Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 8

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  6  7  8  9   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 8

 

 

59

Глава 2. Гематурия 

лен рак мочеточника, а у 1 больного — рак почки (4%). В сравниваемой 
скорректированной по возрасту когорте женщин в ходе длительного на-
блюдения развития злокачественных опухолей не отмечалось (при пер-
вичной диагностике женщинам проводилась внутривенная урография).

Основываясь на результатах указанных выше исследований и ли-

митирующих факторах, ассоциированных с используемыми диагно-
стическими методиками, группа экспертов пришла к заключению, 
что при бессимптомной микрогематурии и отсутствии патологии 
по результатам первичного диагностического обследования необхо-
димо ежегодно хотя бы в течение 2 лет проводить исследование мочи. 
При отсутствии микрогематурии в течение периода наблюдения паци-
ента можно снять с наблюдения с рекомендациями о необходимости 
консультации врача в случае появления новых симптомов или возоб-
новления микрогематурии. Изменения клинических проявлений (на-
пример, значительное увеличение степени микрогематурии, выявление 
дисморфных эритроцитов, сопровождающееся артериальной гипертен-
зией и/или протеинурией, развитие макрогематурии, появление болей 
или других новых симптомов) могут являться показанием к проведе-
нию повторного обследования больных в более ранние сроки и/или на-
правлению пациентов на консультацию к другим специалистам, таким, 
как нефрологи. При решении вопроса о целесообразности повторного 
диагностического обследования пациентов следует учитывать факторы 
риска наличия урологических заболевания (таких, как злокачественные 
опухоли), а также то, что при отсутствии патологий при первичном диа-
гностическом обследовании риск возникновения злокачественных опу-
холей низок.

Пациенты с такими причинами персистирующей бессимптомной 

микрогематурии, которые не требуют агрессивного лечения (включая 
доброкачественную гиперплазию предстательной железы, ломкость по-
верхностных сосудов, бляшки Рэндалла и необструктивную мочекамен-
ную болезнь), заслуживают отдельного внимания, так как данные пато-
логии могут маскировать наличие злокачественных опухолей. Рабочая 
группа экспертов считает, что эти пациенты должны сдавать образцы 
мочи на исследование по тому же алгоритму, что и пациенты с отсутстви-
ем каких-либо причин бессимптомной микрогематурии по результатам 
первичного диагностического обследования. Решение о необходимости 
и сроках проведения повторного обследования пациентов должно учи-
тывать особенности больного и наличие/отсутствие факторов риска [15].

Прогноз

Определяется основным заболеванием.

60

Урология. Российские клинические рекомендации

ЛИТЕРАТУРА

1. Диапевтика в урологии / под ред.  А. В. Морозова. — М.: ИПО «Поли-

гран», 1993.

2. Урология: учебник / под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева. — Ростов 

н/Д: Феникс, 2013. — 528 с.

3. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. Иллюстрирован-

ное руководство: учебное пособие/ под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева, 
Н. А. Григорьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 148 с.

4. Руководство по урологии в 3 т. / под ред. Н. А. Лопаткина. — М., 1998.
5. Филип М. Ханно, С. Брюс Малкович, Алан Дж. Вейн. Руководство по кли-

нической урологии. Clinical Manual of Urology. — M.: МИА, 2006.

6.  Donat M. D., Herr H. W. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis and 

ureter: diagnosis, staging, management and prognosis. In: Urologic Oncology /
Eds. J. E. Osterling, J. P. Richie. — Philadelphia: WB Saunders Harcourt Brace Co, 
1997. — P. 215.

7. Foley S. J., Soloman L. Z., Wedderburn A. W. et al. A prospective study of the 

natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the 
effect of finasteride // J. Urol. — 2000. — Vol. 163. — P. 496.

8. Friedenberg R. M. Excretory urography in the аdult. — Philadelphia: Saunders, 

1992. — P. 412–434.

9.  Jones G. 

R., Newhouse I. Sport-related hematuria: A review // 

Clin. J. Sport Med. — 1997. — Vol. 7. — P. 119–125.

10. Landman J., Chang Y., Kavaler E. et al. Sensitivity and specificity of NMP-

22, telomerase, and BTA in the detection of human bladder cancer // J. Urol. – 
1998. — Vol. 52. — P. 398–402.

11. Lang E. K., Macchia R. J., Thomas R. et al. Computerized tomography tailored 

for the assessment of microscopic hematuria // J. Urol. — 2002. —Vol. 167. — 
P. 547.

12. Mariani A. J. The evaluation of adult hematuria: a clinical update // AUA 

Update Series. — 1998. —Vol. XVII. — P. 186–191.

13. McGregor D. O., Lynn K. O., Bailey R. R. et al. Clinical audit of the use of renal 

biopsy in the management of isolated microscopic hematuria // Clin. Nephrol. — 
1998. — Vol. 49. — P. 345.

14. Messing E. 

M., Catalona W. Urothelial tumors of the urinary tract. — 

Philadelphia: Saunders, 1998. — P. 2327–2410.

15. http://www.auanet.org/education/guidelines/asymptomatic-microhema-

turia.cfm

Глава 3

.

 

ГИДРОНЕФРОЗ, 

УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗ

М.Э. Еникеев, В.А. Малхасян, В.А. Григорян, И.В. Семенякин

Гидронефроз  (гидронефротическая трансформация) — стойкое и про-

грессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, 
сопровождающееся застоем мочи, которое обусловлено препятствием, 
возникшим в следствие органического или функционального (при на-
рушении иннервации) поражения стенки мочевых путей. Если пре-
пятствие располагается в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), 
говорят о простом гидронефрозе. Препятствие, расположенное в других 
отделах мочеточника, вызывает уретерогидронефроз. Заболевание, про-
грессируя, приводит к гипо- или атрофии почечной паренхимы, нару-
шению работы почки вследствие нарушения оттока мочи и последую-
щего нарушения почечного кровотока [4, 10].

МКБ-10 • N13.0 Гидронефроз, обусловленный стриктурой лоханоч-

но-мочеточникового сегмента. • N13.1 Гидронефроз, обусловленный 
стриктурой мочеточника.

Эпидемиология

Гидронефроз  — относительно частое заболевание почек.
Двустороннюю обструкцию мочевых путей диагностируют у детей 

в 15% случаев. Гидронефроз встречается у 1% пациентов 20–40 лет

C

причём у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [15]. У больных стар-
ше 40 лет гидронефроз часто служит проявлением других заболеваний. 
Признаки сужения ЛМС могут выявляться у детей во всех возрастных 
группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики 
и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях бе-
ременности удаётся выявлять данную патологию ещё внутриутробно. 
По данным Colodny (1980), обструкция ЛМС составляет до 80% всех 
аномалий фетальной почки, сопровождающихся расширением кол-
лекторной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях 
беременности наблюдается довольно часто — у 1:800 плодов. К момен-
ту родов расширение чашечно-лоханочной системы выявляют в два 
раза реже — у 1:1500 новорожденных (Ritchey M., 2003). Однако диа-
гноз «гидронефроз» подтверждается только у 1/3 из этих детей. В от-
дельных наблюдениях сужение ЛМС может возникать в пубертатном 

62

Урология. Российские клинические рекомендации

периоде или во взрослом возрасте. Причиной гидронефроза у подоб-
ных больных бывает сдавление мочеточника дополнительным сосу-
дом, идущим к нижнему полюсу почки. Препятствие току мочи мо-
жет быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть 
от положения тела больного. У мальчиков обструкция в ЛМС наблю-
дается в два раза чаще, особенно при выявлении патологии в периоде 
новорожденности (Robson, 1977). Доминирует левостороннее пора-
жение почки: в неонатальном периоде гидронефроз слева встречается 
у 66% больных. Двусторонний стеноз ЛМС наблюдается в 5–15% слу-
чаев (Williams, 1977).

Факторы риска

Гидронефроз  (уретерогидронефроз) всегда развивается в результате 

формирования препятствий для оттока мочи, локализующихся на лю-
бом участке мочевых путей, чаще в области ЛМС. Все факторы риска 
этого заболевания подразделяют на пять групп

[10]:

 



препятствия, локализованные в уретре и мочевом пузыре;

 



препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета;

 



препятствия, вызванные отклонением положения и хода мочеточ-
ника;

 



препятствия в просвете мочеточника или в полости лоханки (нейро-
мышечная дисплазия);

 



структурно-функциональные изменения в стенке мочеточника 
или лоханки, вызывающие нарушение оттока мочи.

Профилактика

Профилактика первичного гидронефроза не разработана. Профилак-

тика вторичного гидронефроза соответствует профилактике болезней, 
его вызвавших.

Скрининг

 

УЗИ плода на 16-й неделе беременности служит эффективным 

скрининг-методом диагностики врождённого гидронефроза

А 

[17].

Классификация

 С практической точки зрения и исходя из современных теоретиче-

ских представлений о гидронефрозе, наиболее целесообразно выделить 
две группы этого заболевания:

 



первичный, или врождённый, гидронефроз, развивающийся вслед-
ствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей (ВМП);

63

Глава 3. Гидронефроз, уретерогидронефроз  

 



вторичный, или приобретённый, гидронефроз как осложнение ка-
кого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, ло-
ханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

Каждый из этих видов гидронефроза подразделяют на:

 



асептичный;

 



инфицированный

[8].

Кроме того, гидронефроз может быть односторонним и двусторонним.
В России для определения тактики лечения при простом гидронефро-

зе принята классификация академика Н. А. Лопаткина [6]:

 



1-я стадия — начальный гидронефроз, характеризующийся пие-
лоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения 
функции почки;

 



2-я стадия — ранний гидронефроз, при котором расширение 
чашечно-лоханочной системы сопровождается ухудшением функ-
ции почки;

 



3-я стадия — терминальный гидронефроз, характеризующийся ги-
гантским расширением чашечно-лоханочной системы и практиче-
ски необратимыми изменениями почечной паренхимы.

Диагностика

ЖАЛОБЫ

 Гидронефроз (уретерогидронефроз) нередко протекает бессимптомно.
Наиболее часто проявляется болью в поясничной области, макроге-

матурией, дизурией

[14].

АНАМНЕЗ

 



Наличие указанных выше симптомов и время их появления от мо-
мента осмотра.

 



Перенесённые операции или заболевания органов малого таза, 
брюшной полости и забрюшинного пространства.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 



Обнаружение пальпируемого образования в подреберье, а при вы-
раженном гидронефрозе — в соответствующей половине живота.

 



Тупой звук при перкуссии свидетельствует о значительном гидро-
нефрозе и оттеснении органов брюшной полости.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общем анализе крови необходимо обратить внимание на общее 

количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, величину СОЭ. 
При этом лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ сви-
детельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном 
гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на нали-
чие почечной недостаточности.

64

Урология. Российские клинические рекомендации

При нефростомическом дренаже анализ мочи позволяет достоверно 

судить о функции почки (проба Реберга). Возможны лейкоцитурия, ка-
нальцевая протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности 
мочи при двустороннем поражении.

Общий анализ мочи позволяет судить об активности воспалительного 

процесса.

Бактериологический анализ мочи с определением чувствительности 

микрофлоры к антибиотикам позволяет определить возбудителя инфек-
ции верхних мочевых путей. При выявлении лейкоцитурии и много-
кратных негативных бактериологических анализах мочи необходимо 
исключить туберкулёз мочеполовой системы. Как правило, простой ги-
дронефроз носит асептический характер. Присоединение септического 
компонента, особенно в случаях выраженных структурных изменений 
мочевых путей, как правило, ухудшает прогноз заболевания [14].

В биохимическом анализе крови определяют содержание креатинина 

и мочевины, а также электролитов (калия и натрия). Повышение уров-
ня креатинина и мочевины может указывать на двусторонний характер 
процесса.

При подозрении на вторичный гидронефроз (уретерогидронефроз)  

лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для определе-
ния основного заболевания (анализ крови на ПСА, цитологическое ис-
следование мочи).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время приоритетным методом диагностики считают 

компьютерную томографию (КТ). Это исследование обычно проводят 
пациентам с острой болью в подреберье и поясничной области (Fielding 
et al., 1997; Dalrymple et al., 1998; Vieweg et al., 1998). КТ и УЗИ играют 
важную роль в дифференциальной диагностике приобретенных причин 
обструкции, таких, как конкременты, дающие области пониженной КТ 
плотности, или уротелиальные опухоли. Обычно в качестве лучевого ме-
тода исследования первой линии выполняют УЗИ почек [21].

УЗИ позволяет:

 



оценить степень расширения чашечно-лоханочной системы и мо-
четочника;

 



диагностировать наличие конкрементов;

 



определить состояние контралатеральной почки [16].

Допплерография необходима для оценки кровоснабжения почки, вы-

явления добавочных сосудов.

Рентгенологические исследования необходимо проводить для оценки 

структуры мочевых путей. Обзорная урография позволяет определить на-
личие конкрементов как причину или осложнение гидронефроза.

Экскреторная урография остаётся оправданным методом исследова-

ния первой линии при проведении лучевой диагностики. На ранних 

65

Глава 3. Гидронефроз, уретерогидронефроз  

снимках (7-я и 10-я минуты) обращают внимание на состояние контра-
латеральной почки, её чашечно-лоханочной системы и мочеточника. 
Оценку поражённой почки и ВМП с ипсилатеральной стороны прово-
дят на отсроченных снимках (1 ч и более). Исследование заканчивают 
при контрастировании мочеточника ниже уровня обструкции для опре-
деления её протяжённости. Классическим признаком гидронефроза 
считают снижение функциональной способности почки на стороне 
поражения, связанное с расширением чашечно-лоханочной системы. 
У некоторых пациентов симптомы интермиттирующие, и результаты 
экскреторной урографии, проведенной между болевыми приступами, 
могут быть нормальными. В таких случаях исследование необходимо 
повторить в период обострения при наличии клинических проявлений 
(Nesbit, 1956). В некоторых случаях поставить диагноз помогает фарма-
коурография с диуретиком (Malek, 1983).

Микционная цистоуретрография — метод выявления пузырно-

мочеточникового рефлюкса. В 14% случаев отмечают его сочетание 
со стриктурой ЛМС или мегауретером [20].

Мультиспиральная КТ (МСКТ) с болюсным контрастным усилением 

показана при:

 



недостаточной информативности экскреторной урографии;

 



подозрении на опухоль органов брюшной полости, забрюшинного 
пространства, почек или ВМП.

В отличие от экскреторной урографии мультиспиральная КТ по-

зволяет оценить не только локализацию и протяжённость стриктуры, 
но и состояние окружающих тканей (сосуды, степень периуретерально-
го фиброза).

Динамическая нефросцинтиграфия предоставляет информацию о функ-

ции почек и ВМП. Данное исследование проводят для определения:

 



нарушения функции поражённой почки;

 



характера выведения радиофармпрепарата из ВМП;

 



состояния контралатеральной почки [15].

При установленном диагнозе гидронефроза по показаниям применя-

ют специальные методы исследования.

 



Антеградная пиелоуретерография проводится при наличии нефро-
стомического дренажа. Метод позволяет визуализировать ВМП, 
установить локализацию и протяжённость обструкции. Когда оста-
ются какие-либо сомнения в состоятельности мочевых путей, уста-
новка нефростомы позволяет провести динамическое исследова-
ние перфузионного давления.

 



Ретроградная уретеропиелография применяется перед операцией 
для определения протяжённости обструкции. Показанием счита-
ют отсутствие визуализации мочеточника ниже уровня обструкции 
по результатам иных методов исследований, таких как экскреторная 
урография, антеградная пиелоуретерография, мультиспиральная КТ.

66

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Диапевтическая уретеропиелоскопия — инвазивное эндоскопиче-
ское вмешательство, применяемое при отсутствии чётких дан-
ных о состоянии мочеточника по данным неинвазивных методов 
или как первый этап при эндоскопической операции по коррекции 
стриктуры ВМП.

 



Эндолюминальная ультрасонография — дорогостоящий метод исследо-
вания, требующий специального обучения при использовании и ин-
терпретации получаемой информации, однако позволяющий деталь-
но оценить состояние стенки мочеточника и окружающих тканей.

 



Перфузионная пиеломанометрия (Whitaker’s test) показана для диф-
ференциальной диагностики обструктивного и необструктивного 
расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Для её 
выполнения необходимы нефростомический дренаж, специальное 
уродинамическое оборудование и электронно-оптический преоб-
разователь. В лоханку по дренажу вводят жидкость со скоростью 
10 мл/мин. Проводят измерение давления в лоханке и в мочевом 
пузыре. Интерпретация результатов:

 



нормальной считают разницу менее 15 мм рт.ст.;

 



наличие обструкции подтверждают при разнице более 22 мм рт.ст.;

 



при разнице более 15 мм рт.ст., но менее 22 мм рт.ст. скорость 
введения повышают до 15 мл/мин;

 



признаком обструкции считают разницу более 18 мм рт.ст.

C

 [13].

Для уточнения диагноза возможно выполнение УЗИ, экскреторной 

урографии и динамической нефросцинтиграфии с одновременным вве-
дением диуретика, что позволяет повысить диагностическую ценность 
данных методов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гидронефроз необходимо дифференцировать от различных заболева-

ний почек и органов брюшной полости, в зависимости от преобладаю-
щего в клинической картине проявлений гидронефроза

[18].

 



При наличии боли следует проводить дифференциальную диа-
гностику с нефролитиазом и нефроптозом. Обзорная урография 
или мультиспиральная КТ позволяют подтвердить или опровер-
гнуть нефролитиаз при наличии конкрементов низкой плотно-
сти. В отличие от гидронефроза при нефроптозе боль возникает 
при движении и физическом напряжении и быстро стихает в по-
кое. Сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя 
позволяет диагностировать заболевание. Нередко встречается со-
четание стриктуры ЛМС и нефроптоза.

 



При пальпируемом образовании в забрюшинном пространстве 
следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза 
и простой кисты почки.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  6  7  8  9   ..