Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 18

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  16  17  18  19   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 18

 

 

139

Глава 4. Мочекаменная болезнь 

2. Голованов С.А. Клинико-биохимические и физико-химические крите-

рии течения и прогноза мочекаменной болезни: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 
2003.

3. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении 

мочекаменной болезни у взрослых и детей: Дис. …. д-ра мед. наук. — М., 
1994.

4.  Дутов  В.В.  Современные способы лечения некоторых форм мочека-

менной болезни у детей: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2001.

5. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: В 3 т. — М.: Медицина, 1998.
6. Мартов А.Г. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения 

заболеваний почек и верхних мочевых путей: Дис. …. д-ра мед. наук. — М., 
1993.

7. Мартов А.Г. Чрескожное лечение нефроуролитиаза: Дис. ... канд. мед. 

наук. — М., 1987.

8. Рапопорт Л.М. Профилактика и лечение осложнений дистанционной 

литотрипсии: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1998.

9. Руденко В.И. Мочекаменная болезнь — актуальные вопросы диагности-

ки и выбор метода лечения: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2004.

10.  Румянцев  А.А.  Современные методы диагностики и лечения мочека-

менной болезни у детей: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2004.

11. Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни: Дис. ... д-ра мед. 

наук. — М., 2007.

12.  Татевосян  А.С.  Диагностика и лечение местных факторов риска 

почечно-каменной болезни: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2000.

13. Чиглинцев А.Ю. Факторы риска и клинико-патогенетические характе-

ристики уролитиаза на Южном Урале: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2007.

14. Фукс С.В. Мультиспиральная КТ в диагностике и выборе методов ле-

чения больных нефролитиазом: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2003.

15.  Яненко  Э.К.  Коралловидный нефролитиаз: Дис. ... д-ра мед. наук. — 

М., 1980.

16. Auer B.L., Auer D., Rodger A.L. The eff ects of ascorbic acid ingestion on the-

biochemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalate kid-
neystone formation // Clin. Chem. Lab. Med. — 1998. — Vol. 36. — P. 143–148.

17. Arias F.F., Garcia C.E., Lovaco C.F. et al. Epidemiologia de la litiasis urinari-

aen nuestra Unidad. Evolucion en el tiempo y factores predictivos. Epidemiology of 
urinary lithiasis in our Unit. Clinical course in time and predictive factors // Arch. 
Esp. Urol. — 2000. — Vol. 53, N 4. — P. 343–347.

18. Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease // Kidney Stones: Medical 

and Surgical Management / Eds F.L. Сое, M.J. Favus, C.Y.C. Pak. — Philadel-
phia: Lippincott-Raven Publishers, 1996. — P. 851–858.

19. Tiselius H.-G., Ackermann D., Alken P. et al. EAU. Guidelines on urolithia-

sis // Eur. Urol. —2001. — Vol. 40, N 4. — P. 362–371.

20.  Tiselius H.-G. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis // World J. 

Urol. — 1997. — Vol. 15. — P. 176–185.

21. Tiselius H. G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on urolithiasis // Eur. 

Urol. — 2001. — Vol. 40. — P. 362–371.

22.  Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G. et al. Nephrolithiasis Clinical 

Guidelines Panel: summary report on the management of staghorn calculi. The 

140

Урология. Российские клинические рекомендации

American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel // J. 
Urol. — 1997 Nov. — Vol. 158, N 5. — P. 1915–1921.

23. Serrano P.A., Fernandez F.E., Burgos R.F. J. et al. Therapeutic advantages of 

rigid transurethral ureteroscopy in ureteral lithiasic pathology: retrospective study 
of 735 cases // Arch. Esp. Urol. — 2002. — Vol. 55, N 4. — P. 405–421.

24. Volmer M., de Vries J.C., Goldschmidt H.M. Infrared analysis of urinarycal-

culi by a single refl ection accessory and a neural network interpretation algorithm 
// Clin. Chem. — 2001. — Vol. 47,  N 7. — P. 1287–1296.

25. Hofbauer J., Hobarth K., Szabo N., Marberger M. Alkali citrate prophylaxi-

sin idiopathic recurrent calcium oxalate nephrolithiasis: A prospective randomized 
study // Br. J. Urol. — 1994. — Vol. 73. — P. 362–365.

26. Hiatt R.A., Ettinger B., Caan B. et al. Randomized controlled trial f low ani-

mal protein, high fi ber diet in the prevention of recurrent calcium oxalate kidney-
stones // Am. J. Epidemiol. — 1996. — Vol. 144. — P. 25–33.

27. Rocco F., Mandressi A., Larcher P. Surgical classifi cation of renal calculi // 

Eur. Urol. — 1984. — Vol. 10. — P. 12–125.

28. Marberger M., Hofbauer J. Problems and complications in stone disease // 

Curr. Opin. Urol. — 1994. — Vol. 4. — P. 234–238.

29. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклеидная диагностика для прак-

тических врачей. — Томск, 2004. — С. 160.

30. Pippi Sale J.K., Cook A.O., Papanikolaou F.K. Theimportance of obtaining 

conjugate on renographic evaluation of large hydronefronic kidneys: an in vitro and 
ex vivo analisis // J. Urol. — 2008. — Vol. 180. — P. 1559–1565.

31. Hindas G.O. et al. Functional signifi cance of using tissue adhesive substance 

in nephron-sparing: assessment by quantitative SPECT of 99mTc Dimercaptosuc-
cinic acid scintigraphy // Eur. Urol. — 2007 Sep. — Vol. 52, N 3. — P. 785–789.

32. http://www.auanet.org/education/guidelines/management-kidney-stones.

Глава 5

.

 

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

М.Е. Чалый, Н.Д. Ахвледиани, Р.Р.

Диагноз бесплодия у семейной пары ставится при условии отсутствия за-

чатия в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции [8].

МКБ-10 • N46 Мужское бесплодие.

Эпидемиология

Около 25% семейных пар не достигают беременности в течение 

1 года, среди них 15% супружеских пар лечатся по поводу бесплодия, 
но всё же менее 5% семейных пар так и остаются бесплодными. Пример-
но 40% случаев приходится на мужское бесплодие, 40% — на женское, 
ещё 20% — на смешанное [8, 24, 29].

Профилактика

 



Раннее выявление и лечение инфекционных заболеваний мочепо-
ловой системы, в том числе заболеваний, передаваемых половым 
путём; коррекция сахарного диабета; своевременное оперативное 
лечение по поводу крипторхизма, варикоцеле, гидроцеле [7, 29].

 



Планирование семьи, разъяснительно-образовательные беседы.

 



Отказ от вредных привычек: курения, употребления алкоголя, нар-
котиков.

 



Исключение профессиональных вредностей: ионизирующего из-
лучения, контакта с анилиновыми красителями, пестицидами, тя-
жёлыми металлами.

 



Отказ от приёма анаболических стероидов, частых тепловых про-
цедур (баня).

Классификация

 



Секреторное бесплодие, обусловленное врождёнными и приобре-
тёнными заболеваниями.

 



Экскреторное бесплодие, обусловленное нарушением транспорта 
сперматозоидов по семявыносящим путям.

 



Иммунологическое бесплодие.

142

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Бесплодие, когда секреторная недостаточность половых желёз со-
четается с обструктивным, иммунологическим или воспалитель-
ным процессами.

 



Относительное бесплодие [1].

 



По отношению к основному органу репродуктивной системы, яич-
ку, выделяют претестикулярные, тестикулярные и посттестикуляр-
ные причины [1, 7, 8, 24].

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ (1992) [1]

 



01 — психосексуальные расстройства;

 



02 — причин бесплодия не выявлено;

 



03 — изолированные патологические изменения семенной плазмы;

 



04 — ятрогенные причины;

 



05 — системные заболевания;

 



06 — врождённые аномалии;

 



07 — приобретённое повреждение яичек;

 



08 — варикоцеле;

 



09 — инфекция половых органов;

 



10 — иммунологический фактор;

 



11 — эндокринные причины;

 



12 — идиопатическая олигозооспермия;

 



13 — идиопатическая астенозооспермия;

 



14 — идиопатическая тератозооспермия;

 



15 — обструктивная азооспермия;

 



16 — идиопатическая азооспермия.

Диагностика

Диагностика мужского бесплодия включает сбор анамнеза, обследование 

обоих половых партнёров, физикальное и инструментальное обследования, 
исследование спермы, определение уровней гормонов, инфекционный 
скрининг, проведение иммунологических тестов и проб на совместимость 
партнёров. На основании полученных данных выбирают метод лечения: 
медикаментозное, хирургическое, эмпирическое лечение [1, 7, 20, 29, 30]. 
Обязательно исследование каждого пациента, состоящего в бесплодном 
браке, независимо от характера его репродуктивной функции в прошлом. 
Правильно собранный анамнез, проведённое урогенитальное обследова-
ние и выполненный анализ эякулята представляют достаточно полную ин-
формацию об основных причинах мужского бесплодия.

Рекомендации [48]

СР

Для определения причины бесплодия необходимо проводить одновременное 
обследование обоих партнеров 

C

143

Глава 5. Мужское бесплодие 

При диагностике и лечении мужского бесплодия необходимо учитывать фертиль-
ный статус женщины, так как он может влиять на конечный результат [9]

B

Уролог-андролог должен обследовать каждого мужчину с бесплодием на наличие 
нарушений со стороны мочеполовой сферы. Это относится ко всем пациентам 
со снижением качества эякулята. Для назначения соответствующего лечения (ле-
карственное лечение, операция, вспомогательные репродуктивные технологии) 
необходимо поставить диагноз 

C

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ [1, 8, 24]

 



Тестикулярные причины:

 



крипторхизм;

 



орхит (вирусный);

 



перекрут яичка;

 



цитостатическая, цитотоксическая терапия (химиотерапия);

 



радиотерапия;

 



генетические причины (синдром Клайнфелтера, Y-делеция).

 



Эндокринные причины:

 



гипергонадотропный гипогонадизм (первичный);

 



гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный);

 



нормогонадотропный гипогонадизм;

 



гиперпролактинемия;

 



тестостерондефицитные состояния.

 



Посттестикулярные причины:

 



врождённая аплазия придатка или семявыносящего протока;

 



мюллеровы простатические кисты;

 



обструкция придатка яичка (врождённая, приобретённая);

 



после операций на мошонке и в паху;

 



антиспермальные антитела.

 



Лекарственные препараты, экологические факторы, стресс, болез-
ни.

 



Варикоцеле.

 



Сексуальные проблемы или расстройства эякуляции.

 



Идиопатические причины.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

 



Клинические методы:

 



первичный опрос (сбор анамнеза);

 



общее медицинское обследование;

 



урогенитальное обследование;

 



обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по пока-
заниям).

 



Лабораторно-диагностические методы:

 



спермограмма;

Окончание

144

Урология. Российские клинические рекомендации

 



цитология секрета простаты и семенных пузырьков;

 



исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитоме-
галовирус, вирус простого герпеса;

 



бактериологический анализ спермы;

 



определение антиспермальных антител;

 



УЗИ органов малого таза;

 



УЗИ щитовидной железы;

 



гормональный скрининг (тестостерон, ФСГ, пролактин, ТТГ, 
эстрадиол, ГСПГ);

 



ПСА общий;

 



медико-генетическое исследование.

 



Рентгенологические методы:

 



исследование черепа (томография турецкого седла);

 



почечная флебография;

 



Тестикулярная биопсия.

Жалобы и анамнез

Важно узнать у пациента о подробностях половой жизни. Боль-

шинство мужчин (80%) не знают, когда зачатие наиболее вероятно. 
Тем не менее оценить эту вероятность несложно, если узнать, насколько 
регулярна половая жизнь. Как правило, сперматозоиды сохраняют жиз-
неспособность в слизи и железах шейки матки в течение 2–5 сут, а зна-
чит, в большинстве случаев одного полового акта через день для зачатия 
достаточно [1, 3, 20].

Собирая анамнез, необходимо выяснить у пациента следующие све-

дения.

 



Перенесённые заболевания:

 



лихорадка;

 



системные заболевания (сахарный диабет, злокачественные опу-
холи, инфекции);

 



наследственные болезни (муковисцидоз, синдром Клайнфелте-
ра);

 



болезни мочевых путей и половых органов;

 



травма, перекрут яичка.

 



Перенесённые операции:

 



орхипексия по поводу крипторхизма;

 



операция по поводу паховой грыжи;

 



операции на органах малого таза (в том числе на мочевом пузы-
ре) и забрюшинном пространстве;

 



трансуретральная резекция предстательной железы.

 



Сексуальный анамнез:

 



начало полового развития;

 



сведения о фертильности: случались ли беременности у бывших 
или настоящих половых партнёрш;

145

Глава 5. Мужское бесплодие 

 



длительность бесплодия;

 



лечение по поводу бесплодия;

 



сведения о половой жизни и эрекции — время половых актов от-
носительно овуляции и их частота, применение увлажняющих 
средств.

 



Семейный анамнез:

 



крипторхизм;

 



синдром Картагенера;

 



гипоспадия;

 



приём тератогенных препаратов матерью во время беременно-
сти;

 



другие редкие синдромы, например синдром Игла–Баррета.

 



Приём лекарственных средств: нитрофурантоин, циметидин, суль-
фасалазин, спиронолактон, α-адреноблокаторы.

 



Вредные привычки:

 



частые тепловые процедуры (баня);

 



употребление алкоголя;

 



курение;

 



употребление кокаина и других наркотических средств;

 



применение анаболических стероидов;

 



профессиональные вредности;

 



воздействие ионизирующего излучения;

 



контакт с анилиновыми красителями;

 



контакт с пестицидами;

 



контакт с тяжёлыми металлами (например, свинцом).

Физикальное обследование

Осмотр

При общем физическом обследовании оценивают рост, массу тела, 

АД, особенности телосложения, тип распределения волосяного покро-
ва и подкожной жировой клетчатки. Форму и степень развития груд-
ных и половых желёз оценивают по шкале Таннера (Tanner). Проводят 
осмотр и пальпацию грудных желёз для выявления ложной и истинной 
гинекомастии.

Урогенитальный статус

Проводят осмотр и пальпаторное обследование органов мошонки 

с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков 
и семявыносящих протоков, при этом нормальные размеры яичка со-
ответствуют 15 см

3

 и больше и определяются с помощью орхидометра 

Прадера.

Варикоцеле диагностируют и классифицируют [1, 22, 29]:

 



по степени изменения варикозного расширения семенного канати-
ка, определяемого в ортостазе:

146

Урология. Российские клинические рекомендации

 



субклиническая степень варикоцеле определяется только с помо-
щью скротальной термографии и/или допплеровского УЗИ;

 



варикоцеле I степени определяется пальпаторно с использованием 
приёма Вальсальвы;

 



варикоцеле II степени определяется пальпаторно без приёма Валь-
сальвы;

 



варикоцеле III степени определяется визуально и пальпаторно;

 



по локализации:

 



левостороннее;

 



правостороннее;

 



двустороннее;

 



по состоянию сперматогенной функции:

 



с нарушением сперматогенеза;

 



без нарушения сперматогенеза.

Для выявления состояния придаточных половых желёз выполняется 

пальцевое ректальное обследование предстательной железы и семенных 
пузырьков, которые в норме не пальпируются.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование эякулята 
[48]

В стандартное обследование мужчин входит, помимо анамнеза и фи-

зикального обследования, анализ эякулята. Показатели анализа эякуля-
та (табл. 5.1) стандартизируются ВОЗ и распространяются в публикаци-
ях ВОЗ по лабораторной проверке и обработке человеческого эякулята 
(5-е издание).

Таблица 5.1. Нижняя граница стандартных показателей эякулята (пятые центили 
с доверительным интервалом 95%)

Критерии

Нижняя грани-

ца показателя

Объём эякулята, мл

1,5 (1,4–1,7) 

Общее количество сперматозоидов (10

6

 в эякуляте) 

39 (33–46) 

Концентрация сперматозоидов (10

6

 в мл) 

15 (12–16) 

Общая подвижность (поступательные и непоступательные движения 
сперматозоидов) 

40 (38–42) 

Сперматозоиды с поступательным движением, %

32 (31–34) 

Жизнеспособность (количество живых сперматозоидов), %

58 (55–63) 

Морфология — нормальная форма, %

4 (3,0–4,0) 

Другие пороговые значения, определённые консенсусом

pH

>7,2

Пероксидаза-позитивные лейкоциты (10

6

/мл) <1,0

Дополнительные исследования

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  16  17  18  19   ..