученные результаты неоднозначны
и ввиду отсутствия эффективных методик по снижению АСАТ заслужи-
вают самого пристального внимания.

В целом лечение показано, если с АСАТ связано более 10% сперма-

тозоидов.

Бесплодие при эндокринных нарушениях

Проводят корригирующую гормональную терапию. Она должна быть

целенаправленной, а не эмпирической. При выявлении эндокринных
расстройств необходимо подключение эндокринологов.

При гиперпролактинемии прекращается импульсный выброс гона-

долиберина. При макроаденоме гипофиза показана трансфеноидаль-
ная аденомэктомия. При микроаденоме — терапия бромокриптином
5–10 мг/сут внутрь [8, 13, 22].

Бесплодие возможно при заболеваниях щитовидной железы. На спер-

матогенез влияют и снижение, и повышение уровней тиреоидных гор-
монов. С заболеваниями щитовидной железы связано 0,5% случаев
мужского бесплодия, причём они хорошо поддаются лечению [8]. По-
скольку и гипотиреоз, и тиреотоксикоз обычно проявляются клиниче-
ски, определять уровни тиреоидных гормонов у всех бесплодных муж-
чин нецелесообразно.

При врождённой гиперплазии коры надпочечников чаще всего на-

блюдают недостаточность 21-гидроксилазы, яички не развиваются, так
как секреция гонадотропных гормонов подавлена высоким уровнем ан-
дрогенов коры надпочечников. Эта болезнь встречается редко и обычно
проявляется в период полового развития. Диагноз устанавливают лабо-
раторными методами. У больных обоего пола для лечения и основного
заболевания, и бесплодия применяют глюкокортикоиды.

Избыток и дефицит тестостерона

Для синдрома Кальманна характерен дефицит гонадолиберина, не-

обходимого для нормального функционирования гипофиза. При этом

161

Глава 5. Мужское бесплодие

синдроме весьма эффективным бывает ХГ по 1000–2000 ЕД внутримы-
шечно 3 раза в сутки и менотропин (комбинация ЛГ и ФСГ) 75 МЕ ФСГ
и 75 МЕ ЛГ внутримышечно 2 раза в неделю. При патологических из-
менениях гипофиза наиболее эффективны ХГ и менотропин. При бес-
плодии на фоне изолированного дефицита ЛГ (синдром Паскуалини)
назначают ХГ. Поскольку эти препараты предназначены для инъекции
и дороги, как только в эякуляте появляются подвижные сперматозоиды,
следует сразу прибегнуть к их криоконсервации. Как правило, для этого
требуется 6–9 мес лечения.

Эмпирическое медикаментозное лечение [48]

У 44% мужчин с бесплодием достоверные причины его возникно-
вения обнаружить не удаётся [1].

Несмотря на большой выбор препаратов для лечения идиопатиче-
ского мужского бесплодия, научная доказательность эмпирическо-
го подхода в терапии невелика [2].

Андрогены, ХГЧ/человеческий менопаузальный гонадотропин,
бромкриптин,

α-адреноблокаторы, системные кортикостероиды

и препараты магния неэффективны в лечении ОАТ-синдрома.

Фоликулостимулирующий гормон может оказывать положитель-
ное воздействие на определённых пациентов [3].

Кокрейновское исследование показало, что у мужчин, принимаю-
щих антиоксиданты перорально, значительно увеличивался коэф-
фициент рождаемости [ОШ = 4,85, 95% ДИ: 1,92–12,24, р=0,0008;
I (2) = 0%] по сравнению с мужчинами, получавшими контрольную
терапию.

Отсутствуют исследования, которые показали бы вредные побоч-
ные эффекты от антиоксидантной терапии.

Данные свидетельствуют о том, что применение антиоксидантов
у субфертильных мужчин может улучшить результаты живорож-
дения и частоты наступления беременности для пар, проходящих
циклы вспомогательных репродуктивных технологий.

Рекомендации [48]

СР

Медикаментозное лечение мужского бесплодия рекомендуется проводить толь-
ко в случаях гипогонадотропного гипогонадизма

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Время доказало эффективность хирургических методов лечения бес-

плодия — они нередко помогают устранить его причину и избежать ис-
кусственного оплодотворения, сопряжённого с большими финансовы-
ми затратами.

Варикоцеле

Хотя большинство мужчин с варикоцеле фертильны, причинно-след-

ственная связь между этим заболеванием и бесплодием подтверждена

162

Урология. Российские клинические рекомендации

клиническими наблюдениями, а также ретроспективными и проспек-
тивными исследованиями. При варикоцеле применяют открытые и ма-
лоинвазивные вмешательства. Среди них лапароскопическая или откры-
тая перевязка яичковой вены забрюшинным, паховым или подпаховым
доступом и эмболизация яичковой вены. Цель любого из этих вмеша-
тельств — прекращение ретроградного тока венозной крови по яичко-
вой вене. Следует учесть, что частота зачатия при выжидательной такти-
ке составляет 16%, при экстракорпоральном оплодотворении — 35% [8,
13, 23]. Частота осложнений после открытого вмешательства по поводу
варикоцеле — 1%, после лапароскопической операции — 4%, после эм-
болизации — 10–15%. Последний показатель отражает и те случаи, ког-
да яичковую вену не удаётся катетеризировать и эмболизировать.

Тем не менее следует учитывать, что хирургическое лечение варико-

целе, по данным многих рандомизированных исследований (Krause et
al., 2002; Unalet al., 2001; Grasso et al., 2000; Yamamoto et al., 1996; Madgar
et al., 1995; Nilsson et al., 1979; Nieschlag et al., 1998), не увеличивает ко-
личество и подвижность сперматозоидов.

Рекомендации [48]

СР

Проводить лечение варикоцеле рекомендуется подросткам, у которых имеется
прогрессирующее нарушение развития яичек, доказанное клиническим осмо-
тром в динамике

Нет доказательств эффективности лечения варикоцеле у бесплодных мужчин
с нормальными показателями спермограммы или у мужчин с субклинической
формой варикоцеле. В этой ситуации проводить лечение варикоцеле не реко-
мендуется [15–17]

Рассмотреть необходимость лечения при клинических признаках варикоцеле,
олигоспермии, бесплодии продолжительностью более 2 лет, отсутствии других
причин бесплодия у супружеской пары

Обструктивная азооспермия

Оперативное лечение в зависимости от места наложения анастомоза

делят на три группы: вазовазоанастомоз, вазоэпидидимоанастомоз, ва-
зотестикулоанастомоз [1].

Вазовазостомия

О непроходимости семявыносящих путей следует думать при нор-

мальных уровнях половых и гонадотропных гормонов, нормальных раз-
мерах яичек и азооспермии.

Разработано несколько равноценных по эффективности методик ва-

зовазостомий. Использование операционного микроскопа позволяет
точнее сопоставить концы семявыносящего протока. Обычно наклады-
вают одно или двухрядный анастомоз.

Независимо от методики успех любой операции зависит главным

образом от искусства хирурга. Через 8 лет после операции успешность

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 20