Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 7

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  5  6  7  8   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 7

 

 

51

Глава 2. Гематурия 

ми заболеваниями мочевых путей, диагностированными при первичном 
и последующем обследовании, 406 (99,3%) были старше 35 лет. Осно-
вываясь на этих данных, рабочая группа экспертов пришла к выводу, 
что цистоскопия показана пациентам в возрасте ≥35 лет. Риск развития 
инфекционных заболеваний после цистоскопии низкий, и согласно ре-
комендациям по антимикробной профилактике в урологии [Best Practice 
Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis (2008)] ру-
тинная цистоскопия не требует назначения антибактериальной терапии. 
Данная рекомендация имеет уровень доказательности С, так как боль-
шинство из исследований были монокогортными обсервационными, 
а также существенно отличались друг от друга по характеристикам паци-
ентов, протоколам обследования больных и длительности периода на-
блюдения. К факторам риска наличия значимого заболевания мочевых 
путей у пациентов с бессимптомной микрогематурией были отнесены 
курение на данный момент или в анамнезе, эпизоды иррадиации болей 
в область таза в анамнезе, приём алкилирующих химиотерапевтических 
препаратов (таких, как циклофосфамид) и воздействие профессиональ-
ных факторов риска, включая красители, бензол и ароматические ами-
ны. Всем пациентам с факторами риска цистоскопия рекомендуется не-
зависимо от возраста [15].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика представлена на рис. 2.1.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация нефролога:

 



появление гематурии у больных системными заболеваниями;

 



выявление выраженной протеинурии у больных гематурией;

 



выявление повышенного содержания креатинина и мочевины 
у больных гематурией.

Консультация гематолога:

 



увеличение печени и селезёнки у больных гематурией;

 



наличие подкожных геморрагий у больных гематурией.

Консультация инфекциониста:

 



сочетание гематурии с диареей, лихорадкой и кожной сыпью.

Консультация фтизиатра:

 



сочетание гематурии со стойкой пиурией, резистентной к антибио-
тикотерапии.

Лечение

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Устранение причины, вызвавшей развитие гематурии.

52

Урология. Российские клинические рекомендации

¬½ÓÅÂÊÏÎÀÂɽÏÐÍÅÂÆv¿ÅÄнÈÙʽÜËÓÂÊǽÉËÔÅ¿ÄÜÏŽʽÈÅÄË¿
 ˾ÖÅƽʽÈÅÄÇÍË¿ÅÇͽÏÅÊÅÊÉËÔ¿ÅʽÇÍË¿Å
 ˾ÖÅƽʽÈÅÄÉËÔÅ
 ¾½ÇÏÂÍÅËÈËÀÅÔÂÎÇÅƽʽÈÅÄÉËÔÅ

©½ÇÍËÀÂɽÏÐÍÅÜ

©ÅÇÍËÀÂɽÏÐÍÅÜ

ºÇÎÏÍÂÊʽÜÀËÎÌÅϽÈÅĽÓÅÜ¿ÐÍËÈË

ÀÅÔÂÎÇËÂËÏÁÂÈÂÊÅÂÁÈÜÌÍË¿ÂÁÂÊÅÜ

ÎÌÂÓŽÈÅÄÅÍË¿½ÊÊËÀË˾ÎÈÂÁË¿½ÊÅÜ ÎÒÂɽ

¬Ë¿ÏËÍÅÏٽʽÈÅÄØÉËÔÅ

uͽĽ

®ËÔÂϽÊÅÂÀÂɽÏÐÍÅÅ


ÎËÄʽÔÅÏÂÈÙÊË¿ØͽÃÂÊÊËÆ



ÌÍËÏÂÅÊÐÍÅÂÆ ¾ËÈÂÂÀ



¿ÎÐÏÇÅ 

¬Ë¿ØÕÂÊÊØÆÐÍË¿ÂÊÙÇͽ


ÏÅÊÅʽÅÉËÔ¿ÅÊØ¿ÇÍË¿Å

 ÂɽÏÐÍÅÜÐ̽ÓÅÂÊÏË¿


ÎÎÅÎÏÂÉÊØÉÅĽ¾ËÈ¿½ÊÅÜÉÅ

¥ÄÐÔÂÊÅÂËÎ˾ÂÊÊËÎÏÂƽʽÉÊÂĽÅÐÎÈË¿ÅÆ
¿ËÄÊÅÇÊË¿ÂÊÅÜÀÂɽÏÐÍÅÅ
 ÉÂÊÎÏÍнÓÅÜ
 Ïͽ¿É½
 ÌËÈË¿ËƽÇÏ
 ¿ËÎ̽ÈÅÏÂÈÙÊØÂĽ¾ËÈ¿½ÊÅÜ


ÉËÔÂÌËÈË¿ËÆÎÅÎÏÂÉØ

 ÚÌÅÁÂÉÅËÈËÀÅÔÂÎÇÅƽʽÉÊÂÄ
 ʽÎÈÂÁÎÏ¿ÂÊÊËÎÏÙ
- ÈÂǽÍÎÏ¿ÂÊÊØƽʽÉÊÂÄ
- ÌÂÍÂÊÂΕÊÊØ«­Ÿ¥½ÊÀÅÊØ
 ÒÍËÊÅÔÂÎÇÅÂĽ¾ËÈ¿½ÊÅÜ
 ÌÂÍÂÊÂΕÊÊØÂËÌÂͽÏÅ¿ÊØÂ


¿ÉÂÕ½ÏÂÈÙÎÏ¿½

§ËÊÎÐÈÙϽÓÅÜÅÌȽÊË¿ËÂ

˾ÎÈÂÁË¿½ÊÅÂÐÊÂÑÍËÈËÀ½

§ËÊÎÐÈÙϽÓÅÜÅÌȽÊË¿ËÂ˾ÎÈÂÁË¿½ÊÅÂÐÐÍËÈËÀ½

¥ÎÌËÈÊÅÏÂÈٿͽÔÏÂͽÌ¿Ï ¿Í½Ô˾ÖÂÆÌͽÇÏÅÇÅ ÌËÈÅÇÈÅÊÅÇÅ
ÅÈſͽÔÌÍŕÉÊËÀËËÏÁÂÈÂÊÅÜÎϽÓÅËʽͽ

Рис. 2.1. Первичное обследование больного гематурией

При обучении пациентов особенно важно обратить внимание на не-

обходимость экстренного обращения за медицинской помощью при по-
явлении примеси крови в моче.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Макрогематурия является показанием к экстренной госпитализации 

в урологический стационар

A

.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не имеет основного значения и состоит в исключении тяжёлых фи-

зических нагрузок у больных маршевой гематурией. Если гематурия 

53

Глава 2. Гематурия 

обусловлена лекарственной терапией, показана отмена препарата. В от-
дельных случаях при гематурии, обусловленной травмой почки, боль-
ным назначают строгий постельный режим, местную гипотермию, ре-
комендуют обильное питьё.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При наличии у больного гематологических заболеваний показано ле-

чение компонентами крови или переливание свежезамороженной плаз-
мы в зависимости от диагностированного дефекта системы гемостаза.

При инфекционных и воспалительных заболеваниях мочевой системы 

проводят антибактериальную, противовоспалительную и инфузионно-
дезинтоксикационную терапию.

При развитии гиповолемии назначают инфузионную терапию колло-

идными и кристаллоидными растворами.

При нефрологических заболеваниях проводят патогенетическую те-

рапию основного заболевания глюкокортикоидами и цитостатиками.

Помимо данных методов лечения, в большинстве случаев назначают 

неспецифическую гемостатическую терапию.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель оперативного лечения при гематурии — окончательная останов-

ка кровотечения.

Показания

 



рецидивирующая гематурия, обусловленная урологическими за-
болеваниями, требующими оперативного вмешательства (опухоли, 
стриктуры, камни);

 



макрогематурия, приводящая к развитию анемии, тампонады моче-
вого пузыря — показание к экстренному оперативному лечению

A

.

При гематурии, обусловленной травмой почки, в зависимости от ве-

личины повреждений применяют ревизию почки, ушивание разрыва, 
резекцию почки или нефрэктомию. При опухолях почки, приводящих 
к развитию гематурии, также показана резекция органа или нефрэкто-
мия. При тяжёлом состоянии больного или неоперабельной опухоли 
возможно проведение эмболизации кровоточащих сосудов после вы-
полнения ангиографии.

При гематурии, обусловленной травмой мочевого пузыря, проводят 

ревизию органа, ушивание разрыва, цистостомию.

При гематурии, обусловленной опухолью мочевого пузыря, в зависи-

мости от конкретной клинической ситуации, стадии и размеров опухоли 
могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства

[2]:

 



трансуретральная или открытая резекция мочевого пузыря;

 



цистэктомия;

 



ангиография и эмболизация внутренних подвздошных артерий;

 



перевязка внутренних подвздошных артерий.

54

Урология. Российские клинические рекомендации

При гематурии, обусловленной гиперплазией предстательной железы, 

возможно выполнение трансуретральной или открытой аденомэктомии

B

 

[1].

Дальнейшее ведение [15]

При определении причины гематурии и установлении диагноза по-

следующее ведение больного проводят в соответствии со стандартами 
лечения выявленного заболевания. При неясной причине гематурии 
необходимо рекомендовать проведение перечисленных ниже исследо-
ваний в указанном порядке

B

 [11].

При неинформативных результатах обследования пациентов с микро-

гематурией или при наличии у больных других факторов риска развития 
карциномы in situ (например, ирритативные симптомы, курение в анам-
незе, воздействие химических факторов) целесообразно проведение ци-
тологического исследования. Альтернативный метод.

Обсуждение (уровень доказательности С; соотношение рисков и поль-

зы не установлено). Хотя цитологическое исследование мочевого осад-
ка при использовании в качестве единственного метода диагностики 
не позволяет достоверно судить о наличии или отсутствии злокачествен-
ной опухоли, в совокупности с другими исследованиями у пациентов 
из группы высокого риска позволяет заподозрить злокачественную опу-
холь. Согласно научным данным, чувствительность метода варьирует 
от 0 до 100%, специфичность — от 62,5 до 100% (см. обсуждение пун-
кта 12 клинических рекомендаций). Однако следует отметить, что в 18 
из 22 исследований специфичность метода составляла ≥90%. Таким об-
разом, результаты цитологического исследования могут быть ложноо-
трицательными, однако маловероятно, что они окажутся ложноположи-
тельными. Решение о целесообразности проведения цитологического 
исследования как одного из методов диагностического обследования 
пациента с бессимптомной микрогематурией должно приниматься ле-
чащим врачом, который осведомлён об анамнезе пациента, результа-
тах физикального обследования и других клинических данных. Однако 
следует отметить, что отрицательные результаты цитологического ис-
следования не являются основанием для отказа от проведения других 
диагностических исследований, включённых в алгоритм обследования 
пациентов с бессимптомной микрогематурией. Оценку маркёров в моче 
не рекомендуется включать в алгоритм диагностического обследования 
больного (см. раздел «Обсуждение» пункта 14 клинических рекоменда-
ций). Представленные выше рекомендации соответствуют степени С, 
так как большинство из них основаны на результатах монокогортных 
обсервационных исследований, которые существенно отличались друг 
от друга по характеристикам пациентов с невозможностью обобщения 
результатов исследования на всех пациентов с бессимптомной мигро-
гематурией. Кроме того, в этих исследованиях отсутствовала детальная 

55

Глава 2. Гематурия 

информация об используемых методах обследования, а полученные ре-
зультаты были неоднозначными.

Флюоресцентная цистоскопия в синем свете не рекомендуется для об-

следования пациентов с бессимптомной микрогематурией. Рекомендация.

Обсуждение (уровень доказательности С; риски превышают пользу). 

Цистоскопия в синем свете — разновидность флюоресцентной цистоско-
пии, при которой фотосенсибилизирующее вещество вводят в мочевой 
пузырь, где оно связывается преимущественно с опухолевыми клетками 
и излучает видимое флюоресцентное излучение в синем свете. В научной 
литературе представлено 18 исследований, в ходе которых сравнивались 
результаты цистоскопии в белом свете с результатами цистоскопии в си-
нем свете (в исследовании принимали участие 2233 пациента, при этом 
1605 пациентов обследовались при использовании 5-аминолавулиновой 
кислоты, а 628 пациентов — при использовании гексиламинолевлината). 
Все исследования проводились на пациентах с раком мочевого пузыря, 
что ограничивает обобщаемость результатов исследования для всех паци-
ентов с бессимптомной микрогематурией. Чувствительность цистоско-
пии в белом свете варьировала от 17,3 до 83,2%; специфичность — от 66,4 
до 93%. При применении 5-аминолавулиновой кислоты чувствительность 
равнялась 86,5–98,3%; специфичность — 35–65%. При использовании гек-
силаминолевлината чувствительность исследования составляла 76–97%, 
специфичность — 61–95%. Использование 5-аминолавулиновой кислоты, 
гексиламинолевлината и цистоскопии в синем свете с целью обследова-
ния пациентов с подозрением на папиллярный рак мочевого пузыря одо-
брено Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекар-
ственных средств (FDA). Хотя большинство побочных реакций были слабо 
выраженными, иногда также отмечались такие значимые осложнения, 
как анафилактический шок, реакции гиперчувствительности, боли в об-
ласти мочевого пузыря, цистит, спазм мочевого пузыря, дизурия и гема-
турия (инструкция FDA к гексиламинолевлинату). Более того, результаты 
опубликованных исследований свидетельствуют о том, что цистоскопия 
в синем свете характеризуется более высокой чувствительностью и отчасти 
более низкой специфичностью по сравнению с цистоскопией в белом све-
те, при этом более низкая специфичность повышает риск выполнения не-
целесообразных биопсий. Ввиду отсутствия каких-либо исследований, ка-
сающихся пациентов с микрогематурией, и наличия информации о рисках 
у данных пациентов, рабочая группа экспертов пришла к выводу, что риски 
и нежелательные эффекты от использования цистоскопии в синем свете 
при первичной оценке пациентов с микрогематурией превышают пользу 
от проведения данного исследования. Данные рекомендации соответству-
ют степени С ввиду невозможности обобщения результатов исследования 
на всех пациентов с бессимптомной мигрогематурией, плохо смоделиро-
ванного дизайна исследования, разнородности результатов исследования 
и небольшой выборки пациентов.

56

Урология. Российские клинические рекомендации

Если у пациента с персистирующей бессимптомной микрогематури-

ей в анамнезе при двух последних ежегодных анализах мочи гематурия 
не отмечается (один анализ в год в течение двух лет с момента перво-
го анализа), то дополнительные анализы с целью исключения бессим-
птомной микрогематурии не требуются. Экспертное мнение. Обсужде-
ние
. Если в ходе адекватного обследования пациента с бессимптомной 
микрогематурией не удаётся выявить соответствующее урологическое 
или нефрологическое заболевание, рекомендуется ежегодно, как мини-
мум в течение двух лет после первичного обследования больного, про-
водить исследование мочи. При отсутствии микрогематурии в течение 
двух лет подряд риск развития урологического или нефрологического 
заболевания не превышает таковой в популяции в целом. В качестве 
примера следует привести ситуацию, когда пациенты с впервые вы-
явленной бессимптомной микрогематурией и отсутствием каких-либо 
ассоциированных с данным состоянием заболеваний по результатам 
первичного обследования (например, обзорная рентгенография, ультра-
звуковое исследование, цистоскопия, внутривенная урография) наблю-
дались в течение 4 лет. Вероятность наличия злокачественной опухоли, 
обусловливающей появление микрогематурии, у пациентов моложе 
90 лет составила <1%. Более того, в другом когортном исследовании, 
в котором принимали участие 234 пациента мужского пола в возрасте 
≥50 лет, у которых при первичном обследовании, проведённом в пол-
ном объёме (например, цитологическое исследование мочевого осадка, 
внутривенная урография или КТ, цистоскопия), не было выявлено рака 
мочевого пузыря, наблюдались в течение 14 лет. У двух пациентов раз-
вился рак мочевого пузыря через 6,7 года и 11,4 лет после первичного 
обследования, при котором вероятность развития рака составляла <1%. 
Результаты представленных исследований свидетельствуют в пользу 
того, что у большинства пациентов, прошедших тщательное обследова-
ние по поводу бессимптомной микрогематурии, в ходе которого не было 
выявлено её причины, злокачественные опухоли мочевых путей не разо-
вьются. Следовательно, дальнейшие исследования мочи нецелесообраз-
ны для обнаружения случаев гематурии у таких пациентов.

Если в ходе урологического обследования у пациента с бессимптомной 

микрогематурией не было выявлено соответствующей урологической па-
тологии, в дальнейшем рекомендуется ежегодно выполнять анализ мочи. 
Рекомендация. Обсуждение (уровень доказательности С; польза превышает 
риски). Целесообразность проведения ежегодного исследования мочи у па-
циентов с персистирующей бессимптомной микрогематурией, у которых 
при первичном обследовании не было выявлено никаких её причин, заклю-
чается в ранней диагностике неподдающихся визуализации урологических 
патологий. Риски, ассоциированные с исследованием мочи, минимальны. 
Рабочая группа экспертов проанализировала 26 исследований, в которых 
была представлена информация об исходах течения бессимптомной микро-

57

Глава 2. Гематурия 

гематурии у 29 063 пациентов, при этом в 27 624 случаях имелись данные 
о результатах обследования в периоде наблюдения. Рекомендации, осно-
ванные на результатах данных исследований, соответствуют уровню дока-
зательности С, так как исследования характеризовались разнородностью 
в отношении протокола первичного обследования больных, неустанов-
ленной длительностью интервалов наблюдения и неустановленным про-
токолом обследований в периоде наблюдения. Тем не менее полученные 
результаты позволили сделать некоторые выводы относительно ведения 
пациентов. Согласно результатам анализа, большинство патологических 
состояний удаётся выявить при первичном диагностическом обследовании 
пациентов с бессимптомной микрогематурией, но в небольшом проценте 
случаев на начальном этапе диагностировать заболевание, проявляющее-
ся микрогематурией, не удаётся. Однако по мере прогрессирования забо-
левания его удаётся диагностировать в ходе последующих исследований. 
Следует отметить, что ввиду увеличения частоты развития урологических 
патологий с возрастом наблюдение за пациентами из группы риска может 
способствовать ранней диагностике и лечению потенциально жизнеугро-
жающих заболеваний. У пациентов с бессимптомной микрогематурией, 
у которых при первичном диагностическом обследовании не удалось вы-
явить никаких её причин, в дальнейшем помимо риска развития злокаче-
ственных опухолей существует вероятность возникновения других неонко-
логических заболеваний.

К этим заболеваниям относят мочекаменную болезнь, обструкцию 

мочевых путей, включая стриктуры, инфекционные заболевания (та-
кие, как туберкулёз), и болезни почек, включая клубочковую нефропа-
тию. В небольшом проценте наблюдений у пациентов с бессимптомной 
микрогематурией в конечном счёте диагностируют нефрологическое за-
болевание, требующее соответствующего лечения. При патологии почек 
могут отмечаться дисморфные эритроциты, которые удаётся обнаружить 
с помощью традиционной микроскопии, фазово-контрастной микроско-
пии или автоматизированного анализа. Данных пациентов целесообраз-
но направлять на консультацию к нефрологу, особенно если гематурия 
сопровождается артериальной гипертензией, протеинурией или други-
ми проявлениями поражения клубочкового аппарата почек. Наиболее 
нуждающимися в проведении ежегодных анализов пациентами с бес-
симптомной микрогематурией являются больные, относящиеся к группе 
риска развития заболеваний в отдалённом периоде. К факторам риска 
относятся возраст старше 35 лет, курение на данный момент или в анам-
незе, эпизоды иррадиации болей в область таза в анамнезе, приём алкили-
рующих химиотерапевтических препаратов (таких, как циклофосфамид) 
и воздействие профессиональных факторов риска, включая красители, 
бензол и ароматические амины. Высокая значимость наблюдения за па-
циентами с данными факторами риска обусловлена тем, что микрогема-
турия может задолго предшествовать раку мочевого пузыря.

58

Урология. Российские клинические рекомендации

При персистирующей или рецидивирующей бессимптомной микроге-

матурии и отсутствии соответствующей урологической патологии в ходе 
первичного урологического обследования рекомендуют повторное уро-
логическое обследование через некоторое время. Экспертное мнение.

Обсуждение. Согласно опубликованным данным, при первичном диа-

гностическом обследовании пациентов с бессимптомной микрогемату-
рии приблизительно в 37,3–80,6% случаев заболевание, обусловливаю-
щее наличие микрогематурии, установить не удаётся. Доля пациентов 
с неустановленной причиной микрогематурии в скрининговой популя-
ции больных бессимптомной микрогематурией, по всей видимости, мо-
жет быть ещё больше. Таким образом, случаи выявления бессимптомной 
микрогематурии, для которой не было обнаружено причин при первич-
ном диагностическом обследовании, не являются редкостью в клини-
ческой практике и заслуживают внимания. Хотя группа экспертов вы-
явила ряд когортных исследований, в которых сообщалось об исходах 
бессимптомной микрогематурии у пациентов, у которых в ходе диагно-
стического обследования не удалось выявить этиологического фактора 
микрогематурии, в исследованиях отсутствовали детальная информация 
(например, о частоте повторных обследований, показаниях к дополни-
тельному обследованию и длительности периода наблюдения) и сравне-
ние различных протоколов наблюдения, что необходимо для составле-
ния заключений об оптимальной стратегии ведения данных пациентов. 
Как следует ожидать, вероятность выявления серьёзных урологических 
заболеваний (в частности злокачественных опухолей мочевых путей) 
при повторном и последующем обследовании пациентов с микрогема-
турией зависит от наличия факторов риска в исследуемой когорте. Доля 
выявления злокачественных опухолей у пациентов с бессимптомной ми-
крогематурией была выше среди больных, направленных на первичное 
диагностическое обследование (по сравнению с таковой в скрининго-
вой группе), возрастных пациентов и больных мужского пола. Злокаче-
ственные опухоли реже выявлялись у пациентов, находящихся на этапе 
наблюдения, прошедших до этого адекватное диагностическое обследо-
вание по поводу бессимптомной микрогематурии, и у пациентов на эта-
пе наблюдения, информация о которых в большей степени собиралась 
с помощью анализа карты больного, нежели чем с помощью повтор-
ных обследований через определённые интервалы времени. К примеру, 
группа учёных изучила 372 пациента с бессимптомной микрогематурией 
(медиана возраста составляла 58 лет), у которых при первичном обследо-
вании в объёме цитологического исследования, цистоскопии и ультра-
звукового исследования почек какой-либо патологии выявить не уда-
лось. Учёные включили в период наблюдения 75 пациентов, которым 
была проведена внутривенная урография в связи с персистирующей бес-
симптомной микрогематурией, установленной на основании результа-
тов повторных исследований мочи. В результате у 2 больных был выяв-

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  5  6  7  8   ..