Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 14

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  12  13  14  15   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 14

 

 

107

Глава 4. Мочекаменная болезнь 

дует устанавливать пациентам с повышенным риском развития ослож-
нений (например, при миграции фрагментов в почку, кровотечении, 
перфорации, ИМП и беременности). Также стент следует устанавливать 
во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных 
ситуаций. Оптимальная продолжительность стентирования не опреде-
лена. Большинство урологов предпочитают устанавливать его после 
УРС на 1–2 нед. Впоследствии пациентам следует проводить обзорный 
снимок органов мочевой системы, КТ или УЗИ.

α-Адреноблокаторы уменьшают неприятную симптоматику, связан-

ную со стентированием мочеточника, и улучшают его переносимость 
(УД: 1a) [205]. Недавно опубликованный метаанализ приводит доказа-
тельства в пользу улучшения переносимости стентирования мочеточни-
ка при приеме тамсулозина [206].

Средняя частота осложнений УРС составляет 9–25% [40, 207] 

(табл. 4.12). Большинство из них незначительны и не требуют вмеша-
тельства. Отрыв и стриктура мочеточника являются серьезными ослож-
нениями, но в настоящее время среди опытных хирургов они отмечают-
ся крайне редко (<1%).

Таблица 4.12. Осложнения уретерореноскопии* [210]

Осложнения

Частота, %

Внутриоперационные

3,6

Повреждение слизистой оболочки

1,5

Перфорация мочеточника

1,7

Значительное кровотечение

0,1

Отрыв мочеточника

0,1

Ранние осложнения

6,0

Лихорадка или уросепсис

1,1

Стойкая гематурия

2,0

Почечная колика

2,2

Поздние осложнения

0,2

Стриктура мочеточника

0,1

Стойкий пузырно-мочеточниковый рефлюкс

0,1

Таблица 4.13. Осложнения уретерореноскопии в сравнении с дистанционной 
ударно-волновой литотрипсией

ДУВЛ

УРС

Пациенты

Мед/95% ДИ Пациенты Мед/95% ДИ

Дистальный отдел

Сепсис

6

3%

7

2%

2019

(2–5)%

1954

(1–4)%

108

Урология. Российские клинические рекомендации

ДУВЛ

УРС

Пациенты

Мед/95% ДИ Пациенты Мед/95% ДИ

Каменная дорожка

1

4%

26

(0–17)%

Стриктура

2

0%

16

1%

609

(0–1)%

1911

(1–2)%

Повреждение мочеточника

1

1%

23

3%

45

(0–5)%

4529

(3–4)%

Мочевая инфекция

3

4%

3

4%

87

(1–12)%

458

(2–7)%

Средний отдел

Сепсис

2

5%

4

4%

398

(0–20)%

199

(1–11)%

Каменная дорожка

1

8%

37

(2–20)%

Стриктура

1

1%

7

4%

43

(0–6)%

326

(2–7)%

Повреждение мочеточника

10

6%

514

(3–8)%

Мочевая инфекция

1

6%

1

2%

37

(1–16)%

63

(0–7)%

Проксимальный отдел

Сепсис

5

3%

8

4%

704

(2–4)%

360

(2–6)%

Каменная дорожка

3

5%

1

0%

235

(2–10)%

109

(0–2)%

Стриктура

2

2%

8

2%

124

(0–8)%

987

(1–5)%

Повреждение мочеточника

2

2%

10

6%

124

(0–8)%

1005

(3–9)%

Мочевая инфекция

5

4%

2

4%

360

(2–7)%

224

(1–8)%

Согласно данным крупнейшего мультицентрового исследования по 

уретероскопии, включившим 11 885 пациентов [267], эффективность 
метода составила 85,6%, 89,4 из них не требовали дальнейшего лечения, 
частота осложнений составила:

 



отрыв мочеточника — 0,1%;

 



перфорация мочеточника — 122;

Окончание табл. 4.13

109

Глава 4. Мочекаменная болезнь 

 



кровотечение — 1,4%;

 



лихорадка — 1,8%;

 



необходимость в гемотрансфузии — 0,2%.

Лечение при осложнениях

 



Обязательное дренирование почки: пункционная нефростомия 
или установка внутреннего стента.

 



Активная противовоспалительная дезинтоксикационная терапия 
на фоне дренирования при развитии острого пиелонефрита.

 



Открытая операция (уретеро-уретероанастомоз + нефростомия + 
интубация мочеточника) при отрыве мочеточника.

Рекомендации

УД

СР

Если говорить о гибких инструментах, в настоящее время наиболее эф-
фективным аппаратом считается гольмиевый лазер

Рекомендуется установка в мочеточник страховочного проводника

A*

Не следует выполнять извлечение конкрементов с помощью корзинки 
без эндоскопической визуализации («слепое» извлечение корзинкой)

4

A*

При выполнении гибкой УРС предпочтительно использовать литотрипсию 
гольмиевым лазером

3

B

Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция

Единственным недостатком чрескожной нефролитотрипсии и лито-

экстракции (ПНЛ ) являются ее инвазивность, необходимость в наркозе 
и травматичность как на этапе доступа к ЧЛС почки, так и непосред-
ственно при сеансе литотрипсии, как следствие — больший риск ослож-
нений, особенно на этапе овладения методом. Совершенствование 
эндоскопического оборудования и инструментария для дренирования 
почки позволило существенно снизить риск травматических осложне-
ний. Квалифицированная подготовка уролога, знание топографической 
анатомии и владение ультразвуковыми методами диагностики обяза-
тельны для эффективного проведения операции, так как эффективность 
результата ПНЛ и процент осложнений зависят от самого ответствен-
ного этапа операции — создания доступа и бужирования хода. Совре-
менные исследования кривой обучения выделяют следующие этапы: 
24 — средний уровень, 60 — мастер, более 115 — экспертный уровень 
[208–210].

В зависимости от места расположения камня, вход в полостную си-

стему почки осуществляется через чашечки нижней, средней либо 
верхней группы. При коралловидных или множественных камнях воз-
можно дробление через два нефростомических хода и более. Для об-
легчения визуализации чашечек и в целях предотвращения миграции 
разрушенных фрагментов в мочеточник перед операцией устанавлива-
ется катетер, оптимально обтурационный с баллоном с пиелографией. 

110

Урология. Российские клинические рекомендации

Используя электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический, 
электроимпульсный или лазерный литотриптер, проводят разрушение 
камня и одновременную литоэкстракцию фрагментов. Специальный 
кожух, не теряя нефротомического хода, позволяет не только удалять 
крупные фрагменты, но и препятствует повышению внутрилоханочно-
го давления. Разработка нового миниатюрного эндоскопического ин-
струментария (мини, ультрамини, микромини и микроперк) позволила 
существенно расширить показания к применению ПНЛ. Операцию за-
канчивают установкой через нефротомический ход дренажа, стента либо 
вовсе без дренирования. Принятие решения, как будет дренироваться 
почка после операции, лежит на оперирующем урологе, основывается 
на следующих параметрах:

 



наличие резидуальных камней;

 



возможность выполнения повторной нефроскопии;

 



кровотечение (установка нефростомического дренажа более 18 Сн 
может иметь более высокий гемостатический эффект);

 



планируемый перкутанный хемолиз.

Предоперационная визуализация

Что касается ПНЛ, информацию об органах, расположенных по ходу 

прохождения инструментов при осуществлении доступа к ЧЛС (напри-
мер, селезенке, печени, толстой кишке, плевре, легкому

 

), можно полу-

чить с помощью УЗИ или КТ [211]. Адекватная визуализация позволяет 
избежать такого грозного осложнения, как повреждение кишки. По-
следнее возможно у пациентов с аномальным ретроренальным располо-
жением отделов толстой кишки, встречаемого с частотой до 1%. Частота 
встречаемости подобной позиции кишки составляет от 1 до 10% и зави-
сит от положения пациента (на животе или на спине) [212, 213].

Положение пациента

Традиционно пациент при ПНЛ находится в положении лежа на жи-

воте. Также возможно выполнение операции в положении лежа на спи-
не с подложенным под поясницу валиком или без него. Оба положения 
одинаково безопасны. Достоинствами положения лежа на спине при 
ПНЛ являются [214, 215]:

 



меньшая длительность операции;

 



возможность одновременного ретроградного трансуретрального 
вмешательства;

 



более удобная позиция хирурга;

 



более легкая анестезия.

Существуют работы, свидетельствующие о том, что интерпозиция 

толстой кишки по ходу пункционного канала встречается реже при по-
ложении на спине [215, 216].

Кроме того, заболевания сердечно-сосудистой системы не позволяют 

больному длительно находиться на животе.

111

Глава 4. Мочекаменная болезнь 

Пункция

Как отмечено выше, расположение толстой кишки на пути доступа 

к почке может привести к ее повреждению. Хотя такие повреждения 
случаются довольно редко, они более вероятны при операции на левой 
почке и положении больного на животе. Предоперационная МСКТ с 
контрастированием либо интраоперационное УЗИ позволяют иденти-
фицировать ткани, расположенные между кожей и почкой, уменьшая 
риск повреждений кишечника [216–219]. Пункция лоханки должна осу-
ществляться только под рентгенотелевизионным контролем с предвари-
тельной ретроградной пиелографией либо под УЗИ-наведением.

Дилатация

Расширения чрескожного доступа осуществляется с помощью метал-

лических телескопических бужей, одиночных или баллонного тефлоно-
вых дилататоров. Разница в результатах в большей степени зависит от 
подготовленности и опыта оперирующего хирурга, чем от выбора ин-
струмента [217]. Результаты глобального исследования CROES свиде-
тельствуют о предпочтительности небаллонного бужирования  [219].

Нефростомия и стентирование

Решение вопроса об оставлении нефростомического дренажа после 

ПНЛ зависит от нескольких факторов, среди которых:

 



наличие резидуальных конкрементов;

 



вероятность повторной нефроскопии в ближайшем послеопераци-
онном периоде;

 



значительная интраоперационная кровопотеря;

 



мочевой затек;

 



обструкция мочеточника;

 



возможная стойкая бактериурия из-за инфекционных конкремен-
тов;

 



единственная почка;

 



геморрагический диатез;

 



планируемый чрескожный хемолиз.

Есть данные, свидетельствующие о том, что установка нефростом 

большего размера ассоциирована с меньшей вероятностью кровотече-
ний в послеоперационном периоде [220].

Бездренажной (tubless) ПНЛ называется литотрипсия, которая выпол-

няется без установки нефростомического дренажа. Если не устанавли-
вается ни нефростомический дренаж, ни мочеточниковый стент, такую 
операцию называют полностью бездренажной (totally tubless) ПНЛ. Вы-
полнение полностью бездренажной ПНЛ возможна при МИНИ-ПЕРКе 
и в неосложненных случаях, что позволяет сократить время пребывания 
в стационаре и более раннюю реабилитацию без каких-либо отрица-
тельных последствий для пациента [221–228].

112

Урология. Российские клинические рекомендации

Противопоказания

К противопоказаниям к ПНЛ следует отнести все противопоказания к 

общей анестезии. Также она противопоказана пациентам, получающим 
антикоагулянтную терапию. Последние должны тщательно наблюдаться 
до и после операции. Антитромботическая терапия должна быть прекра-
щена перед проведением ПНЛ в соответствии с механизмом действия 
препарата и по рекомендации кардиолога и может быть возвращена не 
ранее 5 сут после операции во избежание геморрагических осложнений 
[229]. Для снижения риска тромбоэмболии на период отмены антикоа-
гулянтной терапии показаны компрессия нижних конечностей (трико-
тажная либо пневматическая) и ранняя активизация.

Другие важные противопоказания:

 



неконтролируемая ИМП;

 



атипичная интерпозиция кишечника;

 



опухоль в зоне предполагаемого операционного доступа;

 



потенциально злокачественная опухоль почек;

 



беременность.

Осложнения чрескожной нефролитотрипсии и литоэкстракции 
(табл. 4.14)

 



На этапе пункции:

 



пункция через лоханку или межшеечное пространство;

 



ранение крупных сосудов в момент пункции или бужирования;

 



ранение плевральной полости или органов брюшной полости, 
сквозная перфорация лоханки;

 



образование подкапсульной либо паранефральной гематомы.

 



На этапе выполнения операции и после нее:

 



потеря нефротомического хода и необходимость повторных 
пункций;

 



ранение слизистой оболочки лоханки или межшеечного про-
странства с развитием кровотечения;

 



создание неконтролируемого повышенного давления в лоханке;

 



острый пиелонефрит;

 



тампонада лоханки сгустками;

 



отхождение или неадекватное функционирование нефростоми-
ческого дренажа.

Согласно данным глобального исследования CROES, в которое было 

включено 5803 пациента [230], показатель полного избавления от кам-
ней составил 75,7%, а 84,5% не требовали дополнительного лечения. У 
85,5% не наблюдалось каких-либо осложнений. Среди наблюдавшихся 
осложнений отмечено: кровотечение (7,8%), перфорации ЧЛС (3,4%), 
гидроторакс (1,8%), гемотрансфузии (5,7%), лихорадка >38,5 °C (10,5%). 
По классификации Clavien (79,5%), I (11,1%), II (5,3%), IIIa (2,3%), IIIb 
(1,3%), IVa (0,3%), IVb (0,2%), V (0,03%).

113

Глава 4. Мочекаменная болезнь 

Таблица 4.14. Осложнения, связанные с чрескожной нефролитотрипсией

Осложнения

Диапазон, %

n=11,929, %

УД

Гемотрансфузия

0–20

7

1a

Эмболизация

0–1,5

0,4

Мочевой затек

0–1

0,2

Лихорадка

0–32,1

10,8

Сепсис

0,3–1,1

0,5

Торакальные осложнения

0–11,6

1,5

Повреждения органов

0–1,7

0,4

Смерть

0–0,3

Профилактика осложнений чрескожной нефролитотрипсии и литоэк-
стракции

 



Квалифицированная сертифицируемая подготовка специалистов 
по эндоурологии.

 



Трансуретральное дренирование почки катетером как возможность 
выполнения пиелографии и создание условий для пункции, про-
филактика миграции фрагментов.

 



Владение ультразвуковой диагностикой позволит минимизировать 
процент осложнений на этапе пункции.

 



Установка в лоханку страховой струны позволит при любой ситуа-
ции восстановить нефротомический ход.

 



Недопустимо неконтролируемое введение ирригационных раство-
ров.

 



Предоперационная антибактериальная терапия.

Согласно данным глобального исследования CROES [231], позитив-

ный посев отмечается у 16% пациентов, подвергающихся ПНЛ. 40% из 
числа пациентов с позитивным посевом приходится на E. coli. Лихорад-
ка отмечается у 8,8% с негативным посевом и у 18,2% с позитивным. В 
10% лихорадка наблюдается, несмотря на антибактериальную терапию. 
Факторами риска служат коралловидный камень, позитивный посев, 
нефростома и сахарный диабет. В другом исследовании [232] было по-
казано, что превентивная антибактериальная терапия пациентов с не-
гативным посевом мочи снижает частоту инфекционных осложнений — 
2,5% по сравнению с 7,4%.

Мини-перкутанные операции

Ряд исследований [233–235] свидетельствуют о том, что мини- и 

ультрамини-перкутанные вмешательства могут выполняться с одинако-
вой эффективностью, что и стандартные операции. К преимуществам 
данной методики следует прежде всего отнести меньший риск кровоте-
чения, однако в литературе отсутствуют результаты крупных исследо-

114

Урология. Российские клинические рекомендации

ваний высокого качества, поддерживающие данное утверждение путем 
прямого сравнения стандартной методики и мини-перкутанного вме-
шательства. Отдельного внимания заслуживает микроперкутанная опе-
рация: данная техника подразумевает доступ к почке и удаление камня 
через инструмент (иглу) размером 4,85 Fr. Согласно проведенным ис-
следованиям, данный метод позволяет удалять небольшие конкременты 
с эффективностью, сопоставимой со старндартной ПНЛ,  при этом ча-
стота гемотрансфузии составляет не более 0,71%.

В табл. 4.15 указаны рекомендованные методы удаления конкремен-

тов в зависимости от их размеров и состава.

Таблица 4.15. Принципы активного удаления камней почек

Тип конкремента

Камни почек раз-

мером менее 2 см

Камни почек раз-

мером более 2 см

Полные или ча-

стичные коралло-

видные камни

Рентгенопозитивные 
камни

ДУВЛ
ПНЛ или УРС

ПНЛ
ПНЛ

ПНЛ
Лапароскопиче-
ская или открытая 
операция

Инфицированные 
камни, камни на фоне 
инфекции

Антибактериаль-
ная терапия + 
ДУВЛ
Антибактериаль-
ная терапия + ПНЛ

Антибактериальная 
терапия + ПНЛ
Антибактериальная 
терапия + ПНЛ

ПНЛ
Лапароскопиче-
ская или открытая 
операция

Камни из мочевой 
кислоты

Литолитическая 
терапия.
ДУВЛ + литолити-
ческая терапия
УРС

Литолитическая 
терапия
Стент + ДУВЛ + 
литолитическая 
терапия
ПНЛ
УРС

Литолитическая 
терапия
Стент + ДУВЛ + лито-
литическая терапия
ПНЛ

Цистиновые камни

ДУВЛ
ПНЛ
УРС

ПНЛ
УРС

ПНЛ
Лапароскопиче-
ская или открытая 
операция

Для конкрементов больших размеров (более 2 см) или высокой плот-

ности, плохо поддающихся ДУВЛ, чрескожное удаление камня — луч-
шая альтернатива для лечения МКБ. Эффективность одноэтапной ПНЛ 
достигает 74–85%. При комбинированном подходе ПНЛ и ДУВЛ эф-
фективность всего 66% (AUA, Guidelines on staghorn calculi, 2009).

В то же время низкая плотность мочевых камней и высокая эффектив-

ность ДУВЛ, быстрое отхождение фрагментов по мочевыводящим путям 
делают метод приоритетным при дроблении даже крупных камней по-
чек. Исследование отдаленных результатов (5–8 лет) применения ДУВЛ 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  12  13  14  15   ..