Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 10

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  8  9  10  11   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 10

 

 

Глава 4

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Н.А. Григорьев, И.В. Семенякин, В.А. Малхасян, Н.К. Гаджиев, 

В.И. Руденко

Мочекаменная болезнь, несмотря на значительный прорыв как в диа-

гностике, так и в лечении, продолжает занимать важное место в повсед-
невной практике уролога и практикующих врачей общего профиля.

В основе развития мочекаменной болезни (МКБ) лежат нарушения 

обменных процессов, связанных как с алиментарными факторами, так и 
с заболеваниями эндокринной системы, наследственной предрасполо-
женности, а также климато-географических условий.

В среднем риск заболеваемости уролитиазом колеблется от 1 до 20% [1].
Заболеваемость уролитиазом выше среди мужчин, чем среди жен-

щин (соотношение около 3:1), и наиболее часто проявляется в возрасте 
40–50 лет, однако в последние десятилетия это соотношение имеет об-
ратную тенденцию, так, по данным Stamatelou и соавт., на основании 
регистра NHANES, эта пропорция составила 1,75 к 1 [2].

Прогрессирующее и рецидивирующее камнеобразование — особая 

отличительность для всех типов конкрементов.

Факторы и группы риска

Учитывая высокий риск рецидивирования, а именно — порядка 50% 

пациентов с мочекаменной болезнью имеют минимум 1 рецидив, и от 
10 до 20% имеют 3 рецидива и более [3, 4], знание факторов риска имеет 
наиважнейшее значение (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Факторы риска камнеобразования

Семейный анамнез мочекаменной болезни
Эндемичные регионы страны
Однообразная пища, богатая камнеобразующими веществами
Заболевания, связанные с 
камнеобразованием

Гиперпаратиреоз
Почечный канальцевый ацидоз (тотальный/частичный)
Еюноилеакальный анастомоз
Болезнь Крона
Состояние после резекции подвздошной кишки
Синдром мальабсорбции
Саркоидоз
Гипертиреоз

76

Урология. Российские клинические рекомендации

Лекарственные препараты, 
связанные с камнеобразо-
ванием

Препараты кальция
Препараты витамина D
Аскорбиновая кислота (более 4 г/сут)
Сульфаниламиды (для некальциевых камней)
Недостаток витаминов А и группы В

Аномалии строения мочевой 
системы, связанные с кам-
необразованием

Канальцевая эктазия
Стриктура ЛМС
Дивертикул/киста чашечки
Стриктура мочеточника
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Уретероцеле
Подковообразная почка
Инфекция мочевыводящих путей

Среди факторов, влияющих на формирование кальциево-оксалатных 

камней, часто можно выявить заболевания эндокринной системы (па-
ращитовидных желез), желудочно-кишечного тракта и непосредственно 
почек (тубулопатии). Нарушение пуринового обмена приводит к урат-
ному нефролитиазу. К развитию гиперкальциемии, гиперфосфатемии, 
гиперкальциурии и гиперфосфатурии приводят заболевания, представ-
ленные на рис. 4.1.

Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы 

могут способствовать образованию инфицированных фосфатных (стру-
витных) камней (рис. 4.2).

В зависимости от факторов и развивающихся метаболических нару-

шений формируются различные по химическому составу мочевые кам-
ни.

Классификация химических видов 

камнеобразующих веществ

 



Неорганические камни:

 



при рН мочи 6,0 — кальций-оксалат (вевелит, веделит);

 



при рН мочи 6,5 — кальций-фосфат (гидроксил-карбона-
тапатит);

 



при рН мочи 7,0 — магний-аммоний-фосфат (струвит).

Кальциевые камни (обнаруживают у 75–85% больных) чаще находят 

у мужчин старше 20 лет. Рецидив регистрируют в 30–40% наблюдений 
(брушит — в 65%).

Струвитные камни связаны с инфекционным агентом. Их выявляют 

в 45–65% случаев, чаще у женщин. Отличаются высоким риском вос-
палительных осложнений. Рецидив заболевания быстрый (до 70%) при 
неполном удалении камня и отсутствии лечения.

Окончание табл. 4.1

77

Глава 4. Мочекаменная болезнь 

¬ËÔÂÔʽÜÀÅÌÂÍǽÈÙÓÅÐÍÅÜ

¾ÎË;ÓÅËÊʽÜÀÅÌÂÍǽÈÙÓÅÐÍÅÜ

­ÂÄË;ÏſʽÜÀÅÌÂÍǽÈÙÓÅÐÍÅÜ

↑®½



¿ÉËÔÂ

↓®½



¿ÌȽÄÉÂ

↑½¾ÎË;ÓÅÅ ®½





¿ÇÅÕÂÔÊÅÇÂ

®½



®½



↑ÍÂÄË;ÓÅÅ

ÇËÎÏÂÆ

↑¬¯ 

↑¬¯ 

↑®½



¿ÉËÔÂ

↑½¾ÎË;ÓÅÅ ®½





¿ÇÅÕÂÔÊÅÇÂ

↑½¾ÎË;ÓÅÅ ®½





¿ÇÅÕÂÔÊÅÇÂ

↓®½



¿ÌȽÄÉÂ

↓®½



¿ÌȽÄÉÂ

↓®½



¿ÌȽÄÉÂ

↑¬¯ 

↑ÍÂÄË;ÓÅÅ

ÇËÎÏÂÆ

½

¾

¿

Рис. 4.1. Основные факторы образования кальциевых мочевых камней: а — нару-
шения почечной реабсорбции кальция и фосфора (реабсорбционный механизм); 
б — повышенное всасывание кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта 
(абсорбционный механизм); в — нарушение метаболизма кальция и фосфора в 
костях под действием паратгормона (резорбтивный механизм)

 



Органические камни:

 



при рН мочи 5,5–6,0 — мочевая кислота, ее соли (ураты), ци-
стин, ксантин;

 



при рН мочи 6,0 — урат аммония.

78

Урология. Российские клинические рекомендации

©ËÔ¿ØÂ̽ÏËÀÂÊØ
u,MFCTJFMB
u1SPUFVT
u)FBNPGJMVT
 VSFBQMBTNB

¬Ë¿ØÕÂÊÅÂ/)



¿ÉËÔÂ

¬Ë¿ØÕÂÊÅÂ

ͪÉËÔÅ

ĽÖÂȽÔÅ¿½ÊÅÂ

 ÅÁÍËÈÅÄ

©ËÔ½/)



 $0



«¾Í½ÄË¿½ÊÅÂ

ÑËÎѽÏÊËÀËǽÉÊÜ

®ÐÌÂÍʽÎØÖÂÊʽÜ
ÉËÔ½Î˾ͽÄË¿½ÊÅÂÉ
ÇÍÅÎϽÈÈË¿
uÎÏÍпÅϽ
u¾ÍÐÕÅϽ
u½Ì½ÏÅϽ

Рис. 4.2. Схема образования струвитных камней

Уратные камни (5–8%) чаще формируются у мужчин.
Цистиновые (1%) и ксантиновые камни связаны с врожденными нару-

шениями обмена веществ на уровне организма в целом. Рецидив достига-
ет 80–90%. Метафилактика крайне сложная и не всегда эффективна.

Таким образом, под сочетанным воздействием экзогенных, эндоген-

ных и генетических факторов происходят нарушения метаболизма в 
организме, сопровождаемые усилением выделения почками камнеобра-
зующих веществ.

Процесс формирования камня может быть длительным и нередко 

протекает без клинических проявлений, что наиболее характерно для 
коралловидных камней, а может проявиться острой почечной коликой, 
обусловленной отхождением микрокристалла.

К сожалению, действующая в настоящее время классификация МКБ 

не отражает всех клинических форм мочекаменной болезни и не позво-
ляет дать правильную оценку активности процесса, эффективности ле-
чения и адекватно интерпретировать осложнения (Лопаткин Н.А., 2004; 
Tiselius H., 2006).

Теории камнеобразования

Существует несколько теорий камнеобразования, каждая из которых 

имеет право на существование.

 



Матричная теория, в основе которой лежат инфекция и десквама-
ция эпителия, закладывающие ядро формирующегося камня.

 



Коллоидная теория — когда защитные коллоиды переходят из лио-
фильного состояния в лиофобное, создавая благоприятные условия 
для патологической кристаллизации.

79

Глава 4. Мочекаменная болезнь 

 



Ионная теория базируется на недостаточности протеолиза мочи, 
что в условиях измененного рН приводит к камнеобразованию.

 



Теория преципитации и кристаллизации рассматривает образова-
ние камня при перенасыщенной моче с интенсивным процессом 
кристаллизации (Buck А., 1990).

 



Ингибиторная теория объясняет образование камней нарушением 
баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метаста-
бильность мочи (Sommeren А., 1989).

Несмотря на обилие теорий, основным условием для формирования 

ядра нового конкремента или нуклеации является выход за пределы ме-
тастабильного состояния мочи по основным камнеобразующим соеди-
нениям, над произведением формирования [5] (рис. 4.3).

¥ÊÀžÅÏËÍØ
uÎϽ¾ÅÈÅĽÏËÍØ
uÏоÐÈË̽ÏÅÅ

©ÂϽÎϽ¾ÅÈÙÊËÎÏÙ

ÉËÔÅ

«¾Í½ÄË¿½ÊÅÂ

ÇÍÅÎϽÈÈË¿

ºÇÄËÀÂÊÊØÂ
ѽÇÏËÍØ
uÌË¿ØÕÂÊÊËÂ
 ÌËÏ;ÈÂÊÅÂ
 /B$BÌÐÍÅÊË¿
 ËÇνȽÏË¿
uɽÈËÂÌËÏ;
 ÈÂÊÅÂÃÅÁÇËÎÏÅ
uýÍÇÅÆÇÈÅɽÏ
u¿ÍÂÁÊØÂ
 ÌÍËÅÄ¿ËÁÎÏ¿½

©ÂÎÏÊØÂѽÇÏËÍØ
uÎϽÄÉËÔÅ
uÅÄÉÂÊÂÊÅÂ
 ÍªÉËÔÅ
uÅÊÑÂÇÓÅÜÉËÔÅ

ºÊÁËÀÂÊÊØÂ
ѽÇÏËÍØ
uÀÅÌÂÍ̽ͽÏÅÍÂËÄ
u¾ËÈÂÄÊÙ§ÍËʽ
uĽ¾ËÈ¿½ÊÅÜ
 ÇÅÕÂÔÊÅǽ
uĽ¾ËÈ¿½ÊÅÜ
 ÇËÎÏÂÆ
uÉÂÁÅǽÉÂÊÏË
 ÏÂͽÌÅÜ

Рис. 4.3. Звенья патогенеза мочекаменной болезни

Для оценки состояния насыщения мочи основными камнеобразую-

щими соединениями и выбора оптимального метода метафилактики 
камнеобразования мочи в настоящее время используется ряд ком-
пьютерных программ, наиболее популярными из которых являются 
EQUIL 2, разработанная Finlayson и соавт. [6], и JESS (Joint Expert Spe-
ciation System), разработанная Rogers и соавт. [7].

80

Урология. Российские клинические рекомендации

Клиническая классификация мочекаменной 

болезни

 



Одиночный камень.

 



Множественные камни.

 



Коралловидные камни.

 



Первичный.

 



Рецидивные; истинно рецидивные; ложнорецидивные.

 



Резидуальные.

 



Инфицированный.

 



Неинфицированные.

В зависимости от локализации камня в мочевыделительной системе 

выделяют:

 



камни чашечек;

 



камни лоханки;

 



двусторонние камни чашечек;

 



камни верхней трети мочеточника;

 



камни средней трети мочеточника;

 



камни нижней трети мочеточника;

 



камни мочевого пузыря;

 



камни уретры.

В Российской и Европейской ассоциациях урологов камни мочеточ-

ников подразделяют на три зоны, в соответствии с анатомической клас-
сификацией сегментарного строения мочеточников, где средняя треть 
проецируется на крестец, тогда как в Американской ассоциации уроло-
гов принято подразделение на 2 зоны, где мочеточник делится на абдо-
минальную и тазовую части, где границей раздела являются подвздош-
ные сосуды. (Сегура, 2002).

Диагностика

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обзорный снимок органов брюшной полости, также включающий об-

ласть почек, мочеточников и мочевого пузыря, позволяет диагности-
ровать рентгенопозитивные камни, однако метод зависит от многих 
факторов (метеоризм, ожирение, состояние рентгеновской пленки, ре-
активов и т.д.).

Чувствительность и специфичность обзорного рентгеновского снимка 

органов мочевой системы (урограммы) зависит от многих факторов и по-
этому составляет 44–77 и 80–87% соответственно [8]. Не следует назначать 
обзорный снимок пациентам, которым планируется проведение КТ [9].

Ультразвуковое исследование почек. Диагностическая значимость 

УЗИ зависит от класса ультразвуковой аппаратуры и профессионализма 

81

Глава 4. Мочекаменная болезнь 

врача. При подозрении на камень мочеточника чувствительность УЗИ 
составляет лишь 45%, а специфичность 94% и при подозрении на камень 
почки эти параметры составляют 45 и 88% соответственно [10].

Экскреторная урография способна дать полное представление об 

анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевы-
водящих путей. Однако на интерпретацию снимков влияют те же факто-
ры, что и на результаты обзорной рентгенографии.

Чувствительность метода составляет 86%. Специфичность достигает 

94% (Miller et al., 2002).

Экскреторную урографию не рекомендуется выполнять пациентам:

 



с аллергической реакцией на контрастное вещество;

 



с содержанием креатинина в крови более 172 мкмоль/л [11];

 



принимающим метформин;

 



с миеломатозом.

Спиральная компьютерная томография. Наиболее информативным и 

чувствительным методом при МКБ является нативная МСКТ (без кон-
трастного усиления) с чувствительностью 96% и специфичностью до 
100%.

Она дает возможность определить точное количество, локализацию и 

плотность камня, тогда как знание последнего позволяет выявить про-
тивопоказания к применению дистанционной литотрипсии [12–15].

Единственный тип камней, не определяющийся на КТ, это индина-

вировые камни [16].

Обследование пациентов с почечной коликой

В настоящее время золотым стандартом диагностики при острой боли 

в области поясницы является нативная или бесконтрастная КТ. Этот 
метод пришел на смену экскреторной урографии (ЭУ), которая долгое 
время считалась золотым стандартом. КТ позволяет определить размер 
конкремента, его локализацию и плотность.

При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтраст-

ная КТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью 
по сравнению с ЭУ (табл. 4.2) [17–22].

Таблица 4.2. Сравнение бесконтрастной компьютерной томографии и 
экскреторной урографии [24]

Ссылка

Бесконтрастная КТ, %

ЭУ, %

Чувствительность

Специфичность

Чувствительность

Miller

96

100

87

Niall

100

92

64

Sourtzis

100

100

66

Yilmaz

94

97

52

Wang

99

100

51

82

Урология. Российские клинические рекомендации

Бесконтрастная КТ способна выявить рентгенонегативные камни, 

позволяет определить плотность конкремента, его внутреннюю струк-
туру и расстояние от конкремента до кожи — параметры, которые дают 
возможность прогнозировать эффективность применения дистанцион-
ной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) [24, 13–15].

Тем не менее, наряду с преимуществами бесконтрастной КТ, следу-

ет иметь в виду, что, в отличие от ЭУ, она не предоставляет данных о 
функции почек и анатомических особенностях мочевыводящей систе-
мы, а также сопровождается высокой лучевой нагрузкой на пациента 
(табл. 4.3). В этой связи пациентам с индексом массы тела менее 30 был 
разработан метод низкодозной компьютерной томографии [25], с чув-
ствительностью и специфичностью 96,6 и 94,9 соответственно [26].

Таблица 4.3. Лучевая нагрузка при различных визуализирующих исследованиях [24]

Метод

Доза облучения, мЗв

Обзорный снимок органов мочевой системы

0,5–1

ЭУ

1,3–3,5

Обычная бесконтрастная КТ

4,5–5

Низкодозная бесконтрастная КТ

0,97–1,9

КТ с контрастированием

25–35

Клинический анализ и биохимический анализ крови позволяет судить 

о признаках воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы 
влево, увеличение СОЭ), почечной недостаточности, степени электро-
литных расстройств.

Общий анализ мочи, посев мочи — уровень рН мочи, наличие воспа-

лительных изменений, а также определение бактериального агента.

При планировании оперативного вмешательства — скрининговая 

коагулограмма.

Рекомендации

УД СР

Пациентам с лихорадкой, единственной почкой, а также, когда диагноз МКБ 
вызывает сомнение, показана немедленная визуализация конкремента

4

A

Для подтверждения диагноза МКБ у пациентов с острой болью в поясничной 
области следует выполнить бесконтрастную КТ, так как она более информа-
тивна, чем обзорный снимок и ЭУ

1a

A

При обследовании пациентов с ИМТ <30 бесконтрастную КТ следует приме-
нять в низкодозном режиме

1b

A

Контрастное исследование рекомендуется в случаях, если планируется 
удаление камня и/или необходимо оценить анатомические особенности 
мочевыводящих путей или функции почек

3

A

Применение контрастного КТ предпочтительно, так как с ее помощью можно 
получить объемную реконструкцию собирательной системы почки, а также 
измерить плотность конкремента и расстояние от камня до кожи.
При отсутствии МСКТ — ЭУ является альтернативой второй линии

4

С

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  8  9  10  11   ..