Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 9

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  7  8  9  10   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 9

 

 

67

Глава 3. Гидронефроз, уретерогидронефроз  

 



При опухоли почка малоподвижна, плотной консистенции, с бу-
гристой поверхностью. На пиелограмме видна характерная де-
формация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек.

 



При поликистозе обе почки увеличены, бугристы. Выявляют 
признаки почечной недостаточности. На пиелограмме видны 
удлинённая лоханка и ветвистые чашечки, вытянутые в виде по-
лулуний.

 



При простой кисте почки на пиелограмме обнаруживают сдав-
ление чашечно-лоханочной системы соответственно расположе-
нию кисты. Диагноз устанавливают после выполнения мульти-
спиральной КТ.

 



При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать 
от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулёза почки (в основном 
рентгенологическими методами).

 



При выявлении пиелокаликоэктазии гидронефроз необходимо 
дифференцировать от следующих состояний и заболеваний (прове-
дение радиоизотопного исследования при большинстве указанных 
состояний не выявляет нарушения функции почки):

 



несахарный диабет;

 



приём диуретиков;

 



физиологическая полидипсия и полиурия;

 



«чашечковые» дивертикулы;

 



полимегакаликоз;

 



экстраренальная лоханка;

 



синдром Прюна–Белли (Prune–Belly syndrome);

 



парапельвикальная киста;

 



папиллярный некроз;

 



физиологическое расширение ВМП на фоне беременности.

 



При обнаружении уретеропиелокаликоэктазии уретрогидронефроз 
необходимо дифференцировать от:

 



пузырно-мочеточникового рефлюкса (диагностируют с помо-
щью микционной уретроцистографии);

 



уретероцеле;

 



мегауретера;

 



аномалий положения мочеточника (ретрокавальный, ретроилеа-
кальный мочеточник).

Диагноз помогают установить экскреторная урография и мультиспи-

ральная КТ.

Лечение

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

 Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей 

развитие гидронефроза (уретрогидронефроза). При необходимости — 
на уменьшение размеров лоханки и сохранение почки [17].

68

Урология. Российские клинические рекомендации

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 



Необходимость планового оперативного лечения гидронефроза.

 



Экстренная госпитализация для ликвидации осложнений гидро-
нефроза:

 



почечной колики — купирование боли;

 



атаки пиелонефрита — дренирование почки, антибактериальная 
терапия;

 



спонтанного разрыва гидронефроза — нефрэктомия;

 



терминальной стадии ХПН — гемодиализ.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Динамическое наблюдение используют при нормальной функции 

ипсилатеральной почки и отсутствии клинических проявлений. В этом 
случае у детей во избежание ошибочного выбора лечения (при функцио-
нальном гидронефрозе, вариантах развития лоханки) предпочтительно 
динамическое наблюдение в течение 6–8 мес с последующим повтор-
ным комплексным обследованием ребёнка

B

 [5]. Динамическое наблю-

дение проводят при начальном гидронефрозе [11, 14].

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Не имеет основного значения и играет вспомогательную роль при под-

готовке больного к оперативному лечению и ликвидации осложнений 
гидронефроза [7].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Целью оперативного лечения считают восстановление нормального 

пассажа мочи, сохранение функции почки, профилактику прогрессиро-
вания хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы. Пла-
стическая операция показана:

 



при одно- и двустороннем гидронефрозе;

 



в случае сохранности функции паренхимы почки и возможности 
устранения причины болезни [9].

Показания к оперативному лечению

 



Частые обострения хронического пиелонефрита.

 



Формирование вторичных камней.

 



Гидронефроз, сопровождающийся снижением функции почки 
(ранний и терминальный).

 



Наличие боли, приводящей к социальной дезадаптации больного.

 



ХПН.

Выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) 

или установка внутреннего стента

B

 в предоперационном периоде пока-

заны в следующих ситуациях:

 



обострение хронического пиелонефрита;

69

Глава 3. Гидронефроз, уретерогидронефроз  

 



прогрессирование ХПН при двустороннем процессе или гидро-
нефрозе единственной анатомической либо функционирующей 
почки;

 



у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями 
для купирования болевого симптома;

 



в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости реше-
ния вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей 
операцией (6, 11, 14).

Прямая связь степени расширения чашечно-лоханочной системы 

и сужения ЛМС отсутствует. Сохранённая сократительная способность 
лоханки позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через 
суженный участок мочеточника. Провокационные пробы с диурети-
ческой нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи 
из лоханки при увеличенном объёме выделения мочи [19]. Поэтому по-
казаниями к оперативному лечению в настоящее время служат не толь-
ко большие размеры лоханки, но и наличие доказанных (специальными 
обследованиями) признаков обструкции (сужения) ЛМС.

Для восстановления проходимости ЛМС используют следующие виды 

оперативного лечения [9].

 



Открытые реконструктивно-пластические вмешательства:

 



уретеропиелоанастомоз с резекцией суженного участка (пласти-
ка ЛМС по Андерсену–Хайнсу, по Кучере);

 



лоскутные пластические операции (V — Y-пластика по Фолею, 
операция Кальп-де-Вирда);

 



уретерокаликоанастомоз (операция Нейвирта).

 



Эндоскопические пластические вмешательства с использованием 
перкутанного или трансуретрального доступов:

 



бужирование;

 



баллонная дилатация;

 



эндотомия;

 



использование баллона-катетера.

 



Лапароскопические пластические вмешательства с использовани-
ем трансабдоминального или ретроперитонеального доступа.

Роботассистированные трансабдоминальные реконструктивные по-

собия.

Методом выбора в лечении данного заболевания считают реконструк-

тивно-пластические операции, направленные на восстановление анато-
мической и функциональной целостности мочевых путей и сохранение 
органа. Эффективность этого вида вмешательств составляет 95–100%

A

 [7].

Преимуществами открытых операций считают:

 



высокую частоту успешных результатов;

 



большой опыт применения;

 



возможность выполнения резекции лоханки в ходе операции;

 



определение добавочных сосудов;

70

Урология. Российские клинические рекомендации

 



осведомлённость большинства урологов в технике данных операций.

К недостаткам следует отнести:

 



большой объём операции;

 



наличие разреза (боль, травма мышц передней брюшной стенки, 
косметический дефект);

 



длительные сроки госпитализации и низкую экономическую эф-
фективность;

 



проведение в случае неудачи (5–10%) органоуносящих операций.

Недостатков открытых операций лишены аналогичные по эффектив-

ности лапароскопические и роботассистированные вмешательства

В

. Ос-

новными факторами, ограничивающими распространённость данных 
операций, считаются

D

:

 



дороговизна расходных материалов;

 



техническая сложность формирования анастомоза;

 



увеличение риска анестезиологических осложнений при большой 
продолжительности операции.

Основными противопоказаниями к выполнению данного вида опера-

тивных вмешательств считают:

 



наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости;

 



повторные реконструктивно-пластические операции на ВМП.

Эндоскопическое вмешательство на мочевых путях для лечения об-

струкции ЛМС было предложено Ramsay и соавторами в 1984 г., назы-
валось «чрескожный пиелолизис», а затем стало широко использоваться 
в США Badlani и его коллегами (1986), который предложил термин «эн-
допиелотомия». Несмотря на то что описаны различные нюансы в тех-
нике проведения методики (Korth et al., 1988; Van Cangh et al., 1989; Ono 
et al., 1992), основная концепция остаётся неизменной и включает в себя 
полнослойный разрез проксимальной части суженного мочеточника 
по направлению от просвета мочеточника к окололоханочной и около-
мочеточниковой жировой клетчатке. На основании оригинальной ра-
боты Davis (1943), который выполнил «интубационную уретеротомию» 
для устранения обструкции ЛМС, стент устанавливается через разрез 
и остаётся до заживления. Впоследствии были разработаны альтерна-
тивные методы, использующие ретроградный доступ к ЛМС. В настоя-
щее время доступны ретроградные методы лечения, включающие в себя 
использование режущего баллонного катетера с электрокаутерной стру-
ной, при котором рассечение суженного ЛМС проводят под контролем 
рентгеноскопии, и уретероскопический метод, при котором обычно ис-
пользуют гольмиевый лазер для ликвидации обструкции ЛМС под не-
посредственным визуальным контролем. Наконец, описаны сочетанные 
подходы, такие как антеградная пиелотомия (Desai et al., 2004) [21].

Эффективность рентгеноэндоскопических методов лечения, выпол-

няемых из перкутанного или трансуретрального доступа, составляет 75–
100% при первичных вмешательствах и 65–90% — при повторных

C

 [12]. 

71

Глава 3. Гидронефроз, уретерогидронефроз  

Эндопиелотомию, проведённую из перкутанного или трансуретрально-
го доступа с последующим шинированием зоны стриктуры внутренним 
стентом в течение 4–6 нед, считают наиболее патогенетически обосно-
ванным из рентгеноэндоскопических вмешательств

C

.

Благоприятные прогностические критерии эффективности рентгено-

эндоскопического вмешательства

 

[1–3, 12]:

 



отсутствие в анамнезе указаний на проводимые операции (первич-
ная стриктура);

 



ранние сроки выполнения в случае формирования вторичной 
стриктуры ВМП (до 3 мес);

 



протяжённость стриктуры менее 1 см;

 



дилатация чашечно-лоханочной системы до 3 см;

 



незначительный (до 25%) или умеренный (26–50%) дефицит секре-
ции ипсилатеральной почки;

 



отсутствие конфликта с добавочным сосудом и значительного па-
рауретерального фиброза в зоне сужения.

При терминальных необратимых изменениях почки в результате 

стриктуры ЛМС выполняют нефрэктомию, а при стриктурах мочеточ-
ника — нефруретерэктомию с удалением мочеточника ниже зоны суже-
ния. При гибели почки в результате пузырно-мочеточникового рефлюк-
са или мегауретера проводят нефруретерэктомию с эндоскопической 
резекцией устья мочевого пузыря.

Лечение стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента [21]

 



Современными показаниями для проведения оперативного вме-
шательства по поводу обструкции ЛМС считают наличие:

 



симптомов обструкции;

 



снижения всех почечных функций или прогрессивного ухудше-
ния функции почки на стороне поражения;

 



конкрементов или инфекционного процесса;

 



артериальной гипертензии почечного генеза (в редких случаях).

 



При наличии показаний к оперативному вмешательству методом 
выбора исторически было открытое оперативное вмешательство 
по устранению обструкции ЛМС, обычно резекция лоханки, верх-
ней трети мочеточника, уретеропиелостомия. Однако во многих 
центрах эндопиелотомия приобрела ключевую роль в качестве пер-
воначального метода лечения.

 



Преимущества эндоскопических вмешательств на мочевых путях 
заключаются в значительном уменьшении времени пребывания 
в стационаре и сроков послеоперационного восстановления. Од-
нако вероятность успешного проведения операции неодинакова 
при стандартной открытой и эндоскопической пиелопластике. 
В то время как открытое или лапароскопическое оперативное вме-
шательство может быть выполнено практически при любом анато-

72

Урология. Российские клинические рекомендации

мическом варианте обструкции ЛМС, при рассмотрении вопроса 
о проведении менее инвазивных альтернативных вмешательств хи-
рург обязан учитывать:

 



степень гидронефроза;

 



состояние функции почки на стороне поражения;

 



наличие сопутствующих конкрементов;

 



возможное наличие сосудов, пересекающих мочевые пути.

 



Наличие уровазального конфликта как возможной причины гидро-
нефроза требует проведения операции, одновременно и устраняю-
щей этот конфликт, и восстанавливающей нормальный отток мочи 
по ВМП. Антевазальная пластика мочевых путей не всегда дости-
гает поставленной задачи из-за остающихся добавочных сосудов 
в зоне сформированного уретеропиелоанаcтомоза, только не спе-
реди, а сзади.

 



Резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелосто-
мия может быть выполнена при высоком отхождении мочеточни-
ка, выраженном расширении почечной лоханки и/или наличии 
сосудов, пересекающих почечные структуры. С помощью данной 
методики возможно иссечение суженного ЛМС. Это универсаль-
ный способ пиелопластики. Однако он не очень хорошо подходит 
для устранения стриктур на большом протяжении, при наличии 
нескольких стриктур в проксимальной части мочеточника или не-
больших стриктур, относительно недоступной внутрипочечно рас-
положенной лоханки.

 



Лоскутная пластика (лоскутные операции) при стенозе ЛМС может 
быть оправданной при относительно протяжённом сужении мо-
четочника. Из всех существующих различных методов лоскутной 
пластики спиралеобразный лоскут может ликвидировать стриктуру 
большой длины. Нецелесообразно проведение лоскутной пласти-
ки при наличии сосудов, пересекающих мочевые пути. Уретеро-
каликостомия может быть выполнена или при обструкции ЛМС, 
или при стриктуре проксимального отдела мочеточника при отно-
сительно небольшой внутрипочечно расположенной лоханке. Так-
же может быть использована как операция спасения при неудачной 
пиелопластике.

 



При далеко зашедших изменениях мочевых путей и почечной па-
ренхимы, соответствующих терминальным стадиям, для оценки 
возможной обратимости заболевания и определения тактики ле-
чения целесообразно выполнение пункционной нефростомии, по-
зволяющей провести раздельные функциональные тесты на фоне 
восстановленного пассажа мочи.

 



Трансперитонеальный лапароскопический доступ используют 
наиболее широко вследствие значительной величины рабочей по-
верхности и хорошо изученной анатомии органов.

73

Глава 3. Гидронефроз, уретерогидронефроз  

 



Ретроперитонеальный лапароскопический доступ и передний экс-
траперитонеальный доступ предполагает создание рабочего про-
странства с использованием баллонной или пальцевой дилатации.

 



Лапароскопическое лечение обструкции ЛМС обеспечивает низ-
кую частоту периоперационных осложнений, небольшую продол-
жительность пребывания в стационаре и успешный результат в 95% 
случаев и более при проведении операции опытными специалиста-
ми.

Дальнейшее ведение

 Спустя 4–6 нед после эндоскопической или лапароскопической опе-

рации удаляют внутренний стент, проводят УЗИ и при необходимости 
экскреторную урографию. После открытой операции нефростомиче-
ский и/или интубирующий дренажи удаляют через 3–6 нед. Радиоизо-
топное исследование выполняют 1 раз в год. Контрольное лабораторное 
обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи) проводят пе-
ред удалением внутреннего стента (спустя 1 мес) и в последующем 1 раз 
в 3 мес в течение первого года после операции

[10].

Через год после операции при отсутствии жалоб контроль функции 

почек выполняют 1 раз в год, а УЗИ — 1 раз в 6 мес.

Прогноз

 Прогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе определяет-

ся сохранённым пассажем мочи по ВМП и степенью снижения функции 
почки. Прогноз для жизни при одностороннем гидронефрозе относи-
тельно благоприятный. При двусторонней локализации прогноз весьма 
серьёзный из-за развития ХПН вследствие прогрессирования атрофии 
паренхимы почек, а также пиелонефритического и нефросклеротиче-
ского процессов.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Мартов  А. Г. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лече-

ния заболеваний почек и верхних мочевых путей: автореф. дис. … д-ра мед. 
наук. — М., 1993. — 76 с.

2.  Мартов  АГ., Серебрянный С. А. Трансуретральная эндопиелотомия // 

Урол. и нефрол. — 1996. — №  6. — С. 3–7.

3. Чепуров АК., Неменова А. А., Зенков С. С. и др. Гольмиевый лазер в эндо-

скопическом лечении стриктур мочеточника // Урол. и нефрол. — 1997. — 
№  2. — С. 19–22.

4.  Кучера Я. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза // Государ-

ственное издательство медицинской литературы. — Прага, 1963. — С. 13–14.

5. Anton Pacheco Sanchez J., Gomez Fraile A., Aransay Brantot A. et al. Diuresis 

renography in the diagnosis and follow-up of non-obstructive primary megaure-
ter // Eur. J. Pediatr. Surg. — 1995. — Vol. 5. — P. 338–341.

74

Урология. Российские клинические рекомендации

6. Лопаткин Н. А. Руководство по урологии // Москва: Медицина, 1998. — 

Т. 2. — С. 190.

7.  Belman A. B. A perspective on vesicoureteral reflux // Urol. Clin. North.  

Am. — 1995. — Vol. 22. — P. 139–150.

8.  Bomalaski M. D., Hirschl R. B., Bloom D. A. Vesicoureteral refl ux  and 

ureteropelvic junction obstruction: association, treatment options and outcome // 
J. Urol. — 1997. — Vol. 157. — P. 969–974.

9. Borhan A., Kogan B. A., Mandell J. Upper ureteral reconstructive surgery // 

Urol. Clin. North. Am. — 1999. — Vol. 26. — P. 175–181.

10. Chevalier R. L., Klahr S. Therapeutic approaches in obstructive uropathy // 

Semin. Nephrol. — 1998. — Vol. 18. — P. 652–658.

11. Григорян В. А. Хирургическое лечение гидронефроза: Автореферат дис. 

… д-ра мед. наук. — М, 1998. — 51 с.

12. Khan A. M., Holman E., Pasztor I. et al. Endopyelotomy: experience with 320 

cases // J. Endourol. — 1997. — Vol. 11. — P. 243–246.

13.  King L. R. Hydronephrosis. When is obstruction not obstruction? // Urol.  

Clin. North. Am. — 1995. — Vol. 22. — P. 31–42.

14. Еникеев М. Э. Гидронефроз: современные технологии в диагностике 

и лечении. Автореферат дис. … д-ра мед. наук. — М., 2008. — 48 с.

15. Nonomura K., Yamashita T., Kanagawa K. et al. Management and outcome 

of antenatally diagnosed hydronephrosis // Int. J. Urol. — 1994. — Vol. 1. — 
P. 121–128.

16.  Rascher W., Bonzel K. 

E., Guth-Tougelidis B. et al. Angeborene 

Fehlbildungendes Harntrakts // Rationelle postpartale Diagnostik. Monatsschr. 
Kinderheilkd. –1992. — Vol. 140. — P. 78–83.

17. Reddy P. P., Mandell J. Prenatal diagnosis. Therapeutic implications // Urol.  

Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 25. — P. 171–180.

18. 

Ringert R. 

H., Kallerhoff M. Leitlinie zur Diagnostik der 

Harntransportstörungenin der Kinderurologie // Urologe A. — 1998. — Vol. 37. — 
P. 573–574.

19.  Амосов А. В. Ультразвуковые методы функциональный диагностики 

в урологической практике. Автореферат дис. … д-ра мед. наук. — М., 1999. — 
52 с.

20.  Wilcox D., Mouriquand P. Management of megaureter in children // Eur. 

Urol. — 1998. — Vol. 34. — P. 73–78.

21. http://uroweb.org/fi leadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.

pdf

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  7  8  9  10   ..