Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 12

Глава 4. Мочекаменная болезнь

уже к 14-м суткам приводит к выраженному отеку и гиперплазии слизи-
стой оболочки, перимускулярному склерозу (Кудрявцев Ю.В., 2004).

Эти же причины влияют на неэффективность как ДУВЛ, так и УРС.

Рекомендации

УД

СР

При проведении МЕТ рекомендуется назначать

α-адреноблокаторы

Пациентов следует проинформировать о рисках, сопутствующих МЕТ, вклю-
чая побочные эффекты препаратов, а также о том, что такое применение
препаратов не предусмотрено их инструкцией

У пациентов, которые принимают решение в пользу самостоятельного от-
хождения конкремента или МЕТ, следует надлежащим образом купировать
боль, исключить клинические признаки острого воспалительного процесса
и убедиться в достаточной функции почек

В дальнейшем пациентов следует обследовать в промежутке между 1-м и
14-м днем на предмет продвижения конкремента и наличия гидронефроза

ХЕМОЛИТИЧЕСКОЕ РАСТВОРЕНИЕ КАМНЕЙ

Пероральный хемолиз конкрементов и их фрагментов при правильном

его проведении может быть эффективной терапией 1-й линии. Также его
можно применять в качестве дополнительного метода к ДУВЛ, чрескож-
ной нефролитолапаксии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или откры-
тому оперативному вмешательству для облегчения элиминации камня.
Комбинированное лечение ДУВЛ + хемолиз может также рассматривать-
ся как малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными
«инфекционными» камнями, полностью или частично выполняющими
ЧЛС, при котором существуют противопоказания к выполнению ЧНЛТ.
Дробление конкремента приводит к увеличению его поверхности, что по-
вышает эффективность хемолиза (или литолиза). Применение хемолиза
возможно только при определенном составе конкрементов.

Пероральный хемолиз
Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из моче-

вой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством
перорального приема цитратных смесей или двууглекислого натрия
[94–97]. При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень
pH в диапазоне 7,0–7,2. Для профилактики камнеобразования доста-
точно поддерживать рН в диапазоне 6,4–6,8. Следует назначать още-
лачивающие препараты не по однократному исследованию рН мочи, а
по средним показателям суточного колебания рН (утро, обед, вечер),
за 2–3 дня исследования. В пределах этих значений хемолиз наиболее
эффективен, при более высоких значениях рН возрастает риск форми-
рования конкрементов из фосфата кальция. В случае обструкции мо-
чевыводящих путей конкрементом из мочевой кислоты целесообразно
назначить пероральный хемолиз после дренирования мочевыводящих
путей стентом [98]. Ощелачивание мочи с параллельным применением

Урология. Российские клинические рекомендации

тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избав-
ления пациента от конкрементов, расположенных в дистальном отделе
мочеточника [99].

Рекомендации

СР

При уратных камнях первым этапом осуществляется пероральный хемолиз под
контролем pH мочи с помощью тест-полосок через равные промежутки времени
в течение дня

Дозу ощелачивающего препарата необходимо корректировать в каждом кон-
кретном случае с учетом уровня pH мочи пациента

Необходимо измерять уровень pH мочи с помощью тест-полосок через равные про-
межутки времени в течение дня. Также следует измерить уровень pH утренней мочи

Врач должен четко объяснить пациенту важность точного соблюдения предписаний

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к активному удалению конкрементов и выбор операции

В отличие от камней мочеточника, конкременты почек могут суще-

ствовать длительное время, не причиняя пациенту никаких неудобств.
Миграция камня в мочеточник в большинстве случаев приводит к воз-
никновению острой боли (почечной колики). Решение об активном уда-
лении конкрементов верхних отделов мочевыводящих путей принима-
ется на основании таких факторов, как состав и размер камня, а также
симптоматики.

Показания к активному удалению камней почек

Камни, приводящие к нарушению функции почки и уродинамики
ВМП.

Рост камня.

Конкременты у пациентов с высоким риском камнеобразования.

Обструкция, вызванная конкрементом.

Инфекция.

Конкременты, сопровождаемые клиническими проявлениями (на-
пример, боль или гематурия).

Конкременты >15 мм.

Конкременты <15 мм, если наблюдение не является предпочти-
тельной тактикой.

Желание пациента.

Сопутствующие заболевания.

Социальный статус пациента (например, профессия или путеше-
ствия).

Выбор метода активного удаления почечных конкрементов

Камни почечной лоханки или верхней/средней чашечки

Ударно-волновая литотрипсия, ПНЛ и гибкая УРС являются со-

временными способами лечения камней почек. Эффективность ПНЛ

Глава 4. Мочекаменная болезнь

зависит от размера конкремента, тогда как частота полного избавле-
ния от конкрементов после ДУВЛ или УРС обратно пропорциональ-
ны размеру камня [100–103]. Ударно-волновая литотрипсия позволяет
достичь отличных показателей полного избавления от конкрементов
при лечении камней до 20 мм, за исключением камней, расположен-
ных в нижней чашечке [102, 104]. ДУВЛ остается методом выбора для
лечения таких камней. Методом выбора для удаления более крупных
конкрементов (>20 мм) является ПНЛ, так как при ДУВЛ часто тре-
буется проведение нескольких сеансов и имеется риск возникновения
обструкции мочеточника «каменной дорожкой» с необходимостью вы-
полнения дополнительных вмешательств (рис. 4.4) [105]. Несмотря на
обнадеживающие результаты, ретроградные вмешательства (гибкая
уретероскопия) в настоящее время не могут быть рекомендованы в ка-
честве терапии первой линии для камней >20 мм, при которых могут
понадобиться многоэтапные вмешательства [106, 107]. Однако гиб-
кая УРС может выполняться с большим успехом в центрах с большим

¬ËÔÂÔÊØÂÇËÊÇÍÂÉÂÊÏØ

¿ÎÂÇÍËÉÂÊÅÃÊÂÆÔ½ÕÂÔÇÅ

uÉÉ

ÉÉ

¬ª¨
Å¾Ç½Ü°®ÅÈÅ¡°¨

¡°¨ÅÈÅÚÊÁËÐÍËÈËÀÅÜ

¡°¨ÅÈÅÀÅ¾Ç½Ü°®
¬ª¨

§½ÉÂÊÙ¿ÊÅÃÊÂÆÔ½ÕÂÔÇÂ

ÉÉÅÉÉÇ½Ç¿ØÕÂ

¡°¨ÅÈÅ
ÚÊÁËÐÍËÈËÀÅÜ

ºÊÁËÐÍËÈËÀÅÜ
¡°¨

È½ÀËÌÍÅ

ÜÏÊØÂÑ½ÇÏËÍØ

ÁÈÜ¡°¨

¡½

ªÂÏ

Рис. 4.4. Алгоритм лечения почечных конкрементов

Урология. Российские клинические рекомендации

опытом применения данного метода [103, 108]. Ряд исследований сви-
детельствуют о том, что гибкая УРС может выполняться для лечения
камней почки с эффективностью, сопоставимой с ПНЛ, однако эф-
фективность УРС достоверно ниже при камнях более 3 см [109–114].
Несмотря на то что гибкая УРС позволяет добиться сопоставимых ре-
зультатов с мини- ПНЛ, стандартная ПНЛ по своим результатам пока
превосходит гибкую УРС. Преимуществами гибкой УРС являются ма-
лая травматичность, низкий риск таких осложнений, как кровотечение
и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребыва-
ние в стационаре [115].

Камни в нижней почечной чашечке

Частота полного избавления от конкрементов при ДУВЛ более низкая

для камней нижней чашечки. Эффективность самой фрагментации кам-
ня не зависит от локализации, однако резидуальные фрагменты часто
остаются в нижней чашечке, вызывая рецидив камнеобразования. По-
казатель полного избавления от конкрементов нижней чашечки (SFR)
при ДУВЛ составляет 25–85% [100–105].

Следующие факторы могут нарушать отхождение резидуальных кон-

крементов из нижней чашечки, снижая эффективность ДУВЛ:

плотные камни, резистентные к ДУВЛ (более 1000 HU);

камни, плотно охваченные чашечкой или лоханкой;

длинная шейка нижней чашечки (>10 мм);

узкая шейка чашечки (<5 мм) [106–108, 116–120];

патологическая подвижность почки (нефроптоз).

Результаты ДУВЛ камней нижней чашечки часто неудовлетвори-

тельны, поэтому для конкрементов >15 мм в настоящее время реко-
мендуется выполнять эндоскопические операции (ПНЛ и/или гибкую
УРС). При наличии неблагоприятных для ДУВЛ прогностических
факторов ПНЛ и гибкая УРС могут быть альтернативой даже при ле-
чении конкрементов меньшего размера. Эффективность ретроградных
вмешательств на почках сравнима [104, 105], а, согласно некоторым
исследованиям, достоверно выше ДУВЛ [121]. Результаты недавних
клинических исследований с использованием уретерореноскопов по-
следнего поколения показали преимущества УРС перед ДУВЛ, одна-
ко этот метод более инвазивен [122, 123]. В зависимости от квалифи-
кации хирурга крупные камни до 3 см могут эффективно удаляться с
помощью гибкой УРС [110, 124–126]. В сложных случаях может быть
показано комбинирование антеградного и ретроградного доступов
[127–129]. Однако в таком случае часто требуются многоэтапные опе-
рации. В сложных случаях МКБ в качестве возможной альтернативы
прибегают к открытому и лапароскопическому вмешательству (см. со-
ответствующие главы).

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Рекомендации

СР

ДУВЛ остается методом для лечения камней <2 см, расположенных в почечной
лоханке или верхней/средней почечных чашечках. Конкременты большего раз-
мера следует лечить с помощью ПНЛ

В случае невозможности выполнения ПНЛ гибкая УРС может применяться для
лечения камней >2 см

Для конкрементов нижней чашечки рекомендуются ПНЛ и гибкая УРС, даже для
камней >1,5 см, так как эффективность ДУВЛ ограничена (зависит от благопри-
ятных и неблагоприятных факторов ДУВЛ)

Показания к активному удалению камней мочеточника

Конкременты с низкой вероятностью самостоятельного отхождения.

Рецидивирующая или некупируемая боль, несмотря на адекватное
обезболивание.

Сохраняющаяся обструкция.

Нарушение функции почек (почечная недостаточность, двусторон-
няя обструкция или единственная почка).

Отсутствие эффекта литокинетической терапии, несмотря на пра-
вильное лечение.

Сравнение дистанционной ударно-волновой литотрипсии и уретероскопии
В исследованиях при локализации конкрементов в верхней трети мо-

четочника после ДУВЛ и УРС не отмечалось различий показателя пол-
ного избавления от камней. Однако после проведения стратификации
исследования по размеру конкремента при локализации конкремента
<10 мм в верхней трети мочеточника (n=1285) оказалось, что ДУВЛ по-
зволяла получить более высокие показатели избавления от камней по
сравнению с УРС, а при конкрементах >10 мм (n=819) лучшие показа-
тели были получены после УРС. Это различие объясняется тем, что при
лечении конкрементов, расположенных в проксимальном отделе моче-
точника, с помощью УРС данный показатель практически не зависит
от размера конкремента, тогда как после ДУВЛ его значение обратно
пропорционально размеру конкремента. При анализе лечения конкре-
ментов средней трети мочеточника УРС оказалась более эффективным
методом по сравнению с ДУВЛ; однако стратификация по размеру кон-
кремента не позволила получить статистически значимые данные из-за
небольшого числа пациентов, включенных в метаанализ. При локализа-
ции конкрементов в дистальном отделе мочеточника УРС демонстриру-
ет более высокие показатели избавления от камней, чем другие методы
активного удаления конкрементов, независимо от их размера.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ
(ПОКАЗАТЕЛЬ ПОЛНОГО ИЗБАВЛЕНИЯ ОТ КОНКРЕМЕНТОВ)

В табл. 4.7 представлены результаты метаанализа, изучавшего показа-

тели полного избавления от конкрементов (Мед или Медиана) [40].

Урология. Российские клинические рекомендации

Таблица 4.7. Частота полного избавления от конкрементов после первичного
лечения с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии и
уретероскопии в общей группе пациентов [41, 132–135]

Локализация и размер

конкремента

ДУВЛ

УРС

Количество

пациентов

Мед или Медиа-

на, % (95 ДИ)

Количество

пациентов

Дистальный отдел мочеточника

7217

74 (73–75)

10,372

<10 мм

1684

86 (80–91)

2,013

>10 мм

966

74 (57–87)

668

Средний отдел мочеточника

1697

73 (71–75)

1,140

<10 мм

84 (65–95)

116

>10 мм

76 (36–97)

110

Проксимальный отдел

6682

82 (81–83)

2,448

мочеточника

<10 мм

967

89 (87–91)

318

>10 мм

481

70 (66–74)

338

К сожалению, в настоящий момент проведено недостаточное коли-

чество рандомизированных исследований, посвященных сравнению
этих методов лечения. Тем не менее при сравнении УРС и ДУВЛ по-
казатели избавления от камней после УРС были значительно выше,
чем после ДУВЛ при лечении конкрементов размерами <10 и >10 мм
в дистальном отделе мочеточника, а также размерами >10 мм в прок-
симальном отделе мочеточника. При лечении конкрементов в среднем
отделе мочеточника с помощью ДУВЛ и УРС значительных различий
не отмечалось.

В табл. 4.8 представлены методы лечения в зависимости от размера и

локализации камней.

Таблица 4.8. Рекомендуемые методы лечения (если показано активное удаление
камней)

Локализация и размер конкремента

Первая линия

Вторая линия

Проксимальный отдел мочеточника <10 мм

ДУВЛ

УРС

Проксимальный отдел мочеточника >10 мм

УРС (ретроградная или антеградная)

или ДУВЛ

Дистальный отдел мочеточника <10 мм

УРС или ДУВЛ

Дистальный отдел мочеточника >10 мм

УРС

ДУВЛ

В настоящее время накоплено недостаточно данных для получения

статистически значимых результатов сравнения гибкой и жесткой УРС
при проксимальной локализации конкрементов мочеточника, более вы-
сокие показатели частоты полного избавления от конкрементов отмеча-
ются при использовании гибкой УРС (87%) по сравнению с полужест-

Глава 4. Мочекаменная болезнь

кой и гибкой УРС (77%) [40]. По мере распространения гибкой УРС и
ее дальнейшего технического усовершенствования данные показатели,
вероятно, будут улучшаться.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Несмотря на то что выполнение УРС высокоэффективно при камнях

мочеточника, она несет более высокий риск развития осложнений. На
современном этапе развития эндоурологии, вследствие появления воз-
можности использовать новые, тонкие ригидные и гибкие инструменты
и мелкокалиберные контактные литотриптеры, уровень осложнений от
уретероскопии значительно снизился [134]. Пациентов следует инфор-
мировать о том, что вероятность избавления от камня за одну операцию
выше при УРС, однако это связано с более высоким риском развития
осложнений (см. соответствующие разделы).

Чрескожная антеградная уретероскопия

Чрескожное антеградное удаление камней мочеточника возможно

в особых случаях. Например, в случае больших (>15 мм) вколоченных
конкрементов, расположенных в проксимальном отделе мочеточника
[135–138], или в случаях, когда ретроградное вмешательство невозмож-
но [139–141]. В ряде исследований было оценено преимущество данного
метода по сравнению со стандартными техниками. Показатель полного
избавления от конкрементов при этом составил 85–100% [135, 138, 139,
142]. Частота осложнений была более низкой или не отличалась от тако-
вой при других чрескожных операциях. Однако чрескожное антеградное
удаление камней мочеточника связано с более длительным временем
операции, пребывания в стационаре и более поздним возвращением к
нормальному образу жизни [139–141].

Другие методы удаления камней мочеточника

Удалению конкрементов с помощью лапароскопической и откры-

той операции (см. разд. «Открытое и лапароскопическое удаление
камней почек») посвящено мало исследований. Данные операции
обычно применяются лишь в особых случаях, поэтому представлен-
ные результаты нельзя использовать для сравнения этой методики с
ДУВЛ и УРС.

Рекомендации

СР

Чрескожное антеградное удаление камней мочеточника следует выполнять в
случаях, когда ДУВЛ не показана или оказалась неэффективной или когда со-
стояние верхних мочевыводящих путей не позволяет выполнить ретроградное
вмешательство

Выбор метода лечения следует делать, основываясь на размере и локализации
камня, наличии доступного оборудования и предпочтениях пациента

Урология. Российские клинические рекомендации

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ УДАЛЕНИИ
КОНКРЕМЕНТОВ
Инфекция

Если планируется активное удаление конкрементов, в обязательном

порядке следует провести лечение инфекции мочевыводящих путей. Не-
давние исследования показали, что назначение антибактериальной тера-
пии пациентам с исходно отрицательным посевом мочи значительно со-
кращает частоту послеоперационных инфекционных осложнений [143].

Антикоагулянты и лечение мочекаменной болезни

Пациенты с геморрагическим диатезом или пациенты, получающие

терапию антикоагулянтами, должны направляться на консультацию к
терапевту (кардиологу) для принятия соответствующих терапевтических
мер перед и в течение удаления конкремента [144–148]. Пациентам с не-
откорректированным геморрагическим диатезом противопоказаны:

ДУВЛ [149];

ПНЛ;

чрескожная нефростомия;

лапароскопическая хирургия;

открытые операции [150, 151].

Несмотря на то что проведение ДУВЛ вполне безопасно после кор-

рекции коагулопатии [13, 152, 153], УРС может служить в качестве опти-
мального и наиболее безопасного альтернативного метода лечения, свя-
занного с меньшей частотой осложнений.

Плотность конкремента

Камни, состоящие из брушита, оксалата кальция, моногидрата или

цистина, обладают особой твердостью. Чрескожная нефролитотомия
или гибкая УРС являются альтернативным методом удаления крупных
камней плотностью более 1000 HU, резистентных к ДУВЛ.

Рентгенонегативные конкременты

Камни, состоящие из мочевой кислоты (кроме уратов натрия и аммо-

ния), могут быть растворены с помощью орального хемолиза. Послеопе-
рационный мониторинг рентгенопрозрачных камней во время хемолиза
проводится с помощью УЗИ, однако может потребовать выполнения
повторной бесконтрастной КТ.

«Каменная дорожка»

«Каменная дорожка» представляет собой скопление фрагментов кам-

ней в мочеточнике, которые не отходят в течение определенного вре-
мени и препятствуют пассажу мочи [154, 155]. Она образуется в 4–7%
случаях после ДУВЛ [156], главный фактор ее формирования — размер
камня [157].

содержание .. 10 11 12 13 ..