Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 19

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  17  18  19  20   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 19

 

 

147

Глава 5. Мужское бесплодие 

Критерии

Нижняя грани-

ца показателя

MAR-тест — подвижные сперматозоиды, покрытые антителами, %

<50

Тест на иммуногенность подвижных сперматозоидов с адгезирован-
ными частицами, %

<50

Содержание цинка в эякуляте, ммоль/эякулят

>2,4

Содержание фруктозы в эякуляте, ммоль/эякулят

>13

Содержание нейтральной 

α-глюкозидазы в эякуляте, мЕД/эякулят

<20

Частота выполнения анализа эякулята

Если в соответствии с критериями ВОЗ показатели эякулята нахо-

дятся в пределах нормативных показателей, то достаточно выполнения 
1 теста. Если имеются отклонения от нормы по крайней мере 2 показа-
телей, то это является показанием к обследованию у уролога.

Важно различать следующие понятия для описания отклонений 

от нормативных показателей эякулята:

 



олигозооспермия: <15 млн сперматозоидов в 1 мл;

 



астенозооспермия: <32% подвижных сперматозоидов;

 



тератозооспермия: <4% сперматозоидов нормальной формы.

Довольно часто все 3 параметра встречаются вместе (ОАТ-синдром). 

В случаях выраженного ОАТ-синдрома (<1 млн сперматозоидов/мл), 
как при азооспермии, отмечается высокая встречаемость обструкции се-
менных путей, а также генетических аномалий.

Рекомендации [48]

СР

Если, в соответствии с критериями ВОЗ, имеются отклонения от нормы по крайней 
мере 2 показателей, то это является показанием к андрологическому обследова-
нию 

A

Оценка андрогенного статуса должна проводиться в соответствии со стандартами 
ВОЗ по обследованию, постановке диагноза и лечению бесплодных пар. Это по-
зволяет использовать методы доказательной медицины в такой междисциплинар-
ной области, как репродуктивная медицина 

C

Анализ эякулята должен проводиться согласно рекомендациям, отражённым 
в ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействию 
сперматозоидов с цервикальной слизью (5-е издание)

A*

* Степень доказательности повышена на основании Консенсуса группы специалистов.

Гормональное обследование

Для выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза беспло-

дия необходимо определение следующих половых гормонов в крови: 
ФСГ, ЛГ (лютеинизирующий гормон), тестостерона, пролактина, Е2 
(эстрадиол) и, желательно, тестостерона, связанного глобулинами.

Окончание табл. 5.1

148

Урология. Российские клинические рекомендации

При азооспермии или выраженной олигоастенотератозооспермии 

необходимо различать обструктивные и необструктивные причины. 
Нормальный уровень ФСГ и достаточный размер обоих яичек может 
стать критерием для того, чтобы заподозрить обструкцию. Однако у 29% 
мужчин с нормальным уровнем ФСГ тем не менее имеются нарушения 
сперматогенеза.

Забор крови для определения гормонов выполняют с 9.00 до 11.00 

для исключения влияния циркадианного ритма и при половом воз-
держании не менее 2 дней. Перед исследованием не следует проводить 
каких-либо обследований, включая инструментальные. Если получен-
ные результаты не соответствуют предполагаемому диагнозу или проти-
воречивы, исследование следует повторить.

Достоверный показатель андрогенной функции половых желёз — 

определение тестостерона как гормона, обладающего наиболее важным, 
специфическим и общим действием на мужской организм. Наиболее ча-
сто определяют концентрацию общего тестостерона, который циркулирует 
в крови в связанном с белками (98%) и в свободном состоянии (2%). Одна-
ко именно свободный тестостерон взаимодействует с рецепторами и обла-
дает биологической активностью. В связи с этим знание уровня свободного 
тестостерона позволяет выявить различные гормонально-поведенческие 
корреляции и объективно оценить эффективность гормонотерапии.

Гипергонадотропный гипогонадизм

Первичный гипогонадизм развивается в результате непосредственно-

го поражения яичек патологическим процессом, при этом наблюдаются 
недостаточная продукция андрогенов яичками и ответное повышение 
продукции гонадотропинов. Причины могут быть врождёнными и при-
обретёнными.

 



Врождённые: синдром Клайнфелтера (иногда в сочетании с гине-
комастией), анорхия, синдромы Нунан, Рейнфенштейна (непол-
ной маскулинизации), Дель-Кастилло (отсутствие герминативных 
клеток).

 



Приобретённые: перенесённый орхит, перекрут яичка, кастрация 
и цитотоксическая терапия.

Гипогонадотропный гипогонадизм

Вторичный гипогонадизм развивается вследствие гипоталамо-

гипофизарной дисфункции, что выражается снижением секреции гона-
дотропинов. Его причины следующие.

 



Гипоталамические нарушения.

 



Врождённые: синдромы Кальмана, Лоренса–Муна–Барде–Бидля, 
Прадера–Вилли, атаксия Фридрейха.

 



Приобретённые: постэнцефалитический, посттравматический, 
опухолевый, при гранулёматозных заболеваниях, системных забо-
леваниях.

149

Глава 5. Мужское бесплодие 

 



Гипофизарные нарушения.

 



Врождённые: аплазия, изолированная недостаточность гонадотро-
пинов с преимущественным дефицитом ЛГ и ФСГ, синдром Мэд-
дока.

 



Приобретённые: травма, опухоль, гипофизэктомия, сосудистая не-
достаточность.

При подозрении на гипогонадотропный гипогонадизм необходи-

мо в плане обследования выполнять МРТ головного мозга (гипофиза) 
и тест со стимуляцией ЛГ рилизинг-гормона (люлиберина).

Базальный (фоновый) уровень гормонов чаще характеризует забо-

левание в общем, и по нему не всегда можно определить степень эн-
докринных нарушений. Проведение в таких сомнительных случаях 
функциональных и гормональных проб [проба с хорионическим гона-
дотропином (ХГ), тест с ЛГ рилизинг-гормоном] позволяет оценить со-
стояние различных звеньев репродуктивной системы, уточнить харак-
тер поражения и разграничить патологические отклонения и варианты 
физиологической нормы.

Измерение концентрации тестостерона в крови следует проводить 

у мужчин с клиническими признаками гипогонадизма, нарушениями 
сексуальной функции и при патозооспермии.

Определение уровня ФСГ в крови выполняют для дифференциаль-

ной диагностики гипогонадизма, оно имеет прогностическую ценность 
для пациентов с варикоцеле и патозооспермией, поскольку высокая его 
концентрация не позволяет надеяться на восстановление фертильности.

По данным ряда авторов, целесообразность определения ЛГ в крови 

заключается в выявлении соотношения ЛГ/тестостерон, что будет ука-
зывать на резистентность клеток Лейдига и плохой прогноз в терапии 
бесплодия. Показания для измерения уровня пролактина в крови — ЭД, 
клинические признаки гипоандрогении и низкая концентрация тесто-
стерона. Определение концентрации Е2 в крови проводят пациентам 
с гинекомастией, которая может наблюдаться при опухолях надпочеч-
ников или яичек.

Микробиологическое исследование

Воспалительный процесс мужской репродуктивной системы является 

одной из частых причин мужского бесплодия. Высокая частота инфек-
ций половых органов в браке обусловлена распространённостью вос-
палительного процесса, возможностью длительного бессимптомного 
поражения половых желёз, имеющего часто хроническое и рецидиви-
рующее течение.

Выделяют различные патогенетические механизмы влияния инфек-

ции на физиологию репродуктивного процесса:

 



микроорганизмы оказывают прямое и непосредственное действие 
на сперматозоиды, вызывая их агглютинацию и иммобилизацию 

150

Урология. Российские клинические рекомендации

(например, хламидии активизируют процессы апоптоза спермато-
зоидов или, локализуясь на сперматозоидах, снижают подвижность 
за счёт механического фактора);

 



нарушение секреторной функции половых желёз приводит к изме-
нению реологических и химических компонентов эякулята, под-
держивающих и защищающих факторов, тем самым влияя на функ-
циональное состояние сперматозоидов (большинство ИППП);

 



вызывая воспаление и склероз в тканях, инфекция создаёт условия 
для нарушения проходимости путей для сперматозоидов (гонокок-
ковое поражение органов половой системы);

 



инфекции активизируют возникновение иммунологических реак-
ций, с появлением антиспермальных антител (АСАТ) становится 
невозможным продвижение сперматозоидов к яйцеклетке. Пока-
зания для проведения микробиологического исследования: изме-
нения в анализе мочи, нормального объёма спермы, нарушение 
подвижности и агглютинация сперматозоидов, отклонения в био-
химических показателях спермы и секрета половых желёз, ИМП, 
простатит, эпидидимит, скрытые инфекции семявыносящих путей 
и заболевания, передаваемые половым путём.

Проведение инфекционного скрининга основывается на выполне-

нии следующих исследований: цитологического анализа отделяемого 
уретры, секрета простаты и семенных пузырьков, бактериологического 
анализа спермы и секрета простаты: ПЦР-диагностики хламидий, ми-
коплазм, уреаплазм, цитомегаловируса, вируса герпеса.

Генетическое обследование

Значительная часть случаев мужского бесплодия, расценивавших-

ся ранее как идиопатические, связана с генетическими отклонениями, 
которые могут быть выявлены при тщательном изучении родословной 
и анализе кариотипа, что в конечном счёте позволит правильно поста-
вить диагноз и провести адекватное лечение. Среди причин, приводя-
щих к нарушению фертильности мужчин, патологические изменения 
хромосом составляют 5–15%. У мужчин с олигозооспермией хромосом-
ные аномалии определяют в 11% случаев, а при азооспермии — в 21% 
случаев [5, 8, 24]. Патозооспермия может быть обусловлена хромосом-
ными аберрациями как в соматических, так и в половых клетках. В связи 
с этим не вызывает сомнения тот факт, что в определённых клинических 
ситуациях необходимо проводить цитогенетический и морфологиче-
ский анализ хромосом. В этом случае исследование включает изучение 
кариотипа соматических клеток, позволяющих определить числовые 
и структурные аномалии митотических хромосом по лимфоцитам пери-
ферической крови и половых клеток в эякуляте и/или биоптате яичка. 
Высокая информативность количественного кариологического и цито-
логического анализа половых клеток позволяет выявить различные на-

151

Глава 5. Мужское бесплодие 

рушения на всех стадиях сперматогенеза, что во многом предопределяет 
тактику ведения бесплодной супружеской пары.

Синдром Клайнфелтера — самый частый генетический дефект, вызы-

вающий азооспермию [2, 8]. На него приходится 14% случаев мужского 
бесплодия (распространённость — 1 на 600 мужчин). Классический син-
дром Клайнфелтера проявляется триадой симптомов — недоразвитыми 
плотными яичками, гинекомастией и азооспермией [2, 8]. В 90% слу-
чаев синдром Клайнфелтера обусловлен полисомией по Х-хромосоме 
(кариотип 47 ХХY), в 10% — мозаицизмом 46 ХY/47 ХХY. Фертильность 
больных возможна при мозаицизме и лёгких формах синдрома.

Кариотип 46 ХХ

Эта аномалия хромосом обусловлена изменением их структуры и чис-

ла, она представляет собой вариант синдрома Клайнфелтера и проявля-
ется у мальчиков пубертатного возраста гинекомастией, а у мужчин — 
азооспермией.

Кариотип 47 ХYY

Эта хромосомная аномалия встречается примерно с той же частотой, 

что и синдром Клайнфелтера, но отличается большим разнообрази-
ем фенотипических проявлений. При исследовании спермы выявляют 
олиго- или азооспермию. При биопсии яичка картина бывает разной, 
чаще всего это отсутствие сперматогенеза или изолированная аплазия 
сперматогенного эпителия.

Синдром Нунан, или мужской синдром Тёрнера

Клинические проявления обоих синдромов весьма сходны, хотя 

при синдроме Нунан кариотип нормальный (46 ХY) или мозаичный (45 
Х/46 ХY).

Делеции Y-хромосомы

Примерно у 7% больных олигозооспермией и у 13% больных азооспер-

мией находят структурные изменения длинного плеча Y-хромосомы [6, 
14, 24, 26]. Ген SRY, определяющий развитие яичка, не изменен, однако 
обширные делеции других участков проявляются нарушением сперма-
тогенеза. Делеции хромосом выявляют в клетках крови с помощью ПЦР. 
Вероятно, в будущем частью исследования спермы станет и анализ де-
зоксирибонуклеиновой кислоты сперматозоидов. Поскольку у мужчин 
с делециями Y-хромосомы азооспермия бывает не всегда, при искус-
ственном оплодотворении генетический дефект будет наверняка пере-
даваться сыновьям.

Проведение генетического обследования особенно важно перед ис-

пользованием вспомогательных репродуктивных технологий, в част-
ности интрацитоплазматической инъекции сперматозоида, так как де-
фектный генетический материал может стать причиной невынашивания 

152

Урология. Российские клинические рекомендации

беременности, а в случае родоразрешения быть переданным следующим 
поколениям.

Рекомендации [48]

СР

Стандартный анализ кариотипа следует выполнять всем мужчинам с нарушения-
ми сперматогенеза (<10 млн сперматозоидов/мл), которые для лечения беспло-
дия обращаются к методу ЭКО 

B

Генетическое консультирование является обязательным как для пар, у которых 
при клиническом или генетическом обследовании были найдены генетические 
дефекты, так и для пациентов, которые могут быть потенциальными носителями 
наследственных болезней 

A

Мужчинам с синдромом Клайнфелтера требуется длительное наблюдение у 
эндокринолога, а с возрастом может возникнуть потребность в андрогензамести-
тельной терапии 

A

Мужчинам с тяжёлыми нарушениями сперматогенеза (<5млн сперматозои-
дов/мл) настоятельно рекомендуется выполнять тест на микроделеции Yq 

A

Если у мужчины выявлены структурные аномалии семявыносящего протока 
(одно- или двустороннее отсутствие семявыносящего протока), важно исключить 
наличие у него и партнерши мутаций гена, вызывающего муковисцидоз (CFTR)

A

Биохимическое исследование спермы

Проводят для изучения морфологических и физиологических свойств 

семенной жидкости, что важно в оценке патологических изменений 
сперматогенеза. Практическое значение получило определение в сперме 
лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы. Секре-
торную функцию простаты оценивают по содержанию лимонной кис-
лоты, кислой фосфатазы и цинка. Отмечена чёткая корреляция между 
этими показателями, поэтому можно определять только два показателя: 
лимонную кислоту и цинк. Функцию семенных пузырьков оценивают 
по содержанию фруктозы. Это исследование особенно важно выполнять 
при азооспермии, когда низкий уровень фруктозы, рН и ненормально 
высокое содержание лимонной кислоты указывают на врождённое от-
сутствие семенных пузырьков [1, 6, 10, 24].

Инструментальные исследования

Включают термографию и УЗИ. Термографический анализ органов 

мошонки, позволяющий выявлять субклинические стадии варикоцеле 
и контролировать эффективность хирургического лечения, проводят 
с помощью специальной термографической пластины или дистанцион-
ного тепловизора.

У больных варикоцеле при термографии отмечается термоасимметрия 

правой и левой половины мошонки в пределах от 0,5 до 3,0 °C. Данный ме-
тод позволяет устанавливать температурные соотношения также при ги-
дроцеле, паховой грыже, воспалительных заболеваниях органов мошон-

153

Глава 5. Мужское бесплодие 

ки. УЗИ выполняют для оценки анатомо-функционального состояния 
простаты и семенных пузырьков в сагиттальной и поперечной плоскостях 
с помощью наружного либо трансректального датчика; ультразвуковая 
допплерометрия имеет аналогичные с термометрией показания.

Иммунологическое обследование

Для определения АСАТ применяются радиоиммунный анализ, твёр-

дофазный иммуноферментный анализ и иммуноглобулиновый тест 
на полиакриловых микросферах (IBT). В настоящее время описано бо-
лее 90 антигенов сперматозоидов, которые являются как полифункцио-
нальными, так и блокирующими тот или иной сегмент взаимодействия 
сперматозоида и яйцеклетки. Наиболее подробно изучены несколько 
спермальных антигенов (САГ), ассоциированных с бесплодием, а также 
кодирующие их гены. Эти САГ: YWK-ll, BE-20, rSMP-B, BS-63, BS-ll, 
HED-2, каждый из которых отличается от остальных по структуре и син-
тезируется разными клетками репродуктивного тракта (половыми клет-
ками, клетками эпителия придатка яичка и клетками Сертоли). Все изу-
чаемые АСАТ обладают агглютинирующими или иммобилизирующими 
сперматозоиды свойствами. К методам диагностики иммунологическо-
го бесплодия, связанного с выработкой АСАТ, относятся следующие.

 



Посткоитальный тест, или тест взаимодействия сперматозоидов 
со слизью шейки матки. Он проводится в двух вариантах:

 



тест  in vivo (проба Шуварского–Симса–Хюнера). Пациентка 
приезжает на исследование после полового акта в дни, предше-
ствующие овуляции. Исследуется содержимое влагалища и шей-
ки матки. Хотя допустимый срок между половым актом и ис-
следованием 24 ч, рекомендуется проведение этой пробы через 
3–12 ч после полового акта. Отрицательный («плохой») тест — 
когда подвижность сперматозоидов в половых путях женщины 
часто снижается;

 



тест  in vitro (проба Курцрока–Миллера). Супруги приезжают 
на исследование в дни, предшествующие овуляции. Муж сдаёт 
сперму, а у жены берётся капелька слизи шейки матки. Оцени-
вается взаимодействие сперматозоидов и слизи шейки матки 
под микроскопом. Отрицательным («плохим») результатом теста 
является снижение поступательного движения сперматозоидов 
в слизи шейки матки.

 



MAR-тест. Тест, который определяет процент сперматозоидов, свя-
занных с антителами классов IgG и IgA (прямой MAR-тест), и титр 
антиспермальных антител в биологических жидкостях (спермо-
плазма, слизь шейки матки, плазма крови) (непрямой MAR-тест). 
Тест является международно признанным стандартом диагностики 
АСАТ, обладает средней специфичностью и не всегда высокой чув-
ствительностью.

154

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Immunobead-тест. Является аналогом MAR-теста. Спектры анти-
тел, определяемых тестами MAR и immunobead, не всегда совпада-
ют, что объясняет часто наблюдаемое расхождение между результа-
тами тестов у одного и того же пациента.

 



Иммуноферментный метод (ELISA). Обычно используется 
для определения АСАТ в плазме крови. Является дополнительным 
методом диагностики АСАТ. Высокие титры АСАТ, определяе-
мые методом ELISA, в крови у женщин не всегда связаны с ухуд-
шением прогноза наступления беременности. Следует помнить, 
что самой частой причиной отрицательного посткоитального теста 
является наличие АСАТ в сперме (т. е. проблема связана с мужем), 
а не в шейке матки. Однако очень часто наблюдается сочетание 
роли как мужских, так и женских факторов. Посткоитальный тест 
является одним из самых «капризных» тестов в обследовании бес-
плодия. Достаточно велик процент ложных результатов этого ис-
следования. Поэтому посткоитальный тест необходимо дополнять 
проведением специальных исследований на АСАТ [1, 8, 13, 27].

Тестикулярную биопсию проводят у пациентов с азооспермией, отсут-

ствием в эякуляте клеток сперматогенеза, нормальными объёмом яичек 
и концентрацией ФСГ в плазме крови. Результат теста оценивают как нор-
мо-, гипо- и асперматогенез. Рекомендуют применять открытую биопсию 
и при наличии сохранённого сперматогенеза проводить хирургическую 
коррекцию семявыносящих путей одновременно. Данную манипуля-
цию желательно проводить в условиях клиники ВРТ, чтобы предотвра-
тить потери биопсийного материала и минимизировать риск развития 
аутоиммунного бесплодия, возникающий при повторном повреждении 
гематотестикулярного барьера. Данный метод позволяет выполнять диф-
ференциальную диагностику между обтурационной и необтурационной 
формами азооспермии, определяя степень патологического процесса.

Лечение

В зависимости от выявленных причин заболевания предусматривают 

различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, 
хирургические и альтернативные.

Инфекции добавочных мужских половых 

желёз и бесплодие [48]

Инфекции урогенитального тракта у мужчин относятся к числу по-

тенциально излечимых заболеваний при мужском бесплодии [1–3]. 
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, различают уретрит, простатит, 
орхит и эпидидимит. Все они объединены общим понятием — инфек-
ции добавочных мужских половых желёз. Однако не существует прямых 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  17  18  19  20   ..