содержание .. 16 17 18 19 ..

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 18

139

Глава 4. Мочекаменная болезнь

2. Голованов С.А. Клинико-биохимические и физико-химические крите-

рии течения и прогноза мочекаменной болезни: Дис. ... д-ра мед. наук. — М.,
2003.

3. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении

мочекаменной болезни у взрослых и детей: Дис. …. д-ра мед. наук. — М.,
1994.

4. Дутов В.В. Современные способы лечения некоторых форм мочека-

менной болезни у детей: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2001.

5. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: В 3 т. — М.: Медицина, 1998.
6. Мартов А.Г. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения

заболеваний почек и верхних мочевых путей: Дис. …. д-ра мед. наук. — М.,
1993.

7. Мартов А.Г. Чрескожное лечение нефроуролитиаза: Дис. ... канд. мед.

наук. — М., 1987.

8. Рапопорт Л.М. Профилактика и лечение осложнений дистанционной

литотрипсии: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1998.

9. Руденко В.И. Мочекаменная болезнь — актуальные вопросы диагности-

ки и выбор метода лечения: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2004.

10. Румянцев А.А. Современные методы диагностики и лечения мочека-

менной болезни у детей: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2004.

11. Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни: Дис. ... д-ра мед.

наук. — М., 2007.

12. Татевосян А.С. Диагностика и лечение местных факторов риска

почечно-каменной болезни: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2000.

13. Чиглинцев А.Ю. Факторы риска и клинико-патогенетические характе-

ристики уролитиаза на Южном Урале: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2007.

14. Фукс С.В. Мультиспиральная КТ в диагностике и выборе методов ле-

чения больных нефролитиазом: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2003.

15. Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз: Дис. ... д-ра мед. наук. —

М., 1980.

16. Auer B.L., Auer D., Rodger A.L. The eﬀ ects of ascorbic acid ingestion on the-

biochemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalate kid-
neystone formation // Clin. Chem. Lab. Med. — 1998. — Vol. 36. — P. 143–148.

17. Arias F.F., Garcia C.E., Lovaco C.F. et al. Epidemiologia de la litiasis urinari-

aen nuestra Unidad. Evolucion en el tiempo y factores predictivos. Epidemiology of
urinary lithiasis in our Unit. Clinical course in time and predictive factors // Arch.
Esp. Urol. — 2000. — Vol. 53, N 4. — P. 343–347.

18. Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease // Kidney Stones: Medical

and Surgical Management / Eds F.L. Сое, M.J. Favus, C.Y.C. Pak. — Philadel-
phia: Lippincott-Raven Publishers, 1996. — P. 851–858.

19. Tiselius H.-G., Ackermann D., Alken P. et al. EAU. Guidelines on urolithia-

sis // Eur. Urol. —2001. — Vol. 40, N 4. — P. 362–371.

20. Tiselius H.-G. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis // World J.

Urol. — 1997. — Vol. 15. — P. 176–185.

21. Tiselius H. G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on urolithiasis // Eur.

Urol. — 2001. — Vol. 40. — P. 362–371.

22. Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G. et al. Nephrolithiasis Clinical

Guidelines Panel: summary report on the management of staghorn calculi. The

140

Урология. Российские клинические рекомендации

American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel // J.
Urol. — 1997 Nov. — Vol. 158, N 5. — P. 1915–1921.

23. Serrano P.A., Fernandez F.E., Burgos R.F. J. et al. Therapeutic advantages of

rigid transurethral ureteroscopy in ureteral lithiasic pathology: retrospective study
of 735 cases // Arch. Esp. Urol. — 2002. — Vol. 55, N 4. — P. 405–421.

24. Volmer M., de Vries J.C., Goldschmidt H.M. Infrared analysis of urinarycal-

culi by a single reﬂ ection accessory and a neural network interpretation algorithm
// Clin. Chem. — 2001. — Vol. 47, N 7. — P. 1287–1296.

25. Hofbauer J., Hobarth K., Szabo N., Marberger M. Alkali citrate prophylaxi-

sin idiopathic recurrent calcium oxalate nephrolithiasis: A prospective randomized
study // Br. J. Urol. — 1994. — Vol. 73. — P. 362–365.

26. Hiatt R.A., Ettinger B., Caan B. et al. Randomized controlled trial f low ani-

mal protein, high ﬁ ber diet in the prevention of recurrent calcium oxalate kidney-
stones // Am. J. Epidemiol. — 1996. — Vol. 144. — P. 25–33.

27. Rocco F., Mandressi A., Larcher P. Surgical classiﬁ cation of renal calculi //

Eur. Urol. — 1984. — Vol. 10. — P. 12–125.

28. Marberger M., Hofbauer J. Problems and complications in stone disease //

Curr. Opin. Urol. — 1994. — Vol. 4. — P. 234–238.

29. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклеидная диагностика для прак-

тических врачей. — Томск, 2004. — С. 160.

30. Pippi Sale J.K., Cook A.O., Papanikolaou F.K. Theimportance of obtaining

conjugate on renographic evaluation of large hydronefronic kidneys: an in vitro and
ex vivo analisis // J. Urol. — 2008. — Vol. 180. — P. 1559–1565.

31. Hindas G.O. et al. Functional signiﬁ cance of using tissue adhesive substance

in nephron-sparing: assessment by quantitative SPECT of 99mTc Dimercaptosuc-
cinic acid scintigraphy // Eur. Urol. — 2007 Sep. — Vol. 52, N 3. — P. 785–789.

32. http://www.auanet.org/education/guidelines/management-kidney-stones.

Глава 5

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

М.Е. Чалый, Н.Д. Ахвледиани, Р.Р.

Диагноз бесплодия у семейной пары ставится при условии отсутствия за-

чатия в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции [8].

МКБ-10 • N46 Мужское бесплодие.

Эпидемиология

Около 25% семейных пар не достигают беременности в течение

1 года, среди них 15% супружеских пар лечатся по поводу бесплодия,
но всё же менее 5% семейных пар так и остаются бесплодными. Пример-
но 40% случаев приходится на мужское бесплодие, 40% — на женское,
ещё 20% — на смешанное [8, 24, 29].

Профилактика

Раннее выявление и лечение инфекционных заболеваний мочепо-
ловой системы, в том числе заболеваний, передаваемых половым
путём; коррекция сахарного диабета; своевременное оперативное
лечение по поводу крипторхизма, варикоцеле, гидроцеле [7, 29].

Планирование семьи, разъяснительно-образовательные беседы.

Отказ от вредных привычек: курения, употребления алкоголя, нар-
котиков.

Исключение профессиональных вредностей: ионизирующего из-
лучения, контакта с анилиновыми красителями, пестицидами, тя-
жёлыми металлами.

Отказ от приёма анаболических стероидов, частых тепловых про-
цедур (баня).

Классификация

Секреторное бесплодие, обусловленное врождёнными и приобре-
тёнными заболеваниями.

Экскреторное бесплодие, обусловленное нарушением транспорта
сперматозоидов по семявыносящим путям.

Иммунологическое бесплодие.

142

Урология. Российские клинические рекомендации

Бесплодие, когда секреторная недостаточность половых желёз со-
четается с обструктивным, иммунологическим или воспалитель-
ным процессами.

Относительное бесплодие [1].

По отношению к основному органу репродуктивной системы, яич-
ку, выделяют претестикулярные, тестикулярные и посттестикуляр-
ные причины [1, 7, 8, 24].

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ (1992) [1]

01 — психосексуальные расстройства;

02 — причин бесплодия не выявлено;

03 — изолированные патологические изменения семенной плазмы;

04 — ятрогенные причины;

05 — системные заболевания;

06 — врождённые аномалии;

07 — приобретённое повреждение яичек;

08 — варикоцеле;

09 — инфекция половых органов;

10 — иммунологический фактор;

11 — эндокринные причины;

12 — идиопатическая олигозооспермия;

13 — идиопатическая астенозооспермия;

14 — идиопатическая тератозооспермия;

15 — обструктивная азооспермия;

16 — идиопатическая азооспермия.

Диагностика

Диагностика мужского бесплодия включает сбор анамнеза, обследование

обоих половых партнёров, физикальное и инструментальное обследования,
исследование спермы, определение уровней гормонов, инфекционный
скрининг, проведение иммунологических тестов и проб на совместимость
партнёров. На основании полученных данных выбирают метод лечения:
медикаментозное, хирургическое, эмпирическое лечение [1, 7, 20, 29, 30].
Обязательно исследование каждого пациента, состоящего в бесплодном
браке, независимо от характера его репродуктивной функции в прошлом.
Правильно собранный анамнез, проведённое урогенитальное обследова-
ние и выполненный анализ эякулята представляют достаточно полную ин-
формацию об основных причинах мужского бесплодия.

Рекомендации [48]

СР

Для определения причины бесплодия необходимо проводить одновременное
обследование обоих партнеров

143

Глава 5. Мужское бесплодие

При диагностике и лечении мужского бесплодия необходимо учитывать фертиль-
ный статус женщины, так как он может влиять на конечный результат [9]

Уролог-андролог должен обследовать каждого мужчину с бесплодием на наличие
нарушений со стороны мочеполовой сферы. Это относится ко всем пациентам
со снижением качества эякулята. Для назначения соответствующего лечения (ле-
карственное лечение, операция, вспомогательные репродуктивные технологии)
необходимо поставить диагноз

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ [1, 8, 24]

Тестикулярные причины:

крипторхизм;

орхит (вирусный);

перекрут яичка;

цитостатическая, цитотоксическая терапия (химиотерапия);

радиотерапия;

генетические причины (синдром Клайнфелтера, Y-делеция).

Эндокринные причины:

гипергонадотропный гипогонадизм (первичный);

гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный);

нормогонадотропный гипогонадизм;

гиперпролактинемия;

тестостерондефицитные состояния.

Посттестикулярные причины:

врождённая аплазия придатка или семявыносящего протока;

мюллеровы простатические кисты;

обструкция придатка яичка (врождённая, приобретённая);

после операций на мошонке и в паху;

антиспермальные антитела.

Лекарственные препараты, экологические факторы, стресс, болез-
ни.

Варикоцеле.

Сексуальные проблемы или расстройства эякуляции.

Идиопатические причины.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Клинические методы:

первичный опрос (сбор анамнеза);

общее медицинское обследование;

урогенитальное обследование;

обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по пока-
заниям).

Лабораторно-диагностические методы:

спермограмма;

Окончание

144

Урология. Российские клинические рекомендации

цитология секрета простаты и семенных пузырьков;

исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитоме-
галовирус, вирус простого герпеса;

бактериологический анализ спермы;

определение антиспермальных антител;

УЗИ органов малого таза;

УЗИ щитовидной железы;

гормональный скрининг (тестостерон, ФСГ, пролактин, ТТГ,
эстрадиол, ГСПГ);

ПСА общий;

медико-генетическое исследование.

Рентгенологические методы:

исследование черепа (томография турецкого седла);

почечная флебография;

Тестикулярная биопсия.

Жалобы и анамнез

Важно узнать у пациента о подробностях половой жизни. Боль-

шинство мужчин (80%) не знают, когда зачатие наиболее вероятно.
Тем не менее оценить эту вероятность несложно, если узнать, насколько
регулярна половая жизнь. Как правило, сперматозоиды сохраняют жиз-
неспособность в слизи и железах шейки матки в течение 2–5 сут, а зна-
чит, в большинстве случаев одного полового акта через день для зачатия
достаточно [1, 3, 20].

Собирая анамнез, необходимо выяснить у пациента следующие све-

дения.

Перенесённые заболевания:

лихорадка;

системные заболевания (сахарный диабет, злокачественные опу-
холи, инфекции);

наследственные болезни (муковисцидоз, синдром Клайнфелте-
ра);

болезни мочевых путей и половых органов;

травма, перекрут яичка.

Перенесённые операции:

орхипексия по поводу крипторхизма;

операция по поводу паховой грыжи;

операции на органах малого таза (в том числе на мочевом пузы-
ре) и забрюшинном пространстве;

трансуретральная резекция предстательной железы.

Сексуальный анамнез:

начало полового развития;

сведения о фертильности: случались ли беременности у бывших
или настоящих половых партнёрш;

145

Глава 5. Мужское бесплодие

длительность бесплодия;

лечение по поводу бесплодия;

сведения о половой жизни и эрекции — время половых актов от-
носительно овуляции и их частота, применение увлажняющих
средств.

Семейный анамнез:

крипторхизм;

синдром Картагенера;

гипоспадия;

приём тератогенных препаратов матерью во время беременно-
сти;

другие редкие синдромы, например синдром Игла–Баррета.

Приём лекарственных средств: нитрофурантоин, циметидин, суль-
фасалазин, спиронолактон, α-адреноблокаторы.

Вредные привычки:

частые тепловые процедуры (баня);

употребление алкоголя;

курение;

употребление кокаина и других наркотических средств;

применение анаболических стероидов;

профессиональные вредности;

воздействие ионизирующего излучения;

контакт с анилиновыми красителями;

контакт с пестицидами;

контакт с тяжёлыми металлами (например, свинцом).

Физикальное обследование

Осмотр

При общем физическом обследовании оценивают рост, массу тела,

АД, особенности телосложения, тип распределения волосяного покро-
ва и подкожной жировой клетчатки. Форму и степень развития груд-
ных и половых желёз оценивают по шкале Таннера (Tanner). Проводят
осмотр и пальпацию грудных желёз для выявления ложной и истинной
гинекомастии.

Урогенитальный статус

Проводят осмотр и пальпаторное обследование органов мошонки

с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков
и семявыносящих протоков, при этом нормальные размеры яичка со-
ответствуют 15 см

и больше и определяются с помощью орхидометра

Прадера.

Варикоцеле диагностируют и классифицируют [1, 22, 29]:

по степени изменения варикозного расширения семенного канати-
ка, определяемого в ортостазе:

146

Урология. Российские клинические рекомендации

субклиническая степень варикоцеле определяется только с помо-
щью скротальной термографии и/или допплеровского УЗИ;

варикоцеле I степени определяется пальпаторно с использованием
приёма Вальсальвы;

варикоцеле II степени определяется пальпаторно без приёма Валь-
сальвы;

варикоцеле III степени определяется визуально и пальпаторно;

по локализации:

левостороннее;

правостороннее;

двустороннее;

по состоянию сперматогенной функции:

с нарушением сперматогенеза;

без нарушения сперматогенеза.

Для выявления состояния придаточных половых желёз выполняется

пальцевое ректальное обследование предстательной железы и семенных
пузырьков, которые в норме не пальпируются.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование эякулята [48]

В стандартное обследование мужчин входит, помимо анамнеза и фи-

зикального обследования, анализ эякулята. Показатели анализа эякуля-
та (табл. 5.1) стандартизируются ВОЗ и распространяются в публикаци-
ях ВОЗ по лабораторной проверке и обработке человеческого эякулята
(5-е издание).

Таблица 5.1. Нижняя граница стандартных показателей эякулята (пятые центили
с доверительным интервалом 95%)

Критерии

Нижняя грани-

ца показателя

Объём эякулята, мл

1,5 (1,4–1,7)

Общее количество сперматозоидов (10

в эякуляте)

39 (33–46)

Концентрация сперматозоидов (10

в мл)

15 (12–16)

Общая подвижность (поступательные и непоступательные движения
сперматозоидов)

40 (38–42)

Сперматозоиды с поступательным движением, %

32 (31–34)

Жизнеспособность (количество живых сперматозоидов), %

58 (55–63)

Морфология — нормальная форма, %

4 (3,0–4,0)

Другие пороговые значения, определённые консенсусом

>7,2

Пероксидаза-позитивные лейкоциты (10

/мл) <1,0

Дополнительные исследования

содержание .. 16 17 18 19 ..