Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 15

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  13  14  15  16   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 15

 

 

115

Глава 4. Мочекаменная болезнь 

у детей не выявило ни у одного больного травматического повреждения 
почки (Дзеранов Н.К., 1998).

Рекомендации

УД

СР

При проведении контактной литотрипсии в течение ПНЛ рекомендуется 
использовать ультразвуковые, пневматические и гольмиевые литотриптеры

A

Если говорить о гибких инструментах, в настоящее время наиболее 
эффективным аппаратом считается гольмиевый лазер

Перед ПНЛ обязательно проведение визуализации мочевыводящих пу-
тей с контрастированием для получения полной информации о камне, 
анатомических особенностях ЧЛС и обеспечения безопасного доступа к 
конкременту почки

A

В несложных случаях бездренажная или полностью ПНЛ является 
безопасным альтернативным методом

1b

A

Следует назначать непродолжительный профилактический курс анти-
биотиков 

4

A

ОТКРЫТОЕ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ ПОЧЕК

Во всех случаях, когда мини-инвазивные методы (ДУВЛ, УРС, ПНЛ) 

не могут быть применены по техническим либо медицинским показани-
ям, больным проводят открытую или лапароскопическую операцию.

Эффективность ДУВЛ и эндоурологической хирургии (УРС и ПНЛ) 

значительно уменьшили количество показаний к открытым операциям, 
которые теперь являются методами терапии второй и третьей линии и 
применяются только в 1,0–5,4% случаев [236–240]. Открытые операции 
составляют около 1,5% всех вмешательств по поводу удаления конкре-
ментов в развитых странах, а в развивающихся государствах количество 
таких операций за последние годы снизилось с 26 до 3,5% [238, 240]. Од-
нако открытые операции все еще необходимы в сложных случаях, когда 
требуются навыки и опыт выполнения таких открытых хирургических 
вмешательств на почках и мочеточнике, как обширная пиелолитотомия, 
пиелонефролитотомия, анатрофическая нефролитотомия, множествен-
ная радиальная нефротомия, резекция почки и операции на почках с ги-
потермией [241–245].

Недавно для определения бессосудистых участков в паренхиме почек, 

расположенных близко к конкременту или чашечкам, были применены 
интраоперационное сканирование в В-режиме и допплерография. Это 
позволяет удалять крупные коралловидные конкременты с помощью 
множества небольших радиальных разрезов без потери почкой ее функ-
ции. Оценка эффективности открытых операций по сравнению с мало-
инвазивными методами при сравнении частоты полного избавления 
от конкрементов должна проводиться на основании данных анамнеза. 
Однако в настоящий момент нет доступных данных сравнительных ис-
следований в этой области [246–249].

116

Урология. Российские клинические рекомендации

Виды открытых операций

 



Пиелолитотомия (передняя, задняя, нижняя).

 



Пиелонефролитотомия.

 



Анатрофическая нефролитотомия.

 



Уретеролитотомия.

 



Нефрэктомия (сморщенная почка, пионефроз, множественные 
карбункулы либо абсцессы почки).

Показания к открытой операции

 



Неэффективность или невозможность проведения ДУВЛ и/или 
ПНЛ, а также уретероскопической операции.

 



Анатомические аномалии почки: инфундибулярный стеноз, кон-
кремент в дивертикуле чашечки (особенно в передней чашечке), 
обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктура.

 



Тяжелая степень ожирения.

 



Деформация опорно-двигательного аппарата, контрактуры, стой-
кая деформация таза и нижних конечностей.

 



Сопутствующие заболевания.

 



Сопутствующие открытые операции (пластика грыжевых ворот).

 



Нефункционирующий нижний полюс (резекция почки), нефунк-
ционирующая почка (нефрэктомия).

 



Выбор пациента после неэффективной минимально инвазивной 
операции (пациент может отдать предпочтение одной операции, 
чтобы не подвергаться риску многократных вмешательств).

 



Конкремент в аномально расположенной почке, при которой чре-
скожный доступ и ДУВЛ могут быть затруднены или невозможны.

 



В педиатрии учитываются те же факторы, что и при лечении взрос-
лых пациентов.

Существует единодушное мнение специалистов, что наиболее слож-

ные случаи МКБ, включая случаи коралловидных конкрементов, долж-
ны лечиться в первую очередь с помощью ПНЛ или комбинации ПНЛ 
и ДУВЛ. Если велика вероятность, что допустимое количество чрескож-
ных вмешательств окажется неэффективным, или если неоднократные 
эндоурологические операции не привели к желаемому результату, то 
приемлемым способом лечения является открытая операция.

Осложнения открытых операций

Осложнения можно разделить на общие и урологические.
К общим осложнениям относят обострение следующих сопутствующих 

заболеваний.

 



Ишемическая болезнь сердца — 5,6%.

 



Желудочно-кишечное кровотечение — 2,4%.

 



Плевропневмония — 2,1%.

 



Тромбоэмболия — 0,4%.

117

Глава 4. Мочекаменная болезнь 

 



Наибольшее внимание привлекают интраоперационные осложне-
ния.

 



Ятрогенные травмы близлежащих органов — 9,8%.

 



Кровотечение (более 500 мл) — 9,1%.

 



Острый пиелонефрит — 13,3%.

 



Мочевой затек — 1,8%.

 



Нагноение операционной раны — 2,1%.

 



Послеоперационные стриктуры — 2,5%.

Профилактика осложнений

 



Выполнение высококвалифицированными урологами (особенно 
при повторных операциях).

 



Минимальная травматизация почечной паренхимы во время опе-
рации.

 



Выполнение пиелонефролитотомий при пережатой почечной ар-
терии.

 



Адекватное дренирование почки нефростомическим дренажом 
достаточного диаметра (16–18 Сн) с фиксацией ее к паренхиме и 
коже.

 



Герметичное ушивание разреза почечной лоханки и лигирование 
раненых сосудов.

 



Тщательный уход и наблюдение за работой нефростомического 
дренажа.

 



Наибольшее количество (до 75%) осложнений регистрируют при 
повторных операциях, когда в силу рубцовых процессов изменяет-
ся топографическая анатомия забрюшинного пространства.

Лапароскопические операции

Открытые операции стремительно вытесняются лапароскопически-

ми вмешательствами. В настоящее время лапароскопическая хирургия 
применяется для удаления конкрементов как почек, так и мочеточников 
в определенных ситуациях, например при сложных формах конкремен-
тов, при неэффективности проведенной ДУВЛ и/или эндоурологиче-
ских операций, анатомических аномалиях и тяжелой степени ожирения, 
а также если запланирована нефрэктомия по поводу нефункционирую-
щей почки с конкрементом. Несмотря на то что пиелолитотомия приме-
няется редко (см. ниже), в отдельных случаях может выполняться лапа-
роскопическое удаление камня с резекцией и пластикой расширенной 
лоханки [250] или конкремента дивертикула передней чашечки [251]. 
Частота полного избавления от конкрементов при ПНЛ и лапароскопи-
ческой ретроперитонеальной пиелолитотомии представляется одинако-
вой, однако при применении лапароскопического доступа более высок 
риск осложнений [252]. Кроме того, лапароскопическая нефролитото-
мия как малоинвазивный способ эффективна при удалении сложных 
коралловидных камней. ПНЛ является методом выбора, в то время как 

118

Урология. Российские клинические рекомендации

лапароскопическое удаление конкрементов следует отнести к резерв-
ным методам, применяемым в отдельных случаях [253, 255].

Это довольно несложная операция, при которой, при условии нали-

чия опыта лапароскопической хирургии, частота полного избавления от 
конкрементов достигает 100% [256–259]. В большинстве случаев она мо-
жет заменить открытую операцию [248, 259]. В специальной литературе 
описаны как ретроперитонеальный, так и трансперитонеальный лапа-
роскопические доступы ко всем участкам мочеточника [258, 260–265]. 
Лапароскопическая уретеролитотомия в дистальном отделе мочеточника 
несколько уступает по эффективности операции в среднем и проксималь-
ном отделах, но размер конкремента не влияет на результат операции. 
Несмотря на свою эффективность, в большинстве случаев лапароскопи-
ческая уретеролитотомия не считается терапией первой линии ввиду ее 
инвазивности, более длительного срока восстановления и более высокого 
риска осложнений по сравнению с ДУВЛ и УРС [255–258].

Показания к лапароскопическому удалению конкремента

 



Показания к лапароскопическому удалению камней почек вклю-
чают:

 



камень сложной формы;

 



неэффективность проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических 
операций;

 



анатомические аномалии;

 



тяжелую степень ожирения;

 



нефрэктомию по поводу нефункционирующей почки.

 



Показания к лапароскопическому удалению камней мочеточника 
включают:

 



крупные вколоченные конкременты мочеточника;

 



необходимость хирургического вмешательства по поводу сопут-
ствующих заболеваний;

 



когда другие неинвазивные или малоинвазивные вмешательства 
оказались неэффективными;

 



в отношении камней верхнего отдела мочеточника лапароско-
пическая уролитотомия имеет более высокую частоту полного 
избавления от конкрементов по сравнению с УРС и ДУВЛ [266] 
(УД: 1b).

Рекомендации

УД

СР

Лапароскопическую или открытую операцию по поводу конкрементов 
можно выполнять в отдельных случаях, когда ДУВЛ и УРС либо оказались 
неэффективными, либо имеют низкие шансы на успех

3

C

При наличии соответствующего опыта, прежде чем рассматривать от-
крытую операцию, следует отдать предпочтение лапароскопическому 
вмешательству. Исключения составляют сложная форма и/или локализа-
ция конкрементов почек

3

C

119

Глава 4. Мочекаменная болезнь 

Рекомендации

УД

СР

Лапароскопическое удаление камней мочеточника рекомендуется при 
наличии крупных вколоченных конкрементов либо в тех случаях, когда 
эндоскопическая литотрипсия и ДУВЛ оказались неэффективными

2

B

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КАЛЬЦИЕВОЙ ФОРМОЙ 
УРОЛИТИАЗА

Лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий. Фар-

макологическое лечение назначают только в том случае, когда консерва-
тивный режим оказался неэффективным.

У здорового взрослого человека суточный диурез должен составлять 

2000 мл, однако необходимо использовать уровень гипернасыщенности 
мочи как показатель степени растворения в ней веществ.

Диета должна содержать разнообразные продукты, различные по хи-

мическому составу; нужно избегать всевозможных излишеств. В основе 
рекомендаций по питанию лежат индивидуальные нарушения обмена 
каждого конкретного больного.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КАЛЬЦИЕВОЙ ФОРМОЙ 
УРОЛИТИАЗА

Рекомендации по фармакологическому лечению уролитиаза пред-

ставлены в табл. 4.16.

Таблица 4.16. Специфическое лечение больных с кальциевой формой уролитиаза 
с известными нарушениями в анализах мочи

Лечение

Группы

Тиазидные диуретики.
Тиазидные диуретики + препараты магния 
(препараты калия необходимы, чтобы из-
бежать гипокалиемии и гипоцитратурии, 
вызванных гипокалиемическим внутри-
клеточным ацидозом)

Гиперкальциурия.
Формирование брушитных камней

Цитратные смеси

Гипоцитратурия.
Почечный канальцевый ацидоз.
Кишечная гипероксалурия.
Низкая активность ингибиторов
(в тех случаях, когда были оценены
ингибирование роста камня
или агрегация кристаллов).
Другие аномалии

Аллопуринол/фебуксостат

Гиперурикозурия

Пиридоксин

Первичная гипероксалурия 1-го типа.
Умеренная гипероксалурия

Окончание табл.

120

Урология. Российские клинические рекомендации

Лечение

Группы

Препараты кальция

Кишечная гипероксалурия

Ортофосфат

 (это не препарат первой 

линии, но его можно использовать у 
пациентов с гиперкальциурией с непере-
носимостью тиазидных диуретиков)

Гиперкальциурия

Назначение тиазидов повышает реабсорбцию кальция в проксималь-

ных и дистальных канальцах, снижая его экскрецию мочой. Альтернати-
вой может служить назначение ортофосфатов (ингибиторов кристалли-
зации) и ингибиторов простагландина (диклофенак, индометацин).

Назначение натрия гидрокарбоната (4–5 мг/сут) показано пациен-

там, устойчивым к терапии цитратными смесями.

Два вида камней из фосфата кальция формируются и зависят от рН 

мочи. Струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонат-
ного апатита) встречаются в инфицированной щелочной моче. Только 
максимально полное удаление камней может дать результат последую-
щей метафилактики. Брушиты формируются в моче рН, диапазон кото-
рой варьирует от 6,5–6,8 — не связан с инфекцией.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ УРОЛИТИАЗОМ 
В ПРИСУТСТВИИ ИНФЕКЦИИ

У пациентов, у которых камни состоят из магния-аммония фосфата 

и карбонат-апатита, что вызвано уреаза-синтезирующими микроорга-
низмами, во время операции необходимо добиваться настолько полного 
удаления конкрементов, насколько это возможно. Антибактериальную 
терапию назначают в соответствии с данными посева мочи. Рекомендо-
ваны длительные курсы антибактериальной терапии для максимальной 
санации мочевыводящих путей.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ УРАТНОЙ ФОРМОЙ 
УРОЛИТИАЗА

Предотвратить формирование камней из мочевой кислоты можно на-

значением большого количества жидкости (соответственно с диурезом 
более 2000 мл/сут). Нормализации содержания мочевой кислоты можно 
достичь строгим соблюдением диеты. Увеличение растительных про-
дуктов и уменьшение мясных, содержащих много пуринов, позволит 
предотвратить рецидив камнеобразования.

Подщелачивание мочи имеет основное значение, поэтому 3–7 ммоль 

калия гидрокарбоната и/или 9 ммоль натрия цитрата назначают 2 или 
3 раза в сутки. В тех случаях, когда сывороточная концентрация уратов 
или мочевой кислоты повышена, показан аллопуринол в суточной дозе 
300 мг или фебуксостат

 80–120 мг в день. Чтобы достичь растворения 

Окончание табл. 4.16

121

Глава 4. Мочекаменная болезнь 

камней, состоящих из мочевой кислоты, необходимо потребление боль-
шого количества жидкости в комбинации с приемом 6–10 ммоль калия 
гидрокарбоната и/или 9–18 ммоль натрия цитрата 5 раз в сутки, а также 
300 мг аллопуринола, когда содержание уратов в сыворотке крови и моче 
нормальное.

Химическое растворение камней из урата аммония невозможно.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЦИСТИНОВОЙ ФОРМОЙ 
УРОЛИТИАЗА

Потребление жидкости должно составлять более 3000 мл/сут. Чтобы 

достичь этого, необходимо пить 150 мл жидкости каждый час. Подщела-
чивание необходимо проводить до тех пор, пока рН мочи не закрепится 
в пределах более 7,5. Этого можно добиться, принимая 3–10 ммоль ка-
лия гидрокарбоната, разделенных на 2–3 дозы. Пациентам с суточным 
уровнем экскреции цистина более 3 ммоль необходимо применение 
250–2000 мг тиопронина

 в сутки или 75–150 мг каптоприла в сутки.

Заключение

Формирование конкрементов в мочевом тракте — патологическое со-

стояние, которое поражает людей разных возрастных групп большин-
ства стран мира и имеет широкую распространенность. Таким образом, 
уролитиаз и рецидивный его характер, нередко тяжелые осложнения и 
инвалидизация пациентов имеют большое медико-социальное значе-
ние для здравоохранения в целом. Пациенты с мочекаменной болезнью 
должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и ле-
читься не менее 5 лет после полного удаления камня. Коррекция метабо-
лических нарушений должна осуществляться урологами с подключени-
ем к лечебному процессу консультантов: эндокринологов, диетологов, 
гастроэнтерологов, педиатров. Важно не только удаление конкремента 
из мочевого тракта, но и предотвращение рецидивов камнеобразования, 
назначение соответствующей терапии, направленной на коррекцию ме-
таболических нарушений для каждого конкретного пациента.

Наименее инвазивные технологии удаления конкрементов, широко 

внедренные в отечественную практику, позволили сделать один этап 
лечения МКБ относительно безопасным и рутинным. Отсутствие в ар-
сенале лечебного учреждения малоинвазивных высокотехнологичных 
методов не может быть основанием для выполнения пациентам травма-
тичных оперативных вмешательств. Настало время организации второго, 
наиболее важного и эффективного этапа лечения МКБ — консерватив-
ной и медикаментозной метафилактики. Это стало возможно с недав-
них пор, благодаря созданию «Национального регистра хирургическо-
го лечения мочекаменной болезни» (http://uroreg.org/) при поддержке 
Российского общества урологов (Н. Гаджиев, В. Малхасян, Н. Тагиров, 

122

Урология. Российские клинические рекомендации

проф. Б. Гулиев, проф. А. Мартов, проф. С. Петров, проф. Д. ), 
в котором выполняется не только мониторинг хирургического лечения 
мочекаменной болезни и ее метафилактики, но и также проводится ана-
лиз полученных данных для решения новых клинических вопросов и за-
дач. И как следствие — улучшение результатов хирургического лечения 
МКБ.

 

ЛИТЕРАТУРА

1.  Trinchieri A., Curhan G.,  Karlsen S., Jun Wu K. Epidemiology //Stone 

Disease / Eds J. Segura, P. Conort, S. Khoury. — Paris: Health Publications, 
2003. — P. 13–30.

2.  Stamatelou K.K., Francis M.E., Jones C.A., Nyberg L.M. Time trends in 

reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976–1994 // Kidney 
Int. — 2003. — Vol. 63. — P. 1817–1823.

3.  Allen A.R., Thompson E.M., Williams G., Watts R.W. et al. Selective renal 

transplantation in primary hyperoxaluria type 1 //Am. J. Kidney Dis. — 1996. — 
Vol. 27. P. 891–895.

4.  Allerheiligen D.A., Schoeber J., Houston R.E., Mohl V.K. et al. 

Hyperparathyroidism //Am. Fam. Physician. — 1998. — Vol. 57. — P. 1795–
1798.

5.  Meyer J.L. Physicochemistry of stone formation //Urolithiasis: A Medical 

and Surgical Reference / Eds M.I. Resnick, C.Y.C. Pak. — Philadelphia: W.B. 
Saunders, 1990. — P.  11–34.

6.  Werness P.G., Brown C.M., Smith L.H., Finlayson B. EQUIL2: a BASIC 

computer program for the calculation of urinary saturation // J. Urol. — 1985. — 
Vol. 134. — P. 1242–1244 .

7.  Rodgers A., Allie-Hamdulay S., Jackson G. Therapeutic action of citrate in 

urolithiasis explained by chemical speciation: increase in pH is the determinant 
factor // Nephrol. Dial. Transplant. — 2006. — Vol. 21. — P. 361–369.

8. Heidenreich A., Desgrandschamps F., Terrier F. Modern approach of diagnosis 

and management of acute fl ank pain: review of all imaging modalities //Eur. 
Urol. — 2002 Apr. — Vol. 41, N 4. P. 351–362.

9. Kennish S.J., Bhatnagar P., Wah T.M. et al. Is the KUB radiograph redundant 

for investigating acute ureteric colic in the non-contrast enhanced computed 
tomography era? //Clin. Radiol. — 2008 Oct. — Vol. 63, N 10. P. 1131–1135.

10.  Ray A.A., Ghiculete D., Pace K.T. et al. Limitations to ultrasound in the 

detection and measurement of urinary tract calculi //Urology. — 2010 Aug. — 
Vol. 76, N 2. P. 295–300.

11. Elicker B.M., Cypel Y.S., Weinreb J.C. IV contrast administration for CT: a 

survey of practices for the screening and prevention of contrast nephropathy // AJR 
Am. J. Roentgenol. — 2006. — Vol. 186. P. 1651–1658.

12. Kim S.C., Burns E.K., Lingeman J.E. et al. Cystine calculi: correlation of CT-

visible structure, CT number, and stonemorphology with fragmentation by shock 
wave lithotripsy //Urol. Res. — 2007 Dec. — Vol. 35, N 6. P. 319–324.

13. El-Nahas A.R., El-Assmy A.M., Mansour O. et al. A prospective multivariate 

analysis of factors predicting stone disintegration by extracorporeal shock wave 
lithotripsy: the value of high-resolution noncontrast computed tomography //Eur. 
Urol. — 2007 Jun. — Vol. 51, N 6. — P. 1688–1693; discussion 93–94.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  13  14  15  16   ..