Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 13

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Некоторые исследования показывают, что установка мочеточнико-

вого стента перед ДУВЛ конкрементов диаметром >15 мм позволяет
предотвратить образование «каменной дорожки» [158]. «Каменная до-
рожка» может не вызывать никаких симптомов, а может сопровождать-
ся клинической картиной почечной колики, лихорадкой либо симпто-
мами раздражения мочевого пузыря. Основная опасность заключается
в обструкции мочеточника, которая может быть бессимптомной в 23%
случаев [159] и приводить к почечной недостаточности [161] или об-
структивному пиелонефриту. При образовании «каменной дорожки» в
единственной почке отмечается анурия [159].

Если «каменная дорожка» не вызывает симптомов, начинать лечение

следует с применения консервативных методов в зависимости от пред-
почтений пациента и его готовности придерживаться протокола дина-
мического наблюдения (табл. 4.9).

Таблица 4.9. Лечение «каменной дорожки»

Без клинических

проявлений

УД

С клиническими

проявлениями

УД

С клиническими прояв-

лениями и лихорадкой

УД

1. ЛКТ

1b 1. УРС

1. ПНЛ

2. ДУВЛ

1. ПНЛ

2. Стентирование

3. УРС

1. ДУВЛ

2. Стентирование

Примечание. Нумерация от 1 до 3 означает первую, вторую и третью линии тера-

пии.

Литокинетическая терапия увеличивает частоту отхождения кон-
крементов при «каменной дорожке» (УД: 1b).

Если спонтанное отхождение камней маловероятно, назначается
дальнейшее лечение.

ДУВЛ показана в случаях с клиническими проявлениями и без них,
при отсутствии признаков инфекции мочевыводящих путей и на-
личии крупных фрагментов.

Уретероскопия имеет одинаковую с ДУВЛ эффективность лечения
«каменной дорожки».

Установка чрескожной нефростомы или мочеточникового стента
выполняется при обструкции мочеточника, сопровождаемой кли-
ническими проявлениями, при наличии или отсутствии признаков
ИМП.

Рекомендации

УД

СР

Перед началом активного лечения следует обязательно провести бакте-
риальный посев мочи и микроскопию осадка мочи

Перед удалением конкремента следует прекратить антикоагулянтную
терапию

100

Урология. Российские клинические рекомендации

Рекомендации

УД

СР

В случае если необходимо оперативное удаление конкрементов, а анти-
коагулянтную терапию нельзя прерывать, предпочтительно выполнение
ретроградной уретерореноскопии

Перед выбором метода удаления камня следует обратить внимание на его
состав и плотность. Камни плотностью >1,000 HU с меньшим успехом под-
даются дроблению с помощью ДУВЛ [14]

Обязателен тщательный мониторинг рентгенонегативных камней во вре-
мя/после операции

ЧПНС показана при наличии подтвержденной ИМП/лихорадки, вызван-
ной «каменной дорожкой»

ДУВЛ показана для лечения «каменной дорожки» при наличии крупных
фрагментов

Уретероскопия показана при «каменной дорожке», сопровождаемой кли-
ническими проявлениями, и при неэффективности другого лечения

Основные методы

активного удаления камней

ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ

ДУВЛ у взрослых пациентов позволяет фрагментировать до 90% кон-

крементов [161–163].

Тем не менее эффективность ДУВЛ зависит и от таких факторов,

как:

размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке), рас-
стояние от кожи до камня и плотность конкремента;

конституциональные особенности пациента и длительность стоя-
ния камня в одном месте;

технология проведения ДУВЛ (применение передового опыта,
см. ниже).

Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту по-

вторных сеансов лечения и исход ДУВЛ.

Хотя камень разрушается на мелкодисперсную массу, в 15–18% слу-

чаев выявляют фрагменты размером до 3–4 мм, что может приводить
к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике. Камни до 2 см
оптимальны для выполнения ДУВЛ. Обязательное условие эффектив-
ности и наименьшей травматичности сеанса ДУВЛ — идеально точное
выведение камня в фокальную зону. Это осуществляют под рентгенов-
ским и ультразвуковым наведением (такой возможностью оснащены все
современные литотриптеры, табл. 4.10).

Окончание табл.

101

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Таблица 4.10. Преимущества и недостатки методов визуализации и фокусировки
камня

Метод

Преимущества

Недостатки

Рентгеноско-
пия

Легкость выполнения. Позволяет
получить полное изображение
почки и мочеточника, видеть
степень разрушения камня и
смещение фрагментов

Радиационное облучение боль-
ного и врача. Зависимость от
массы тела и скопления газов в
кишечнике

Ультразвуковое
исследование

Отсутствие излучения. Постоян-
ный контроль дробления.
Визуализация рентгенонегатив-
ных камней.
Небольшие камни лучше видны

Более сложное выполнение.
Не позволяет получить изображе-
ние средней трети мочеточника.
Не позволяет полноценно видеть
процесс фрагментации

На дробление одного камня размером до 2 см приходится до 1500–

3000 импульсов и в среднем 1,6 сеанса. Смешанные камни разрушаются
легче, в отличие от моноструктурных камней. Наиболее сложно подда-
ются дроблению цистиновые камни. Камни больших размеров требуют
применения более высокоэнергетичных импульсов и нескольких сеан-
сов дробления.

Требования, обеспечивающие эффективность дистанционной
ударно-волновой литотрипсии

Специальная подготовка врача.

Правильный отбор пациентов для ДУВЛ (оптимальные камни раз-
мером до 2 см).

Точность выведения камня в фокальную зону ударной волны в те-
чение всего сеанса.

Исходное знание физико-химических свойств камня и функцио-
нального состояния почки.

Соблюдение технологии использования ударно-волновых импуль-
сов.

Противопоказания к дистанционной ударно-волновой
литотрипсии

Беременность [164]. Нарушения свертываемости крови (гемофи-
лия, прием антикоагулянтов, период менструаций у женщин [165].

Активная фаза воспалительного процесса мочевыводящих путей.

Деформации опорно-двигательного аппарата или тяжелая степень
ожирения, не позволяющая правильно позиционировать пациента
и точно навести ударную волну на конкремент.

Аневризма аорты или любой артерии, расположенная в зоне дей-
ствия ударной волны [166].

Обструкция мочевыводящих путей ниже места расположения камня.

102

Урология. Российские клинические рекомендации

Стентирование перед проведением дистанционной
ударно-волновой литотрипсии

Стентирование мочеточника перед проведением ДУВЛ выполняется

не для повышения частоты полного избавления от конкрементов (УД:
1b) [167], а для предотвращения обструкции мочеточника. Использо-
вание J-J-стента уменьшает риск возникновения приступа почечной
колики и снижает риск образования «каменной дорожки» в раннем по-
слеоперационном периоде, развития инфекционных осложнений [168].
Кроме того, установка стента диаметром 5–7 Сh не препятствует ак-
тивному отхождению фрагментов (до 3 мм). Установка стента должна
осуществляться только под рентгенотелевизионным контролем. В не-
которых случаях стент может сопровождаться дизурией, рефлюксом,
миграцией его в мочеточник, развитием острого пиелонефрита, что тре-
бует немедленной его замены или установки нефростомы. Длительное
нахождение стента может привести к его инкрустации. Если эти ослож-
нения сопровождаются развитием острого пиелонефрита, несмотря на
правильно установленный стент, необходимо удалить его, заменить но-
вым или выполнить чрескожное дренирование почки. В Рекомендаци-
ях по конкрементам мочеточника, изданных совместно AUA и ЕАU в
2007 г., отмечается, что при ДУВЛ по поводу конкрементов мочеточника
не рекомендуется обязательное стентирование [40].

В то же время установка внутреннего стента в обход камня или заведе-

ние камня в почку создает более благоприятные условия для его эффек-
тивного дробления [169].

Передовой клинический опыт

Кардиостимулятор

Пациентам с кардиостимулятором можно выполнять ДУВЛ при усло-

вии предварительной консультации кардиолога. Особенно внимательного
подхода требуют пациенты с имплантированным кардиовертером, неко-
торые приборы на время проведения ДУВЛ необходимо выключать. Тем
не менее этого может не потребоваться при использовании литотрипте-
ров нового поколения [170]. Частота импульсов выбирается с учетом ды-
хательной экскурсии почки и выраженностью смещения камня в фокусе
ударной волны. Так, значительное смещение камня из фокальной зоны
приводит к тому, что более 50% ударной волны попадает мимо камня и
приходится на ткань почки, что может привести к ее травматизации.

Количество, частота импульсов ударной волны, мощность и повтор-
ные сеансы дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Оптимальной частотой является 1,0–1,5 Гц, 60–90 в 1 мин (1a A).

Дальнейшее увеличение частоты приводит к большей травматизации
тканей без изменения показателей эффективности [171–174]. Количе-
ство импульсов ударной волны, которые можно использовать за 1 сеанс,

103

Глава 4. Мочекаменная болезнь

зависит от типа литотриптера, мощности применяемой энергии ударной
волны и исходного состояния почечной паренхимы, размера и плотно-
сти камня. Чем более выражены нарушения функции почки (выражен-
ное замещение ее склеротической тканью), тем меньше количество при-
меняемых высокоэнергетичных импульсов и импульсов во время сеанса.
При нормальной функции почки и отсутствии обструктивных ослож-
нений восстановление функции почки осуществляется на 7–8-е сутки,
при снижении функции и применении высоких энергий ДУВЛ вос-
становление занимает более длительное время — 12–14 дней. С учетом
особенностей первого сеанса повторное дробление камней почки может
быть осуществлено не ранее чем через 7 дней. При дроблении камней
мочеточника интервал может быть сокращен до 1–2 дней [168, 175, 176].
Режим «рампинга» или литотрипсия на низком энергетическом уровне
с постепенным переходом на большую мощность позволяют сократить
травматизацию почки и улучшить результаты [177–180].

Улучшение проведения ударной волны

Большое значение имеют система подготовки и контроль ее состоя-

ния. Со временем в жидкости ударно-волновой головки накапливаются
пузырьки газа, которые гасят ударно-волновой импульс, что снижает
эффективность дробления. Использование контактного геля между го-
ловкой и телом пациента препятствует образованию воздушных пузырь-
ков. Оптимальным доступным контактным веществом для литотрипсии
считается гель для УЗИ [181].

Контроль результата

Результаты лечения зависят от врача, выполняющего процедуру; бо-

лее эффективные результаты достигаются урологами с максимальным
опытом и владеющими знаниями о влиянии высоких энергий на био-
логические ткани человека. Контроль за нахождением камня в фокусе,
дроблением и его эффективностью должен осуществляться рентгено-
логическими методами через каждые 250–500 импульсов. При УЗИ-
наведении контроль осуществляется постоянно.

Обезболивание

На литотриптерах с пьезокерамическими генераторами возможно

проведение ДУВЛ без наркоза. Боль во время литотрипсии формируется
в кожных рецепторах при воздействии на них ударно-волновых импуль-
сов, и для их ликвидации не требуется эндотрахеального, эпидурального
наркоза, но в то же время во время процедуры необходимо обеспечить
адекватное обезболивание, чтобы не допустить движения пациента и
увеличения дыхательных экскурсий [182–184].

Антибактериальная профилактика

Перед ДУВЛ не рекомендуется проводить рутинную антибактериаль-

ную терапию, не зная микрофлоры и ее чувствительности к антибио-

104

Урология. Российские клинические рекомендации

тикам, а также при нарушенном оттоке мочи. Тем не менее профилак-
тику рекомендуется проводить пациентам с мочеточниковым стентом
и с высокой вероятностью инфекционных осложнений при малейшем
нарушении оттока после ДУВЛ (например, постоянный катетер, нефро-
стомическая трубка, инфекционные конкременты) [185, 186].

Камнеизгоняющая терапия после дистанционной ударно-волновой
литотрипсии

Проведение МЕТ после ДУВЛ при конкрементах мочеточника или

почек позволяет ускорить отхождение и увеличить частоту полного из-
бавления от конкрементов, а также снизить необходимость в дополни-
тельных анальгетиках [52, 57, 87, 90, 187–193]. Если сравнивать метод
ДУВЛ с ЧНЛ и уретероскопией, ДУВЛ сопряжена с меньшей частотой
осложнений (табл. 4.11) [91, 92]. Особое внимание должно быть уделено
заболеваниям желудочно-кишечного тракта, так как выполнение ДУВЛ
и прохождении ударных волн через острую язву, колит может спровоци-
ровать кровотечение, разрыв. Также при прохождении ударных волн че-
рез воздушную среду (легкие, аэроколия), на границе вода–воздух воз-
никает травматический кавитационный эффект и, как следствие, разрыв
слизистой оболочки, кровотечение.

Таблица 4.11. Осложнения, связанные с дистанционной ударно-волновой
литотрипсией [91, 92, 105, 161, 164]

Осложнения

Количество, %

Обусловленные наличием
фрагментов камней

«Каменная дорожка»

4–7

Рост резидуальных фрагментов

21–59

Почечная колика

2–4

Инфекционные

Бактериурия при неинфекционных
конкрементах

7,7–23

Сепсис

1–2,7

Повреждение
тканей

Почечные

Гематома, сопровождающаяся кли-
ническими проявлениями

Бессимптомная гематома

4–19

Сердечно-
сосудистые

Нарушения ритма

11–59

Угрожающие жизни кардиогенные
состояния

Единичные случаи

Желудочно-
кишечные

Перфорация кишечника

Гематомы печени и селезенки

Единичные случаи
Единичные случаи

Связь между ДУВЛ, артериальной гипертензией и диабетом остается

неясной. Опубликованные данные противоречивы и не дают возможно-
сти сделать четкие выводы [40, 193-195].

105

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Влияние дистанционной ударно-волновой литотрипсии на функцию
почки

По имеющимся данным, ДУВЛ не приводит к острому повреждению

почек и повышению концентрации в крови маркера повреждения по-
чечной паренхимы (NGAL) [196].

Рекомендации

УД

СР

При лечении конкрементов в мочеточнике с помощью ДУВЛ рутинное
стентирование не рекомендуется

Оптимальная частота ударной волны составляет 1,0–1,5 Гц [176]

Необходимо обеспечить правильное использование контактного геля,
так как от этого непосредственно зависит эффективность проведения
ударной волны [180]

Следует проводить процедуру под тщательным рентгеноскопическим и/
или ультразвуковым контролем

Следует применять адекватную анестезию, поскольку это благоприятно
сказывается на результатах лечения, предупреждая вызванные болью
движения пациента и увеличение дыхательной экскурсии

В случае инфекционных конкрементов, бактериурии, наличии стента
перед ДУВЛ необходимо назначение антибиотиков

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ
Уретероскопия

Эффективность эндоскопических методов в удалении камней не усту-

пает, а при крупных и сложных камнях превосходит ДУВЛ. До сих пор
не прекращаются дебаты относительно выбора метода удаления камней
почек больших размеров. Приблизительно в 15–20% случаев при кон-
тактной уретеролитотрипсии (особенно при камнях верхней трети мо-
четочника) конкременты мигрируют в почку, что требует выполнения
в последующем ДУВЛ. В то же время УРС в 18–20% случаев позволя-
ет ликвидировать «каменные дорожки», образующиеся после ДУВЛ.
Таким образом, ДУВЛ и УРС служат взаимодополняющими мини-
инвазивными методами удаления камней мочеточников, сочетание ко-
торых позволяет добиться 98–99% эффективности.

Противопоказания

Кроме общих противопоказаний, например, относящихся к общей

анестезии или неконтролируемой ИМП, либо наличия аденомы предста-
тельной железы больших размеров, УРС может проводиться всем паци-
ентам без каких-либо особых ограничений. Специфические проблемы,
такие, как стриктура мочеточника, выраженная девиация мочеточника,
могут не позволить успешно выполнить ретроградное вмешательство на
мочеточнике. В случае затрудненного доступа к мочеточнику альтер-

106

Урология. Российские клинические рекомендации

нативой его дилатации может служить установка J-J-стента (пассивная
дилатация) с последующим проведением УРС через 5–7 дней (Smith’s
textbook of endourology, 2012).

Кожухи для доступа в мочеточник

Кожухи с гидрофильным покрытием для доступа в мочеточник обыч-

но имеют внутренний диаметр 9 Шр и выше, их можно вводить в моче-
точник с помощью проводника и устанавливать в проксимальный отдел
мочеточника. Кожухи обеспечивают свободный многократный доступ к
верхним мочевыводящим путям, а также значительно облегчают прове-
дение УРС. Использование кожухов для доступа в мочеточник помогает
улучшить качество изображения за счет постоянного оттока жидкости,
снижая при этом внутрипочечное давление и уменьшая потенциальную
продолжительность операции [197, 198]. Применение кожухов для до-
ступа в мочеточник может приводить к повреждениям мочеточника до
40%, однако в настоящее время данные, свидетельствующие о долго-
срочных последствиях, отсутствуют [199]. Использование кожухов для
доступа в мочеточник определяется предпочтениями хирурга.

Профилактика осложнений уретероскопии

Выполнение операции сертифицированными специалистами.

Выполнение УРС под рентгенотелевизионным контролем (особен-
но при длительно стоящих камнях).

Комплексная и противовоспалительная предоперационная подго-
товка почки к УРС.

Предоперационное дренирование почки при длительно стоящих и
крупных камнях мочеточника с урете

рогидронефрозом выше ме-

ста расположения камня.

Использование проводников при уретероскопии

Прекращение лечения ингибиторами агрегации тромбоцитов/анти-

коагулянтами. Эта мера в ряде случаев может быть необязательной,
поскольку УРС может проводиться пациентам с нарушением свер-
тываемости крови, при этом отмечается лишь умеренное увеличение
осложнений [200, 201].

Дренирование почки катетером или стентом после УРС не обязатель-

но. При непродолжительной (до 45 мин) и без бужирования устья УРС и
атравматичном удалении небольшого камня катетер можно не устанав-
ливать. Однако большинство урологов продолжают устанавливать стент
после УРС, хотя, как показывают результаты нескольких рандомизи-
рованных проспективных исследований, рутинного стентирования вы-
полнение УРС (с полным удалением конкрементов) не требует (УД: 1a);
стентирование может быть связано с более высокой частотой побочных
эффектов [202–205]. С тем же успехом возможна установка постоянного
мочеточникового катетера на более короткое время (1 день). Стент сле-

содержание .. 11 12 13 14 ..