Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год)

Глава 4. Мочекаменная болезнь

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика в остром периоде, который проявил-

ся почечной коликой, осложнившейся обструктивным пиелонефритом,
необходима со следующими хирургическими заболеваниями:

острым аппендицитом;

острым холециститом;

перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки;

острой непроходимостью тонкой или толстой кишки;

острым панкреатитом;

внематочной беременностью;

заболеваниями позвоночника и др.

Основной отличительной особенностью является отсутствие симптомов

раздражения брюшины, которые возникают при заболеваниях желудочно-
кишечного тракта при отсутствии четкой связи с движениями.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ТАБЛ. 4.4, 4.5)

Таблица 4.4. Исследования при неосложненном течении заболевания

Анализ

химического

состава

конкремента

Анализ крови

Анализ мочи

У каждого боль-
ного должен
быть исследован
химический со-
став камня

Кальций.
Альбумин (также опреде-
ление содержания кальция
и альбумина или свобод-
ного ионизированного
кальция).
Креатинин.
Мочевая кислота.
Ураты (дополнительный
анализ)

Анализ утренней мочи с исследовани-
ем осадка. Исследования с использо-
ванием тест-полосок:

рН;
определение количества лейкоцитов,
бактерий (исследование культуры бак-
терий при выявлении бактериурии);
определение количества цистина
(если цистинурия не может быть ис-
ключена другими способами)

Крайне важны своевременные консультации и подключение к лече-

нию МКБ соответствующего специалиста (эндокринолога, диетолога,
гастроэнтеролога).

Рекомендации

УД СР

Во всех случаях первичной диагностики МКБ следует проводить анализ хи-
мического состава конкремента с помощью достоверного метода (дифракции
рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии)

Повторный анализ конкрементов следует проводить пациентам: с рецидивом
на фоне медикаментозной профилактики; ранним рецидивом после полного
удаления конкремента; поздним рецидивом после длительного отсутствия
камней, поскольку состав конкремента может изменяться

Урология. Российские клинические рекомендации

иц

а 4.5.

Иссле

ов

ания при осл

жненном т

чении забо

лев

ния

Анализ хими-

ческого состава

конкремента

Анализ крови

Анализ мочи

У каждог

больног

о должен

быть исследован

химический со-

став камня

Кальций.

Альбумин (также опреде-

ление содержания кальция

и альбумина или свобод-

ног

о ионизированног

кальция).

Креа

тинин.

Ур

аты (дополнительный

анализ).

Калий

Анализ ут

ренней мочи с исследованием осадка. Исследования с использовани-

ем тест-полосок:

рН;

определение количества лейкоцитов, бактерий;

определение концент

рации цистина.

Исследование суточног

о анализа мочи:

кальций;

оксала

ты;

цит

ра

т;

ура

ты (в об

разцах, которые не содержа

т окислитель);

креа

тинин;

объем мочи (диурез);

магний (дополнительный анализ, необходим для определения ионной актив-

ности в продуктах СаОх);

фосфа

ты (дополнительный анализ, необходим для определения ионной ак-

тивности в продуктах СаР

, зависит от диетических прист

растий пациента);

мочевина (дополнительный анализ, зависит от диетических прист

растий

пациента);

калий (дополнительный анализ, зависит от диетических прист

растий пациен-

та);

хлориды (дополнительный анализ, зависит от диетических прист

растий

пациента);

на

трий (дополнительный анализ, зависит от диетических прист

растий паци-

ента)

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Лечение

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Первый этап лечения при почечной колике — купирование боли [27,

28]. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) эффек-
тивны у пациентов с почечной коликой [29, 30] и оказывают лучший
аналгезирующий эффект по сравнению с опиатами. Пациентам, прини-
мающим НПВС, в краткосрочной перспективе дальнейшая аналгезия
требуется реже.

Применение опиатов по сравнению с НПВС связано с более частым

развитием рвоты и чаще требует проведения повторной аналгезии.

При камнях мочеточника, сопровождающихся симптомами почечной

колики, допустимо проведение срочного удаления камня в качестве те-
рапии первой линии (УД: 1b).

Купирование болевого синдрома достигается при применении различ-

ных комбинаций следующих препаратов:

диклофенак;

индометацин;

ибупрофен;

трамадол.

Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следу-

ет помнить, что диклофенак снижает уровень гломерулярной фильтра-
ции у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной
функцией почек этого не происходит.

По классификации Европейской ассоциации урологов (EAU), веро-

ятность спонтанного отхождения камней размером 4–6 мм составляет
80%:

камни верхней трети — 35%;

камни средней трети — 49%;

камни нижней трети — 78%.

По мнению Американской ассоциации урологов (AUA), в 75% случа-

ев камни спонтанно отходят:

до 4 мм — 85%;

4–5 мм — 50%;

более 5 мм — 10%.

Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут стать показанием к их актив-

ному лечению в следующих случаях:

некупируемый болевой синдром;

обструкция с риском нарушения функций почки и начинающимся
воспалением почки;

уросепсис;

двусторонний блок или блок единственной почки;

блок почки у беременной.

Урология. Российские клинические рекомендации

ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ПРИСТУПОВ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

У пациентов с конкрементами мочеточника, которые могут отой-

ти самостоятельно, назначение НПВС в таблетированной форме или
в форме суппозиториев (диклофенак натрия, 100–150 мг/сут в течение
3–10 дней) снижает риск повторного возникновения боли [31, 32]. Ди-
клофенак может негативно влиять на почечную функцию у пациен-
тов с почечной недостаточностью (УД: 1b) [33]. Согласно результатам
двойного слепого плацебо-контролируемого исследования повторные
приступы почечной колики отмечались значительно реже у пациентов,
получавших НПВС (по сравнению с пациентами, не получавшими тера-
пии) в течение первых 7 дней лечения [34].

Ежедневный прием α-адреноблокаторов также снижает вероятность

повторного эпизода почечной колики (УД: 1a).

Если обезболивание не может быть достигнуто лекарственными сред-

ствами и эффект от проводимой консервативной терапии отсутствует,
необходимо прибегнуть к хирургическим методам дренирования верхних
мочевыводящих путей или дезинтеграции камня. При наличии признаков
пиелонефрита следует выполнить дренирование почки с помощью внутрен-
него мочеточникового стента или чрескожной пункционной нефростомии
(ЧПНС). Различий между этими методами дренирования не выявлено, од-
нако, по утверждению ряда авторов, при инфицированном гидронефрозе
перкутанное дренирование может иметь больший успех [35, 36].

Рекомендации

УД

СР

При почечной колике следует незамедлительно купировать болевой синдром

При выборе препарата первой линии терапии следует по мере возможности
отдавать предпочтение НПВС

Первая линия терапии: лечение следует начинать с назначения таких НПВС,
как диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен

Вторая линия терапии: трамадол

Для уменьшения вероятности возникновения повторных приступов почеч-
ной колики рекомендуется использовать

α-адреноблокаторы

ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЧКИ

Показаниями для экстренного дренирования почки являются:

мочевая инфекция с обструкцией мочевых путей;

уросепсис;

некупируемый болевой синдром или тошнота;

обструкция единственной почки или трансплантированной;

двусторонняя обструкция;

обструкция у беременной (Tiselius H-G., Alken P., Buck C., et al. Guideli-
nes on urolithiasis. Chapter 5. Treatment of patients with renal colic. In: EAU
Guidelines. Edition presented at the 24th EAU Congress, Stockholm. —

2009. — P. 21–22).

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Существуют 2 метода дренирования почки при обструкции ВМП:

установление мочеточникового стента;

установка чрескожного нефростомического дренажа.

Для декомпрессии ЧЛС мочеточниковые стенты и чрескожные не-

фростомические дренажи имеют одинаковую эффективность (УД: 1b)
[35–38].

При любом виде дренирования почки, особенно у больных пиело-

нефритом, необходимо выполнять забор мочи на посев до назначения
антибактериальных препаратов.

Выбор метода остается за врачом и зависит от хирургических навы-

ков врача и технического оснащения медицинского учреждения. В на-
стоящее время не существует данных, способных сформировать четкие
рекомендации относительно сроков выполнения дренирования почки.

Окончательное лечение, направленное на удаление камней, следу-

ет начинать только после полноценного курса противомикробной те-
рапии и купирования пиелонефрита (не раньше чем через 10–14 дней
после нормализации показателей крови). В редких, тяжелых случаях,
при крупном камне верхней трети мочеточника и доказанном гнойно-
деструктивном пиелонефрите (карбункул, абсцесс почки) может потре-
боваться выполнение экстренной открытой операции.

ДАЛЬНЕЙШИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

После дренирования почки в случае инфекции, возникшей на фоне

обструкции мочевыводящих путей, следует незамедлительно назначить
курс антибиотиков. Схему лечения необходимо скорректировать с уче-
том результатов бактериального посева и антибиотикограммы.

Рекомендация

УД

СР

Пациентам с обструкцией и признаками острого пиелонефрита показано
срочное дренирование ЧЛС с помощью мочеточникового стента либо
чрескожной нефростомы

Лечение, направленное на удаление камней, следует начинать только по-
сле устранения активного инфекционного процесса

После дренирования почки рекомендуется выполнить посев мочи

После этого следует незамедлительно начать лечение антибиотиками

После получения результатов антибиотикограммы следует скорректиро-
вать схему лечения антибиотиками

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С КОНКРЕМЕНТАМИ В МОЧЕТОЧНИКЕ

Частота отхождения конкрементов
В настоящее время в литературе нет точных и убедительных данных

о вероятности самостоятельного отхождения конкрементов в зависимо-
сти от их размера. В частности, вероятность отхождения конкрементов
мочеточника размером <10 мм исследовалась в метаанализе у 328 боль-

Урология. Российские клинические рекомендации

ных (табл. 4.6) [39–41]. Исследования, включенные в метаанализ, имели
некоторые ограничения, например в ряде исследований отсутствовал
стандартный метод измерения размера конкремента, в других исследо-
ваниях не проводился анализ локализации конкремента и фактов само-
стоятельного отхождения конкрементов.

Таблица 4.6. Вероятность отхождения камней мочеточника

Размер камня,

мм

Среднее время отхождения,

дней

Процент отхождения

(95% ДИ)

<5 (n=224)

68 (46–85)

>5 (n=104)

47 (36–58)

2–4

4–6

95% конкрементов до 4 мм проходят в течение 40 дней [42].

Рекомендации

УД

СР

Для пациентов с впервые диагностированным конкрементом мочеточ-
ника <10 мм при отсутствии показаний к активному удалению камня
возможным методом лечения является динамическое наблюдение

Во время наблюдения таким пациентам необходимо назначать лекар-
ственную терапию для облегчения отхождения камня

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С КОНКРЕМЕНТАМИ В ПОЧКАХ

Естественное течение МКБ при небольших, не вызывающих обструк-

ции и клинических проявлений, конкрементах нижней чашечки изуче-
но недостаточно, по этой причине риск прогрессирования остается не-
ясным. Показаниями к лечению таких камней служат рост конкремента,
появление обструкции, присоединение инфекции и острая и/или хро-
ническая боль.

Риск развития почечной колики или необходимости хирургического

лечения приблизительно составляет ~10–25% в год, или 48,5% в пер-
спективе 5 лет [42]. В другом ретроспективном исследовании было по-
казано, что у 77% пациентов с асимптоматичными камнями будет отме-
чена прогрессия, а 26% потребуют хирургического вмешательства [43].

В ретроспективном исследовании Hubner и Porpaczy было показано,

что 83% конкрементов чашечек потребуют оперативного вмешательства
в течение 5 лет после установления диагноза [44]. Inci и соавт. провели
исследование камней нижней чашечки и заметили, что в течение после-
дующих 52,3 мес у 9 (33,3%) пациентов наблюдался рост конкрементов,
а 3 (11%) потребовалось оперативное лечение [45]. В ходе другого про-
спективного РКИ с периодом клинического наблюдения 2,2 года Keeley
и соавт. исследовали две группы пациентов с бессимптомными конкре-
ментами нижних чашечек <15 мм. Пациентам первой группы выпол-

Глава 4. Мочекаменная болезнь

нялась ДУВЛ, а пациенты второй группы подвергались динамическому
наблюдению. При оценке показателя полного отсутствия камней (stone
free), симптомов, необходимости дополнительного лечения, качества
жизни, функции почек и частоты госпитализации авторы не обнару-
жили существенной разницы между группами [46]. Osman и соавт. по-
казали, что в течение 5 лет после проведения ДУВЛ 21,4% пациентов с
небольшими резидуальными фрагментами будут нуждаться в лечении.
Похожие цифры приводят и Rebuck и соавт. Несмотря на то что эти ис-
следования включали пациентов с резидуальными камнями после ДУВЛ
и УРС, они могут служить источником информации о естественном те-
чении МКБ [47]. После удаления небольших конкрементов чашечек с
помощью ДУВЛ, ЧНЛ и УРС отмечаются высокие показатели полного
избавления от конкрементов и купирования боли, что свидетельствует о
необходимости удаления конкрементов чашечек, сопровождаемых кли-
ническими проявлениями [47–49].

Рекомендации

СР

Как правило, при бессимптомных конкрементах чашечек все чаще выбирается
тактика активного наблюдения с ежегодной оценкой симптомов и состояния
конкремента с помощью соответствующих методов (обзорный снимок, УЗИ,
бесконтрастная КТ) в течение первых 2–3 лет, по прошествии этого периода
следует назначать лечение при условии, что пациент надлежащим образом про-
информирован о возможных исходах лечения.
Тактика наблюдения сопряжена с более высоким риском выполнения впослед-
ствии более инвазивных вмешательств

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ЭКСПУЛЬСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Существуют убедительные доказательства, подтверждающие, что ме-

дикаментозная экспульсивная терапия (МЕТ) способствует самостоя-
тельному отхождению конкремента мочеточника или его фрагментов,
образующихся после дистанционной ударно-волновой литотрипсии
(ДУВЛ), а также уменьшает боль (УД: 1a) [34, 50–61]. Согласно данным
метаанализа, у пациентов с конкрементами мочеточника (особенно в
нижней трети), принимающих α-адреноблокаторы или нифедипин,
вероятность отхождения конкремента выше, а вероятность возникно-
вения почечной колики ниже, чем у пациентов, не получающих такого
лечения [34, 50].

Лекарственные препараты

Тамсулозин — один из наиболее часто используемых для МЕТ

α-адреноблокаторов [34, 50–52, 62–65]. Однако результаты одного ис-
следования тамсулозина, теразозина и доксазозина продемонстриро-
вали их одинаковую эффективность [66]. Эффективность этой группы
препаратов также подтверждается несколькими исследованиями, про-
демонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов
на фоне приема доксазозина [66, 67], теразозина [66, 68], альфузозина

Урология. Российские клинические рекомендации

[69–72], нафтопидила

℘

[73, 74] и силодозина (УД: 1b) [75, 76]. Назна-

чение тамсулозина и нифедипина безопасно и эффективно у пациентов
с почечной коликой при конкрементах, локализованных в дистальном
отделе мочеточника. Однако тамсулозин значительно лучше, чем ни-
федипин, купирует приступ почечной колики, облегчает и ускоряет от-
хождение камней мочеточника [56, 77, 78]. К сожалению, ограниченное
количество пациентов, принимавших участие в исследованиях [79, 80]
(УД: 1b), не позволяет сформировать четких рекомендаций относитель-
но применения глюкокортикоидов в качестве монотерапии или в ком-
бинации с α-адреноблокаторами при проведении МЕТ.

Факторы, влияющие на эффективность медикаментозной
экспульсивной терапии тамсулозином

Размер конкремента

Ввиду высокой вероятности самостоятельного отхождения конкре-

ментов размером около 5 мм применение МЕТ может лишь незначи-
тельно увеличить частоту отхождения камней этого размера (УД: 1b).
Тем не менее применение МЕТ снижает необходимость приема аналь-
гетиков [81–84] (УД: 1a).

Локализация конкремента

Подавляющее большинство исследований было посвящено изуче-

нию конкрементов в дистальном отделе мочеточника [34]. В ходе одно-
го РКИ оценивалась эффективность α-адреноблокатора тамсулозина
для облегчения самостоятельного отхождения конкрементов размером
5–10 мм из проксимального отдела мочеточника. Основным эффектом
тамсулозина было продвижение конкрементов в более дистальные от-
делы мочеточника либо его отхождение [85] (УД: 1b).

Медикаментозная экспульсивная терапия после дистанционной
ударно-волновой литотрипсии

Согласно результатам клинических исследований и нескольких мета-

анализов, проведение ЛКТ после ДУВЛ при конкрементах в мочеточни-
ке или почках позволяет ускорить отхождение и увеличить частоту пол-
ного избавления от камней, а также снизить необходимость применения
анальгетиков [52, 57, 86–92] (УД: 1a).

Медикаментозная экспульсивная терапия после уретероскопии

Проведение MET после контактной уретеролитотрипсии увеличивает

частоту полного избавления от камней и снижает частоту приступов по-
чечной колики в послеоперационном периоде (УД: 1b) [93].

Медикаментозная экспульсивная терапия и стентирование мочеточ-
ника. Продолжительность медикаментозной экспульсивной терапии

Большая часть исследований проводилась в течение 30 дней. В экспе-

риментах доказано, что нахождение камня в одном месте мочеточника

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 11