Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 6

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  4  5  6  7   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 6

 

 

43

Глава 2. Гематурия 

 



микрогематурию, если при микроскопии осадка общего анализа 
мочи определяют >3 эритроцитов в поле зрения.

По этиологии выделяют:

 



гематурию клубочкового генеза при:

 



остром гломерулонефрите;

 



синдроме Гудпасчера;

 



IgA-нефропатии;

 



поражении почек при гепатите B и C;

 



системной красной волчанке;

 



эссенциальной смешанной криоглобулинемии;

 



гранулёматозе Вегенера;

 



гемолитико-уремическом синдроме;

 



болезни Альпорта;

 



болезни Фабри;

 



болезни Шенлейна–Геноха;

 



доброкачественной семейной гематурии Тина;

 



синдроме Нейла–Пателла;

 



гематурию внеклубочкового генеза при:

 



тубулоинтерстициальных болезнях (острый тубулоинтерстици-
альный некроз);

 



наследственных тубулоинтерстициальных болезнях почек 
(поли-, мультикистоз).

Лишь в небольшом проценте случаев бессимптомная микрогематурия 

оказывается следствием злокачественной опухоли мочевых путей, требу-
ющей лечения. Данный вывод основан на результатах трёх видов иссле-
дований: скрининговые исследования, в ходе которых у лиц с неизвест-
ным статусом здоровья была выявлена бессимптомная микрогематурия, 
после чего были проведены соответствующие исследования; первичные 
диагностические исследования, в ходе которых пациенты со случайно 
(например, при медицинском осмотре) диагностированной бессим-
птомной микрогематурией подвергались соответствующему урологиче-
скому обследованию; специализированные диагностические исследо-
вания, в ходе которых на начальном этапе пациентам с бессимптомной 
микрогематурией не удалось поставить диагноз и они были направлены 
в специализированные учреждения для более детального обследования. 
В 17 скрининговых исследованиях лишь у 98 (2,6%) из 3762 пациентов 
с бессимптомной микрогематурией была диагностирована злокачествен-
ная опухоль мочевых путей. В отдельных скрининговых исследованиях 
данный показатель варьировал от 0 до 25,8%, при этом при повторных 
тестах у пациентов из группы высокого риска (например, курильщики 
мужского пола в возрасте 60 лет или старше) были получены более вы-
сокие показатели, чем в исследуемой когорте в целом. В ходе 32 иссле-
дований, в которых оценивалась первичная урологическая диагностика 
9206 пациентов с бессимптомной микрогематурией, было установлено, 

44

Урология. Российские клинические рекомендации

что злокачественные опухоли явились причиной микрогематурии в 368 
случаях (4,0%). В отдельных исследованиях данный показатель варьи-
ровал от 0 до 9,3%. Ещё 8 исследований были посвящены изучению 
частоты встречаемости злокачественных опухолей. Из 1475 больных, 
которым при первичном урологическом обследовании не удалось поста-
вить диагноз, направленных в более специализированные учреждения 
для дообследования, в конечном счёте злокачественная опухоль моче-
вых путей была диагностирована у 41 пациента (2,8%). Более того, уро-
логическое обследование зачастую способствовало диагностике других 
заболеваний, которые поддавались активному лечению. Так, по данным 
различных исследований, частота выявления мочекаменной болезни 
составила 1,4–25,6%, при этом в большинстве из исследований вероят-
ность наличия данной патологии как причины бессимптомной гемату-
рии равнялась 5,0%. Диагноз доброкачественной гиперплазии предста-
тельной железы был установлен в 1,0–47,1% случаев, при этом не менее 
чем в половине исследований частота выявления данной патологии 
как причины бессимптомной микрогематурии составляла >10,0%. На-
личие стриктур уретры отмечалось у 1–7,1% пациентов, при этом более 
1/3 исследований свидетельствовали в пользу того, что вероятность на-
личия стриктур уретры как причины бессимптомной микрогематурии 
составляет >2,0%. Группа экспертов на основании полученных резуль-
татов пришла к выводу, что бессимптомная микрогематурия достаточно 
часто является симптомом заболеваний, которые могут быть жизнеугро-
жающими и/или хорошо поддаваться лечению, поэтому при развитии 
бессимптомной микрогематурии требуется соответствующее обследова-
ние пациентов [15].

Рекомендации, основанные на результатах представленных выше ис-

следований, соответствуют уровню доказательности С, так как большин-
ство из них были монокогортными обсервационными исследованиями, 
а также исследования существенно отличались друг от друга по особен-
ностям пациентов, протоколам обследования больных и длительности 
периода наблюдения. Группа экспертов отметила, что существует се-
рьёзный пробел в знаниях, касающихся бессимптомной микрогемату-
рии. В частности, необходимо проводить исследования, посвящённые 
бессимптомной микрогематурии и диагностической мощности различ-
ных исследований при данной патологии, на пациентах, которые тща-
тельно обследованы, отслежены в течение длительного периода времени 
и стратифицированы по возрасту, полу и другим предполагаемым фак-
торам риска. При отсутствии данной информации выявление различий 
между подгруппами пациентов для разработки протоколов дифферен-
циальной диагностики характеризуется низким уровнем достоверно-
сти. Учитывая результаты исследований, представленных в научной ли-
тературе, группа экспертов пришла к выводу, что польза от выявления 
и последующего лечения жизнеугрожающих злокачественных опухолей 

45

Глава 2. Гематурия 

или других заболеваний мочевых путей превышает риски, ассоцииро-
ванные с урологическим обследованием больного.

Нефрологическая патология, требующая соответствующего лечения, 

отмечается лишь у небольшой доли пациентов с бессимптомной микро-
гематурией. Выявление дисморфных эритроцитов в моче с помощью 
стандартной микроскопии, фазово-контрастной микроскопии или ав-
томатического анализатора характеризуется широким диапазоном чув-
ствительности (31,9–100%) и специфичности (33,3–100%), поэтому 
данный метод в монорежиме нельзя использовать для диагностики гло-
мерулярных причин микрогематурии. Тем не менее обнаружение дис-
морфных эритроцитов может быть полезным как дополнение к иным 
клиническим данным (например, анамнез, физикальное обследование, 
данные лабораторных методов исследования — такие, как протеинурия 
или почечная недостаточность), как стимул для поиска клубочковых 
причин гематурии.

Хотя наличие дисморфных эритроцитов указывает на наличие гломеру-

лопатии, оно не исключает вероятности присутствия урологических забо-
леваний. Ввиду сказанного выше при наличии сопутствующих факторов 
риска и клинических данных, указывающих на возможную урологическую 
патологию, следует проводить урологическое обследование пациента. 
Более того, необходимо отметить, что наличие протеинурии и почечной 
недостаточности у пациентов с микрогематурией является показанием 
к консультации нефролога независимо от морфологических особенно-
стей эритроцитов. При этом патология почек не исключает возможность 
одновременного наличия урологического заболевания, по этому наличие 
микрогематурии и других особенностей, указанных в этих клинических 
рекомендациях, является показанием для проведения исследований, на-
целенных на исключение урологических патологий.

Уровень доказательности — С, так как большинство исследований, 

на результатах которых рекомендации основаны, были монокогортными 
обсервационными исследованиями, а также исследования существенно 
отличались друг от друга по особенностям пациентов, протоколам об-
следования больных и длительности периода наблюдения. Более того, 
в исследованиях, посвящённых дисморфным эритроцитам, критерии 
положительного анализа, постановки диагноза гломерулопатии, методы 
подготовки образцов и референсные стандарты различались [15]:

 



инфекциями (пиелонефрит, туберкулёз, шистосоматоз);

 



интерстициальными нефритами лекарственной этиологии (ан-
тибиотики, диуретики, НПВС, противосудорожные средства, 
противоопухолевые препараты);

 



интерстициальными нефритами инфекционной этиологии (си-
филис, токсоплазмоз, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр);

 



интерстициальными нефритами, вызванными системными за-
болеваниями (саркоидоз, лимфома, синдром Шегрена);

46

Урология. Российские клинические рекомендации

 



синдромом Фролея;

 



нарушением метаболизма (гиперкальциурия, гиперурикозурия);

 



урологическим заболеванием почек (почечно-клеточный рак, 
опухоль Вильмса, кисты почек);

 



болезнями сосудов (артериовенозная фистула, стеноз почечной 
артерии, тромбоз или тромбоэмболия почечной артерии, тром-
боз почечной вены);

 



заболеванием системы крови (лейкозы, лимфомы, серповидно-
клеточная анемия, снижение свёртывания крови в результате 
приёма антиагрегантов и антикоагулянтов);

 



травмами почек (почечная и внепочечная, маршевая гемату-
рия);

 



опухолями верхних мочевых путей и мочевого пузыря;

 



неспецифическими или специфическими воспалительными за-
болеваниями верхних мочевых путей и мочевого пузыря;

 



травме верхних мочевых путей и мочевого пузыря;

 



наличием конкрементов в чашечно-лоханочной системе, моче-
точниках, мочевом пузыре и задней уретре;

 



аденомой или раком простаты;

 



простатитом.

ДИАГНОСТИКА

Существует множество причин бессимптомной микрогематурии, 

при которых не требуется использовать диагностический алгоритм 
в полном объёме. К этим причинам относятся тяжёлые силовые упраж-
нения, хроническая болезнь почек, инфекционные или вирусные забо-
левания, начавшаяся или недавно закончившаяся менструация, трав-
мы, недавно проведённые урологические манипуляции (например, 
установка катетера). Пациентов с бессимптомной микрогематурией 
следует расспрашивать о наличии этих потенциальных причин микро-
гематурии, при выявлении патологий проводить соответствующее лече-
ние, а после коррекции состояния — повторно проводить обследование. 
В некоторых случаях, в частности при известной доброкачественной 
причине бессимптомной микрогематурии (например, бессимптомная 
мочекаменная болезнь, катетеризация), сохраняется риск наличия со-
путствующих заболеваний, поэтому диагностические манипуляции пе-
риодически должны назначаться на усмотрение врача [15].

Анамнез

При обследовании пациента с макрогематурией в первую очередь не-

обходимо визуально оценить мочу.

 



Цвет мочи может меняться при:

 



приёме лекарственных средств:

 

Ž

розовый — при приёме пирамидона;

47

Глава 2. Гематурия 

 

Ž

шафранно-жёлтый — нитроксолина;

 

Ž

коричневый — сенны;

 

Ž

малиновый — фенолфталеина (пургена);

 

Ž

красно-бурый — марены красильной;

 



употреблении определённых видов продуктов питания:

 

Ž

малиновый — после свёклы;

 

Ž

коричневый — после ревеня;

 



острой порфирии — кирпичный;

 



миоглобинурии (при синдроме длительного сдавления) — 
красно-бурый.

 



Возможно образование сгустков крови:

 



червеобразная форма сгустков указывает на их формирование 
в верхних мочевых путях;

 



формирование больших бесформенных сгустков происходит 
в мочевом пузыре.

Важно уточнить условия, степень, характер и длительность гематурии:

 



при окрашивании кровью только начальной порции мочи диагно-
стируют инициальную гематурию, возникающую в результате трав-
мы, воспаления или роста опухоли уретры. Возможно сочетание 
этой формы с уретроррагией — выделением крови из мочеиспуска-
тельного канала вне акта мочеиспускания;

 



равномерное окрашивание всех порций мочи кровью — признак 
тотальной гематурии. Она характерна для болезней почек, моче-
точника, мочевого пузыря и простаты;

 



терминальная гематурия, или выделение крови в конце акта моче-
испускания, указывает на локализацию патологического процесса 
в шейке мочевого пузыря (цистит, уретротригонит — у женщин; 
простатит, воспаление или опухоль семенного бугорка — у мужчин, 
опухоль шейки мочевого пузыря);

 



при наличии болевого симптома его локализация может указывать 
на возможную причину кровотечения:

 



боль в поясничной области на стороне поражения до начала ге-
матурии, а также появление её после купирования болевого сим-
птома — на наличие камней в мочеточнике;

 



появление этой боли после гематурии — на обструкцию моче-
точника сгустками крови;

 



затруднение мочеиспускания после появления примеси крови 
в моче свидетельствует о развитии тампонады мочевого пузыря.

Кроме тогонеобходимо уточнить:

 



условия, способствующие появлению гематурии (гипертермия, 
физическая нагрузка, половой акт, травма, связь с менструальным 
циклом);

 



анамнестические данные о путешествиях в тропические страны 
для исключения паразитарных болезней (шистосоматоз, малярия);

48

Урология. Российские клинические рекомендации

 



особенности семейного анамнеза для выявления наследственных 
заболеваний, приводящих к развитию макрогематурии (болезни 
Фабри, Альпорта и др.); 

 



наличие в анамнезе ранее перенесённых заболеваний (ангина, мо-
чекаменная болезнь, опухоль мочевого пузыря и др.); 

 



лекарственный анамнез пациента (особенно данные о приёме ами-
ногликозидов, амитриптилина, НПВС, противосудорожных и про-
тивомалярийных лекарственных средств, циклофосфамида, диуре-
тиков, оральных контрацептивов, антибиотиков пенициллинового 
ряда, антиагрегантов и антикоагулянтов).

Интенсивность гематурии не всегда коррелирует с тяжестью заболе-

вания, определившего появление этого симптома

A

.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре обращают внимание на:

 



геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, сви-
детельствующие о возможных заболеваниях системы гемостаза, ге-
моррагической лихорадке с почечным синдромом;

 



отёки, повышение АД, указывающие на вероятные нефрологиче-
ские заболевания;

 



повышение температуры тела, возможно, вызванное инфекцион-
ным заболеванием;

 



увеличение лимфатических узлов, характерное для инфекционных 
заболеваний, болезней крови, онкологических заболеваний.

Пальпация живота зачастую позволяет выявить увеличение печени, 

селезёнки, опухоль органов брюшной полости и забрюшинного про-
странства.

Пациентам мужского пола необходимо выполнить пальцевое рек-

тальное, а женщинам — вагинальное обследование. Кроме того, всем 
больным проводят осмотр наружного отверстия уретры.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мочи на наличие гемоглобина — доступный и чув-

ствительный метод диагностики, особенно для врачей общей практи-
ки при визите на дом к пациенту

A

. Ложноположительные результаты 

возможны при гемоглобинурии и миоглобинурии, ложноотрицатель-
ные — при приёме пациентами препаратов аскорбиновой или ацетил-
салициловой кислоты, так как их метаболиты, выделяясь с мочой, могут 
препятствовать изменению цвета тест-полоски.

Положительный результат, полученный при проведении этого метода 

диагностики, должен быть подтверждён данными общего анализа мочи 
и микроскопии осадка. В отдельных случаях дополнительную диагно-
стическую ценность могут иметь исследования по Нечипоренко (со-
держание эритроцитов в 1 мл мочи). В общем анализе мочи обращают 

49

Глава 2. Гематурия 

внимание на содержание белка, так как при выраженной протеинурии 
высока вероятность нефрологического заболевания. В сомнительных 
случаях необходимо выполнение исследования на селективность про-
теинурии.

Микроскопия осадка с использованием современного фазового кон-

трастного микроскопа позволяет провести топическую диагностику ге-
матурии:

 



при выявлении неизменённых эритроцитов высока вероятность 
урологического заболевания с расположением источника гематурии 
в нижних мочевых путях, мочеточнике или чашечно-лоханочной 
системе;

 



наличие в осадке изменённых эритроцитов и цилиндров указывает 
на нефрологическое заболевание.

Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют об ИМП. При выявлении 

данных изменений в анализе мочи показано проведение бактериологи-
ческого исследования с определением чувствительности к антибиоти-
кам.

Наличие пиурии при повторных отрицательных результатах бактерио-

логического исследования считают показанием к проведению анализа 
мочи на микобактерии туберкулёза, рентгенографии грудной клетки 
и консультации фтизиатра.

В топической диагностике гематурии помогает выполнение трёхста-

канной пробы:

 



при изолированной гематурии в первой порции источник располо-
жен в уретре;

 



при изолированной гематурии в третьей порции — в шейке моче-
вого пузыря.

При выполнении биохимического анализа крови у таких больных не-

обходимо обратить внимание на уровень общего белка, глюкозы, креа-
тинина, мочевины и ПСА (у мужчин).

У пациентов с гематурией не обязательно проведение рутинного ци-

тологического исследования мочи, направленного на выявление опухо-
левых клеток и рака уротелия

A

.

Микроскопическое исследование. Необходимо собрать среднюю 

порцию свежевыпущенной мочи (во время мочеиспускания), кото-
рую сразу же в течение 10 мин центрифугируют в 15-миллиметровой 
колбе с числом оборотов, равным 2000 в 1 мин (или в течение 5 мин 
при 3000 оборотах в 1 мин). Надосадочную жидкость сливают, а образо-
вавшийся осадок разбавляют 3 мл надосадочной жидкости и/или физи-
ологическим раствором. После этого осадок помещают на предметное 
стекло (75×25 мм) и закрывают покровным стеклом (22×22 см). В ходе 
микроскопического исследования необходимо оценить не менее 10–20 
полей под 400-кратным увеличением. Наличие ≥3 эритроцитов в микро-
скопическом поле свидетельствует о микрогематурии [15].

50

Урология. Российские клинические рекомендации

Для диагностики микрогематурии не годится моча, полученная по-

сле длительного пребывания пациента в положении лёжа (первое утрен-
нее мочеиспускание), после тяжёлой физической или сексуальной ак-
тивности. Также следует помнить, что в разбавленной моче, имеющей 
осмоляльность менее 308 мОсм, большинство эритроцитов подвергают-
ся лизису, в результате чего количество эритроцитов при микроскопии 
под 400-кратном увеличении может быть искусственно снижено [15].

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При наличии макрогематурии в обязательном порядке должны быть 

выполнены следующие инструментальные исследования:

 



УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы;

 



экскреторная урография (выполняют при нормальном уровне кре-
атинина и мочевины крови) [7];

 



цистоскопия (проводят после исключения или при отсутствии по-
дозрений на наличие острого воспалительного процесса в мочепо-
ловой системе) [3].

По показаниям могут быть выполнены следующие обследования:

 



допплерография для оценки кровотока в почечных сосудах;

 



биопсия почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, про-
статы, уретры — для уточнения морфологического диагноза.

МСКТ и МРТ — более предпочтительные методы визуализации 

по сравнению с УЗИ и экскреторной урографией.

 



КТ-урография позволяет детально визуализировать анатомиче-
ские особенности мочевых путей. МР-урография, хотя и менее 
точный метод визуализации, чем КТ-урография, но позволяет из-
бежать воздействия ионизирующего излучения. Оба указанных 
метода характеризуются более высокой точностью и специфич-
ностью диагностики различных урологических заболеваний, ассо-
циированных с бессимптомной микрогематурией, по сравнению 
с внутривенной урографией и ультразвуковым исследованием. 
В связи с этим группа экспертов рекомендует использовать КТ- 
и МР-урографию с целью диагностики патологий мочевых путей, 
проявляющихся бессимптомной микрогематурией (описаны в со-
ответствующих разделах диагностики). Тем не менее необходимо 
отметить, что выбор метода визуализации должен делать лечащий 
врач, который ориентирован в особенностях пациента и оснащён-
ности лечебного учреждения [15].

 



Ретроградная уретеропиелография и уретеропиелокаликоскопия 
для диагностики папиллярных опухолевых заболеваний верхних 
мочевых путей [5].

Среди 98 пациентов, у которых в ходе скрининговых исследований 

были диагностированы злокачественные опухоли мочевых путей, 95 па-
циентов (97%) были старше 35 лет. Из 409 пациентов с онкологически-

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  4  5  6  7   ..